MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente (siglas)______________Edad___Sexo___Religión________________
Ocupación _________________estado civil _________ Domicilio_________________________
teléfono________Nombre de un familiar______________________________________________
Servicio____________No.Cama_____Diagnóstico médico___________________

Motivo principal de consulta________________________________________________________

Historia de la enfermedad actual______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia_______________________________________
Inmunizaciones______________________________________________________________
Alergias __________________________________________________________________
Accidentes y lesiones________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores y motivo____________________________________________
Medicación actual__________________________________________________________

Antecedentes familiares de enfermedad

___________________________________________________________________________

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia ____ x’ Amplitud respiratoria:_______________profundidad_________superficial____
Disnea__________________Ruidos respiratorios_________ Tiraje intercostal ________
Hiperventilación______________________Cianosis __________llenado capilar_______________
Tos: Tipo________Frecuencia de los accesos __________ Secreciones_________________
Expectoración_____Características___________________Sensación de ahogo___________
Sofoco________________Fractura de costillas________Tabaquismo______
Cigarros/día______Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo________Cantidad______ Datos Subjetivos________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE

Buen apetito_____Rechazo de alimentos_______Necesidad de estímulo para comer______
Dificultad para: Masticar____Para deglutir____Líquidos____Sólidos____Déficit para comer_______
Nauseas______vómito_____dieta especial__________educación nutricional previa______________
Dieta habitual: desayuno_______________________________________________________
comida____________________________________________
cena___________________________________________
cantidad de agua que ingiere al día_________________________________________
Peso actual_____Kgs Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses__kg Talla________
Bebidas alcohólicas____Frecuencia____Tipo___________Café_______No. De tazas al día_______
Características de la piel: Fría____Húmeda____Seca_____ Caliente____
Turgencia: Flexible_____Firme_____ Frágil_____Deshidratada_____ Edema____
Color: Rosado________ Palidez__________Ictericia_________Hematomas_______
Membranas mucosas: secas______hidratadas___________
Características de uñas y cabello___normal______
dentadura completa____caries________estado de encías___________
Integridad de la piel: Heridas______Drenes_______Apósito______ Excoriaciones_______
Problemas cutáneos_________________Vías intravenosas___________________________
Datos subjetivos__________________________Otros_____________________

1
3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Eliminación intestinal: Frecuencia/día ____Características___normales___Diarrea________
Hemorroides_____________Fisuras____ Dolor anal___Características_____
Sangre en Heces___Prurito anal______ gases________ Distensión abdominal__________
Tendencia a las fecalomas_____ Incontinencia__________
Ostomía: _______Autónomo para su cuidado____________
Ruidos Intestinales___normales_Características__________Datos subjetivos___________________
Otros______________________________________________________________________
Eliminación urinaria: Frecuencia/día___Disuria___Hematuria_____ Polaquiuria__________
Nicturia______Color de la orina______Olor______Retención urinaria_____ Incontinencia de
esfuerzo________Independencia para orinar___________ urgencia __________________________
Cateterismo vesical_____día_____Permanente______Situacional_____
Monitorización de egreso__________Uso de pañal_____ Datos Subjetivos___________________
Otros_____________________________________________
Características de la menstruación: frecuencia_____cantidad____ duración_______
dismenorrea___________________FUM___

4º MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Llega al hospital: Por su pie____Silla de ruedas____Camilla____Se desplaza solo___Con
Ayuda_____Se sienta en silla____Solo____Con ayuda____Se levanta solo____con ayuda__
Debilidad______Fatiga______Incoordinación___________Dolor_____Temblores________
Contracturas____Edema_____Mareos al movimiento____Movimientos involuntarios______
Movimiento: Flexión____Extensión____Rotación____Aducción_____ Abducción_______
Varices____________ Localización____________Pulsos_______Características____________
Capacidad de autocuidado
0= independiente 1= aparato de ayuda 2= ayuda de otros
3= ayuda de personas y equipo 4= dependiente

Actividad 0 1 2 3 4
Comer/ beber
Bañarse
Vestirse/ acicalarse
Cuarto de baño
Movilidad en la cama
Trasladarse
Deambular
Subir escaleras
Salir de compras
Cocinar
Mantenimiento doméstico
Aparatos de ayuda

Ninguno Muletas Andador Bastón

Férula Silla de ruedas Otros
Limitaciones para su movimiento_____________________ Recursos__________________
Patrón de ejercicio________________horas de trabajo________________________
Datos subjetivos_____________________________________________________________
Otros__________________ Respuesta cardiovascular: Frecuencia cardiaca_____________
Tensión arterial____________Pulsos periféricos_______
Datos subjetivos_________________________Otros_______________________________

