Embarazo

ectópico.
Slilma Ingny cox Yanes.
 Definicion.

Se define como la nidación y el desarrollo del huevo fecundado fuera de la

cavidad uterina.
ya sea por retraso, desviación o imposibilidad de la migración hacia ella o, por
anticipación de la capacidad de implantación del huevo.
 Localización en orden de frecuencia

Aproximadamente, el 1% de todos los huevos fecundados se anidan fuera de útero, el

lugar de implantación más frecuente es la trompa uterina (98%).
o Ampular: 80%
o Ístmico: 12%
o Cornual (intersticial): 2,2%
o Fimbrias: 6%
o Otras localizaciones más raras son: ovario (0,15%), el cérvix (0,15%) y el abdomen
(1,4%), y se asocian sobre todo a técnicas de reproducción asistida.
 Factores de riesgo

Cualquier factor que afecte a la

.
capacidad de la trompa para
transportar los gametos o
embriones. Todos ellos tienen
en común la producción de una
lesión del epitelio tubárico y/o
la interferencia en la movilidad
de las trompas.
.
 Diagnostico

Cursa inicialmente sin clínica y por tanto, la ausencia de signos y síntomas no

lo descarta. El diagnóstico se basa en prueba de embarazo positiva con:
 Anamnesis.
 Manifestaciones Clínicas.
 Ecografía de preferencia transvaginal.
 Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β-HCG.
.
 Embarazo ectópicos rotos.

Signos de choque hipovolémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión, mareos,

alteración del nivel de conciencia, palidez, llenado capilar lento).

• Dolor pélvico intenso (generalmente unilateral en fosa iliaca)

• Distención abdominal
• Dolor a la palpación de fondo de saco vaginal
• Dolor referido a hombro (signo de hemoperitoneo)
• Sangrado transvaginal intenso
• Hipersensibilidad o masa anexial, dolor a la movilización cervical .
 Exámenes .
Ecografía :

Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con

sonda vaginal, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por
ecografía.

Son signos ecográficos de embarazo ectópico: Presencia de un útero vacío,

especialmente si el endometrio es grueso.
 Presencia de un seudosaco intraútero, 20% de los casos.
 Signo del «doble halo» en la trompa
 Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de
vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión.
1. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
Doppler color positivo.
Líquido en el espacio de Douglas (encontrar líquido libre en el fondo de saco no es un
hallazgo único de anidación ectópica ya que se puede encontrar también en embarazos
intrauterinos; sin embargo, líquido libre con aumento en su ecogenecidad, es un
hallazgo evidente en el 28-56% de embarazos ectópicos).

2.Ultrasonido transvaginal: es la herramienta de elección en el diagnóstico de los

embarazos ectópicos tubarios, con una sensibilidad de 87–99% y una especificidad de
94– 99%
3.Marcadores plasmáticos placentarios :En el embarazo ectópico, la concentración de
HCG es ligeramente menor al de un embarazo normal (1,000 a 2,000 UI). Cuando las
concentraciones son mayores a 1800 UI debe observarse por ultrasonido.

Durante el embarazo normal se duplican sus concentraciones cada 2.7 días; por lo tanto,
dichas determinaciones solo son útiles cada cinco días. Por último, una prueba negativa
de HCG excluye, virtualmente, el diagnóstico de embarazo ectópico.
 La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de B-HCG tiene una
sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para
el diagnóstico de embarazo ectópico. Éstas son las pruebas más eficientes de diagnóstico.

Diagnostico diferencial:

o Amenaza de aborto o aborto incompleto.

o Embarazo Molar.
o Quistes de ovario (torsión o ruptura).
o Cuerpo lúteo hemorrágico: suele presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con
la paciente hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo.

 Apendicitis aguda.
 Infección de vías urinarias.
 Endometrioma. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica.
 Procedimiento y tratamiento.

I Primer nivel de atención:

En toda sospecha clínica de embarazo ectópico, asegurar traslado de acuerdo a
normativa 068 a un hospital que cuente con ginecólogos y quirófanos
disponibles.
1. Obtener doble acceso venoso con bránula Nº16 o de mayor calibre.
2. Administrar 1000 ml de Solución Salina al 0.9 % o Hartmann IV a 42
gotas por minuto.
3. En caso de inestabilidad hemodinámica, manejo como choque
hemorrágico.
4. De contar con laboratorio en la unidad, garantizar: Hemoglobina,
Hematocrito, Grupo y Rh, así como prueba de embarazo.
En casos con sospecha clínica bien fundamentada, con riesgo de perder la estabilidad
hemodinámica, no se debe retrasar el traslado por la espera de reportes de
laboratorios.
II. Nivel de atención:
1. Medidas generales del embarazo ectópico no roto (conservado):
2. Hospitalización inmediata.
3. Toma inmediata de signos vitales, estado de conciencia, permeabilidad de la vía aérea y
valorar existencia o no de sangrado transvaginal activo.
4. Corroborar la funcionalidad de las vías de acceso venoso en caso de que la paciente sea
referida de unidad primaria.
5. En caso de paciente que acuda por demanda espontanea, canalizar con bránula Nº16 o
de mayor calibre.
6. Enviar exámenes de laboratorio incluyendo: Biometría Hemática completa, Tipo y Rh,
VIH, RPR, TP, TPT, Preparar hemoderivados por la posibilidad de manejo quirúrgico.
7. Ultrasonido pélvico/transvaginal para valorar el tamaño de masa anexial inicial, útil en
el manejo conservador y la presencia de líquido libre.
8. Debe
pesarse y tallarse para el cálculo de la superficie corporal.
 Tipos de manejo en el embarazo ectópico.

