Anemia Hemolítica Autoinmune (AIHA) en Niños - Tratamiento y Resultado - UpToDate

6/3/22, 13:37 Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños: tratamiento y resultado - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. y/o sus afiliados. Todos los derechos reservados.
Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños:

tratamiento y resultado
Autores: Russell E. Ware, MD, PhD, Jenny M Despotovic, DO, MS
Redactor de sección: Sarah O'Brien, MD, MSc
Redactor adjunto: Carrie Armsby, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa
nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: febrero de 2022. | Última actualización de este tema:
18 de enero de 2022.
INTRODUCCIÓN
La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es un conjunto de trastornos

caracterizados por la presencia de autoanticuerpos que se unen a los eritrocitos
del propio paciente, lo que lleva a la destrucción prematura de glóbulos rojos
debido a la hemólisis y, cuando la tasa de hemólisis excede la capacidad de la
médula ósea para reemplazar los glóbulos rojos destruidos, a la anemia y sus
signos y síntomas acompañantes. La AIHA generalmente se clasifica como
"caliente" o "fría" según la reactividad térmica de los autoanticuerpos ( tabla 1
) y se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria en función de la presencia
o no de un proceso patológico subyacente ( Tabla 2).
El tratamiento y pronóstico de AIHA en niños se revisan aquí. Se presenta por

separado una descripción general de las anemias hemolíticas en la infancia, así
como otros aspectos relacionados con AIHA, incluida la fisiopatología, la
https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 1/32

clasificación, la presentación clínica y el diagnóstico, así como el diagnóstico y

manejo de la criohemoglobinuria paroxística (PCH):
● (Consulte "Resumen de las anemias hemolíticas en niños" .)

● (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños: clasificación,
características clínicas y diagnóstico" .)
● (Ver "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos", sección
sobre 'Patogénesis' ).
● (Consulte "Enfermedad de las aglutininas frías" .)
● (Consulte "Hemoglobinuria paroxística por frío" .)
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
AIHA en niños es relativamente raro y, por lo tanto, los estudios disponibles

sobre el tratamiento de AIHA en niños son generalmente pequeños,
retrospectivos y/o anecdóticos. Faltan por completo estudios controlados
aleatorios. El tratamiento óptimo de un niño con AIHA depende inicialmente de:
● Gravedad y cronicidad de la anemia

● Grado de signos y síntomas.
● Características de los autoanticuerpos ( tabla 1)
● Naturaleza de la enfermedad subyacente, si está presente ( Tabla 2)
Los niños con AIHA pueden tratarse en un entorno ambulatorio si la anemia no

es grave y no hay signos de compromiso cardiovascular. Sin embargo, en el
momento de la presentación inicial de la enfermedad, puede estar justificada la
hospitalización para acelerar la evaluación diagnóstica, vigilar de cerca al
paciente y comenzar el tratamiento antes de que empeore la anemia.
ANEMIA GRAVE O QUE AMENAZA LA VIDA
No hay consenso en cuanto al umbral de transfusión en AIHA; la decisión de

transfundir depende del grado y la aparición de la anemia. En raras ocasiones,

la anemia en un niño con AIHA es grave y causa compromiso cardiovascular (p.

ej., cuando la hemoglobina es <5 g/dL). En tales casos, se requiere tratamiento
urgente e incluye lo siguiente:
● Transfusión de glóbulos rojos (RBC) (después de una discusión urgente con

el personal del banco de sangre sobre la compatibilidad de la sangre), y
● Farmacoterapia (glucocorticoides en pacientes con AIHA caliente,

rituximab en pacientes con AIHA frío) (ver 'AIHA reactivo en caliente' a
continuación y 'Enfermedad de aglutininas frías' a continuación)
Aunque la transfusión puede conducir a hemólisis adicional en pacientes con

AIHA, se debe enfatizar que, a pesar de los riesgos, la terapia de transfusión
no debe negarse a un paciente con anemia potencialmente mortal . Para los
pacientes que requieren una transfusión urgente o de emergencia, debe ocurrir
una toma de decisiones conjunta por parte del médico y el especialista en
medicina transfusional. (Consulte "Transfusión en personas con serologías
complejas en las pruebas pretransfusionales", sección "Manejo inmediato" .)
La identificación de glóbulos rojos compatibles para transfundir a un niño con

AIHA puede ser difícil. Las conversaciones con el personal del banco de sangre
deben iniciarse lo antes posible para minimizar los retrasos en el suministro de
sangre y evitar malentendidos sobre el grado en que las unidades de sangre
disponibles son compatibles con el paciente. (Consulte "Transfusión en
personas con serologías complejas en las pruebas previas a la transfusión",
sección sobre 'AIHA y aloanticuerpos concurrentes' ).
Las reacciones transfusionales sintomáticas agudas son poco comunes en niños

con AIHA que requieren transfusiones de glóbulos rojos, incluso cuando se
transfunden unidades de sangre "menos incompatibles" [ 1 ]. Debido a que las
células del donante transfundidas sobreviven en pacientes con AIHA de manera
similar a los propios eritrocitos del paciente, la transfusión generalmente es útil
para mejorar los signos y síntomas de la anemia, incluso si los eritrocitos
transfundidos permanecen en la circulación por un período corto de tiempo.

La reacción transfusional hemolítica grave es más probable en pacientes con

autoanticuerpos reactivos al frío que fijan el complemento y causan hemólisis
intravascular. tabla 1). En tales pacientes, las estrategias para reducir la
probabilidad de una reacción transfusional hemolítica incluyen:
● Calentamiento de la sangre a 37°C antes y durante la infusión

● Comenzar la transfusión a un ritmo lento y controlar periódicamente las
muestras de plasma y orina para detectar la presencia de hemoglobina
libre.
En las raras ocasiones en que una transfusión da como resultado una hemólisis
más grave, con hemoglobinemia y hemoglobinuria sustanciales, se debe
proporcionar una hidratación vigorosa para ayudar a prevenir la disfunción
renal.
Se requieren transfusiones en algún momento en aproximadamente el 65 por

ciento de los niños con AIHA [ 2,3 ]; sin embargo, en algunos casos,
particularmente aquellos con reticulocitosis activa, la transfusión no es
necesaria.
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO
Los niños con criohemoglobinuria paroxística (PCH) suelen tener un proceso

hemolítico abrupto pero autolimitado. Mantener al paciente abrigado y evitar la
exposición a líquidos fríos son los pilares del manejo. Puede ser necesaria una
transfusión en el momento de la presentación, sobre todo en pacientes con
anemia grave. El tratamiento de PCH se analiza con mayor detalle por separado.
(Consulte "Hemoglobinuria paroxística por frío", sección "Tratamiento" .)
ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS
La mayoría de los casos pediátricos de AIHA por crioaglutinina

