ATENCIÓN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

FECHA: DÍA:___16______ MES: ___11_______ AÑO: ___2018_______ HORA: ___15:00__ Nº HISTORIA CLÍNICA: __325779989_
INSTITUCIÓN_______hospital local_______________________________ madre: documento de identidad: TI:_____ CC:__x____
MUNICIPIO: __Cartagena #:__325779989__________
CONSULTA EXTERNA ___x____
NOMBRE DE LA MADRE: ___lucia Domínguez______________________________ URGENCIAS__________
CONSULTA INICIAL: _________
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisión por sistemas: ________________ CONTROL:___________
__tengo contracciones hace dos días y salida de liquido___ TELÉFONO:______3125678990____
__________________________________________________________________________________ DIRECCION:____Anda lucia
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: MUNICIPIO:_Cartagena ____________________
GESTACIONES :_1______ PARTOS:_________ CESÁREAS:__________
ABORTOS:__________ EDAD: __26__años. PESO: _75__ Kg. TALLA: _160_Mt
ESPONTÁNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1° SEMANA: _________ IMC: _29.3______ TA: __138__/__85___
HIJOS PREMATUROS______________ HIJOS < 2500 gr _________ HIJOS >4000 gr ________ FC: ________/min. FR: ________/min. T:______°C
HIJOS MALFORMADOS____________________________________________________________ HEMOCLASIFICACIÓN: ___A+_ Coombs_______
FECHA ÚLTIMA
HIPERTENSIÓN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el último embarazo: NO__x___ SI_______ MENSTRUACIÓN:______/_______/_____
FECHA ÚLTIMO PARTO______________ CIRUGÍAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ FECHA PROBABLE DE
SI____ PARTO:______/_______/________
OTRO ANTECEDENTE :_____________
________________________________________________ EDAD GESTACIONAL: _____________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
¿Ha tenido control prenatal? SI___ NO_____ #_6____ Altura uterina: _______cm
¿Percibe movimientos fetales? SI____ NO____ No correlación con edad gestacional
¿Ha tenido fiebre recientemente? SI____ NO____ Embarazo múltiple
GESTACIÓN CON
¿Le ha salido líquido por la vagina? SI____ NO____ Presentación anómala: Podálico Transverso RIESGO INMINENTE
¿Ha tenido flujo vaginal? SI____ NO ____ Palidez palmar: Intensa Leve
¿Padece alguna enfermedad? SI ____ NO ____ Edema: Cara Manos Pies
¿Cuál? __________________________________________ Convulsiones Visión borrosa
¿Recibe algún medicamento? SI ____ NO ____ Pérdida conciencia Cefalea intensa
GESTACIÓN DE
¿Cuál? __________________________________________ Signos enfermedad trasmisión sexual ALTO RIESGO
¿Cigarrillo? SI____NO____ Cavidad bucal: Sangrado Inflamación
¿Bebidas alcohólicas? SI___NO___ ¿Cuál?__________ Caries Halitosis
¿Consume drogas? SI___ NO___ ¿Cuál?_____________ Hto:________ Hb:_________ Toxoplasma: ____________
GESTACIÓN DE
¿Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___ VDRL 1: ________________ VDRL 2: _________________
Explique:_________________________________________ VIH 1: __________________ VIH 2: ___________________ BAJO RIESGO
HEPATITIS B:
¿Inmunización toxoide tetánico? SI____ #dosis:______ ____________ Otro: ___________________
OBSERVACIONES: ___________________________________ Ecografía_________________________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
¿Ha tenido contracciones? SI_X__ NO___ Contracciones en 10 minutos #____3____________
¿Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___ FC Fetal ___13__ x minuto PARTO CON RIESGO
¿Le ha salido líquido por la vagina? SI_X__ NO___ Dilatación cervical _____________________________
¿De qué color? _________________________________ Presentación: Cefálico Podálico INMINENTE
¿Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___ Otra __________________________
¿Ha tenido visión borrosa? SI___ NO___ Edema: Cara Manos Pies PARTO DE ALTO
¿Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ Hemorragia vaginal RIESGO
OBSERVACIONES _________________________________ Hto: ________ Hb: _________ Hepatitis b ___________
__________________________________________________ VDRL antes del parto: ___________ VIH ____________
PARTO DE BAJO
RIESGO
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE
PARTOS
FECHA NACIMIENTO: DÍA:_____ MES: _____ AÑO: _____ HORA:_________ PRETÉRMINO
NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______ ATÉRMINO
PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________°C POSTÉRMINO
EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10
10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10 PEG - AEG – GEG
OBSERVACIONES:
BPN - MBPN - EBPN
VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN
Prematuro Meconio No respiración o No llanto Hipotónico REANIMACIÓN
Apnea Jadeo Respiración dificultosa Cianosis persistente
Bradicardia Hipoxemia CUIDADOS
REANIMACIÓN: Estimulación Ventilación con presión positiva Compresiones torácicas
RUTINARIOS
Intubación Medicamentos:
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Ruptura prematura de membranas: SI____ NO____ Respiración: Normal Anormal ALTO RIESGO AL
Tiempo: ______ horas Liquido:_________________ Llanto: Normal Anormal
NACER
Fiebre materna: SI___ NO___ Tiempo____________ Vitalidad Normal Anormal
Corioamnioitis FC: _______/min. Taquicardia Bradicardia
 MEDIANO RIESGO AL
Infección intrauterina: TORCH / SIDA Palidez Ictericia Plétora Cianosis
Madre <20 años: _____ Historia de ingesta de: Anomalías congénitas: Si____ No____ NACER
Alcohol_______ Cigarrillo______ Drogas______ ¿Cuál?______________________________
Antecedente de violencia o Maltrato: Si ____ No_____ Lesiones debidas al parto: ____________ BAJO RIESGO AL
OTRAS ALTERACIONES NACER
 COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL:
RECIEN NACIDO: _____________________
MADRE: _____________________________
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO : ________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
_____________________________________
_____________________________________
5. MEDIDAS PREVENTIVAS
ESPECIFICAS:
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El 1º mes, Despertar si en 3 horas no
__________________________________________________________________________________ hacomido
Leche materna exclusiva
Sacar gases y acostar boca arriba
Revisión por médico a los 3 días del alta
Programa de Crecimiento y Desarrollo
Programa de Vacunación
___________________________________
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6. RECOMENDACIONES DE BUEN
TRATO:
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7. OTRAS RECOMENDACIONES:
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DIAGNÓSTIC
O
DIAGNÓSTICO CÓDIGO
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
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TRATAR
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ATENDIDO POR:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________
NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO