Farmacodermias

GUADIA 4
EMERGENCIA HRGE
 Introducción
• El exantema morbiliforme es la reacción de
hipersensibilidad a medicamentos más
común.

• Erupción simétrica diseminada, generalizada,

de máculas y/o pápulas eritematosas, 1 o 2
semanas después de contacto con el fármaco
causante.

• Las formas más graves de hipersensibilidad a

fármacos involucran mucosas (orales,
conjuntivales, nasales, anogenitales) y/o
órganos internos
Tipos de reacciones a fármacos
1. Betalactámicos, bloqueantes
neuromusculares, quinolonas,
platinos, rituximab
2. Penicilinas, cefalosporinas,
AINES, PTI relacionada a
vancomicina, CBZ.
3. Vasculitis por cefalosporinas,
fenitoína, allopurinol, diuréticos
4. SSJ/NET por lamotrigina, DRESS
por CBZ, AGEP por antibióticos
SJS / NET DRESS AGEP
 SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

• SJS / TEN reacciones mucocutáneas

severas y potencialmente fatales.
• Se caracterizan por necrosis extensa
y desprendimiento epidérmico.

• Condición rara, incidencia de 2 a 6 al

año
• Menos frecuente en pacientes
pediátricos.
• Descrito en todas las edades
incluyendo lactantes y neonatos.
• Tasa de mortalidad de hasta el 50%.
 • Recibe su nombre en el momento
en el que se evalúa y se identifica

• La evaluación de SCT incluye piel

denudada.
• Afectación de mucosa oral,
genitales y piel

SE DIFERENCIAN POR LA EXTENSIÓN (SCT)

Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
 Causas
• Desencadenante principal: Fármacos
• Riesgo limitado hasta las 8 semanas.
• Mayor asociación son anticonvulsivantes, antibióticos
(sulfas).

• EL 10 a 25% de los casos son por otra causa.

• Particularmente Mycoplasma Pneumoniae
• HSV, CMV, EBV y Neisseria meningitidis son otras
causas infecciosas.
• HIV, condiciones malignas, LES y radioterapia
incrementan el riesgo.

Lamotrigina, sulfas,
carbamazepina,
fenobarbital.
Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
 Presentación clínica
• Aparición entre 1 a 4 semanas tras la
ingesta del medicamento.
• Pródromo de 1 a 3 días con síntomas
inespecíficos.
• A los 3 días presentan lesiones cutáneas
atípicas de bordes mal definidos,
eritematosas, centro purpura.
• Dolorosas y desproporcionadas.

• Inician en cara y tórax, luego se extienden

a otras áreas.
• Cuero cabelludo, palmas y plantas se
conservan.
• A medida que avanza la enfermedad, se
forman vesículas y ampollas, y en unos
días la piel comienza a desprenderse.
Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1..
Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1..
Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1..
• Signo de Nikolsky positivo.

• Importante determinar extensión

del compromiso epitelial.
• Debe incluir la piel denudada y la
piel desprendible (Nikolsky +)

• Tiene que haber afectación de

mucosas

• Enfermedad avanzada:
Compromiso sistémico, distermia,
deshidratación, trastornos
electrolíticos, inestabilidad
hemodinámica y sepsis.
 Laboratorios inespecíficos, anemia, linfopenia, en
ocasiones neutropenia (factor de mal pronóstico)

Hipoalbuminemia, trastornos electrolíticos, aumento

del BUN e hiperglicemia.

Cuando se sospeche de SJS/TEN, todo medicamento

recientemente introducido debe suspenderse
inmediatamente, esto se asocia a mejor pronóstico.

El paciente debe ser admitido a un área de terapia

intensiva para su manejo.

Peter Hoeger. Harper’s Textbook of pediatric dermatology. 2020th ed. Yan PHVKA, editor. Wiley Balckwell; 2020
Struck MF, Illert T, Schmidt T, et al. Secondary abdominal compartment syndrome in patients with toxic epidermal necrolysis. Burns 2012; 38:562..
 Abordaje inicial

Equipo multidisciplinario Manejo incluye curación

estéril de las heridas, terapia
Dermatólogo, oftalmólogo, Desbridamiento de las áreas
curaciones, intensivista, quemados, ocular, hidratación, soporte
necróticas no esta
alergología, gastroenterólogo, nutricional, estabilidad
urólogo, ginecólogo, anestesiólogo, recomendado.
térmica, manejo del dolor,
infectólogo y nutricionista. evitar infecciones.

Los antibióticos profilácticos Sobrevivientes de SJS/TEN

Re epitelización empieza a
no están indicados a menos deben ser educados sobre su
los 10 días del inicio del
que se tenga cultivos condición y el evitar
cuadro y puede durar hasta 3
positivos o signos de completamente la exposición
semanas.
respuesta inflamatoria. a sus desencadenantes.

Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol 2016; 174:1194.
McPherson LS, Biswas S, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in children and young people, 2018. Br J Dermatol 2019; 181:37.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Determinar la extensión y severidad

para iniciar el manejo
• Referir a terapia intensiva (>30%,
comorbilidades, SCORTEN ≥2)
• Retiro precoz de la medicación
sospechosa (Reduce 30% mortalidad)
• Tratamiento de soporte

• Las opciones terapéuticas incluyen

corticoides, IVIGs, ciclosporina,
plasmaféresis, antiTNF.
 Estudio retrospectivo durante el período de 1992 a 2012 en el
Hospital Srinagarind, Facultad de Medicina, Universidad Khon
Kaen, Tailandia. SJS y TEN diagnosticados clínicamente y
confirmados por dermatólogos pediátricos. Se excluyeron
causas diferentes del SJS/NET inducidos por fármacos.

Métodos: Se registró un total de 30 pacientes, incluidos 24

(80%) pacientes con SJS y 6 (20%) pacientes con NET. La edad
media fue de 6,9 años (DE 4,4). La relación hombre:mujer fue
de 1,5:1. El grupo de fármacos antiepilépticos fue el fármaco
causal más frecuente (n=18, 60 %), seguido del grupo de
fármacos antibióticos (n=8, 26,6 %) y otros (n=4, 13,3 %) que
incluían fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
medicamentos de quimioterapia.

Resultados: La carbamazepina fue el fármaco causante más

común de SJS y TEN en nuestro estudio. La gravedad del
desprendimiento de piel no se correlaciona con la gravedad
de los hallazgos oculares. Sin embargo, la persistencia de
complicaciones oculares hasta por un año se sugiere para un
tratamiento ocular adecuado y oportuno en todos los
pacientes con SJS y NET. Nuestros datos sugirieron que la
administración temprana de corticosteroides sistémicos
puede reducir la duración de la estancia hospitalaria y debe
considerarse para el tratamiento del SJS y la TEN pediátricos
inducidos por fármacos.

Techasatian L, Panombualert S, Uppala R, Jetsrisuparb C. Drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: 20 years
study in a tertiary care hospital. World J Pediatr. 2017 Jun;13(3):255-260. doi: 10.1007/s12519-016-0057-3. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27650525.
 Revisión sistemática de 31 series de casos pediátricos
con un total de 128 pacientes, no se informaron muertes
entre los 20 pacientes que recibieron
prednisolona/prednisona (1 mg/kg/día) o
metilprednisolona (4 mg/kg/día) durante cinco a siete
días. Se produjeron complicaciones en cinco pacientes
(infecciones cutáneas leves en tres niños y bronquiolitis
en dos niños).

Pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa

Fueron 57 pacientes con edades comprendidas entre 0,4 y 15
años. Las dosis recibidas oscilaron entre 0,25 y 1,5 g/kg/d
durante uno a cinco días. El tiempo desde el diagnóstico hasta
los días de inicio del tratamiento fue de 1 a 10 días.
No se reportaron muertes. Las complicaciones fueron
infecciones leves, un paciente con sepsis, dos fracasos de
tratamiento, un caso de rabdomiolisis, un sangrado severo y
una neutropenia severa.

CONCLUSION: Los pacientes que recibieron IVIG y esteroides

mostraron resultados similares, mientras que los pacientes
tratados con vendaje y tratamiento de soporte tomo más
tiempo lograr la remisión, la estancia hospitalaria fue más
prolongada y parecen estar asociados con más complicaciones
y muertes.

Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langner A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011;18:e121-33. Epub 2011 Mar 21. PMID: 21467603.
 Estudio de cohorte retrospectivo de niños menores
de 18 años hospitalizados con un diagnóstico primario
de SJS o NET en 47 hospitales infantiles
independientes de EE. UU.
Comparamos el tratamiento (inmunoglobulina
intravenosa [IVIG], esteroides, antibióticos y otros) y
resultados (duración de la estadía, mortalidad
hospitalaria, reingreso, recurrencia, complicaciones y
costes hospitalarios ajustados) entre hospitales.

Se incluyeron 898 pacientes pediátricos

tratados solo con glucocorticoides (18,6 %) solo
IVIG (25,5 %), IVIG más glucocorticoides (17%).
No hubo asociación entre el uso de esteroides
sistémicos, IVIG o IVIG + esteroides durante los
dos primeros días de hospitalización y
disminución de la estancia hospitalaria o
necesidad de ventilación mecánica. La
mortalidad hospitalaria general fue del 0,56%
(0,13 % para SJS y 3,2 % para TEN).

Antoon JW, Goldman JL, Shah SS, Lee B. A Retrospective Cohort Study of the Management and Outcomes of Children Hospitalized with Stevens-Johnson Syndrome or Toxic Epidermal Necrolysis. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Jan;7(1):244-250.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2018.05.024. Epub 2018 May 30. PMID: 29859332; PMCID: PMC7014963.
DRESS (Drug reaction with eosinophilia ALTO RIESGO

and systemic symptoms) • Alopurinol

• Agentes antiepilépticos aromáticos
• Carbamazepina, Fenitoína
• Farmacodermia grave, infrecuente y • Lamotrigina, Fenobarbital
potencialmente mortal • Sulfonamidas: Trimetoprim
sulfametoxazol
• Se presenta entre 2 a 8 semanas
• Vancomicina
posterior a la toma de • Rifampicina
medicamentos
• 1 a 1000 por cada 10 000 BAJO RIESGO
exposiciones farmacológicas.
• Betalactámicos
• MORTALIDAD: 5.4% • Amoxicilina, ampicilina,
piperacilina
• AINES
• Omeprazol
 SÍNDROME DRESS AFECTACIÓN DÉRMICA

PRURIGINOSO MORBILIFORME PURPUREO CONFLUENTE

 PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Fase de latencia: Suele oscilar entre 2 a 8 semanas. Síntomas
inespecíficos, como fiebre, malestar general y linfadenopatía.
• Cambios cutáneos: Erupción maculopapular que puede progresar a
un eritema coalescente. Las lesiones se distribuyen simétricamente
en el tronco y las extremidades. El edema facial es llamativo y está
presente en la mayoría de los casos.
• El 80% tendrá una afectación >50% SCT.
• El prurito puede ser un síntoma acompañante.
• La afectación de la mucosa se puede ver hasta en el 50%. Por lo
general es leve, en contraste con SJS/NET, y rara vez se observa
desprendimiento de la piel.
• Los síntomas sistémicos asociados con DRESS incluyen:
• Fiebre ≥38.5°C
• Linfadenopatía Eosinofilia >700/microL
• Leucocitosis Neutrofilia Linfocitosis
• Linfocitos atípicos
Compromiso orgánico: Al menos un órgano interno ocurre en
aproximadamente el 90%
Puede preceder al desarrollo de la erupción cutánea
Hepática: Manifestación visceral más común, hipertransaminasemia
transitoria
Renal: Desde proteinuria hasta insuficiencia renal.
Pulmonar: Las radiografías de tórax o la (TC) pueden demostrar
infiltrados intersticiales y derrames pleurales.
Cardiovascular: Es una complicación grave y un factor de mal
pronóstico. Las presentaciones clínicas incluyen hipotensión,
taquicardia, disnea y/o dolor torácico asociado con disfunción
ventricular izquierda y cambios en el electrocardiograma (ECG).
Otros: SNC parálisis de Bell, la neuropatía periférica, la meningitis
aséptica, la vasculitis cerebral y la encefalitis límbica.
La reactivación del virus del herpes humano (HHV) 6 y el
citomegalovirus (CMV) puede estar asociada con DRESS grave y
peores resultados.
 Edema Facial

Pústulas estériles tanto

foliculares como no foliculares
 REGISCAR
Parámetros Clínicos Puntaje Comentario
-1 0 1
Fiebre >38.°C No Si

Linfadenopatía No/desconocido Si >1 cm, al menos en 2 sitios

Eosinofilia 700 A 1490 o ≥10 % si No/desconocido SI Score 2 puntos si ≥1.5 x 10 9

hay leucopenia
Linfocitos atípicos No/desconocido Si

Rash Dérmico
< 2: Excluido
• Rash sugestivo de DRESS No Desconocido SI Características sugestivas: ≥2 edema facial, 2 - 3: Posible
púrpura, infiltración, descamación
4 - 5: Probable
• Extensión ≥50% superficie No/desconocido Si
corporal ≥ 6: Definitivo
Compromiso de órganos No SI 1 punto por cada órgano comprometido,
máximo puntaje: 2
Duración de enfermedad ≥15 días No Si

Exclusión de otras causas No/desconocido Si 1 punto si 3 de los siguientes test realizados

son negativos: VHA, VHB, VHC,
Mycoplasma, Clamidia, ANA, hemocultivos
 TRATAMIENTO

NO EXPOSICIÓN AL FÁRMACO CAUSAL

DRESS MENOR
• Esteroides Tópicos de Alta Potencia

DRESS MAYOR
• PRIMERA LÍNEA
• Glucocorticoides sistémicos
• SEGUNDA LÍNEA
• Inmunoglobulinas
• Ciclosporina/Ciclofosfamida
• Terapia Antiviral

Sylvia Aide Martínez-Cabriales, F. R.-B. (2019). Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS): How far have we come? American Journal of Clinical Dermatology, 217-236.
 Pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP)

• Exantema agudo poco frecuente

• Caracterizado por numerosas pústulas
estériles sobre un fondo de eritema edematoso

• Suele acompañarse de fiebre y leucocitosis

• El 90 % es secundaria a fármacos, sobre todo
antibióticos

• Se desarrolla a las pocas horas o días de la

exposición al fármaco (media 3 días)
• Se resuelve espontáneamente en 1 a 2
semanas después de suspender el mismo.

1. Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)--a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28:113.
2. Creadore A, Desai S, Alloo A, et al. Clinical Characteristics, Disease Course, and Outcomes of Patients With Acute Generalized Exanthematous Pustulosis in the US. JAMA Dermatol 2022; 158:176.
 Otros medicamentos asociados con AGEP
Antibióticos asociados con AGEP
Acido acetilsalicílico Ibuprofeno
Amino penicilinas Metronidazol
Allopurinol Isotretinoína
Macrólidos Trimetoprim
Azatioprina Metamizol
Cefalosporinas Vancomicina
Carbamazepina Morfina
Quinolonas Anfotericina B
Celexoxib Omeprazol
Cloranfenicol Fluconazol
Levoceterizina Acetaminofén
Clindamicina Itraconazol
Enalapril Fenitoína
Gentamicina Nistatina
Clobazam Pseudoefedrina
Isoniacida Terbinafina
Citarabina Furosemida

Saissi EH, Beau-Salinas F, Jonville-Béra AP, et al. [Drugs associated with acute generalized exanthematic pustulosis]. Ann Dermatol Venereol 2003; 130:612.
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Docenas a cientos de pústulas estériles muy

pequeñas sobre un fondo de eritema
edematoso
• Generalmente inicia en cara y se extiende a
tronco y extremidades de forma difusa.

• También se ha descrito una variante facial

localizada

1. Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)--a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28:113.
2. Speeckaert MM, Speeckaert R, Lambert J, Brochez L. Acute generalized exanthematous pustulosis: an overview of the clinical, immunological and diagnostic concepts. Eur J Dermatol 2010; 20:425.
 • La afectación de las membranas
mucosas es inusual
• Durante la fase aguda, suele haber
fiebre 38 °C
• Leucocitosis con neutrofilia,
eosinofilia leve.
• La afectación de órganos no es común
pero puede ocurrir
• Incremento leve de las transaminasas o
de creatinina
• La erupción pustulosa es seguida por
descamación con característicos
collares de escamas.
• Los cursos de más de dos semanas son
raros

1. Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)--a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28:113.
2. Speeckaert MM, Speeckaert R, Lambert J, Brochez L. Acute generalized exanthematous pustulosis: an overview of the clinical, immunological and diagnostic concepts. Eur J Dermatol 2010; 20:425.
 DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos y de laboratorio • Sospechar en paciente con erupción
pustulosa febril aguda pocas horas o
días después de iniciar un tratamiento
• Desarrollo rápido de una erupción pustulosa febril
(≥38°C) a las pocas horas o días de iniciar un farmacológico.
tratamiento farmacológico.
• Hallazgo clínico de docenas a cientos de pústulas • La biopsia de piel es necesaria para
pequeñas sobre un fondo de eritema edematoso. confirmar el diagnóstico.
• Leucocitosis con neutrofilia.
• Biopsia en sacabocados de 4 mm que
• Cultivo negativo para bacterias. incluya una pústula.
• Rápida resolución de la erupción tras la
suspensión del fármaco

Creadore A, Desai S, Alloo A, et al. Clinical Characteristics, Disease Course, and Outcomes of Patients With Acute Generalized Exanthematous Pustulosis in the US. JAMA Dermatol 2022; 158:176
 MANEJO
• Enfermedad autolimitada con pronóstico
favorable.
• Retirada del fármaco
• Tratamiento sintomático del prurito y la
inflamación de la piel.
• Soporte.
• Consejo de evitar el fármaco causante
• Formas graves de AGEP requieren
hospitalización.

• Corticosteroides tópicos, potencia media

• Dos veces al día durante una semana.
• En la fase de descamación emolientes

1.Lee HY, Chou D, Pang SM, Thirumoorthy T. Acute generalized exanthematous pustulosis: analysis of cases managed in a tertiary hospital in Singapore. Int J Dermatol 2010; 49:507.
2.Saissi EH, Beau-Salinas F, Jonville-Béra AP, et al. [Drugs associated with acute generalized exanthematic pustulosis]. Ann Dermatol Venereol 2003; 130:612.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AGEP Sx Stevens-Johnson/NET DRESS
• Buen estado general, variable en • Periodo de latencia más larga (4 • Larga latencia (2 a 8 semanas)
horas hasta semanas semanas) • Curso clínico más grave y
• Antecedente de antibióticos • Compromiso de las membranas prolongado
• Pústulas incontables, estériles mucosas (90%) • Eosinofilia o linfocitosis atípica en
• Biopsia: Infiltrados neutrofílicos • Curso más severo sangre periférica
• Se resuelve 1 a 2 semanas después • Histológico: Necrosis epidérmica de • Signos y síntomas de afectación
de retirar el fármaco espesor total con un escaso visceral
infiltrado dérmico inflamatorio. • Pruebas de función hepática
anormales (80%)

Creadore A, Desai S, Alloo A, et al. Clinical Characteristics, Disease Course, and Outcomes of Patients With Acute Generalized Exanthematous Pustulosis in the US. JAMA Dermatol 2022; 158:176
GRACIAS