Evaluación Inicial Infantil Del Neurodesarrollo

Lcda. Yosiree Y. Sierra

Farías.

Fecha de Evaluación: ___________________

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________
Edad en años y meses: ________________________________ Genero: ________ Dirección: _____________________
_________________________________________________________________________________________________
Grado escolar. _______________ Escuela: _____________________________________________________________
__________________________________Teléfonos de contacto: ___________________________________________
Referido por ______________ Voluntad Propia ___
Diagnóstico previo de: ______________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
Vp”______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE FAMILIAR

PADRE:
Nombre: ______________________________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _______________________________________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________ Relación con el niño: Estable _________
Inestable: ________ Conflictiva: _________ Mucha: _________ Poca: ________ Ninguna comunicación: ____________
1
MADRE:
Nombre: _______________________________________________________________________ Edad: _____________
Ocupación: _______________________________________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________ Relación con el niño: Estable _________
Inestable: ________ Conflictiva: _________ Mucha: _________ Poca: ________ Ninguna comunicación: ____________
Relación de Pareja: Buena: ___________ Regular: __________ Mala: ___________ Separados: __________
Divorciados: __________ Abandono total de un miembro: __________
Especificar razones del abandono: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Parientes que conviven con el niño: ______________________________________ Influencia en el niño:
Ansiosos:______ Perfeccionistas: ______ Consentidores:____ rígidos:______ Descuidados:______

Nº Hermanos Edad Sexo Vive en Relación Genitograma:

casa
Antecedentes Familiares:

Médicos:

_________________________________________________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________________________________________________
Psicológicos: ______________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales:
 PRENATALES
Duración Embarazo:
Embarazo Nº:
Control prenatal: SI ( ); NO ( )
Estado físico de la madre:
(Vómitos ( ), Hemorragias ( ), Eruptivas ( );
Anemias ( ); Venéreas ( ); Rayos X ( );
infecciones ( ); toxoplasmosis ( );
Intoxicaciones ( ); Accidentes ( ).
Estado emocional de la madre:
Actitud hacia el embarazo, conducta
( el embarazo de la madre y del feto:
asumida, eventos psicosociales traumáticos,
estado afectivo general)._________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Otras observaciones adicionales: __________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
PERINATALES
Embarazo: Deseado: _____ No
Deseado: _____ Inesperado pero
deseado: _____ Controlado: _____
Medicado: ______________________
Síntomas de aborto: _____.
Parto: Rápido: _____ Lento: _____
Normal: _____ Cesárea: ______
Asistencial: _____No asistencial: ____
Inducido: ________ Mecanico: _____
Enfermedades o complicaciones durante
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Otras complicaciones durante el
embarazo: _____________________
______________________________
______________________________
POSTNATALES
Duración del Parto: _______
Peso: ______kgs Talla: _______cms
Incubadora: NO ( ) SI ( )
Tiempo y causa: _________________
_______________________________
Complicaciones: Cianosis ( ) Ictericia
( ) Hipoxia ( ) Preclancia materna ( )
malformaciones ( ) Anorexia ( )
cordón umbilical ( ) normal ( ).
Complicaciones días después del
parto que amerito hospitalización o
cirugía: _______________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Lloro ( ); Respiro ( ); Color:________
Alimentación al nacer: ____________
_______________________________
Sueño: ________________________
Movilidad: ______________________

Tono muscular: normotono ______hipo ______ hiper _______ mixto ______ fluctuante ______ Rigidez ______
hiperlaxitud ______

Desarrollo Motor

Etapa Si N Presente
Ausente Edad Reflejo
Observación Ausente Presente
o
2 Control
cefálico
Rolado
Arrastre
Sedestación
Gateo
Balanceo
Paso de
caballero
Bipedestacio
n
Marcha
Reflejo

Succión

Búsqueda Ext Refleja

Palpebral Apoyo positivo

Deglución Landau

Mordida Tónico cervical

asimét

Babinski Tónico cervical simétr

Prehensión Marcha autom

Moro Galant
 Placing mano Reacciones de endere

Placing pie Defensas anteriores

Flex Defensas laterales

generaliza

Ext cruzada Defensas posteriores

Motricidad Fina: si no Parcial Total Prehension:

Agarre
Tipo Si No Parcial Total
Suelte
Presion voluntaria
Encaje
Liberación voluntaria
Oposición
Enhebrado
Pinza lateral
Rasgado
Superior
Recortado
Pinza fina
Transferencia
Pinza trípode
Alcance
Agarre del lápiz
Área Sensoroperceptual: Área Oculo-manual:

Área si no
Observación Observación
3
Visual
Auditivo
Olfativo
Gustativo
Táctil
Propioceptivo
Vestibular
Tipo
Fijación visual
Figura fondo
Memoria visual
Reconocimiento de forma
Reconocimiento de colores
Reconocimiento de tamaños
Coordinación viso-manual
Coord. Ojo-mano-pie
Recepción auditiva
Memoria auditiva
Área Conductual:

COMPORTAMIENTO SI NO Contacto con el examinador - Observaciones

Adaptado
Cooperador
Empático
Tranquilo
Excitado
Agresivo
 Área Cognitiva:

Conciencia: Lucidez__________ Somnoliencia___________ Obnubilación_______ Hipervigilia________ Estupor________

Atención: Euprosexia______ Hipoprosexia______ Hiperprosexia______
paraprosexia_________Selectiva________
Orientación: Tiempo_______________ Espacio_______________ Persona_____________
Memoria: Retrógrada______ Anterógrada______ De fijación_______ De evocación_______
Afectividad: Eutimia______ Hipotimia______ Hipertimia_______ Paratimia _________ Distimia _____
Disforia _______ labilidad _______ Perplejia________ambivalencia_______
Lenguaje: Intensidad: Normal___________ Aumento__________ Disminución___________
Ritmo: Eulálico___________ Bradilálico___________ Taquilalico______________
Origen Orgánico: Afonia_______ Dislalia ____ Afasia_____ Hipolalia________ Verborreico_____
Pensamiento: Curso: Bradipsiquia_________ Taquipsiquia ______ Proligidad __________
fuga de ideas_________ bloqueo del pensamiento________
Contenido: Ideas dominantes____________Normopsíquico_________
Ideas Obsesivas (celos, persecución, grandeza; depresivas)__________ ideas
sobrevaloradas ________ Ideas fóbicas________
Forma: Disgregacion________ Incoherencia_______ perseveracion_______ *Pensamiento
Intuitivo______ Pensamiento Lógico______

Esquema corporal:

Lateralidad:____________________;Dominancia:__________________________
4
Concepto Corporal:_________________________________________________________________________________
Imita posturas:________ Movimientos: _______ reconoce su cuerpo y el de los demás:______
A.V.D:
Aspectos Afectivos- Síntomas Neuroticos: Observaciones finales:
Pesadillas: ______________; Terrores Nocturnos: ____________ __________________________________________
Sonambulismo: __________; Berrinches: ___________________ __________________________________________
Regresiones: ____________; Enuresis: ____________________ __________________________________________
Encopresis: _____________; Onicofagia: ___________________ __________________________________________
Tricotilomania: ___________; Problemas de lenguaje: __________________________________________
Tics: ___________________; Hablado:_______ Escrito: _______ __________________________________________
Robo: __________________; Convulsiones: _________________ __________________________________________
Mentiras: _______________ __________________________________________
__________________________________________
Plan de Intervención

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
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 _________________________________________________________________________________________________
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____________________________
Firma y Sello del Especialista

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 Evaluación Inicial Juvenil Del Neurodesarrollo
Lcda. Yosiree Y. Sierra
Farías.

FECHA DE EVALUACIÓN: ___________________

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________
Edad en años y meses: ________________________________ Genero: ________ Dirección: _____________________
_________________________________________________________________________________________________
Grado escolar. _______________ Escuela: _____________________________________________________________
__________________________________Teléfonos de contacto: ___________________________________________
Referido por ______________ Voluntad Propia ___
Diagnóstico previo de: ______________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
Vp”______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE FAMILIAR

PADRE:
Nombre: ______________________________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _______________________________________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________ Relación con el niño: Estable _________
Inestable: ________ Conflictiva: _________ Mucha: _________ Poca: ________ Ninguna comunicación: ____________

MADRE:
Nombre: _______________________________________________________________________ Edad: _____________
Ocupación: _______________________________________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________ Relación con el niño: Estable _________
Inestable: ________ Conflictiva: _________ Mucha: _________ Poca: ________ Ninguna comunicación: ____________
Relación de Pareja: Buena: ___________ Regular: __________ Mala: ___________ Separados: __________
Divorciados: __________ Abandono total de un miembro: __________
Especificar razones del abandono: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Parientes que conviven con el infante: ______________________________________________________________
Influencia en el infante: Ansiosos:______ Perfeccionistas: ______ Consentidores:____ rígidos:______
Descuidados:______

Nº Edad Sexo Vive en Relación GENITOGRAMA:

Hermanos casa

ANTECEDENTES PERSONALES DEL INFANTE:

Psiquiátricos:
_____________________________________________________________________________________
Médicos: ________________________________________________________________________________________
Psicológicos: _____________________________________________________________________________________
Cognitivos: _______________________________________________________________________________________
Motores: _________________________________________________________________________________________

