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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas

B. González Mesones, A. González de Villambrosia, A. Batlle y A. Insunza

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.

Palabras Clave:

- Test de Coombs

- Reticulocitos

- Esquistocitos

- Lactatodeshidrogenasa (LDH)

- Anemia hemolítica

Keywords:

- Coombs test

- Reticulocytes

- Schistocytes

- Lactate dehydrogenase

- Hemolytic anemia

Resumen

El diagnóstico de las anemias hemolíticas constituye un reto. Una vez que disponemos de un diag-

nóstico de presunción por la presencia de datos clínicos y de laboratorio compatibles, lo primero

que debemos hacer es un test de Coombs directo. Si éste resulta positivo, dirigiremos nuestro

diagnóstico hacia las anemias hemolíticas inmunes, entre las cuales destacamos las producidas

por aloanticuerpos, autoanticuerpos o las mediadas por fármacos. Si el resultado del test de

Coombs es negativo, pensaremos en las anemias hemolíticas no inmunes. En este momento la revi- sión del frotis de sangre periférica, junto con la existencia o no de antecedentes familiares es fun- damental para orientar el diagnóstico diferencial, en el que destacan las hemolisis mecánicas y las anemias hemolíticas congénitas (membranopatías, enzimopatías, hemoglobinopatías, talasemias, etc.).

Abstract

Diagnostic protocol of hemolytic anemias

The hemolytic anemias diagnosis remains a clinical challenge. Once a presumptive diagnosis is

made based on clinical and laboratory data, the first step is to perform a direct Coombs test. If it is

positive, the evaluation should de pointed towards immune haemolytic anemias, among which

those mediated by aloantibodies, autoantibodies or drug-related are the most prominent. If the direct Coombs test is negative, we should consider the non-immune haemolytic anemias. The peripheral blood smear review and the familiy history are highly valuable in the diferential diagnosis. Mechanical hemolysis and congenital haemolytic anemias (membrane defects, enzimopathies, hemoglobinopathies, thalassemias…) are the main possibilities.

Introducción

En este protocolo vamos a desarrollar una estrategia diag- nóstica de las anemias hemolíticas. Como se comenta en la actualización sobre el tema, la anemia hemolítica se caracte- riza por una destrucción precoz de los hematíes y, por tanto, un acortamiento de su vida media a menos de los 120 días habituales 1 . El organismo, en un intento de compensar la anemia, va a poner en marcha un aumento de la actividad eritroblástica de la medula ósea, que es capaz de incrementar la producción

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de hematíes hasta entre 6 y 8 veces. En ocasiones este meca- nismo puede conseguir evitar la anemia, lo que se conoce como hemolisis compensada 2 . Cuando el organismo no es capaz de compensar la hemo- lisis aparece el síndrome anémico.

Diagnóstico de anemia hemolítica

Se basa en la clínica y en pruebas básicas de laboratorio. Des- de el punto de vista clínico, existen distintas formas de pre- sentación que, de forma esquemática, se puede clasificar en 2-4 :

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Pacientes con anemia y datos de hemolisis

Test de Coombs Negativo Positivo Anemias Anemias hemolíticas no hemolíticas inmunes inmunes Autoanticuerpos
Test de Coombs
Negativo
Positivo
Anemias
Anemias
hemolíticas no
hemolíticas
inmunes
inmunes
Autoanticuerpos
Anticuerpos calientes
Anticuerpos
calientes
inmunes inmunes Autoanticuerpos Anticuerpos calientes -Síndromes linfoproliferativos -Enfermedad de Hodgkin

-Síndromes

linfoproliferativos

-Enfermedad

de Hodgkin

-Mieloma múltiple

-Colagenopatías

-Fármacos

-Adenocarcinoma

-Colitis ulcerosa

Anticuerpos fríos -Infecciones (M. pneumoniae, mononucleosis, sífilis) -Síndromes linfoproliferatívos
Anticuerpos
fríos
-Infecciones
(M. pneumoniae,
mononucleosis,
sífilis)
-Síndromes
linfoproliferatívos
Aloanticuerpos Incompatibilidad Enfermedad transfusional hemolítica del recién nacido
Aloanticuerpos
Incompatibilidad
Enfermedad
transfusional
hemolítica del
recién nacido
Hemolisina bifásica a frigore -Sífilis terciaria -Postinfecciosa (virus)
Hemolisina
bifásica
a frigore
-Sífilis terciaria
-Postinfecciosa
(virus)
a frigore -Sífilis terciaria -Postinfecciosa (virus) Inmunomedicamentosas Por haptenos -Penicilinas

Inmunomedicamentosas

Por haptenos
Por
haptenos
-Penicilinas -Ampicilinas -Cefalosporinas -Eritromicinas -Tetraciclinas
-Penicilinas
-Ampicilinas
-Cefalosporinas
-Eritromicinas
-Tetraciclinas
-Cefalosporinas -Eritromicinas -Tetraciclinas Inmunocomplejos Autoinmune -Antiálgicos - α -metildopa

Inmunocomplejos

-Eritromicinas -Tetraciclinas Inmunocomplejos Autoinmune -Antiálgicos - α -metildopa

Autoinmune

-Antiálgicos - α -metildopa -Antipalúdicos -L-DOPA -Diuréticos -Procainamida -Neurolépticos -Cimetidina
-Antiálgicos - α -metildopa -Antipalúdicos -L-DOPA -Diuréticos -Procainamida -Neurolépticos -Cimetidina

-Antiálgicos

-α-metildopa

-Antipalúdicos

-L-DOPA

-Diuréticos

-Procainamida

-Neurolépticos

-Cimetidina

-Antihistamínicos

-Diclofenaco

-Antibióticos

-Ibuprofeno

-Tioridacina

 

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL-Antibióticos -Ibuprofeno -Tioridacina   Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas inmunes.

Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas inmunes.-Tioridacina   PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Hb: hemoglobina. Anemia hemolítica aguda Es de aparición

Hb: hemoglobina.

Anemia hemolítica aguda

Es de aparición brusca y cursa con manifestaciones clínicas llamativas. Se caracteriza por fiebre, malestar general, dolor abdominal o lumbar, palidez general, ictericia, astenia, taqui- cardia y, en ocasiones, orinas oscuras por hemoglobinuria cuando la hemolisis es intravascular. En este último caso puede haber insuficiencia renal. Si la anemia es muy intensa puede llegar a producirse incluso un cuadro de shock con fallo multiorgánico.

Anemia hemolítica crónica

Es de aparición lenta, por lo que el organismo se adapta a la situación. Clínicamente se caracteriza por palidez cérea e ic- tericia intensa, junto con esplenomegalia palpable. En los casos de hemolisis crónica intensa de inicio pre- coz, las principales complicaciones son debidas a la hipoxia, como retraso del desarrollo pondoestatural y gonadal o úlce-

ras maleolares, y al exceso de actividad eritropoyética, como deformaciones craneofaciales, compresión medular, hiper- consumo de ácido fólico (crisis megaloblástica) o hemocro- matosis. En los casos de hemolisis moderada, las principales com- plicaciones son debidas al hipercatabolismo hemoglobínico, con litiasis biliar, y al hiperesplenismo, con leucopenia, trom- bocitopenia o crisis hemolíticas. También puede haber crisis de aplasia o de eritroblastopenia por parvovirus B19.

Datos de laboratorio

Los principales datos de laboratorio que nos hacen sospechar una anemia hemolítica son el aumento de bilirrubina indirecta y de lactatodeshidrogenasa (LDH), el consumo de haptoglobinas y la anemia con aumento de reticulocitos. Si la hemolisis es intravascular aparecerá de forma aguda hemoglobinuria (eliminación de hemoglobina libre por ori- na) y, a más largo plazo, hemosideruria (descamación de cé-

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Pacientes con anemia y datos de hemolisis

Test de Coombs

(I) Pacientes con anemia y datos de hemolisis Test de Coombs Negativo Anemias hemolíticas no inmunes
Negativo Anemias hemolíticas no inmunes Alterado Historia familiar
Negativo
Anemias hemolíticas
no inmunes
Alterado
Historia familiar
Positivo Anemias hemolíticas inmunes Normal
Positivo
Anemias hemolíticas
inmunes
Normal
familiar Positivo Anemias hemolíticas inmunes Normal Revisión de frotis de sangre periférica Hepatopatía

Revisión de frotis de sangre periférica

Hepatopatía Hiperesplenismo Hemoglobinuria paroxística nocturna Enzimopatías

Esferocitosis hereditaria

nocturna Enzimopatías Esferocitosis hereditaria No Esquistocitos Queratocitos Esferocitos Sí Infecciones
No Esquistocitos Queratocitos Esferocitos
No
Esquistocitos
Queratocitos
Esferocitos
Sí
hereditaria No Esquistocitos Queratocitos Esferocitos Sí Infecciones Microangiopatía trombótica (PTT,SHU, HELLP,

Infecciones

No Esquistocitos Queratocitos Esferocitos Sí Infecciones Microangiopatía trombótica (PTT,SHU, HELLP, CID, CSA,

Microangiopatía trombótica (PTT,SHU, HELLP, CID, CSA, infecciones, carcinomas, enfermedades inmunes…)

Esferocitos

Fragilidad osmóticacarcinomas, enfermedades inmunes…) Esferocitos Cuerpos de Heinz Prueba de termoestabilidad de hemoglobina

Cuerpos de Heinz

Prueba de termoestabilidad de hemoglobinaEsferocitos Fragilidad osmótica Cuerpos de Heinz Drepanocitos Electroforesis de hemoglobina

