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Anemia para el médico de

atención primaria
Darryl J. Powell,Maryland a,B, Maureen Okam Achebe,Doctor en Medicina, MPH C,*

PALABRAS CLAVE

- Anemia - Deficiencia de hierro - Anemia de inflamación - Anemia de enfermedad crónica

- Anemia hemolítica

PUNTOS CLAVE

- La anemia es siempre un signo de una enfermedad o deficiencia subyacente. Preste atención a la

identificación de la causa. Una anamnesis enfocada, un examen físico, un hemograma completo, un
recuento de reticulocitos y un frotis periférico son los primeros pasos en el diagnóstico de la anemia.
- La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia. La reposición de las reservas de hierro debe ir
acompañada de la identificación de la causa de la deficiencia de hierro.
- El sello distintivo de la deficiencia de cobalamina es la presencia de síntomas neurológicos. El
tratamiento de los síntomas del SNC debe ser rápido y parenteral para evitar daños irreversibles.
- La anemia de la inflamación (AI) es causada por alteraciones del metabolismo del hierro inducidas por la
hepcidina. Además de tratar la causa subyacente, los agentes estimulantes de la eritropoyetina (EPO) (ESA) y el
hierro intravenoso son efectivos en el manejo.
- Las anemias hemolíticas, ya sean hereditarias o adquiridas, son con frecuencia problemas crónicos que
requieren tratamiento intermitente, al menos, y vigilancia de por vida. Un hematólogo está mejor
involucrado en el manejo.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define la anemia como un nivel de hemoglobina de menos

de 13 g/dL en hombres y menos de 12 g/dL en mujeres. Esto se basa en la hemoglobina
promedio de individuos sanos.tabla 1muestra los límites de la Organización Mundial de la Salud
para la anemia definida como leve, moderada y grave. A menos que se considere grave, los
médicos de atención primaria suelen pasar por alto la anemia. Es crucial tener en cuenta que
incluso la anemia leve puede ser un indicio de una afección subyacente grave. Este artículo
presenta la anemia y su manejo en relación con el entorno de atención primaria.

Declaración de divulgación: Los autores no tienen nada que divulgar.

aDepartamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, EE. UU.;BDepartamento
de Pediatría, Children's Hospital, Boston, MA, EE. UU.;CDivisión de Hematología, Brigham and
Women's Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis Street, Midcampus 3, Boston, MA 01701, EE.
UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:mokam@bwh.harvard.edu

Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 527–542 http://

dx.doi.org/10.1016/j.pop.2016.07.006 0095-4543/16/ª2016 cuidadoprimario.theclinics.com
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
528 Powell y Achebe

tabla 1
Clasificación de la gravedad de la anemia (valores de hemoglobina en gramos por decilitro)

Anemia
Población Templado Moderar Grave
Mujeres embarazadas 10,0–10,9 7,0–9,9 <7.0
Mujeres no embarazadas (-15 años de edad) 11,0–11,9 8,0–10,9 <8,0
Hombres (-15 años de edad) 11,0–12,9 8,0–10,9 <8,0

Datos deQUIÉN. Concentraciones de hemoglobina para el diagnóstico de anemia y evaluación de la gravedad.

Sistema de información nutricional de vitaminas y minerales. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2011.
(OMS/NMH/NHD/MNM/11.1). Disponible en:http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf.
Consultado el 7 de junio de 2016.

Se presenta una clasificación amplia de anemia y se brindan detalles sobre las causas más
comunes de anemia. Los diagnósticos más raros se mencionan brevemente y es mejor referirlos
a un hematólogo.

ERITROPOYESIS

Para comprender la etiología de la anemia, es necesario un conocimiento básico de la

eritropoyesis, el proceso mediante el cual se producen los glóbulos rojos (GR). La principal
hormona reguladora implicada en la eritropoyesis es la EPO. Esta hormona es producida
principalmente por el riñón (pequeñas cantidades se producen en el hígado) y su liberación
depende de la disponibilidad de oxígeno para las necesidades metabólicas de los tejidos. Una
vez liberada, la EPO estimula tanto la producción como la maduración de células precursoras
eritroides en la médula ósea. La disponibilidad de nutrientes clave: hierro, vitamina B12y folato—
es esencial para la eritropoyesis normal. Otros elementos críticos de la eritropoyesis incluyen
una médula ósea saludable y un tipo de hemoglobina normal.

Evaluación de un paciente con anemia

Historia
Es importante obtener una buena historia clínica. Las preguntas clave a abordar en la historia incluyen
las siguientes:

- ¿Ha habido alguna pérdida de sangre?

- ¿Cuál es la duración de la anemia? ¿Esto es genético o adquirido?
- ¿Hay características asociadas? Y, por tanto, ¿se deben a una infección oa una
malignidad?
- ¿Existen comorbilidades conocidas que causen anemia (p. ej., insuficiencia renal, artritis
reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal)?
- ¿La etnia del paciente influye en el diferencial?
Una historia completa de medicamentos, incluido el uso de aspirina y medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos, puede ser útil.1

Examen físico
El examen físico ayuda tanto a confirmar la presencia de anemia (particularmente en entornos de bajos
recursos) como a determinar la causa. La palidez de la conjuntiva tiene una sensibilidad y especificidad
del 70% al 100%, respectivamente. La ictericia en presencia de anemia proporciona una pista sobre la
etiología de la hemólisis.2
Otros hallazgos importantes son linfadenopatía acompañante,
hepatoesplenomegalia, sensibilidad ósea, petequias y equimosis.
 Anemia para el médico de atención primaria 529

Evaluación de laboratorio
La evaluación de laboratorio inicial de la anemia es sencilla e implica
- Hemograma completo con diferencial
- Recuento de reticulocitos
- Frotis periférico
Estas 3 pruebas ayudan a reducir el diferencial extremadamente amplio de la anemia y sirven
como marco para discutir las diversas causas de la anemia.

