EMBARAZO ECTOPICO

Mera Ayala Karen G.

Se entiende por embarazo ectópico la nidación y el desarrollo del huevo fuera de
la cavidad del útero.
LOCALIZACION

• Tubárica
• Ovárica
• Abdominal
• Interligamentaria
• Cervical

La tubárica es la implantación más común ( 98% de los casos).

Tubárica (98%)

• Intramural(2,2%)
• Ístmica (12%)
• Ampollar (80%)
• Infundibular (6%)
Ovárico (0,15%)
Abdominal (1,4%)
Cervical (0,15%)
ETIOPATOGENIA

✓ Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los

gametos o embriones favorecerá la implantación ectópica

✓ El embrión anormalmente implantado presenta anomalías y se interrumpe

espontáneamente en el 80% de las gestaciones ectópicas. El aborto tubárico
espontáneo ocurre en la mitad de los casos.
Factores de riesgos
 MANIDFESTACIONES CLINICAS
Vienen determinadas por el grado de invasión, la viabilidad del
embarazo y el lugar de implantación.
Desde cuadros asintomáticos y que resuelven como abortos espontáneos
a pacientes que debutan con un shock sin síntomas previos.

➢ Tumor parauterino, generalmente doloroso al tacto.

➢ Amenorrea de corta duración.
➢ Seudomenstruaciones: la sangra se presenta siruposa, pegajosa, muy oscura y
en pequeña cantidad (BORRA DE CAFÉ).
➢ lipotimias y vértigo.
➢ Si existe amenorrea se aprecia una desproporción entre ésta y el volumen del
útero, que es menor que lo que le corresponderla.
➢ La movilización del cuerpo del útero es francamente dolorosa.
➢ A NIVEL ecográficO liquido en el fondo de saco de Douglas.
TRIADA DEL DIAGNOSTICO CLINICO

Dolor abdominal
amenorrea Sangrado vaginal brusco
hemiabdomen

50% pacientes
DIAGNOSTICO

3 pilares fundamentales
 Exploración clínica
 Ecografía
 Determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica
humana (HCG) (recomendación tipo B).
EXPLORACION CLINICA

▪ Examen pélvico: inespecífico, pero es constante el dolor a la movilización

cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa.
▪ En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal
(signo de Blumberg o defensa abdominal) y un cuadro de shock.
ECOGRAFIA

Debe comenzarse por una eco abdominal, pero es imprescindible completarla con
una transvaginal, con un ecógrafo de alta resolución y utilizando el zoom para
magnificar las áreas a estudiar, sobre todo la cavidad endometrial y las zonas
anexiales

hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.

SIGNOS SOSPECHOSOS DE EMBARAZO
ECTOPICO

 Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.

 Presencia de un seudosaco intraútero.
 Signo del «doble halo» en la trompa.
 Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de
vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de
certeza exclusivamente ecográfico.
 Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
 Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual
 Determinaciones seriadas de la fracción beta
de la gonadotropina coriónica humana
(por método ELISA)

• Embarazo normoevolutivo, aproximadamente duplica su valor cada 2 días

• Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectópico)
• Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de
-HCG > 1.000 - 2.000 mu/ml existe una alta probabilidad de gestación ectópica
La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones
seriadas de β -HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad
del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de
embarazo ectópico.
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Aborto: hemorragia es profusa y se acompaña de grandes coágulos.
El dolor se localiza sobre todo en la región central del
hemiabdomen inferior y es de tipo cólico. La amenorrea es de
mayor duración y el examen genital permite apreciar un útero con
caracteres gestantes y cuyo tamaño está en relación con aquélla.
Además, el cuello uterino se halla entreabierto y no existe tumor
para uterino.
Apendicitis aguda: el dolor comienza generalmente en el
epigastrio, para irradiarse luego hacia la fosa iliaca derecha. El
examen abdominal revela los característicos signos de este
proceso (McBurney, Blumberg, etc.), y la diferencia entre las
temperaturas axilar y rectal nos inclina al diagnóstico de
apendicitis
 TRATAMIENTO
∗ Tratamiento médico con metotrexato

∗ Tratamiento quirúrgico

∗ Actitud expectante
 Tratamiento médico con metotrexato

Antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de

purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la
multiplicación celular. El trofoblasto, por su rápida proliferación, es
un tejido especialmente vulnerable a la acción del metotrexato.
 Criterios de exclusión
I. Enfermedad previa grave, especialmente enfermedad renal o
hepática.
II. Anormalidad del hemograma. Son valores analíticos excluyentes la
presencia de leucocitos < 2.000/mm3, plaquetas < 100.000/ mm3,
GOT y GPT > 30 U/l y creatinina > 1,5 mg/dl.
III. Contraindicación del metotrexato.
IV. En tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o
diuréticos.
V. Paciente que no desee control posterior.
VI. Ectópico, heterotópico.
 Criterios de inclusión
 Mujer sana, hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que cumplirá el
tratamiento.
 Sin signos de rotura del embarazo ectópico.
 Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm.
 β-HCG inferior a 5.000-10.000 mU/ml (nivel de evidencia IIa). Con cifras < 5.000 mU/ml
la probabilidad de solucionar el embarazo ectópico es superior al 90%, pero con > 10.000
mU/ml, la probabilidad es inferior al 82%.
 La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica
por sí sola la terapia médica con metotrexato, pero lo hace menos aconsejable.
 Consentimiento informado.
 Evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los efectos
teratógenos.
 Pautas de administración
∗ Metotrexato intramuscular, dosis única 50 mg/m2 de superficie
corporal

Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los

valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis.
∗ Metotrexato intramuscular, dosis múltiples, 1 mg/kg de peso los
días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folico intramuscular
(0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8.

El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución

de los valores de β -HCG en 2 días consecutivos o después de las 4
dosis de metotrexato
Aunque no existen estudios que comparen directamente estos dos
regímenes, mediante metaanálisis de 20 estudios con dosis única y
de 6 estudios con dosis múltiples, se ha determinado que el
tratamiento intramuscular con dosis múltiples es más eficaz que en
dosis única (nivel evidencia Ib), aunque produce más efectos
secundarios
 Efectos secundarios
∗ Dolor abdominal (afecta al 60-75% de las pacientes)
∗ Dispepsia.
∗ Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
∗ Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y
fotosensibilidad.
 Tratamiento quirúrgico
Principales razones para optar por la cirugía de entrada serían:
 Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico.
 Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el
embarazo ectópico.
 Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.
 La vía laparoscópica es preferible a la laparotomía

Cuando la paciente presente datos de rotura tubárica con shock

hipovolémico, se recomienda la salpinguectomía
En una paciente clínicamente estable, en la que no es posible el uso
de metotrexato, se podrá realizar una salpingostomía lineal en el
borde antimesentérico de la trompa o una salpinguectomía en
función de los hallazgos quirúrgicos
Es preferible la salpingostomía cuando la trompa contralateral es
anómala o está ausente y se prefiere la salpinguectomía cuando la
trompa contralateral parezca normal.
 En ocasiones, puede realizarse expresión de las fimbrias
(«ordeñado») cuando la trompa está a punto de «abortar» el
trofoblasto.
Si no se realiza salpinguectomía debe realizarse control con β-HCG
semanal hasta que se obtengan cifras normales
 ACTITUD EXPECTANTE
Este tipo de actitud es factible en mujeres hemodinámicamente
estables y con tasas iniciales de β-HCG < 1.500 mU/ml y en descenso
y localización del embarazo desconocida
Se debe plantear un tratamiento distinto, en el caso de que las
cifras de β -HCG aumenten o se mantengan en meseta