AREA COGNITIVA

Conciencia: Lucidez__________ Somnoliencia___________ Obnubilación_______ Hipervigilia________ Estupor________

Atención: Euprosexia______ Hipoprosexia______ Hiperprosexia______
paraprosexia_________Selectiva________
Orientación: Tiempo_______________ Espacio_______________ Persona_____________
Memoria: Retrógrada______ Anterógrada______ De fijación_______ De evocación_______
Afectividad: Eutimia______ Hipotimia______ Hipertimia_______ Paratimia _________ Distimia _____
Disforia _______ labilidad _______ Perplejia________ambivalencia_______
Lenguaje: Intensidad: Normal___________ Aumento__________ Disminución___________
Ritmo: Eulálico___________ Bradilálico___________ Taquilalico______________
Origen Orgánico: Afonia_______ Dislalia ____ Afasia_____ Hipolalia________ Verborreico_____
Pensamiento: Curso: Bradipsiquia_________ Taquipsiquia ______ Proligidad __________
fuga de ideas_________ bloqueo del pensamiento________
Contenido: Ideas dominantes____________Normopsíquico_________
Ideas Obsesivas (celos, persecución, grandeza; depresivas)__________ ideas
sobrevaloradas ________ Ideas fóbicas________
Forma: Disgregacion________ Incoherencia_______ perseveracion_______ *Pensamiento
Intuitivo______ Pensamiento Lógico______

ÁREA CONDUCTUAL:

Atuendo TIPO SI NO Observaciones

A C Coopera
S O Franco
P Higiene Corporal N
Abierto
E D
C U Temeroso
T C Hostil
O Mirada y Expresión T Evasivo
A

DESARROLLO PSICOSEXUAL:
Destete: ______________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Lactancia Materna hasta los ___________ meses, con biberón hasta ____________________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ___________________________ tipos de solidos introducidos: __________________
problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: __________________________________________________
Edad de gateo: ____________ edad de ponerse de pie: ____________ edad de caminar: ______________
Inicio del lenguaje: _________ Succión de dedo: __________________ con quien duerme:________________________

AREA PSICOSOCIAL:
¿Hace Amigos con facilidad?: ____________________ Comunicativo____ Con quiénes?: ________________________
Poco Comunicativo____ Con quiénes?: __________________ Participa en grupo: ____ Pasivo _______ Agresivo _____
Tendencia al aislamiento_________; en qué Ambiente?__________________ ¿Qué hace, como es el trato con otros
niños de su mismo sexo?:_________________________________________________________ ¿Qué hace, como es el
trato con otros niños de su otro sexo?:__________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ______________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?:_________________________________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: ________________________________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ___________________________________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ____________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?: ___________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Dependiente _____ Independiente _____
INTERESES Y PASATIEMPOS DEL INFANTE:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:________________________________________________________________
¿Qué hace cuando esta solo?:________________________________________________________________________
¿Que no le gusta hacer?:____________________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?:_____________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza?:_________________________________________________________________________
¿Cuáles son juegos favoritos?, ¿alguna vez ha jugado al doctor, mama y papa?: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?:___________________________________________________________________

ANTECEDENTES ACADEMICOS/ ESCOLARES:

Nivel Escolar: ______________________ Índice académico: _________ Escuela: _______________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ____________________________________________________________________
¿Qué no le gusta más de la escuela?: __________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta frente a las tareas?: _____________________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ___________________________________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con su maestra?: __________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros de su clase?: ____________________________________________________

ASPECTOS AFECTIVOS- SÍNTOMAS NEUROTICOS: OBSERVACIONES FINALES:

Pesadillas: ______________; Terrores Nocturnos: ____________
Sonambulismo: __________; Berrinches: ___________________
Regresiones: ____________; Enuresis: ____________________
Encopresis: _____________; Onicofagia: ___________________
Tricotilomania: ___________; Problemas de lenguaje:
Tics: ___________________; Hablado:_______ Escrito: _______
Robo: __________________; Convulsiones: _________________
Mentiras: _______________
PRE-ADOLESCENCIA / ADOLESCENCIA:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

AREA PSICOSEXUAL:
Menarquia: __________________________ Experiencia: ____________________________ polución: ______________
Experiencia: _________________________ ¿Fue informado?: ______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, Tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Noviazgo: ______ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ___________________________________
Masturbación: ____________________________ ¿alguna vez ha observado actos sexuales?: _____________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? _______________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: _________________________________________________________________

AREA FAMILIAR:
¿Quién es el responsable de la disciplina?: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Observaciones finales: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA/ PLAN DE TRATAMIENTO:

(Según DSM IV/ CIE-10)
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Firma y Sello del Especialista