(inmunoglobulina M [IgM]) se deben a infección por Mycoplasma pneumoniae o

virus de Epstein-Barr. La anemia tiende a ser leve a temperaturas fisiológicas y

la terapia farmacológica no es necesaria en la mayoría de los casos. Al igual que
con PCH, el manejo implica mantener al paciente caliente y evitar la exposición a
líquidos fríos. El tratamiento de la causa subyacente (p. ej., antibióticos en el
caso de infección por Mycoplasma ) también es un aspecto importante del
manejo. (Ver "Infección por Mycoplasma pneumoniae en niños", sección sobre
'Manejo' ).
La terapia farmacológica está justificada en pacientes con anemia sintomática

grave. Rituximab es el agente que se usa con más frecuencia (este es un uso no
indicado en la etiqueta de este medicamento). El rituximab y otros tratamientos
para la enfermedad de las crioaglutininas se analizan con mayor detalle por
separado. (Consulte "Enfermedad de las aglutininas frías", sección sobre
'Manejo' ).
Además de la farmacoterapia, la transfusión puede estar justificada en

pacientes con anemia sintomática grave. (Consulte 'Anemia grave o
potencialmente mortal' más arriba).
AIHA CÁLIDO-REACTIVO
Justificación del tratamiento : a diferencia de la enfermedad por

crioaglutininas y la criohemoglobinuria paroxística (PCH), que tienden a tener
un inicio agudo pero generalmente son enfermedades autolimitadas en los
niños, la AIHA reactiva al calor generalmente tiene un curso de enfermedad más
recurrente y crónico y generalmente no se resuelve sin tratamiento. Por esta
razón, sugerimos la farmacoterapia inicial para niños con AIHA de reacción al
calor.
Terapia de primera línea (glucocorticoides) : los glucocorticoides son la

terapia de primera línea para la AIHA reactiva al calor. Se prefieren los
glucocorticoides a otras terapias porque la respuesta suele ser más rápida, los
efectos secundarios a corto plazo suelen ser manejables y existe una mayor
experiencia con los glucocorticoides en niños con AIHA.

Dosis inicial : esta dosis inicial depende de la gravedad de la anemia:
● Anemia grave : los niños que presentan anemia grave y sintomática (p. ej.,
hemoglobina <6 a 7 g/dL) que requieren hospitalización se tratan
inicialmente con metilprednisolona intravenosa de 0,5 a 1 mg/kg por dosis
cada seis a ocho horas durante las primeras 24 a 72 horas. horas (después
de lo cual se cambia a prednisona oral en la dosis proporcionada a
continuación). Ocasionalmente, la metilprednisolona en pulsos en dosis
altas (30 mg/kg con una dosis máxima de 1 g una vez al día durante tres
días) puede estar justificada para los pacientes más gravemente afectados,
como aquellos con hemólisis grave y de evolución rápida [ 4-6 ].
● Anemia leve o moderada : los niños con anemia leve o moderada (p. ej.,
hemoglobina ≥7 a 8 g/dL) y reticulocitosis apropiada pueden tratarse
inicialmente con prednisona oral 2 mg/kg por día en dos o tres dosis
divididas.
Disminución gradual : la reducción gradual de esteroides en niños con AIHA

puede ser un desafío, y la recaída es común, particularmente si el medicamento
se reduce demasiado rápido o se interrumpe abruptamente [ 3,7-10 ]. (Ver
'Respuesta al tratamiento' a continuación).
El objetivo de la reducción gradual es minimizar el riesgo de recaída y evitar las

complicaciones asociadas con el uso prolongado de glucocorticoides (p. ej.,
aumento de peso, deterioro del crecimiento, síntomas psiquiátricos y
cognitivos, hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, osteonecrosis de la
cabeza femoral y cataratas). ). (Consulte "Efectos secundarios principales de los
glucocorticoides sistémicos" .)
Nuestro enfoque general es el siguiente:
● Primeros meses : una vez que se ha logrado una respuesta adecuada (es
decir, hemoglobina >9 a 10 g/dl), lo que generalmente ocurre dentro de
dos a cuatro semanas, la dosis de esteroides puede reducirse a una sola
dosis diaria según se tolere durante dos o tres meses, según la evaluación

en serie de la concentración de hemoglobina, el recuento de reticulocitos,

la lactato deshidrogenasa (LDH) y los resultados de la prueba de
antiglobulina directa (DAT) (ver "Monitorización" a continuación). La
mayoría de los pacientes toleran la reducción gradual de la prednisona a
una dosis ≤1 mg/kg por día dentro de este período de tiempo. Si esto no se
puede lograr, se debe iniciar una terapia de segunda línea para facilitar el
destete de esteroides. (Consulte 'Terapias de segunda línea' a
continuación).
● Disminución posterior : una vez que el paciente tolera una dosis ≤1

mg/kg por día, la prednisona se reduce lentamente pero no se detiene
hasta que se normalice la hemoglobina, el recuento de reticulocitos y la
LDH/haptoglobina, aunque la DAT puede permanecer débilmente positiva
(ver 'Supervisión' a continuación). Para la mayoría de los pacientes, el
objetivo es reducir completamente los esteroides. Sin embargo, algunos
pacientes pueden requerir dosis bajas de prednisona a largo plazo (es
decir, ≤0,2 mg/kg por día) para evitar la remisión. Los pacientes que
requieren crónicamente dosis > 0,2 mg/kg por día y aquellos que
experimentan recaídas frecuentes generalmente deben comenzar con una
terapia de segunda línea. (Consulte 'Terapias de segunda línea' a
continuación).
Monitoreo : el monitoreo de pacientes con AIHA consiste en evaluaciones

clínicas periódicas y pruebas de laboratorio, que incluyen:
● nivel de hemoglobina
● Recuento de reticulocitos
● LDH
● DAT (anteriormente llamada prueba de Coombs)
La frecuencia de seguimiento depende de la gravedad de la enfermedad y del

tratamiento. En el entorno de pacientes ambulatorios, los estudios de
laboratorio generalmente se monitorean una vez por semana, inicialmente, en
particular para guiar la disminución temprana de los glucocorticoides. El

intervalo entre las pruebas se puede aumentar gradualmente a medida que se

estabiliza el cuadro clínico, pero el control debe continuar hasta que el nivel de
hemoglobina y el recuento de reticulocitos hayan vuelto a la normalidad (es
decir, hemoglobina ≥11 g/dL, recuento de reticulocitos ≤100 × 10 3 /microL) y el
paciente está estable con glucocorticoides en dosis bajas. LDH y DAT se pueden
analizar periódicamente, especialmente después de la respuesta terapéutica
inicial.
Por lo general, continuamos monitoreando a los pacientes durante un año

