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EMBARAZOECTPICO 2006

EMBARAZOECTPICO
DEFINICINEINCIDENCIA
Se considera embarazo ectpico a todo aquel que anida fuera de la cavidad endometrial. La incidencia global es de 12% del total de gestaciones, y en un 97% de los casos se localiza en trompa. La distribucin, segn su ubicacin es: 78% ampular, 12% stmico, 5% fmbrico, 23% intersticial, 1% ovrico, 12% abdominal y 0,5% cervical. La coincidencia con embarazo intrauterino (heterotpico) se da con una frecuencia de 1/27000 gestaciones,mshabitualenrelacincontcnicasdereproduccinasistida. Si bien la frecuencia del embarazo ectpico se ha incrementado notablemente en los ltimos veinte aos (ocho veces ms frecuente) su mortalidad ha disminuido en diez veces en el mismo perodo de tiempo (35,5/10000 a 3,4/10000)graciasalaprecocidaddiagnsticaylasactualesposibilidadesteraputicas.

FACTORESDERIESGO
Elembarazoectpicoesmsfrecuenteconantecedentesde: Enfermedadinflamatoriaplvica. Antecedentesdeembarazoectpico. Cirugaabdominal,especialmentetubrica. Dispositivosintrauterinos. Endometriosis. Esterilizacintubrica. Infertilidad. Tcnicasdereproduccinasistida.

EVALUACINCLNICA
Laclnicaesmuyvariadaenfuncindelafaseenquenosencontremosalapaciente:

Embarazoectpicoenevolucin:
Sntomasescasosyconfusos. Dolordifusoenhipogastrioyenunaoambasfosasiliacas. Amenorrea,nosuperioradosmeses. Enocasiones,metrorragiaescasayatpica,quepuedeconfundirseconunareglanormal. Sntomasprecocesdeembarazo. Mareoprogresivoosncope.

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EMBARAZOECTPICO 2006

Embarazoectpicoaccidentado:
El dolor se hace intenso (motivo de consulta a urgencias). Puede irradiarse al hombro por irritacin del nerviofrnicoporellquidolibre. Lametrorragiaesescasaomoderada. Afectacindelestadogeneral. Enocasiones,shockhipovolmicoporlahemorragiainterna.

EXPLORACINFSICA
Nosuelehaberfiebre. Aumentodelasensibilidadalaexploracinabdominal,difusaolocalizada. Enocasionesexistensignosdeperitonismo. Altactovaginal,lamovilizacindelcuelloesdolorosaysuelepalparseunamasaenDouglas. Dolorytumoracinalapalpacinanexial. tero aumentado de tamao, blando, generalmente de menor tamao del que correspondera por la edadgestacional. Signosdeshockenloscasosderoturaconhemoperitoneomasivo.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS
Preoperatorio completo: Hemograma, bioqumica, coagulacin, ECGyRx trax. Gruposanguneoy Rhal ingreso. Cruzaryreservarsangre. Test de embarazo en orina: Solicitar el test de embarazo en cualquier paciente en edad frtil que acude a urgenciasconproblemasdeabdomeninferior. Es positivo en ms del 80% de los embarazos ectpicos. Slo confirma el embarazo y adems si es precoz o est interrumpido,eltestpuedesernegativo. Determinacin srica de HCG: El punto de corte en las cifras de HCG a partir de las cuales se debera visualizaralmenossacogestacionalintrauterinoesconttulos1.000U/l.Presentaunaduplicacindesusvalores cada dos das en la etapa inicial de la gestacin. Se considera que su utilidad se relaciona con los hallazgos ecogrficos, plantendose las posibilidades diagnsticas siguientes ante imgenes intrauterinas indeterminadas (terovaco,vesculadudosa)ysospechadeembarazoy,portanto,seplantearlatomadedecisiones. Otrasdeterminaciones:nivelesdeprogesteronasrica15ng/ml. Ecografaginecolgica:Porvatranvaginalysiesposible,conDopplercolor.Eldiagnsticodeectpicosebasaen el hallazgo de una cavidad uterina vaca y la identificacin del saco gestacional extratero o de una masa compleja anexial, en presencia de HCG positiva. Otros hallazgos: lquido en Douglas, hemoperitoneo si rotura, embarazoheterotpico. Laparoscopia:Serealizarenpacienteshemodinmicamenteestablescontresposiblesobjetivos: Confirmacindeldiagnsticodesospecha

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EMBARAZOECTPICO 2006
Diagnsticodiferencialconotrosprocesos Posibilidaddeutilizacinteraputica

Lautilizacinmuyprecozdeestatcnicadiagnsticapuededarlugarafalsosresultadosnegativos. Culdocentesis:EslapuncindelfondodesacodeDouglasparavalorarsihaysangreenlacavidadabdominal.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
No se puede hablar de un dato exploratorio especfico sino del resultado de diversas evaluaciones para llegar al diagnsticodesospecha,plantendoseeldiagnsticodiferencialconlossiguientescuadros:
EMBARAZO ECTPICO APENDICITIS ANEXITIS ROTURAQUISTE FOLICULARO LTEO Unilateral progresando generalizado. Raravez a ABORTOUTERINO

