MINISTERIO DE SALUD

REGION DE LOS RIOS HOJA DE INGRESO Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SERVICIO DE SALUD VALDIVIA
HOSPITAL BASE VALDIVIA
Departamento de Gestión del
Cuidado de Enfermería FOLIO __________________________________
SUBDEPARTAMENTO _____________________________________ FICHA CLINICA __________________________
UNIDAD _________________________________________________ PROCENDENCIA __________________________
DATOS PERSONALES: Pertenencias:

Nombre: ________________________________ Edad: _________

Fecha: _____________ Hora: _________ RUT: ________________
Diagnóstico: ____________________________________________
SIGNOS VITALES:
HORA F.C. F.R. P/A Tº AX. Tº R. E.G. PVC SpO2

ANAMNESIS:______________________________________________________________________________________
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VALORACION DE ENFERMERIA POR ESTADOS DE NECESIDAD:
RESPIRACIÓN Y CIRCULACION
Vía aérea Respiración Oxigenoterapia Secreción Piel y mucosas Circulación
Permeable Normal Naricera Mucosa Rosada Pulso firme
Secreciones Disnea MMV Hemática Pálida Pulso regular
Apnea Polipnea MAF Purulenta Fría/sudorosa Arritmia
Cánula mayo Tos Tubo T Escasa Cianótica Edema
TOT Paradojal Ambú Regular Livideces Hemorragia
TQT Gasping Collar cervical Abundante Equímosis
Observaciones:_________________________________________________________________________________________________
ALIMENTACION E HIDRATACION
E° nutricional Alimentación oral Apetito Piel y mucosas Abdomen Otros
Normal Solo Bueno Hidratada Blando SNG/SNY
Enflaquecido Con ayuda Regular Deshidratada Depresible Gastro
Desnutrido No se alimenta Malo Con edema Doloroso Yeyuno
Sobrepeso Náuseas Sin edema Distendido Enteral
Obeso Vómitos Ictérica Ascitis Parenteral
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
ELIMINACION
Intestinal Deposiciones Urinaria Orina
Normal Normal Normal Clara
Incontinencia Diarrea Retención/Obstrucción Turbia
Estreñimiento Rectorragia Disuria/Tenesmo Coluria
Pañales Melena Incontinencia Hematuria
Ostomía Acolia Pañales Anuria
Sonda Foley
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
MOVILIZACION Y POSTURA
Actividad / movilidad Inmovilización Lesiones Fuerza Sensibilidad
Se moviliza solo Tabla espinal Cabeza Normal Normal
Se moviliza c/ayuda Collar Cuello Disminuida Disminuida
No se moviliza Férula Tronco Aumentada
Valva yeso Extremidades Dolor
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
COMUNICACION
Comunicación Boca
Estado de conciencia Pupilas E° Temperancia
verbal
Conciente Isocoria Coherente Sana Sobrio
Desorientado Anisocoria Parcial Con lesiones Aliento etílico
Letárgico Miosis Ausente Edentado Ebrio
Inconciente/ comatoso Midriasis Disartria Prótesis Coma etílico
Soporoso RFM Afasia
SEGURIDAD
Hábitos Frecuencia Alt. Sensorial Alergias Inmunización A. Morbidos
Alcohol Aislado Visual Medicamento Antirrabica HTA
Tabaco Ocasional Auditiva Anestesia D.T. DM I / II
Droga Frecuente Lentes opt. Alimentos S.T.A EPI
Audifonos Insectos I. Renal
EPOC/LCFA
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
Medicamentos de uso habitual ______________________________________________________________________________________
REPOSO Y SUEÑO TERMOREGULACIÓN
Conoce motivo de ingreso
Patrón de sueño Temperatura
Normal Normal SI NO
Sueño discontinuo Hipotérmico Necesita información adicional
Insomnio Hipertérmico
Necesita medicación SI NO

Observaciones:____________________________________________________________
HIGIENE
Higiene Estado piel y mucosas Heridas Características Vendajes
Aseado Integra / hidratada Operatoria Limpia Limpios
Desaseado Deshidratada Contusa Contaminada Sucios
Autónomo Sudorosa Cortante Sucia Fijos
Ayuda parcial UPP Penetrante Infectada Sin vendaje
Ayuda total Quemadura Ulcera Abrasiva
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
REALIZACION PERSONAL / CREENCIA Y VALORES
Solicita servicios
Situación Laboral Estado anímico Redes de apoyo Acompañado por
religiosos
Cesante Tranquilo Vive solo Familiar Sí
Trabaja Triste / Depres. Vive con familia Amigo No
Jubilado Eufórico Hogar Cuidador
Invalidez Ansioso Abandono Funcionario
Agresivo Nadie
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
OTROS ASPECTOS A DETALLAR: ___________________________________________________________
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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
T.E.T. SI / NO Altura _________ cm Fecha instalación ____ / ____ / ____
S. FOLEY SI / NO Fecha instalación ____ / ____ / ____
SNG / SNY SI / NO Fecha instalación ____ / ____ / ____
C.V.C. SI / NO Fecha instalación ____ / ____ / ____
V.V.P. SI / NO Fecha instalación ____ / ____ / ____
SOLUCIONES ADMINISTRADAS:_____________________________________________________________
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PROCEDIMIENTOS AL INGRESO
Monitor cardiaco SMPT Hemograma ECG T.T
CSV Sonda Foley PBQ / CK Rx Tórax MMV
Examen físico SNG TTPA Línea arterial Naricera
VVP Intubación GSA / GSV ECO HGT
VVC VMI / VMNI Hemocultivo TAC

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ENFERMERO/A FIRMA