después de lograr la remisión, ya que el riesgo de recaída es mayor durante
este tiempo. El DAT puede permanecer débilmente positivo, incluso después de
lograr la remisión completa. Un DAT positivo persistente sugiere una
enfermedad autoinmune en curso y justifica una mayor exploración de
etiologías secundarias como el síndrome de Evans o el lupus eritematoso
sistémico (SLE). (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños:
clasificación, características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Evaluación de
causas secundarias" ).
Respuesta al tratamiento : los niños con AIHA de reacción en caliente con
inmunoglobulina G (IgG) tienden a tener un curso crónico de la enfermedad
caracterizado por recaídas intermitentes.
● Respuesta esperada : aproximadamente del 70 al 80 por ciento de los

pacientes tienen una respuesta inicial a la terapia con glucocorticoides [
3,7,10 ]. La respuesta inicial al tratamiento es una estabilización de la
concentración de hemoglobina, seguida de un aumento lento del nivel de
hemoglobina y una disminución de la reticulocitosis. Los glucocorticoides
tienen un efecto rápido, dentro de las 24 a 48 horas, probablemente
debido a la inhibición de la eliminación de eritrocitos sensibilizados
mediada por el receptor Fc [ 11 ]. También disminuyen la producción de
autoanticuerpos, pero este efecto requiere varias semanas.
En un estudio de 246 pacientes pediátricos con AIHA que inicialmente

fueron tratados con glucocorticoides, la recuperación hematológica

ocurrió dentro de un mes en la mayoría de los pacientes, pero las tres

cuartas partes de la cohorte requirieron ≥6 meses de tratamiento [ 3 ].
● Mala respuesta a la terapia inicial : una minoría de pacientes tiene una

respuesta inadecuada al tratamiento durante los primeros uno o dos
meses y/o no toleran la disminución inicial de los glucocorticoides (es
decir, requieren dosis de prednisona >1 mg/kg por día para mantener la
remisión) . Dichos pacientes deben comenzar con un tratamiento de
segunda línea, como se analiza a continuación. (Consulte 'Terapias de
segunda línea' a continuación).
En una serie de 265 pacientes pediátricos con AIHA, el 37 por ciento

requirió terapia multimodal [ 3 ].
● Recaídas : las recaídas son comunes en pacientes con AIHA y ocurren en

15 a 40 por ciento de los pacientes en los primeros seis meses a un año
después de la respuesta inicial [ 2,3,7,10 ]. El tratamiento de las recaídas
generalmente implica reiniciar la dosis más baja de prednisona que
previamente fue efectiva para mantener al paciente en remisión. Los
pacientes con recaídas frecuentes y aquellos en quienes la remisión no se
puede mantener sin prednisona o con una dosis baja de prednisona (≤0,2
mg/kg por día), generalmente deben comenzar con una terapia de
segunda línea. (Consulte 'Terapias de segunda línea' a continuación).
Enfermedad refractaria
Terapias de segunda línea: las opciones de tratamiento de segunda línea

para niños con AIHA refractarios o dependientes de glucocorticoides incluyen
rituximab y esplenectomía. Los datos limitados sobre el uso de rituximab en
niños y adultos con AIHA son alentadores. Por esta razón, y debido a que la
esplenectomía en niños se asocia con un riesgo de por vida de sepsis y otras
posibles complicaciones (especialmente trombosis, incluida la trombosis de la
vena porta) [ 12,13 ], nuestra práctica es tratar con rituximab antes de recurrir a
la esplenectomía.

● Rituximab : el rituximab, que es un anticuerpo monoclonal anti-CD20, es

nuestra opción preferida de segunda línea para el tratamiento de niños
con AIHA resistente a los glucocorticoides o dependiente de ellos. El
rituximab generalmente se administra junto con la terapia con esteroides
en un intento de permitir el destete o incluso la interrupción de los
glucocorticoides. Este es un uso no aprobado de rituximab, basado en un
pequeño estudio prospectivo y varias series de casos en niños con AIHA
que han demostrado tasas de respuesta del 60 al 85 por ciento [ 14-18 ].
La dosis estándar de rituximab es de 375 mg/m 2 por dosis administrada

por vía intravenosa una vez a la semana durante cuatro semanas. Algunos
proveedores administran 750 mg/m 2 por dosis en dos dosis con dos
semanas de diferencia.
En un estudio prospectivo de 15 niños con AIHA tratados con rituximab ,

13 niños respondieron a la terapia; la mayoría respondió dentro de dos a
cuatro semanas [ 15 ]. La recaída ocurrió en tres pacientes de 7 a 10 meses
después del tratamiento. Los niños que recayeron fueron tratados con un
segundo curso de rituximab y nuevamente lograron la remisión. El
seguimiento de las subpoblaciones de linfocitos cada pocos meses puede
ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento. En nuestra experiencia, la
recaída ocurre con mayor frecuencia cuando las células B positivas para
CD20 se recuperan.
En algunos casos, la terapia con rituximab puede inducir una ausencia

prolongada de células B circulantes, especialmente células B de memoria
CD19+27+, e hipogammaglobulinemia profunda [ 14 ]. La terapia de
reemplazo con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede ser útil en
pacientes que desarrollan hipogammaglobulinemia grave después del uso
de rituximab [ 15,19 ]. La consulta con un inmunólogo puede ser
beneficiosa. La práctica de los autores es evaluar las subpoblaciones de
linfocitos y los niveles de inmunoglobulina antes de administrar rituximab
para garantizar que se disponga de una evaluación inicial en caso de que
se produzca una reconstitución inadecuada.
https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica … 10/32

Aunque el perfil de toxicidad de rituximab es generalmente favorable,

pueden ocurrir raras reacciones a la infusión. El pretratamiento con
paracetamol y un antihistamínico es una práctica estándar. Los recuadros
de advertencia en los Estados Unidos advierten sobre reacciones graves
relacionadas con la infusión, reactivación de la infección por hepatitis B y
reacciones mucocutáneas graves, así como leucoencefalopatía multifocal
progresiva, cualquiera de las cuales puede ser mortal. La mayoría de las
reacciones a la infusión han ocurrido en asociación con la primera
infusión. La segunda infusión y las subsiguientes pueden administrarse
potencialmente a un ritmo más rápido en pacientes seleccionados que
toleraron la primera infusión sin ninguna reacción o modificación de la
dosis [ 20 ]. (Ver "Reacciones relacionadas con la infusión a anticuerpos
monoclonales terapéuticos utilizados para la terapia del cáncer", sección
sobre 'Rituximab' ).
● Esplenectomía : la esplenectomía es un tratamiento eficaz para niños con

AIHA primaria crónica o recalcitrante; aproximadamente dos tercios de los
pacientes muestran una mejoría a corto plazo, generalmente evidente
dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía [ 8,21,22 ]. La
esplenectomía funciona eliminando el sitio principal de destrucción de
eritrocitos ( Figura 1) y también puede beneficiar al paciente con AIHA al
eliminar un sitio importante de producción de autoanticuerpos.
En un estudio de 52 pacientes adultos y pediátricos con AIHA que se

sometieron a esplenectomía, se informó una respuesta excelente (sin más
terapia con esteroides) en el 64 % y un estado mejorado (con una terapia
continua con esteroides en dosis bajas) en el 21 % [ 23 ].
Debido al riesgo de sepsis posterior a la esplenectomía causada por

organismos bacterianos encapsulados en niños pequeños, se debe evitar
la esplenectomía en niños <3 años y preferiblemente posponerla hasta >6
años.

Los pacientes sometidos a esplenectomía deben recibir inmunización

preoperatoria en el momento adecuado contra Streptococcus pneumoniae ,
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b. (Consulte
"Prevención de infecciones en pacientes con función esplénica alterada",
sección sobre 'Vacunas' ).
Además, los niños que se han sometido a una esplenectomía deben recibir
profilaxis antibiótica y se les debe indicar que busquen atención médica
inmediata en caso de fiebre debido a la posibilidad de sepsis
bacteriana. (Consulte "Prevención de infecciones en pacientes con función
esplénica alterada", sección "Suministro de antibióticos de emergencia" .)
Se debe tener cuidado para descartar causas secundarias de AIHA antes de la

esplenectomía. El riesgo de infección después de la esplenectomía aumenta
notablemente en algunas de las afecciones que causan AIHA secundaria (en
particular, el síndrome linfoproliferativo autoinmune [ALPS], la
inmunodeficiencia común variable [CVID] y otros síndromes de desregulación y
deficiencia inmunitaria). El procedimiento debe evitarse cuando sea posible en
estos subgrupos de pacientes. (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune (AIHA)
en niños: clasificación, características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Evaluación de causas secundarias" ).
Terapias de tercera línea : para los niños con AIHA refractaria que no han
respondido a la terapia con glucocorticoides, rituximab y/o esplenectomía y
para aquellos que siguen siendo dependientes de los esteroides a pesar del
tratamiento con rituximab y/o esplenectomía, es posible que se requiera una
terapia más agresiva. Hay varias opciones de tratamiento disponibles para estos
niños, aunque cada una es menos eficaz que los glucocorticoides, el rituximab o
la esplenectomía. El objetivo de la terapia adyuvante generalmente es reducir o
eliminar la necesidad de continuar la terapia con esteroides (es decir, el efecto
"ahorrador de esteroides") ya que el uso a largo plazo de glucocorticoides se
asocia con efectos secundarios inaceptables en los niños. Las decisiones con
respecto a la terapia adyuvante deben individualizarse para cada paciente,
según la respuesta hematológica y los efectos secundarios.

● IVIG – IVIG se ha utilizado en pacientes pediátricos y adultos con AIHA; sin

embargo, solo aproximadamente el 30 % de los niños responden y, en los
que lo hacen, el efecto suele ser transitorio [ 24,25 ]. La terapia de
reemplazo con IVIG puede estar justificada en niños que desarrollan
hipogammaglobulinemia clínicamente significativa como consecuencia del
tratamiento con rituximab . (Consulte 'Terapias de segunda línea' más
arriba).
● Danazol : el danazol es un andrógeno semisintético que puede reducir la

IgG unida a las células y complementar y disminuir la producción de IgG [
26 ]. Datos limitados en adultos sugieren que el uso de danazol en
combinación con prednisona puede ayudar a reducir la dosis de
prednisona en pacientes dependientes de glucocorticoides [ 27 ]. El
fármaco no se ha estudiado en niños con AIHA. Los principales efectos
secundarios adversos del danazol son elevaciones de las transaminasas
hepáticas y efectos masculinizantes leves; como resultado, las mujeres
normalmente no toleran el uso de este agente.
● Azatioprina y 6-mercaptopurina : la 6-mercaptopurina y su profármaco, la

azatioprina, son agentes inmunosupresores que afectan principalmente la
función auxiliar de los linfocitos T, lo que disminuye la síntesis de
autoanticuerpos y ejerce un efecto ahorrador de esteroides. Las
respuestas clínicas a cualquiera de los agentes pueden requerir más de
dos o tres meses de tratamiento [ 8,28 ].
● Ciclosporina : la ciclosporina A es otro agente inmunosupresor que

también afecta principalmente a los linfocitos T. El uso a largo plazo de
ciclosporina se ha asociado con nefrotoxicidad, hipertensión y riesgo de
una segunda neoplasia maligna, y debe reservarse para niños con AIHA
refractaria. La dosis oral inicial sugerida está en el rango de 1 a 3 mg/kg
por día dividida en dos dosis con 12 horas de diferencia.
● Micofenolato de mofetilo, tacrolimus y sirolimus : estos agentes

inmunosupresores se han empleado en pacientes con AIHA resistente y

recidivante, incluidos los que siguen a un trasplante de células madre o de

órganos sólidos, o complicados por el síndrome de Evans, aplasia pura de
glóbulos rojos adquirida y/o ALPS [ 29 -34 ]. Al igual que con el danazol , su
uso puede permitir "ahorrar esteroides", lo que resulta en dosis reducidas
de glucocorticoides necesarias para mantener la remisión.
● Agentes citotóxicos : los agentes citotóxicos que pueden reducir la

formación de autoanticuerpos incluyen vincristina , vinblastina y
ciclofosfamida . Aunque existen pocos datos sobre su eficacia en niños con
AIHA, estos agentes pueden considerarse para el paciente
extremadamente refractario [ 35,36 ]. Estos agentes generalmente son
mielosupresores y potencialmente mutagénicos, y deben usarse con
precaución en niños.
● Anticuerpos monoclonales : se han sugerido varios anticuerpos

monoclonales dirigidos a varios antígenos de linfocitos como terapias
potenciales para la AIHA refractaria [ 37,38 ]. Estas terapias dirigidas son
prometedoras; sin embargo, en su mayor parte, los datos que respaldan a
estos agentes en este entorno se limitan a informes de casos y series de
casos pequeños.
• Otros anticuerpos monoclonales anti-CD20 – Tras el éxito de rituximab ,

se han desarrollado otros anticuerpos monoclonales anti-CD20 como
obinutuzumab . Estos agentes tienen una mayor capacidad para unirse
a FcRIIIa y su uso se ha informado en un pequeño número de pacientes
con AIHA refractario [ 37 ].
• Anticuerpo monoclonal anti-CD52: Alemtuzumab , un anticuerpo

monoclonal anti-CD52 humanizado, se dirige predominantemente a los
linfocitos T y B y se ha informado en unas pocas series de casos
pequeños [ 39,40 ].
● Bortezomib : el bortezomib es un inhibidor del proteasoma que agota las

células plasmáticas circulantes y afecta la presentación de antígenos. Su
uso en AIHA refractaria se ha descrito en pequeñas series de casos [ 41 ].

● Fostamatinib – Fostamatinib es un inhibidor de la tirosina quinasa (Syk)

del bazo. Se ha estudiado en adultos con AIHA pero no en niños [ 42 ].
● Plasmaféresis : la plasmaféresis se puede utilizar como tratamiento

complementario en pacientes con AIHA por crioaglutinina (mediada por
IgM); sin embargo, su uso en AIHA caliente se considera una intervención
de categoría III (es decir, trastornos para los que no se ha establecido el
papel óptimo de la terapia de aféresis). (Consulte "Aféresis terapéutica
(intercambio de plasma o citaféresis): Indicaciones y tecnología", sección
sobre "Categorías terapéuticas de ASFA" y "Enfermedad de las aglutininas
frías", sección sobre "Manejo" .)
● Trasplante de células hematopoyéticas: se informó el trasplante

exitoso de células hematopoyéticas para AIHA, incluido un informe de un
solo caso de un niño con AIHA [ 43-45 ]. Esta opción de tratamiento está
reservada para pacientes con enfermedad grave en quienes todas las
demás terapias han fallado y para quienes una investigación exhaustiva de
los trastornos genéticos tratables subyacentes que provocan la
desregulación inmunitaria no ha resultado diagnóstica.
AIHA secundaria : las recomendaciones de tratamiento anteriores se aplican a

pacientes con AIHA primaria y secundaria. Para algunas causas de AIHA
secundaria, existen consideraciones de manejo importantes adicionales.
Síndrome de Evans: el síndrome de Evans se caracteriza por AIHA,

trombocitopenia inmune (ITP) y/o neutropenia autoinmune. Algunos pacientes
presentan AIHA aislada y luego desarrollan citopenias adicionales meses o
incluso años después de la presentación clínica inicial. El manejo de los niños
con síndrome de Evans es un desafío, ya que muchos pacientes son refractarios
a la terapia con glucocorticoides y requieren una terapia multimodal. Los
agentes más utilizados son los glucocorticoides y la IVIG [ 22 ]. Debido a que los
pacientes con síndrome de Evans tienen ITP concurrente, la IVIG se usa más
comúnmente para tratar a estos pacientes en comparación con los pacientes

con AIHA aislada. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en niños:

tratamiento inicial", sección "Inmunoglobulina intravenosa" ).
Rituximab , micofenolato de mofetilo, sirolimus y varios anticuerpos

monoclonales descritos anteriormente también pueden ser agentes
terapéuticos efectivos [ 34,39 ]. (Consulte "Tratamientos de segunda línea" más
arriba y "Terapias de tercera línea" más arriba).
Aunque algunos pacientes con síndrome de Evans inicialmente responden a los

glucocorticoides, la mayoría recaen después de suspender la terapia y, a
menudo, se requiere una terapia adyuvante o alternativa. En el estudio
previamente descrito de 265 niños con AIHA, el 65 por ciento de los niños con
síndrome de Evans requirió terapia multimodal (en comparación con solo el 37
por ciento de los niños con AIHA aislado) [ 3 ]. Rituximab parece ser un
tratamiento de segunda línea efectivo para niños con síndrome de Evans. En un
estudio retrospectivo de 17 niños con síndrome de Evans, la terapia con
rituximab en combinación con prednisona (14 pacientes) u otros fármacos
inmunosupresores (3 pacientes) se asoció con una remisión completa o parcial
en 13 pacientes (76 por ciento) [ 46]. La recaída ocurrió en 3 pacientes con una
mediana de seguimiento de 2,4 años. La terapia con glucocorticoides se pudo
suspender o reducir gradualmente a <50 por ciento de la dosis inicial en todos
los respondedores a largo plazo.
La esplenectomía puede mejorar las citopenias en pacientes con síndrome de

Evans, pero la tasa de respuesta es menor que en pacientes con AIHA o ITP
aislados [ 22 ]. Además, las recaídas después de la esplenectomía son comunes.
Por esta razón, la esplenectomía por lo general se reserva para los pacientes en
los que fracasa el tratamiento médico.
Una proporción sustancial de niños que presentan síndrome de Evans en

realidad tienen ALPS como la etiología subyacente de su desregulación
inmunitaria [ 47 ]. Por esta razón, es imperativo que todos los niños que
presenten AIHA y otra citopenia sean evaluados para ALPS. (Consulte "Síndrome
linfoproliferativo autoinmune (ALPS): características clínicas y diagnóstico" .)

Inmunodeficiencia : AIHA puede ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia

primaria, como CVID, síndrome de Wiskott-Aldrich, haploinsuficiencia de CTLA4
con enfermedad de infiltración autoinmune, deficiencia de LRBA y mutaciones
de ganancia de función de STAT3 . También puede ocurrir con inmunodeficiencia
adquirida (p. ej., infección por VIH). El tratamiento de la AIHA en pacientes con
inmunodeficiencia subyacente es similar al tratamiento de la AIHA primaria y la
mayoría de los pacientes responden a la terapia con glucocorticoides. Sin
embargo, con la creciente disponibilidad de terapias dirigidas para algunas
mutaciones genéticas, las tasas de respuesta de primera línea pueden mejorar
con el control exitoso de la desregulación inmunológica. Pueden ocurrir
infecciones graves después de la esplenectomía o rituximabterapia en pacientes
con inmunodeficiencia subyacente, particularmente CVID [ 22 ]. En estos
pacientes, se recomienda una estrecha vigilancia de las complicaciones
infecciosas durante el tratamiento.
Síndrome linfoproliferativo autoinmune : ALPS se caracteriza por una

desregulación del sistema inmunitario debido a la incapacidad de regular la
maduración de linfocitos y la expansión clonal. Las consecuencias de esto
incluyen enfermedades linfoproliferativas (p. ej., linfadenopatía, hepatomegalia,
esplenomegalia, linfoma) y enfermedades autoinmunes, que típicamente
involucran células sanguíneas.
El desarrollo de AIHA en pacientes con ALPS a menudo indica una transición en

la historia natural y la necesidad de iniciar o escalar la terapia. Los pacientes con
manifestaciones autoinmunes suelen tener más dificultades para salir de la
terapia inmunosupresora que los pacientes con linfoproliferación solamente. En
estos pacientes puede ser necesaria una combinación de agentes
inmunosupresores e inmunomoduladores (p. ej., glucocorticoides, rituximab ,
IVIG, micofenolato y sirolimus ).
El tratamiento de ALPS se analiza con mayor detalle por separado. (Consulte

"Síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS): manejo y pronóstico", sección
"Manifestaciones autoinmunes" ).

Lupus eritematoso sistémico : los pacientes con LES que tienen AIHA de leve
a moderada generalmente pueden tratarse con prednisona como se describe
anteriormente (ver 'Terapia de primera línea (glucocorticoides)' más arriba).
Cabe señalar que el DAT puede ser débilmente positivo en SLE sin evidencia de
hemólisis clínica o de laboratorio, y por lo general no se considera que estos
pacientes tengan AIHA.
Los casos de anemia grave rápidamente progresiva pueden requerir dosis altas
de metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg por día durante tres días; dosis
diaria máxima de 1 g), seguidas de dosis orales diarias decrecientes de
prednisona según lo permita la respuesta al tratamiento. Los pacientes con LES
y otras AIHA inducidas por enfermedades autoinmunes pueden beneficiarse de
un inicio más temprano de la terapia con rituximab . (Consulte "Lupus
eritematoso sistémico (LES) en niños: tratamiento, complicaciones y pronóstico"
.)
Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos : en pacientes con

sospecha de AIHA inducida por fármacos ( Tabla 3), es imperativo suspender
el fármaco causante. En muchos casos, los corticosteroides se usan para
disminuir la tasa de hemólisis y se puede considerar la plasmaféresis si el
paciente tiene un deterioro clínico. (Ver "Anemia hemolítica inducida por
fármacos", sección sobre 'Manejo' ).
PRONÓSTICO
Mortalidad : las tasas de mortalidad notificadas en series de casos

contemporáneas oscilan entre el 3 y el 4 % [ 2,3 ]. Las tasas de mortalidad en
series de casos anteriores fueron considerablemente más altas (10 a 15 por
ciento) [ 48-50 ]. Las principales causas de muerte en estos informes fueron
sepsis abrumadora en pacientes esplenectomizados, sangrado catastrófico en
pacientes con síndrome de Evans (es decir, trombocitopenia inmune [ITP]
concurrente) y complicaciones de enfermedades subyacentes (p. ej., malignidad
o síndromes de inmunodeficiencia). La tasa de mortalidad más baja observada

en los estudios posteriores puede reflejar mejoras en la atención de apoyo (en

particular, atención posterior a la esplenectomía) y mejoras debidas a terapias
más nuevas (p. ej., rituximab , sirolimus ).
Remisión : los pacientes con criohemoglobinuria paroxística (PCH) y

enfermedad por crioaglutinina secundaria a M. pneumoniae o infección por el
virus de Epstein-Barr tienden a tener un curso autolimitado y, aunque la
presentación aguda puede ser grave, el resultado a largo plazo es generalmente
buena y la mayoría de los pacientes se recuperan por completo dentro de unas
semanas a unos pocos meses después del inicio de la enfermedad. (Consulte
"Hemoglobinuria paroxística por frío" y "Enfermedad por crioaglutininas", en la
sección "Manifestaciones clínicas" .)
Por el contrario, los niños con AIHA con reacción en caliente IgG tienden a tener
un curso de enfermedad crónica caracterizado por recaídas intermitentes. (Ver
'Respuesta al tratamiento' más arriba.)
En la serie más grande de niños con AIHA, que involucró a 265 pacientes
seguidos durante una mediana de 3 años, el 90 por ciento había logrado una
remisión completa en el momento del último seguimiento [ 3 ]. De los pacientes
que lograron la remisión, el 44 por ciento había mantenido una remisión
completa estable sin ningún tratamiento específico durante más de 1 año; El 29
por ciento aún requería terapia para mantener la remisión. La duración media
del tratamiento fue de 1,6 años entre los niños con AIHA aislada y de 4,3 años
entre los niños con síndrome de Evans.
Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen:
● Antecedentes familiares o personales de inmunodeficiencia o enfermedad

autoinmune
● Trombocitopenia o linfocitopenia concurrentes
● Prueba de antiglobulina directa (DAT) positiva tanto para IgG como para el
componente 3 del complemento

Por el contrario, el inicio abrupto de los síntomas y la infección documentada en

el momento del diagnóstico se asocian con una mayor probabilidad de remisión
completa.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico"
y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente
están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes
que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos
temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para
pacientes sobre una variedad de temas buscando "educación para pacientes" y
las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Anemia hemolítica autoinmune

(Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Principios de tratamiento : el tratamiento óptimo de un niño con anemia

hemolítica autoinmune (AIHA) depende inicialmente de la gravedad y la
cronicidad de la anemia, los signos y síntomas, las características de los
autoanticuerpos ( tabla 1), y la naturaleza de la enfermedad subyacente

si está presente ( Tabla 2). (Consulte 'Principios generales de

tratamiento' más arriba).
● Anemia severa o potencialmente mortal : los niños con AIHA que

presentan anemia severa de inicio repentino que se asocia con
compromiso cardiovascular requieren una transfusión urgente de glóbulos
rojos (RBC), lo que requiere una discusión inmediata con el personal del
banco de sangre. Aunque la transfusión puede conducir a hemólisis
adicional en pacientes con AIHA, se debe enfatizar que, a pesar de los
riesgos, la terapia de transfusión no debe negarse a un paciente con
anemia potencialmente mortal . (Consulte "Anemia grave o
potencialmente mortal" más arriba y "Transfusión en personas con
serologías complejas en las pruebas previas a la transfusión", sección
sobre "Manejo inmediato" .)
● Criohemoglobinuria paroxística (PCH) : los niños con PCH generalmente

tienen un proceso hemolítico autolimitado. Mantener al paciente abrigado
y evitar la exposición a líquidos fríos son los pilares del manejo. Puede ser
necesaria una transfusión en pacientes con anemia grave. El tratamiento
de PCH se analiza con mayor detalle por separado. (Consulte
"Hemoglobinuria paroxística por frío", sección "Tratamiento" .)
● Enfermedad de las crioaglutininas : la mayoría de los casos pediátricos

de AIHA por crioaglutininas se deben a Mycoplasma pneumoniae o a una
infección por el virus de Epstein-Barr. La anemia tiende a ser leve y la
terapia farmacológica no es necesaria en la mayoría de los casos. El
manejo implica mantener al paciente abrigado y evitar la exposición a
líquidos fríos. La terapia farmacológica y/o la transfusión están justificadas
en pacientes con anemia sintomática grave. Rituximab es el agente más
utilizado. El tratamiento de la causa subyacente (p. ej., antibióticos en el
caso de infección por Mycoplasma ) también es un aspecto importante del
manejo. El tratamiento de AIHA con crioaglutininas se analiza con mayor
detalle por separado. (Ver "Infección por Mycoplasma pneumoniae en

niños", sección sobre 'Manejo'y "Enfermedad de las aglutininas frías",

sección sobre 'Manejo' .)
● AIHA con reacción al calor: para la mayoría de los niños con AIHA con
reacción al calor, sugerimos una farmacoterapia inicial con
glucocorticoides ( Grado 2C ). En contraste con la enfermedad por
crioaglutininas y PCH, que tienden a ser enfermedades autolimitadas en
los niños, la AIHA con reacción al calor típicamente tiene un curso de
enfermedad más crónico y por lo general no se resuelve sin terapia. Para
la mayoría de los pacientes, sugerimos glucocorticoides como terapia de
primera línea en lugar de otras terapias ( Grado 2C ) porque la respuesta
generalmente es más rápida, los efectos secundarios a corto plazo
generalmente son manejables y existe una mayor experiencia con
glucocorticoides en niños con AIHA. (Consulte 'Razones para el
tratamiento' más arriba y 'Terapia de primera línea (glucocorticoides)' más
arriba).
● AIHA refractario : la mayoría de los pacientes con AIHA reactivo al calor

responden a la terapia inicial con glucocorticoides, aunque las recaídas son
comunes. Para los pacientes con AIHA refractaria (es decir, que no
responden a la terapia con glucocorticoides dentro de uno o dos meses o
que no pueden disminuir gradualmente o que reciben prednisona en dosis
bajas ), sugerimos rituximab en lugar de esplenectomía como tratamiento
de segunda línea preferido ( Grado 2C ). Esto se debe a que la
esplenectomía en niños se asocia con un riesgo de por vida de sepsis y
otras posibles complicaciones (p. ej., trombosis de la vena porta). (Consulte
"Respuesta al tratamiento" más arriba y "Terapias de segunda línea" más
arriba).
Las opciones de tratamiento de tercera línea para pacientes que siguen

siendo dependientes de esteroides a pesar del tratamiento con rituximab
y/o esplenectomía incluyen inmunoglobulina intravenosa (IVIG), danazol ,
agentes inmunosupresores (p. ej., azatioprina , 6-mercaptopurina,
ciclosporina , micofenolato de mofetilo, tacrolimus , sirolimus ), agentes

citotóxicos (p. ej., vincristina , vinblastina , ciclofosfamida), plasmaféresis y

trasplante de células hematopoyéticas. Los datos sobre estas modalidades
de tratamiento en niños son extremadamente limitados y, en general,
parecen ser menos efectivos que los glucocorticoides, el rituximab o la
esplenectomía. (Consulte 'Terapias de tercera línea' más arriba).
● Consideraciones de tratamiento para la enfermedad subyacente : la

AIHA secundaria se trata de la misma manera que la AIHA primaria; sin
embargo, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad subyacente,
puede haber consideraciones de manejo importantes adicionales.
(Consulte 'AIHA secundario' más arriba).
● Pronóstico : la tasa de mortalidad en AIHA pediátrica es de

aproximadamente 3 a 4 por ciento. La remisión a largo plazo se logra en
aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes, aunque una
proporción sustancial requiere una terapia continua para mantener la
remisión. Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen
antecedentes familiares o personales de inmunodeficiencia o enfermedad
autoinmune, trombocitopenia o linfocitopenia concurrentes y prueba de
antiglobulina directa (DAT) positiva tanto para la inmunoglobulina G (IgG)
como para el componente 3 del complemento. Inicio abrupto de los
síntomas e infección documentada en el momento del diagnóstico se
asocian con un buen pronóstico. (Consulte 'Pronóstico' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 107301 Versión 14.0

GRÁFICOS
Características de laboratorio, fisiopatología y tratamiento de la

anemia hemolítica autoinmune primaria observada en niños
Enfermedad
AIHA reactivo Criohemoglobinuria de las
Característica
al calor paroxística aglutininas
frías
Isotipo de IgG IgG IgM

autoanticuerpo
Reactividad Cálido Frío Frío

térmica
Habilidad para Variable sí sí

fijar complemento
Resultado DAT 4°C: no se suele 4°C: Positivo para IgG y C3 4°C: Negativo
(prueba de realizar para IgG;
37°C: Negativo para IgG;
Coombs) positivo para C3
37°C: Positivo positivo para C3
para IgG, ± C3 37°C: Negativo
para IgG;
positivo para C3
Reactividad rh, otros PAGS yo o yo

antigénica
Sitio de hemólisis Bazo intravascular hígado,

intravascular
Terapia de Glucocorticoides Evitar el frío Evitar el frío

primera línea
terapia secundaria Esplenectomía, Glucocorticoides Rituximab*

Rituximab*
AIHA: anemia hemolítica autoinmune; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina

M; DAT: prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs); C: centígrados; C3:
componente del complemento 3; Rh: Rhesus.

* Este es un uso no indicado en la etiqueta de rituximab.
Adaptado de: Chou ST, Schreiber AD. Anemia hemolítica autoinmune. En: Nathan y Oski's Hematology and
Oncology of Infancy and Childhood, 8th ed, Orkin SH, Fisher DE, Look T, et al. (Eds.), WB Saunders, Filadelfia
2015. pág. 411.
Gráfico 55710 Versión 8.0

Clasificación de la anemia hemolítica autoinmune
AIHA reactivo al calor
Primaria (idiopática)*
Secondary¶
Trastornos autoinmunes o inflamatorios (p. ej., lupus eritematoso sistémico,

síndrome de Sjögren, esclerodermia, artritis idiopática juvenil, dermatomiositis,
vitíligo, colitis ulcerosa, hepatitis autoinmune, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis
autoinmune)
Síndrome de Evans
Inmunodeficiencia primaria (p. ej., inmunodeficiencia variable común, síndrome de
Wiskott-Aldrich)
Inmunodeficiencia adquirida (p. ej., VIH)
Neoplasia maligna (p. ej., leucemia aguda, linfoma)
Infección Δ
postrasplante
Enfermedad de las aglutininas frías
Primaria (idiopática)*
Secondary¶
Infección (p. ej., Mycoplasma pneumoniae, EBV) Δ

Neoplasia maligna (p. ej., linfoma)
Criohemoglobinuria paroxística
Primaria (idiopática)
Post-infeccioso Δ
AIHA: anemia hemolítica autoinmune; VEB: virus de Epstein-Barr.
* AIHA primaria se refiere a trastornos con anemia hemolítica inmunomediada

solamente y sin evidencia de un trastorno sistémico subyacente.
¶ AIHA secundaria se refiere a trastornos con anemia hemolítica inmunomediada en

presencia de otra afección. Las causas secundarias comunes se enumeran en esta tabla.
Para obtener más detalles, consulte el contenido de UpToDate sobre AIHA en niños.

Δ Las causas infecciosas y posinfecciosas de AIHA se asocian más comúnmente con la

enfermedad de las aglutininas frías y la hemoglobinuria paroxística por frío.