2
5º DORMIR Y DESCANSAR
Horas diarias de sueño________ siesta_______Dificultad para conciliar el sueño________
Despierta durante el sueño____Con que frecuencia______Se siente descansado al despertar__
O con Sueño_____ojeras_____bostezos______cefalea_______Pesadillas____Nerviosismo___
Inquietud___Se levanta durante la noche_____Causa: Dolor____Prurito_____Incomodidad____
Preocupaciones_____Miedo____ Insomnio_______ levantarse al sanitario___________________
Hábitos para dormir : Refrigerio al acostarse_____Luz piloto____ventana
abierta_____Televisor________
Toma Medicación para dormir______________________ ¿Cuál?_________ Indicada por_____
Horas de descanso_________________
Datos subjetivos_____________________Otros____________________________________

6º ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESNUDARSE

Capacidad para vestirse y denudarse por si solo_________de elegir su propia ropa_________
Factores que lo impiden:
Dolor____Localización_______Características________Rigidez articular___
Confusión_________Amputación________Entumecimiento__________Déficit Visual _________
Cambios transitorios en el conocimiento________________
Frecuencia de cambio de ropa_______________________________
Datos subjetivos___________________________Otros___________________

7º MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES,

ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL ENTORNO
Temperatura: Oral__Rectal____Axilar_____Temperatura de la piel______Frío en las
extremidades_______Escalofríos____Frecuencia____Sudoración____Diaforesis____Olor____
Control de pérdidas Insensibles________________________condiciones del entorno
fisico____________________________________________________________________________
Recursos para adaptarse a los cambios de temperatura____________________________________
Datos subjetivos_____________________Otros____________________________

8º MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Frecuencia del baño_______ Capaz de: Ducharse solo____frecuencia de aseo bucal__ x dia
Frecuencia de lavado de manos___________
ayuda para el cuidado de: Uñas______cabello______Dientes______Prótesis______
Piel:Enrojecimiento____Prurito____Úlceras___Equimosis___Extención________Laceraciones____
Causa de Lesiones: Inmovilidad_________Posible violencia ______

3
 Valoración de riesgo de desarrollar ulceras por presión
Escala de valoración de Norton
Estado general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia
Indicador Valor Indicador Valor Indicador Val Indicador Valor Indicador Valor
or
Bueno 4 Alerta 4 Camina 4 Total, bien 4 No 4
solo incontinente
Débil 3 Apático 3 Camina 3 Ligeramente 3 Ocasional 3
con ayuda limitada
Malo 2 Confuso 2 Silla de 2 Muy 2 Incontinencia 2
urinaria o fecal
ruedas limitada
Muy 1 Estupor 1 En cama 1 Inmóvil 1 Doble 1
malo incontinencia
Clasificación del riesgo
Índice de 5 a 11 Muy alto Índice de 12 a 14 Evidente Índice mayor de 14 Sin riesgo

Secreciones relacionadas con el aparato sexual: Secreción vaginal: loquios

Color_____Olor_____Características__escasos/normales_________________Cantidad_______
Fecha de la última menstruación_____Dolor Premenstrual______características
Secreción uretral______ Características ___________________________

9º EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Estado de conciencia: Orientado _ Desorientado: Relación al Tiempo___Persona____Espacio____
Confuso______Inconsciente______Hiperactividad___ Agresividad verbal _______Riesgo de
violencia para los demás_____Riesgo de caída_______Falta de atención a los
estímulos________Alteración de la capacidad perceptual________ Inquietud respecto a la
hospitalización_______________

Valoración de riesgo de caídas Puntos

Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
Total de puntos 10
Escala de clasificación de riesgo Puntos Color de tarjeta
Alto riesgo 4 a 10 Rojo
Mediano riesgo 2a3 Amarillo
Bajo riesgo 0a1 Verde
Realiza medidas de prevención de accidentes____________________________________________
Realiza controles de salud recomendados en los programas prioritarios de salud de acuerdo a su
edad___________________________cuenta con cartilla de salud____________________________
Método de planificación familiar Tipo_____Por cuanto tiempo____G____ P ____ A ____C_____
Fecha de último papanicolaou_______realización de exploración de mamas______
Ha recibido información_____Fecha última mamografía________Secreción senos___
características________________Cantidad_________Ausencia de menstruación_________
Masculino: Autoexploración testicular____Sabe como hacerlo_____A recibido información_____
Datos subjetivos _____________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________

10º COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES

U OPINIONES

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Idioma___________No domina el idioma del medio_______ Se expresa con
Dificultad_____Afasia_____Disartria _____Se expresa mediante: Signos_____Pizarra _____
Capaz de comprender lo que se dice________
Limitación visual: Ojo derecho____Ojo izquierdo____Ceguera____Lagrimeo___Presencia de
secreción______ Características _________________ Pupilas: Simetría __________
Audición: Derecho_____Izquierdo_____Sordera_____Acufenos_____Intermitentes_______
Constante____Lesiones del conducto auditivo_____Del pabellón auricular_____Prótesis___
Ocular ____________ Lleva gafas___________Lentes de contacto____________
Dificultad intelectual: Concentración______Incapacidad para seguir Directrices___________Lentitud
de respuesta a las preguntas____________Capacidad de lectura__________Quejas somáticas
frecuentes ___________Dificultad en el plano sexual ________ Prefiere no hablar del tema_____
Estado civil:______años de relación________________vive con____pareja_______________
Rol en la estructura familiar________tiempo que pasa solo____________________
Frecuencia de contactos sociales____________________ocasiona_____ ,eventual_____________
Otros____________________________________________________________________________
Datos subjetivos_____________________________________________________________

11º VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Prescripciones o prohibiciones religiosas__________________________________________
Adaptación al medio hospitalario _si___ Aceptación de la enfermedad_____Aceptación del
tratamiento__________Importancia de los valores religiosos______Objetos del culto
deseado______Su enfermedad interfiere con sus prácticas religiosas________Relaciona su
enfermedad con algún valor o mito ___________ Desea hablar con su asesor religioso_______
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir___________________________________
Datos subjetivos_____________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________

12º OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE

REALIZACIÓN PERSONAL
Escolaridad__primaria__Profesión__Empleo__Sin empleo x:Motivo temporalmente
Jubilado_____Pensionado______Invalidez_____Deseo de ser autónomo_______
Capacidad de iniciativa ______De decisión_______ Factor de influencia: Falta de confianza en si
mismo________________Modificación del esquema corporal________Depresivo_______Capaz de
marcarse objetivos_________Dependiente_________Falta de atención a la relación
familiar______________________________Está satisfecho con su trabajo________el salario le
permite cubrir las necesidades básicas de su familia_________está satisfecho con el rol familiar que
juega__________estado emocional____________________________________________________
Datos subjetivos________________________________
Otros________________________________________________

13º PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Le gusta reír________Divertirse________Capacidad para buscar actividades______Distracción de
su preferencia: Lectura______Juegos de mesa_____ Música __x____ Deporte______Caminar
____x__Televisión__x____Cine____x____Departir con sus amigos___________
Disminución de los centros de interés _________Factores de influencia: Soledad_______
Dolor _______Pérdida ________Dependiente_________
Datos subjetivos_____________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________

14º APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN

DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
Escolaridad __primaria_______Capacidad para adquirir conocimientos: Buena__x__Limitada_____
Motivación para aprender______Factores de influencia________Limitaciones sensoriales________
Memoria reciente____________memoria remota________________
Falta de interés______________________ Otros___________________________________

5
¿Cuál es su necesidad de aprender?______________________________________________
Datos subjetivos_____________________________________________________________

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMERÍA

Necesidad Grado de Diagnóstico de enfermería

dependencia
1. Respirar normalmente I F
PD V
D C
2. Comer y beber adecuadamente I F
PD V
D C
3. Eliminar por todas las vías corporales I F
PD V
D C
4. Moverse y mantener posturas adecuadas I F
PD V
D C
5. Dormir y descansar I F
PD V
D C
6. Escoger ropa adecuada; vestirse y I F
desnudarse PD V
D C
7. Mantener la temperatura dentro de los I F
límites normales, adecuando la ropa y PD V
modificando el entorno D C
8. Mantener la higiene corporal y la I F
integridad de la piel PD V
D C
9. Evitar los peligros ambientales y evitar I F
lesionar a otras personas PD V
D C
10.Comunicarse con los demás expresando I F
emociones, necesidades, temores u PD V
opiniones D C
11.Vivir de acuerdo con sus propios valores I F
y creencias PD V
D C
12.Ocuparse de algo de tal forma que su I F
labor tenga un sentido de realización PD V
personal D C
13.Participar en actividades recreativas I F
PD V
D C
14.Aprender, descubrir o satisfacer la I F
curiosidad que conduce a un desarrollo PD V
normal y a usar los recursos disponibles D C
Grado de dependencia: ( I ) Independiente ( PD ) parcialmente dependiente ( D ) dependiente
Indicar si es por falta de fuerza ( F ), voluntad ( V ) o conocimiento (C)

6
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