DOLOR

NASEAS VMITOS HEMORRAGIA VAGINAL

Usualmente Punzante continuo Epigstrico y luego bilateral con o sin lateral o molestia en fosa ilaca rebote. A veces antesdelarotura. derecha.Blumberg+ disuria. Ocasionalmente Frecuentes. Y antes y frecuentes Preceden a la Aveces traslarotura localizacinenFID Atraso y metrorragia. Sin relacin con Hipermenorrea o Anomala menstruacin metrorragia menstrual.Spotting Y

Clico central rtmicohipogstrico

Raravez

Atraso menstrual y Amenorrea, seguida luego hemorragia. A de spotting y luego vecesdismenorrea metrorragia No fiebre. S, en el abortoprovocado Cervix entreabierto. tero ligeramente engrosado e irregularmente blando, sensible si infeccin. Leucos< 15.000 > 15.000, si infectado. Serie roja normal. VSG elevada. hCG positiva

No fiebre. Pulso No fiebre. Pulso Febrcula o fiebre Fiebre. Taquicardia normal, salvo normalytaquicardia tras dolor. Pulso en relacin con hemorragia traslarotura rpido fiebre importante Dolor especfico Dolorbilateralenlos unilateral que movimientos del Sensibilidad en el aumenta con los No masa anexial. EXPLORACIN cerviz. ovario afecto. No movimientos del Dolor al tacto rectal GENITAL Empastamiento. masas. tero duro, cervix..Masa alto,derecha. Masa si hidro o noengrosado dolorosa anexial o piosalpinx enDouglas Leucos aumentados Leucos< 15.000 o Leucos normales. con desviacin normal. Anemia Leucocitosis. Serie Serie roja normal o izquierda. Serie roja HALLAZGOS DE intensa ,si rotura. roja normal. VSG baja. VSG normal. normal. VSG LABORATORIO VSG ligeramente elevada. hCG hCG negativa o ligeramente elevada. hCG negativa. positiva, si elevada. hCG positiva embarazo negativa tero vaco o tero normal. pseudosaco. Masa tero vaco o molde Endometrio completa anexial o tero y anejos endometrial. Masa engrasado. Ovario ECOGRAFA saco extrauterino. normales compleja anexial engrosado y posible LquidoenDouglaso bilateral quiste roto. Lquido hemoperitoneo si enDouglas rotura PULSO TEMPERATURA

tero ocupado con saco ovular o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quistelteo.

TRATAMIENTO
La sospecha de gestacin ectpica requiere ingreso hospitalario hasta confirmacin diagnstica y resolucin del mismo.

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EMBARAZOECTPICO 2006
Se realizar control hemodinmico exhaustivo con mantenimiento, y tratamiento si procede, de las constantes vitales. Se prever posible actuacin quirrgica con mantenimiento de la paciente en ayunas y adopcin de medidaspreviaspreoperatoriasrutinarias. Existen tres opciones teraputicas: conducta expectante, tratamiento mdico y quirrgico, dependiendo de los deseosdelapacientesobresufuturafertilidad,ydeltamao,localizacinyevolucindelectpico.

CONDUCTAEXPECTANTE
Aplicableenpacientesasintomticas,conttulosinicialesdeHCG<1000U/l,concifrasdescendentesdeHCG, presentandotumoracin<4cmsinlatidocardacoembrionarioysinevidenciaderupturaosangrado. El control debe ser estricto tanto de las condiciones generales de la paciente como de la evolucin del proceso gestacional, lo que se realizar mediante controles seriados de HCG que permitirn objetivar la remisin de cuadrooeldiagnsticodeectpicopersistente.

TRATAMIENTOMDICO
ActualmenteeltratamientomsutilizadoeselMetotrexate,eninyeccinlocaldirectaovaintramuscularadosis de 50 mg/m2 de superficie corporal. Se trata de un antagonista del cido flico que tiene como misin destruir el trofoblasto.Estindicadoenlassiguientessituaciones: Pacientehemodinmicamenteestable. Tumoracindetamao<4cms,conausenciadelatidocardacoembrionario. Nosignosderuptura(hemoperitoneo). CifrasdeHCG:<10000U/l. No contraindicacin para el empleo de metrotexato (patologa renal o heptica, trombocitopenia, leucopenia,anemiasevera).

Se tiene que seguir el descenso de laHCG (tiempo medio de resolucin 35 das), siendo a veces necesaria una segundadosis.

TRATAMIENTOQUIRRGICO
Es el tratamiento estndar. Se realizar mediante laparoscopia (antes de la rotura de la trompa) o laparotoma si existe hemoperitoneo, teniendo en cuenta las condiciones de la paciente, la localizacin de la gestacin y de sus deseossobreunnuevoembarazo.

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