Depuración inmunomediada de eritrocitos en la

anemia hemolítica autoinmune
En la anemia hemolítica autoinmune reactiva al calor, los

autoanticuerpos IgG se unen a los eritrocitos, pero por lo general no
fijan el complemento de manera eficiente. Las células recubiertas de
IgG ingresan al bazo y otras partes del RES, donde interactúan con los
receptores Fc en los macrófagos. Los eritrocitos pueden quedar
completamente envueltos y destruidos por esta interacción o pueden
tener solo una parte de su membrana eliminada. En este último caso,
los glóbulos rojos se transformarán en esferocitos, que luego se
destruirán en su próximo paso por el bazo. En la enfermedad reactiva al
frío, el complemento se fija típicamente de manera muy eficiente y
puede ocurrir lisis intravascular por la cascada del complemento.
Alternativamente, la presencia de complemento unido a la superficie
(C3) puede conducir a la destrucción extravascular de glóbulos rojos por
parte del bazo y otras porciones del RES, como el hígado.
RES: sistema reticuloendotelial; IgG: inmunoglobulina G; C3:

complemento componente 3.
Adaptado de: Ware RE. Anemia hemolítica autoinmune. En: Nathan and Oski's
Hematology of Infancy and Childhood, 5th Ed, Nathan DG, Orkin SH (Eds), WB Saunders
Company, Filadelfia 1998.


Fármacos asociados a anemia hemolítica autoinmune y/o prueba

de antiglobulina directa (DAT; prueba de Coombs) positiva
Medicamentos
AINE y contra el
antibióticos analgésicos/antipiréticos cáncer O
amoxicilina Paracetamol atezolizumab

Anfotericina B Aspirina bendamustina
ampicilina azapropazona carboplatino
cefazolina diclofenaco cisplatino
cefotaxima dipirona cladribina
cefotetán Ibuprofeno fluorouracilo
cefoxitina Metadona (solo DAT fludarabina
ceftazidima positivo) imatinib
ceftizoxima naproxeno Ipilimumab
ceftriaxona fenacetina metotrexato
cefuroxima Sulfasalazina nivolumab
cefalexina Sulindac oxaliplatino
cefalotina tolmetín pembrolizumab
cloranfenicol pemetrexed
Ciprofloxacina pentostatina
Eritromicina
isoniazida
levofloxacino
mefloquina
nafcilina
Ácido p-aminosalicílico
Penicilina
piperacilina
pirimetamina
quinidina
Quinina
rifampicina
estibofeno
Estreptomicina

teicoplanina
temafloxacino
tetraciclina
ticarcilina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Solo se enumeran los medicamentos con más de un informe de caso de AIHA inducida
por medicamentos. Los medicamentos que pertenecen a dos clases se enumeran
debajo de ambas. Consulte UpToDate para obtener más información sobre la
evaluación y el manejo del paciente.
DAT: prueba de antiglobulina directa (Coombs); AINE: fármacos antiinflamatorios no

esteroideos; AIHA: anemia hemolítica autoinmune.
Referencias:
1. Garratty G, Arndt PA. Fármacos que han demostrado causar anemia hemolítica inmune inducida por
fármacos o pruebas de antiglobulina directa positivas: algunos hallazgos interesantes desde 2007.
Inmunohematología 2014; 30:66.
2. Maurin C, Vassal O, Darien M, et al. Hemólisis inmune secundaria a inyección de medio de contraste.
Transfusión 2018; 58:2113.


Anemia Hemolítica Autoinmune (AIHA) en Niños - Tratamiento y Resultado - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anemia Hemolítica Autoinmune (AIHA) en Niños - Tratamiento y Resultado - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

6/3/22, 13:37 Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños: tratamiento y resultado - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños:

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es un conjunto de trastornos

El tratamiento y pronóstico de AIHA en niños se revisan aquí. Se presenta por

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 1/32

clasificación, la presentación clínica y el diagnóstico, así como el diagnóstico y

● (Consulte "Resumen de las anemias hemolíticas en niños" .)

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

AIHA en niños es relativamente raro y, por lo tanto, los estudios disponibles

● Gravedad y cronicidad de la anemia

Los niños con AIHA pueden tratarse en un entorno ambulatorio si la anemia no

ANEMIA GRAVE O QUE AMENAZA LA VIDA

No hay consenso en cuanto al umbral de transfusión en AIHA; la decisión de

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 2/32

la anemia en un niño con AIHA es grave y causa compromiso cardiovascular (p.

● Transfusión de glóbulos rojos (RBC) (después de una discusión urgente con

● Farmacoterapia (glucocorticoides en pacientes con AIHA caliente,

Aunque la transfusión puede conducir a hemólisis adicional en pacientes con

La identificación de glóbulos rojos compatibles para transfundir a un niño con

Las reacciones transfusionales sintomáticas agudas son poco comunes en niños

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 3/32

La reacción transfusional hemolítica grave es más probable en pacientes con

● Calentamiento de la sangre a 37°C antes y durante la infusión

Se requieren transfusiones en algún momento en aproximadamente el 65 por

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO

Los niños con criohemoglobinuria paroxística (PCH) suelen tener un proceso

ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS

La mayoría de los casos pediátricos de AIHA por crioaglutinina

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 4/32

virus de Epstein-Barr. La anemia tiende a ser leve a temperaturas fisiológicas y

La terapia farmacológica está justificada en pacientes con anemia sintomática

Además de la farmacoterapia, la transfusión puede estar justificada en

Justificación del tratamiento : a diferencia de la enfermedad por

Terapia de primera línea (glucocorticoides) : los glucocorticoides son la

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 5/32

Dosis inicial : esta dosis inicial depende de la gravedad de la anemia:

Disminución gradual : la reducción gradual de esteroides en niños con AIHA

El objetivo de la reducción gradual es minimizar el riesgo de recaída y evitar las

Nuestro enfoque general es el siguiente:

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 6/32

en serie de la concentración de hemoglobina, el recuento de reticulocitos,

● Disminución posterior : una vez que el paciente tolera una dosis ≤1

Monitoreo : el monitoreo de pacientes con AIHA consiste en evaluaciones

La frecuencia de seguimiento depende de la gravedad de la enfermedad y del

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 7/32

intervalo entre las pruebas se puede aumentar gradualmente a medida que se

Por lo general, continuamos monitoreando a los pacientes durante un año

● Respuesta esperada : aproximadamente del 70 al 80 por ciento de los

En un estudio de 246 pacientes pediátricos con AIHA que inicialmente

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 8/32

ocurrió dentro de un mes en la mayoría de los pacientes, pero las tres

● Mala respuesta a la terapia inicial : una minoría de pacientes tiene una

En una serie de 265 pacientes pediátricos con AIHA, el 37 por ciento

● Recaídas : las recaídas son comunes en pacientes con AIHA y ocurren en

Terapias de segunda línea: las opciones de tratamiento de segunda línea

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica a… 9/32

● Rituximab : el rituximab, que es un anticuerpo monoclonal anti-CD20, es

La dosis estándar de rituximab es de 375 mg/m 2 por dosis administrada

En un estudio prospectivo de 15 niños con AIHA tratados con rituximab ,

En algunos casos, la terapia con rituximab puede inducir una ausencia

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-children-treatment-and-outcome/print?search=anemia hemolitica … 10/32

Aunque el perfil de toxicidad de rituximab es generalmente favorable,