Cuerpos de Heinz Prueba de termoestabilidad de hemoglobina Drepanocitos Electroforesis de hemoglobina

Drepanocitos Electroforesis de hemoglobinaCuerpos de Heinz Prueba de termoestabilidad de hemoglobina Anisopoiquilocitosis Hipocromía Punteado basófilo

Anisopoiquilocitosis Hipocromía

Punteado basófilo Dacriocitos Electroforesis de hemoglobinade hemoglobina Anisopoiquilocitosis Hipocromía Hemoglobinopatías inestables Enfermedad de células

Hemoglobinopatías inestables Enfermedad de células falciformes o drepanocitosis Talasemia
Hemoglobinopatías
inestables
Enfermedad de células
falciformes o drepanocitosis
Talasemia
Prótesis valvulares cardiacas Valvulopatías Fístula arteriovenosa Cirugía cardiaca
Prótesis valvulares
cardiacas
Valvulopatías
Fístula arteriovenosa
Cirugía cardiaca

Excentrocitos

enzimática

Cuantificaciónarteriovenosa Cirugía cardiaca Excentrocitos enzimática Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa PROTOCOLOS DE

Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Cuantificación Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Algoritmo diagnóstico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALCuantificación Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas no

Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas no inmunes.6 fosfato deshidrogenasa PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL lulas tubulares con hemosiderina). La hemoglobinuria no debe

lulas tubulares con hemosiderina). La hemoglobinuria no debe confundirse con hematuria y puede llegar a tener un color negruzco. Si dejáramos sedimentar o centrifugáramos un tubo de sangre periférica, el plasma o suero serían tam- bién rojizos, o hasta negruzcos, por la hemoglobinemia. Si la hemolisis es extravascular sólo aumentará el urobilinógeno en orina y el plasma será ictérico. El reconocimiento de una hemolisis intravascular es importante porque es necesario tomar medidas para evitar el fracaso renal.

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Si realizásemos un medulograma observaríamos una hi- perplasia eritroide.

Diagnóstico etiológico

Una vez que tenemos el diagnóstico de presunción de ane- mia hemolítica, las pruebas iniciales más útiles para orientar el diagnóstico etiológico de la hemolisis que se pueden hacer

de forma urgente en las crisis agudas son la prueba de antiglo- bulina directa (PAD) o test de Coombs directo, y la revisión del frotis de sangre periférica. Según el resultado de la PAD dividiremos las anemias hemolíticas en dos grandes grupos 1-3 : inmunes y no inmunes.

Anemias hemolíticas inmunes

Con PAD positiva (fig. 1). Pueden producirse fundamental- mente por tres mecanismos que enumeramos a continua- ción.

Por aloanticuerpos En reacciones hemolíticas por incompatibilidad transfusio- nal o enfermedad hemolítica del recién nacido.

Por autoanticuerpos Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, crioaglutininas o hemolisinas bifásicas.

Mediadas por fármacos Se producen por diferentes mecanismos (hapteno, inmuno- complejos y autoinmune). El estudio inmunohematológico realizado por el banco de sangre es fundamental para aclarar el subtipo.

Anemias hemolíticas no inmunes

Con PAD negativa (fig. 2). En esta situación es fundamental la revisión del frotis de sangre periférica. La presencia de esquistocitos en porcentaje aumentado (significativo sólo si es más del 1%) tiene mucho valor diag- nóstico, ya que orienta a hemolisis mecánicas. Entre ellas se encuentran las microangiopatías, que incluyen cuadros que requieren un tratamiento muy urgente, como la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

La presencia de esferocitos, además de en la anemia hemo- lítica autoinmune y en la esferocitosis hereditaria, puede ver- se en hemolisis asociada a infecciones como gangrena o sep- sis, que también requieren tratamiento urgente. Asimismo, las parasitosis, membranopatías y hemoglobi- nopatías suelen cursar con alteraciones morfológicas de los hematíes más o menos características, que pueden orientar el diagnóstico. Si el frotis es normal, las principales posibilidades son el hiperesplenismo, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y las enzimopatías. Además de la revisión del frotis, la edad de comienzo, la evolución temporal del cuadro y los antecedentes familiares pueden ser importantes. Si estos últimos son positivos, habrá que pensar en anemias hemolíticas congénitas 3 , para cuyo diagnóstico se aplicarán las correspondientes pruebas especí- ficas (fig. 2) y, en última instancia, estudios moleculares.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

Artículo de revisión

Guía de práctica clínica

1. Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematolo-

gía clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2006.

2. Madero López L, Muñoz Villa A. Hematología y oncología pe-

diátricas. 2ª ed. Madrid: Ergón; 2005.

3. Sanz MA, Carreras E. Manual práctico de hematología clínica. 3ª

ed. Barcelona: Escofet Zamora; 2008.

4. Vives Corrons JL. Últimos avances en el diagnóstico de las enzi-

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