● Manejo expectante: Manejo expectante es factible en mujeres hemodinámicamente

estables y con tasas iniciales de B-HCG < 3,000 mU/ml y evidencia de disminución
superior al 50% del valor inicial de B- hCG en 48 horas. (Grado de recomendación C.

● Se considera fracaso del manejo expectante las concentraciones de B-HCG aumentan,

se mantienen en meseta o no existe una disminución del 50% de los niveles de B-HCG
a la semana de seguimiento. Se han descrito roturas de la trompa con cifras tan bajas
como 100 mU/ml2 . (Nivel III de Evidencia)
 Metotrexato

El Metotrexato es un antagonista
del ácido fólico que inhibe la
síntesis de Novo de purinas y
pirimidinas, interfiriendo con la
síntesis de ADN y la
multiplicación celular. El
trofoblasto, por su rápida
proliferación, es un tejido
especialmente vulnerable a la
acción del fármaco.
 Indicaciones para el uso de metotrexato

 Mujer Sana, hemodinámicamente estable.

 Sin signos de rotura del embarazo ectópico.
 Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm.
 BHCG inferior a 3.000 mU/ml (nivel de evidencia IIa)
Con cifras < 5.000 mU/ml la probabilidad de solucionar el embarazo ectópico es superior
al 90%, pero con > 10.000 mU/ ml, la probabilidad es inferior al 82%.
La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica
por sí sola la terapia médica con Metrotexate, pero lo hace menos aconsejable.
Consentimiento informado.
 Contraindicaciones para el uso de metotrexato

Enfermedad previa grave, especialmente renal o hepática.

Anormalidad del hemograma. Son valores analíticos excluyentes: Leucocitos <
2.000/mm3 Plaquetas < 100.000/ mm3 TGO/TGP > 30 U/l Creatinina > 1.5 mg/dl.
Contraindicación medica del metotrexate.
En tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o diuréticos.
Paciente que no desee control posterior.
Embarazo heterotópico.
Se debe evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los
efectos teratógenos.
 Esquemas de tratamiento

Dosis única:
50 mg/m2 (de 70-100 mg, según área de superficie corporal).
No necesita rescate con ácido folico.
Repetir la dosis si a los 7 días no ha disminuido la β-HCG al menos un 25% del valor del
día 0 (previo a Metrotexate).
Repiten una dosis el 15-20%.
Opcionalmente, β-HCG a los 4 días del tratamiento y repetir dosis si no disminuye más
del 15%.
Repetir otra dosis si la β-HCG no disminuye más del 15% entre el 7º y el 14º día.
Proceder de igual forma entre el 14º y el 21º día.
Máximo 3 dosis únicas.
Dosis múltiple:
Metotrexato: 1 mg/kg/día IM/IV días 1º, 3º, 5º y 7º, alternar con Ácido Folíco
en dosis de 0.1 mg/kg intramuscular los días 2,4,6,8.
Las dosis 3ª, 5ª y 7ª de Metrotexate se administrará sólo si la β-HCG no
disminuye más del 15% en los correspondientes intervalos: 1-3º, 3-5º y 5-7º.
Posteriormente administrar Metotrexato: 1 mg/kg si β-HCG no disminuye más
del 15% entre los días 7 y 14, y citar cada 7 d.
Máximo 5 dosis.
 Efectos secundarios de Metotrexato

Dolor abdominal: también llamado «dolor de resolución». Es el efecto secundario más

frecuente (afecta al 60-75% de las pacientes). Es un dolor súbito, que aparece en los
primeros días tras la administración del fármaco y suele controlarse con analgésicos a dosis
habituales.
Su origen incierto y podría deberse al aborto tubárico o ser un efecto directo del agente
citotóxico.
Lo más difícil es distinguir este dolor transitorio (horas) del producido por la rotura tubárica
y la hemorragia intraabdominal.
2. Dispepsia.
3. Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
4. Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y foto
sensibilidad
Manejo quirúrgico.
En relación directa con el estado hemodinámico de la paciente, sus deseos de fertilidad y
la disponibilidad de recursos médicos en la unidad tratante.
Se optará preferentemente por el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
Pacientes con manifestaciones clínicas de embarazo roto.
B-HCG >3.000 mUI/mL.
Masa anexial > 4 cms y/o hemoperitoneo > 50-100 cc.
Imposibilidad de un buen control ambulatorio.
Contraindicación al tratamiento médico
En la localización cornual, intersticial y cervical
del embarazo ectópico, tratamiento
quirúrgico conlleva un alto índice de
complicaciones por el riesgo de rotura y
hemorragia, siendo necesaria la
histerectomía en gran cantidad de casos, por
ello deben agotarse en pacientes
clínicamente estables las posibilidades del
tratamiento médico con Metotrexato
intramuscular aun con cifras de B-HCG
>3.000 UI/L
 Complicaciones

 Reacciones adversas severas a Metrotexate.

 Hemorragia/ Shock hipovolémico.
 Lesión de órgano vecino
 Infertilidad secundaria
 Falla multiorgànica
 Infección del sitio quirúrgico.
 Complicaciones anestésicas.
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