El conteo de reticulocitos
El recuento de reticulocitos es un indicador de la capacidad de la médula ósea para producir nuevos
glóbulos rojos. El conteo de reticulocitos es una prueba de laboratorio ampliamente disponible que
debe usarse con cada evaluación de anemia. A menudo se informa como un porcentaje (de glóbulos
rojos). Aunque esto es útil, un valor más útil es el índice de reticulocitos (IR), que es el recuento de
reticulocitos ajustado por el grado de anemia. El RI se calcula de la siguiente manera:

hematocrito
Rhode Island5recuento de reticulocitos,
Hematocrito normalD45Þ

Un RI superior a 2 indica una respuesta adecuada de la médula ósea a la anemia.

El RI distingue entre una anemia hipoproliferativa y una anemia por pérdida de
sangre o hemólisis. Estos se discuten en detalle más adelante.
El conteo completo de células sanguíneas y el diferencial arrojan una gran cantidad de índices
de glóbulos rojos. El índice más importante para el médico de atención primaria es el volumen
corpuscular medio (MCV), el tamaño promedio de los glóbulos rojos. El MCV distingue entre
anemias microcítica (MCV <70), normocítica (MCV 70–95) y macrocítica (MCV >95).
Otras pruebas de laboratorio útiles en la evaluación de la anemia son

- Bilirrubina directa e indirecta

- Lactato deshidrogenasa (LDH)
- haptoglobina
Un aumento en el recuento de reticulocitos, la bilirrubina indirecta y la LDH junto con una disminución de la
haptoglobina son compatibles con un proceso hemolítico.

ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA (RECUENTO BAJO DE RETICULOCITO)

Las anemias con reticulocitos bajos, o anemias hipoproliferativas, comprenden las formas más comunes de
anemia que se encuentran en el entorno de atención primaria. Estas anemias se pueden delinear aún más
utilizando una clasificación amorfológica basada en el tamaño de los glóbulos rojos (MCV).

ANEMIA MICROCITICA
La anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y se estima que está presente en el 1% al 2% de la
población adulta. La deficiencia de hierro en ausencia de anemia está presente hasta en el 11% de la población
adulta.3La anemia resulta de la disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. En la
deficiencia absoluta de hierro hay una falta de hierro corporal total. En la deficiencia de hierro funcional, un
nuevo término, disponibilidad de hierro, no es suficiente para el uso previsto, específicamente en el uso
terapéutico de AEE. Esta discusión se centra en la deficiencia absoluta de hierro.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la anemia ferropénica (IDA) son variadas. Los síntomas comunes
incluyen
530 Powell y Achebe

- Síntomas de anemia: fatiga, mareos, dolores de cabeza, palpitaciones, etc.

- Síntomas específicos de deficiencia de
hierro Pica y/o pagofagia
tegumento quebradizo
beeturia
Síndrome de piernas inquietas (SPI)

Pica es un apetito anormal por elementos que no se consideran alimentos: arena, arcilla, almidón,
arroz crudo, etc. La pagofagia se refiere más específicamente a un deseo insaciable de hielo. La
pagofagia es específica de la IDA y, a menudo, es el primer síntoma que se resuelve con la
suplementación con hierro.4Beeturia se refiere a la excreción de orina roja después de comer
remolacha y ocurre en hasta el 80% de las personas con IDA que comen remolacha. La beeturia está
relacionada con una mayor absorción intestinal de betanina (pigmentación roja de la remolacha), que
normalmente se decolora por los iones férricos.5
Los signos de deficiencia de hierro son inespecíficos e incluyen palidez, queilosis (fisuras en
las comisuras de la boca), disminución de la papila lingual y coiloniquia (uñas en forma de
cucharón).

Sindrome de la pierna inquietaEl RLS, o enfermedad de Willis-Ekbom, se caracteriza por una marcada
incomodidad de las extremidades inferiores en reposo que se alivia inmediatamente con el
movimiento. La patogenia del SPI sigue siendo poco conocida, aunque se identifican en los pacientes
una variedad de anomalías del sistema nervioso tanto central como periférico. La alteración del
sistema nervioso central más consistentemente implicada en pacientes con RLS es la reducción de las
reservas centrales de hierro: la ferritina del líquido cefalorraquídeo es más baja que en los controles y
la resonancia magnética muestra reservas reducidas en el cuerpo estriado y el núcleo rojo.6,7RLS puede
estar presente en hasta el 24% de las personas con IDA.8

Evaluación de laboratorio
Ferritina sérica o plasmáticaLa ferritina sérica o plasmática es el mejor indicador de las reservas de hierro del
cuerpo. Una concentración de ferritina de menos de 15 ng/mL es 99% específica para la deficiencia de hierro.
Una ferritina baja es más fácil de interpretar que una ferritina elevada porque la inflamación sistémica y la
lesión hepatocelular pueden provocar un aumento de los niveles de ferritina.

Hierro séricoEl hierro sérico generalmente disminuye en la deficiencia de hierro, pero los niveles de hierro sérico son
lábiles y pueden alterarse transitoriamente con 1 comida rica en hierro.

Capacidad total de unión de hierroLa capacidad total de unión al hierro (TIBC), que mide la capacidad
funcional de la transferrina para unir el hierro, aumenta en la deficiencia de hierro. El hierro sérico (en
ayunas) y la TIBC se utilizan para calcular el porcentaje de saturación de transferrina, que es bajo
(típicamente <10%) en la deficiencia de hierro (Tabla 2). La IDA a menudo se acompaña de
trombocitosis reactiva.9

El frotis periféricoEl frotis periférico muestra glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos de forma
variada (poiquilocitosis) y tamaño (anisocitosis), compatibles con un MCV bajo y un RDW
elevado.Figura 1).

Tabla 2
Valores de laboratorio en deficiencia de hierro y anemia de la inflamación

Prueba de laboratorio (suero/ Unión de hierro total

plasma) Ferritina Planchar Capacidad
Deficiencia de hierro Disminuido Disminuido Aumentado

Anemia de la inflamación Normal o aumentado Disminuido Disminuido

 Anemia para el médico de atención primaria 531

Figura 1.Deficiencia de hierro. Frotis que muestra glóbulos rojos microcíticos (más pequeños que el
núcleo de un linfocito maduro), hipocrómicos (palidez central en más de un tercio de la célula).
También muestra células de diferentes formas (poiquilocitosis) (hematoxilina-eosina, aumento original
50). (Cortesía deWH Churchill, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)

La concentración de hemoglobina de reticulocitos (CHr) es un reflejo de la reciente disponibilidad de

hierro para la eritropoyesis. El CHr es bajo en la deficiencia de hierro, así como en la disponibilidad
restringida de hierro asociada con la inflamación. El CHr tiene un uso limitado y no se ha adoptado
ampliamente en el tratamiento de la deficiencia de hierro. CHr puede ser útil en pacientes con
enfermedad renal terminal.10,11

Causas de la anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro se debe a

- Poca ingesta dietética de hierro (principalmente en los países en desarrollo)

- Disminución de la absorción de hierro
- Aumento de la pérdida de sangre (causa más común en el mundo occidental)

La IDA debe impulsar una evaluación de la pérdida de sangre, generalmente del tracto gastrointestinal (GI)
o del tracto genitourinario, particularmente en pacientes de sexo femenino. Los pacientes deben someterse a
pruebas de pérdida de sangre GI a través de análisis de sangre oculta en heces, endoscopia superior y/o
colonoscopia para descartar una malignidad GI. Deben excluirse las posibles causas de la disminución de la
absorción de hierro (Tabla 3).

Tabla 3
Mecanismos de la deficiencia de hierro

Mecanismo de la Deficiencia de Hierro Ejemplos de Causas

Disminución de la absorción de hierro Gastritis atrófica
Enfermedad celíaca
Bypass gástrico
H pyloriinfección
Alimentos ricos en calcio
Inhibidores de la bomba de protones

Otros medicamentos que disminuyen la acidez gástrica

Pérdida de sangre/hierro Hemosiderosis pulmonar
Hemólisis intravascular
Hematuria o hemoglobinuria
532 Powell y Achebe

Tratamiento de la anemia ferropénica

Los suplementos de hierro se pueden administrar por vía oral o IV. La suplementación con hierro de primera línea es el
reemplazo oral, que a menudo es efectivo, económico y fácil de administrar. Hay ciertos casos en los que la
administración de suplementos de hierro por vía intravenosa puede estar justificada como terapia de primera línea y
estos incluyen

- Pérdida continua de sangre que excede la capacidad del tracto gastrointestinal para absorber hierro
- Cirugia de banda gastrica
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Intolerancia al hierro oral
Las formulaciones de hierro IV actualmente disponibles en los Estados Unidos se enumeran
enTabla 4. Hay muchas formulaciones de hierro oral actualmente disponibles para usar en los
Estados Unidos y en su mayor parte son igualmente efectivas. La dosis diaria recomendada de
suplementos de hierro para un adulto promedio oscila entre 150 mg y 200 mg de hierro
elemental,9aunque esto supera con creces la capacidad de absorción del sistema GI.
Los efectos secundarios gastrointestinales son comunes y, a menudo, impiden la adherencia. Estos
incluyen estreñimiento (que está relacionado con la dosis), molestias epigástricas (que no dependen de
la dosis y son transitorias en algunos pacientes y duran solo unos pocos días), náuseas y sabor
metálico. Las estrategias para disminuir los efectos secundarios incluyen reducir la dosis, cambiar la
formulación de tableta a solución y modificar la dieta (tomar con alimentos o leche).

hierro intravenoso
Con el advenimiento de formulaciones de hierro intravenoso más seguras que las disponibles en la década de
1980, el uso apropiado de hierro intravenoso va en aumento. Las formulaciones de hierro IV actualmente
disponibles en los Estados Unidos se enumeran enTabla 4. Aunque existe una fórmula para calcular el déficit
exacto de hierro de un individuo, esta fórmula no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica. En
promedio, un paciente con IDA requiere aproximadamente 1000 mg a 1500 mg de hierro elemental para
completar la suplementación. El perfil de efectos secundarios de los hierros intravenosos

Tabla 4
Formulaciones de hierro intravenoso aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.

Comida y droga
Administración de Drogas y Comida Máxima y Administración-
Hierro intravenoso Alimentos de EE. UU. Administración de Drogas - Indicaciones aprobadas
Formulación Fecha de aprobación Dosis Aprobada para usara

hierro dextrano LMW 1991 100 miligramosB Asociado a diálisis

anemia
hierro dextrano HMW 1996 100 miligramosB El hierro oral es imposible
por alguna razon
Gluconato férrico 1999 125 miligramos ERC en HD recibiendo
ESA
sacarosa de hierro 2000 200 miligramosB Todas las etapas de la ERC

ferumoxitol 2009 510 miligramos Adultos con ERC

férrico 2013 750 miligramos Adultos que no toleran
carboximaltosa o no respondiendo
al hierro oral.

Abreviaturas:ERC, enfermedad renal crónica; HD, hemodiálisis; HMW, alto peso molecular; BPM, bajo
peso molecular.
aLas formulaciones de hierro intravenoso se utilizan habitualmente fuera de las indicaciones estrictas aprobadas por la FDA.
BLa dosis utilizada en la práctica clínica a menudo supera la dosis indicada en la etiqueta de la FDA. El hierro dextrano de bajo peso molecular se administra
en dosis de 1 000 mg y el hierro sacarosa en dosis de hasta 300 mg.
 Anemia para el médico de atención primaria 533

difiere completamente de la del hierro oral. Los hierros intravenosos tienen pocos efectos secundarios
gastrointestinales, si es que tienen alguno. Por otro lado, con el hierro intravenoso, los pacientes pueden tener
reacciones a la infusión, que no son anafilácticas.12y son fácilmente susceptibles a paracetamol y H2-terapia con
bloqueadores, aunque la anafilaxia rara vez puede ocurrir.

Seguimiento
No se ha determinado la duración óptima de la suplementación oral, pero los expertos sugieren la
suplementación oral durante al menos 3 a 6 meses antes de la normalización esperada de todos los
estudios de hierro.9

Anemia de Inflamación
AI (anteriormente anemia de enfermedad crónica) es la segunda forma más común de anemia,
después de IDA, que anteriormente se creía relacionada estrictamente con un proceso inflamatorio,
infeccioso o maligno subyacente. Ahora se sabe que muchas más condiciones causan inflamación y,
por lo tanto, IA, como diabetes mellitus y trauma severo. Las principales causas de la IA incluyen

- Malignidad
- infección por VIH
- Trastornos reumatológicos
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- enfermedad de Castleman
- Insuficiencia cardiaca

- Insuficiencia renal
- Afección pulmonar obstructiva crónica
La etiología de la IA es multifactorial y se ha relacionado con alteraciones del metabolismo del hierro inducidas por la
hepcidina, lo que conduce a una disminución de la absorción de hierro en el tracto GI y al atrapamiento de hierro en los
macrófagos.13,14Otras anomalías observadas en la IA incluyen las siguientes:

- Incapacidad para aumentar la eritropoyesis.

- Disminución relativa en la producción de EPO
- Disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos

El mecanismo subyacente de estos cambios está mediado por la liberación de

citoquinas inflamatorias, factor de necrosis tumorala,interleucina (IL)-1 e IL-6, que a su vez
provocan la liberación de interferón-Be interferón-gramo.

Evaluación de laboratorio
Las pruebas de laboratorio utilizadas para hacer un diagnóstico de IA incluyen hierro sérico, TIBC y
ferritina (verTabla 2). El frotis periférico muestra glóbulos rojos microcíticos o normocíticos
(normocrómicos en la mayoría de los casos). Otros hallazgos incluyen un nivel de EPO normal o
aumentado, RI bajo y nivel normal del receptor de transferrina soluble.

Tratamiento
El tratamiento primario de la IA es el tratamiento del trastorno subyacente. Los suplementos de hierro
IV y la administración de EPO pueden ser efectivos; sin embargo, se recomienda la derivación a un
hematólogo.15
Otras causas de anemia microcítica se enumeran enTabla 5.

ANEMIA MACROCITICA

Las anemias macrocíticas se dividen en anemias megaloblásticas y no megaloblásticas.

534 Powell y Achebe

Tabla 5
Otras causas de anemia microcítica

Anemia microcítica Descripción

talasemia Un trastorno hereditario de la síntesis de la cadena de hemoglobina

Anemia sideroblástica Resultado de defectos congénitos o adquiridos en el grupo hemo.

Síndrome mielodisplásico
con talasemia adquirida
síntesis. Las causas comunes de anemia sideroblástica adquirida
incluyen envenenamiento por plomo, abuso de alcohol, deficiencia de
cobre y medicamentos (p. ej., isoniazida y linezolida).
Un fenómeno raro en el que el síndrome mielodisplásico
conduce a la síntesis anormal de la cadena de hemoglobina

Anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica es el resultado de una síntesis de ADN deteriorada, que

comúnmente es causada por folato o cobalamina (vitamina B12) deficiencia. Otras causas
incluyen varios agentes quimioterapéuticos que alteran la absorción de vitamina B12y
folato o bloquean enzimas involucradas en la síntesis de ADN. El frotis periférico muestra
neutrófilos hipersegmentados y macroovalocitos.

Causas y manifestaciones clínicas

La deficiencia de folato y cobalamina conduce a una anemia megaloblástica idéntica; sin embargo,
otras manifestaciones clínicas son bastante diferentes. El sello distintivo de la deficiencia de
cobalamina es la presencia de síntomas neurológicos, incluidos, entre otros, los siguientes:

- Degeneración combinada subaguda de las columnas dorsal y lateral (específico)

- Ataxia cerebelosa
- Degeneración axonal de los nervios periféricos
- Pérdida de memoria
- Demencia
La deficiencia de folato está relacionada con la mala nutrición y la disminución de la ingesta de alimentos ricos en
folato. Esto es poco común en el mundo occidental porque muchos alimentos están fortificados con ácido fólico.
Vitamina B12se encuentra exclusivamente en la proteína animal. Vitamina B12la deficiencia puede ser
causada por anemia perniciosa; autoanticuerpos contra el factor intrínseco, que se requiere para la
correcta absorción de la cobalaminadieciséis; u otra enfermedad o alteración gástrica (como en la cirugía
de derivación gástrica). Vitamina B12la deficiencia es menos probable debido a una ingesta dietética
inadecuada, con la excepción de los veganos estrictos. Otras causas incluyen el inhibidor crónico de la
bomba de protones o H2-uso de bloqueadores, VIH yHelicobacter pyloriinfección.17-19

Evaluación de laboratorio
El primer paso implica la medición de las concentraciones séricas de folato y cobalamina. Si
estas pruebas son equívocas (normal bajo) y se sospecha una deficiencia, el próximo paso es la
prueba de metabolitos, midiendo el ácido metilmalónico y la homocisteína. El ácido
metilmalónico y la homocisteína están elevados en vitamina B12deficiencia, mientras que sólo la
homocisteína está elevada en la deficiencia de folato. Si se sospecha anemia perniciosa, se debe
obtener la medición de anticuerpos contra el factor intrínseco. La clásica prueba de Schilling de
2 etapas que usa vitamina B radiomarcada12ya no es necesario medir la absorción.20

Tratamiento de la deficiencia de folato y cobalamina

La deficiencia de folato se trata con 1 mg/día de folato durante 1 a 4 meses o hasta que se logre la
recuperación hematológica.
La anemia perniciosa generalmente se trata con vitamina B parenteral (intramuscular o subcutánea).
12, dado 1000metrog diarios durante 1 semana seguido de 1000metrog semanal para
 Anemia para el médico de atención primaria 535

4 semanas seguidas de 1000metrog mensuales de por vida. Vitamina B oral12el tratamiento suele ser suficiente
para tratar la deficiencia en la anemia perniciosa. Vitamina B12, 1000metrog administrado diariamente por vía
oral, se absorbe por acción de masas, sin depender de la acción del factor intrínseco. La deficiencia de
cobalamina debida a otras causas se trata con vitamina B oral12, 1000metrog o 2000metrog diario.21

Anemia macrocítica no megaloblástica

Las causas comunes de macrocitosis (no asociadas con megaloblastosis) incluyen

- Abuso de alcohol (en ausencia de vitamina B12o deficiencia de folato)

- Síndrome mielodisplásico
- Enfermedad del higado

- hipotiroidismo
- Fármacos (hidroxiurea, antirretrovirales, azatioprina, etc.)
- reticulocitosis

ANEMIAS NORMOCITICAS

Las anemias normocíticas incluyen una amplia gama de anemias de VCM normal que pueden
ser hipoproliferativas o hiperproliferativas. Existe una superposición considerable entre las
etiologías que causan anemias normocítica, microcítica y macrocítica.Tabla 6).

Tabla 6
Anemias normocíticas comunes

Anemias normocíticas (volumen

corpuscular medio normal) Superposición con microcitosis/macrocitosis
Pérdida aguda de sangre La pérdida crónica de sangre causa anemia microcítica

Insuficiencia renal

hipotiroidismo El hipotiroidismo severo puede presentarse con anemia macrocítica

Deficiencia de hierro (en etapas tempranas La deficiencia de hierro en etapas posteriores es microcítica.
de anemia)
Anemia de Inflamación También puede ser microcítico

Anemia falciforme Herencia heterocigota doble del gen falciforme con

otro gen anormal (p. ej., el gen de la talasemia o la
hemoglobina C) produce microcitosis.

ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS/REGENERATIVAS

Las anemias hiperproliferativas, aparte de la pérdida de sangre, generalmente deben derivar a un

hematólogo porque el manejo de estas anemias a menudo es complicado y probablemente esté fuera
del alcance de la medicina interna general. Las anemias hiperproliferativas son el resultado de la
pérdida aguda de sangre o del aumento de la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis), que puede
deberse a causas congénitas o adquiridas.

Anemias hemolíticas congénitas

Las anemias hemolíticas congénitas se deben a defectos en 1 de los siguientes:

- Membrana de glóbulos rojos

- Metabolismo de glóbulos rojos
- Hemoglobina RBC
A continuación se presenta una breve discusión de las condiciones más comunes.
536 Powell y Achebe

Figura 2.SA. Frotis que muestra numerosos esferocitos (células sin palidez central)
(hematoxilineosina, aumento original 50). (Cortesía deWH Churchill, MD, Brigham and Women's
Hospital, Boston, MA.)

Defectos en la membrana de los glóbulos rojos

Esferocitosis hereditariaLa esferocitosis hereditaria (HS) es la anemia hemolítica más común debido a un
defecto en la membrana de los glóbulos rojos, con una incidencia de aproximadamente 200 a 300 por
millón. La HS se debe a una mutación en los genes responsables de las proteínas estructurales
(principalmente anquirina y espectrina) de la membrana de los glóbulos rojos. Estas mutaciones
conducen a una mayor fragilidad de los glóbulos rojos, que se destruyen más fácilmente cuando
atraviesan el bazo. Son características anemia, ictericia, esplenomegalia y cálculos de bilirrubina.
Debido a la vida más corta de los glóbulos rojos, los pacientes corren el riesgo de sufrir aplasia de
glóbulos rojos cuando se exponen al parvovirus B19.22

Evaluación de laboratorioEl índice de RBC más útil para hacer un diagnóstico de HS es la

concentración de hemoglobina corpuscular media. La mayoría de los pacientes con HS
tienen una concentración media de hemoglobina corpuscular mayor o igual a 39 g/dL. El
frotis periférico muestra esferocitos (Figura 2).
La prueba clásica para HS es la prueba de fragilidad teosmótica, que literalmente prueba la liberación de
hemoglobina de los glóbulos rojos a concentraciones de sal cada vez más diluidas. Esto ya no se usa mucho porque la
prueba de unión de eosina-5-maleimida, una prueba de citometría de flujo, que muestra una disminución de la tinción
de una proteína estructural de la membrana de los glóbulos rojos principal, la proteína banda 3, en el HS, es ahora el
estándar de oro. Tiene una especificidad y sensibilidad de aproximadamente el 95%.23

TratamientoMuchos casos de HS pueden tratarse con atención de apoyo, incluidos suplementos de

ácido fólico y transfusiones ocasionales de glóbulos rojos. Para casos severos, la esplenectomía
disminuye la hemólisis.

Defectos en el metabolismo de los glóbulos rojos

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasaGlucosa-6-fosfato deshidroge-
La deficiencia de nasa (G6PD), el trastorno enzimático de glóbulos rojos más común, es un trastorno ligado al
cromosoma X que afecta aproximadamente a 400 millones de personas en todo el mundo. G6PD está involucrado en la
derivación de pentosa fosfato, que permite a las células lidiar con el estrés oxidativo. glóbulos rojos
 Anemia para el médico de atención primaria 537

deficientes en G6PD son propensos a la destrucción repentina después de la exposición a fármacos con
un alto potencial redox, infecciones seleccionadas, habas y anomalías metabólicas.
La complicación clínicamente más relevante de la deficiencia de G6PD es la hemólisis grave
después de la exposición a ciertos medicamentos. El sitio web de la G6PD Deficiency Favism
Association tiene una lista extensa de medicamentos que se consideran peligrosos en esta
población: http://www.g6pd.org/en/G6PDDeficiency/SafeUnsafe/DaEvitare_ISS-it.
Se debe considerar la deficiencia de G6PD en un paciente que presenta una anemia
hemolítica no inmune después de la exposición al estrés o ciertos medicamentos. Las células
mordidas o los cuerpos de Heinz pueden verse en un frotis periférico. El diagnóstico se confirma
mediante la medición de la actividad de G6PD, que debe evaluarse al menos 3 meses después
de un episodio hemolítico. El pilar del tratamiento es evitar los agentes precipitantes.

Defectos en la hemoglobina de los glóbulos rojos (hemoglobinopatías)

Enfermedad de célula falciformeLa enfermedad de células falciformes (SCD) es un término que abarca un
grupo de trastornos hereditarios que resultan de una mutación de un solo par de bases en la que se sustituye
el ácido glutámico por valina como el sexto aminoácido en la cadena de beta globina. Esta sustitución hace que
la hemoglobina falciforme se polimerice y que los glóbulos rojos se deformen, o adopten una forma de media
luna, cuando se exponen a condiciones hipóxicas o acidóticas. Estas células falciformes son menos flexibles y
ocluyen fácilmente los pequeños vasos que conducen a crisis vasooclusivas, caracterizadas por un dolor
significativo. Las principales complicaciones de la SCD incluyen eventos cerebrovasculares, asplenia,
cardiomegalia e insuficiencia cardíaca anémica, hipertensión pulmonar y síndrome torácico agudo,
insuficiencia renal y priapismo. Más del 90% de los pacientes con SCD sobreviven hasta la edad adulta y
requieren atención primaria para adultos de alta calidad.24

Diagnóstico de la enfermedad de células falciformesLa detección universal de recién nacidos para

SCD en los Estados Unidos ha estado en vigor solo desde 2008. Por lo tanto, no se puede suponer que
todos los adultos hayan sido evaluados o diagnosticados con esta enfermedad. Esto es particularmente
cierto en el mundo en desarrollo donde la detección no está ampliamente disponible.25El diagnóstico
de SCD se logra mediante uno de varios métodos (enfoque isoeléctrico, electroforesis de hemoglobina
y cromatografía líquida de alta resolución) que identifica la hemoglobina anormal que difiere de la
hemoglobina normal por carga. Además, estos métodos son capaces de diferenciar la SCD homocigota
(HbSS, anemia de células falciformes) de la herencia heterocigota doble del gen falciforme y otras
hemoglobinas anormales (p. ej., HbSC, HbSD, Hb S/ B-talasemia y HbSO-Arab). El frotis periférico
muestra células falciformes (Fig. 3).

Manifestaciones clínicasLa SCD afecta a muchos sistemas de órganos y tiene manifestaciones clínicas
que son tanto de naturaleza aguda como crónica.
Las complicaciones agudas más comunes de la SCD incluyen

- Fenómenos vaso-oclusivos
Crisis de dolor agudo: el sello distintivo de SCD
Síndrome torácico agudo
Carrera
Infarto óseo/dactilitis
Infarto renal
priapismo
- Anemia severa
Principalmente por hemólisis crónica; también durante la crisis aplásica (parvovirus B19) y el
hiperesplenismo antes de la autoesplenectomía en la edad adulta
- Infecciones
La asplenia funcional causa vulnerabilidad a los organismos encapsulados.

Las manifestaciones crónicas de SCD incluyen

538 Powell y Achebe

Fig. 3.SCD. Frotis que muestra células falciformes (en forma), células diana, reticulocitos (las células
más grandes con un tinte púrpura),y un RBC nucleado en el centro del campo (hematoxilina-eosina,
aumento original 50). (Cortesía deWH Churchill, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)

- anemia crónica
- Hipertensión pulmonar
- enfermedad renal cronica
- Infartos cerebrales silenciosos con déficits neurológicos
- Miocardiopatía por anemia crónica
- Sobrecarga de hierro (por transfusiones crónicas)
- Úlceras crónicas en las piernas

- retinopatía proliferativa

Tratamiento de la enfermedad de células falciformesEl pilar del tratamiento crónico de la SCD es la

hidroxiurea, que aumenta la hemoglobina fetal. La hidroxiurea provoca la supresión de la médula ósea
y fuerza la eritropoyesis de estrés que se acompaña de la inducción de la hemoglobina fetal. La
hemoglobina fetal interrumpe la formación de polímeros de la hemoglobina falciforme. La hidroxiurea
disminuye la frecuencia de los episodios dolorosos, el síndrome torácico agudo y la anemia sintomática
grave. La hidroxiurea causa macrocitosis y neutropenia. Estos se pueden utilizar como marcadores de
adherencia.
Las exanguinotransfusiones de glóbulos rojos se administran para disminuir el porcentaje de hemoglobina
falciforme en la sangre mientras se mantiene un hematocrito no superior al 33%. Las indicaciones absolutas para una
exanguinotransfusión de glóbulos rojos incluyen (1) síndrome torácico agudo26y (2) accidente cerebrovascular o
accidente cerebrovascular en evolución (síntomas neurológicos crecientes y menguantes). Las indicaciones relativas
para una exanguinotransfusión de glóbulos rojos incluyen (1) insuficiencia multiorgánica y (2) hepatopatía de células
falciformes.
El trasplante de células madre hematopoyéticas es la única cura conocida para la enfermedad. A
medida que se desarrollan regímenes de acondicionamiento más seguros y la relación riesgo-beneficio
continúa mejorando, esto tiene el potencial de volverse adecuado para más pacientes con SCD.27

Nota importante: el rasgo drepanocítico es una condición benigna de portador; sin embargo,
algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de muerte súbita durante el ejercicio extremo.28

Síndromes de talasemia
Los síndromes de talasemia son un grupo heterogéneo de trastornos que resultan de un
defecto en la producción de la cadena de globina alfa o beta de la hemoglobina. La
anemia se desarrolla a partir de hemólisis crónica y eritropoyesis ineficaz. Estos síndromes
incluyen
 Anemia para el médico de atención primaria 539

B-talasemiaResultados de más de 400mutaciones de la cadena de globina beta. Los síndromes

clínicos se basan en signos y síntomas. Un hematólogo debe estar involucrado en el cuidado de
todos los pacientes conB-talasemia mayor oB-talasemia intermedia.

B-talasemia mayorEsto se define por la necesidad obligada de transfusiones para mantener el sustento. Los
pacientes reciben transfusiones de glóbulos rojos de forma rutinaria para proporcionar capacidad de
transporte de oxígeno y suprimir la eritropoyesis endógena.
Se diagnostica en la infancia y el tratamiento consiste en terapia transfusional crónica. En ausencia
de una terapia de quelación de rutina, esto conduce a una sobrecarga de hierro y complicaciones
subsiguientes endocrinas, cardíacas y hepáticas.

B-Talasemia menor (rasgo)A menudo asintomático y diagnosticado después del hallazgo incidental de
glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos. No se requiere tratamiento.

B-talasemia intermediaLa gama de síntomas varía ampliamente. Los pacientes son variablemente anémicos e
ictéricos. Los pacientes pueden necesitar transfusiones de glóbulos rojos de forma intermitente en momentos de estrés
(p. ej., embarazo).
Estos pacientes no requieren transfusión en los primeros años de vida, pero la necesidad de transfusión
puede aumentar con la edad avanzada. Como resultado de una eritropoyesis ineficaz, los pacientes a menudo
desarrollan una sobrecarga de hierro.

a-talasemiaResulta de mutaciones de la cadena alfa. Los síndromes clínicos se basan

en el número de deleciones de globina alfa.

a-Talasemia mínimaEl resultado de la falta de 1 de 4 genes de globina alfa (un/aa)

Completamente asintomático pero importante para el asesoramiento genético

a-Talasemia menorEl resultado de la falta de 2 de 4 genes de globina alfa (un/a)o

( /Automóvil club británico)

Los individuos pueden tener una anemia microcítica leve similar aB-rasgo de talasemia.

Hemoglobina H (a-talasemia intermedia)Tetrámeros de beta globina, resultado de

faltan 3 de 4 genes de globina alfa ( /a)
Presente durante la gestación y se manifiesta con ictericia neonatal y anemia hemolítica
crónica por lo que los pacientes pueden no necesitar transfusiones hasta la segunda o tercera
década de la vida.
Puede adquirirse en ciertos síndromes mielodisplásicos.

Hemoglobina Barts (hidropesía fetal)Faltan 4 de 4 genes de globina alfa ( / )

Universalmente fatal a las pocas horas del nacimiento

Resorte constante de hemoglobinaComún en ciertas poblaciones asiáticas

Nota importante: aunqueB-la talasemia se puede diagnosticar con electroforesis de

hemoglobina,a-la talasemia requiere un análisis de ADN para hacer el diagnóstico.29

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Las anemias hemolíticas adquiridas se pueden clasificar como inmunes o no inmunes.

Inmune mediado
Anemia hemolítica autoinmune caliente
La anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA, por sus siglas en inglés) se debe con mayor frecuencia al desarrollo de
anticuerpos IgG que reaccionan con antígenos proteicos en la superficie de los glóbulos rojos, lo que conduce a la
540 Powell y Achebe

destrucción de estos glóbulos rojos a medida que pasan por el bazo. Aunque la mayoría de estas
causas son idiopáticas, algunas causas subyacentes incluyen30

- Infecciones virales
- Enfermedad autoinmune y del tejido conectivo
- Inmunodeficiencia
- Neoplasia maligna (particularmente en la leucemia linfocítica crónica)
Evaluación de laboratorio
La anemia en presencia de LDH elevada, bilirrubina indirecta y haptoglobina disminuida
debe hacer sospechar anemia hemolítica.
AIHA se confirma por la presencia de una prueba de Coombs directa positiva, que está
presente en más del 95% de los pacientes con AIHA caliente.31
El frotis periférico muestra esferocitos.

Tratamiento
El pilar del tratamiento de AIHA es la inmunosupresión con glucocorticoides o agentes
biológicos, como rituximab (anticuerpo monoclonal contra CD20 [células B]). La
esplenectomía se realiza en pacientes con enfermedad refractaria.32

No mediada por inmunidad

Anemia hemolítica microangiopática

La presencia de anemia hemolítica siempre debe impulsar la evaluación de una anemia
hemolítica microangiopática (MAHA) o microangiopatía trombótica. Los esquistocitos en un
frotis periférico son altamente sugestivos de MAHA. MAHA incluye varios trastornos que
requieren una intervención hematológica emergente.

- Púrpura trombocitopénica trombótica

Pentad de fiebre, anemia, trombocitopenia, disfunción renal y síntomas
neurológicos
- Síndrome urémico hemolítico atípico
Manifestaciones clínicas: anemia, trombocitopenia, disfunción renal profunda

- Coagulación intravascular diseminada

Manifestaciones clínicas: anemia, trombocitopenia, fibrinógeno disminuido, tiempo de
protrombina/tiempo de tromboplastina parcial elevado

Anemia hemolítica inducida por fármacos

La anemia hemolítica inducida por fármacos es rara. Se administran millones de dosis de medicamentos a pacientes sin
que se presente anemia hemolítica. Sin embargo, los anticuerpos dependientes de fármacos, cuando están presentes,
pueden reaccionar por múltiples métodos causando hemólisis. Los medicamentos pueden causar la destrucción de
glóbulos rojos a través de mecanismos inmunitarios y no inmunitarios.33Tabla 7proporciona un resumen de los
mecanismos de la anemia hemolítica inducida por fármacos.

Tabla 7
Anemia hemolítica inducida por fármacos

Mecanismo Medicamentos prototipo

no inmune Estrés oxidativo inducido por fármacos (no limitado Dapsona, nitritos, rifampicina
a pacientes con deficiencia de G6PD)
Inmune Complejo inmune (espectador inocente) quinidina, fenacetina
Adsorción de fármacos (hapteno) Penicilina
Adsorción de proteínas no inmunológicas cefalotina
AIHA Metildopa
 Anemia para el médico de atención primaria 541

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