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ANEMIA HEMOLITICA

ADQUIRIDA

Defecto: extracorpuscular y
la destruccion se hace
intrvascular o extravascular
Clasificacion
I.- A.Hemolitica inmune o autoinmune
1.- Autoinmunes
A.- Anticuerpos calientes
a.- Idiopatica
b.- Second a otras Ex.: linfoma, lupus, infeccion

B.- Anticuerpos frios


a.- Idiopattica
b.- Second a otra Ex.: linfoma, mononucleosis infecciosa, micoplasma.

C.- hemogloginuria paroxistica al frio


D.- hemogloginuria paroxistica nocturna
Clasificacion

2.- Isoanticuerpos
a.- Eritroblastosis fetal
b.- Reacciones trasfusionales
3.- Inducida por drogas
a.- Fija complemento: quinina
b.- Tipo hapteno: penicilina
c.- Autoinmune: alfa-metildopa
d.- Aglutinacion no especifica: cefalotina
Clasificacion

II.-A.H. No inmunes
A.- Causa mecanica
1.- A.H. Cardiaca
2.- Hemoglobuniria de la marcha
3.- A.H. Microangiopatica
B.- Secundaria a infeccion
1.- Paludismo o malaria
2.- Bacteriana y viral
C.- Sustancias quimicas y toxicas
D.- Agentes fisicos
E.- Agentes animales o vegetales
F.- Hiperesplenismo
ANEMIAS HEMOLTICAS DE ORIGEN
INMUNE
Se denomina anemias hemolticas
inmunes a los estados de hemlisis
aumentada que se acompaan de la
presencia en la superficie eritrocitaria
de inmunoglobulinas dirigidas contra
los determinantes antignicos de los
hemates.
Reacciones hemolticas
postransfusionales.
Se producen cuando se transfunden
hemates que contienen antgenos para los
cuales el receptor tiene anticuerpos. stos
pueden ser naturales (sistema ABO) o
inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). El
cuadro clnico es muy variable y depende del
grado de respuesta del receptor, la capacidad
antignica del antgeno, la avidez del
anticuerpo y la temperatura ptima de accin
de ste.
Puede manifestarse por una simple reaccin
de escalofros e hipertermia, hasta un cuadro
clnico grave con dolor lumbar, hipotensin,
shock e insuficiencia renal. El diagnstico se
efecta al comprobar un aumento de la LDH
srica, un descenso de la haptoglobina,
hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas
reacciones pueden ser fcilmente evitadas
administrando hemates compatibles y no
cometiendo errores de identificacin, tanto de
muestras como de pacientes.
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL
RECIN NACIDO
Se produce cuando existe una
incompatibilidad entre los antgenos
eritrocitarios de la madre y los del feto.
Cualquier antgeno de grupo sanguneo
ausente en la madre y presente en el
feto puede inducir la formacin de
aloanticuerpos que causen la hemlisis
neonatal.
Etiologa. La mujer puede entrar en contacto
por primera vez con el antgeno por una
transfusin o por un embarazo. Cuando se
produce el segundo contacto con el antgeno,
habitualmente en el segundo embarazo, los
anticuerpos de clase IgG desarrollados en la
madre atraviesan la placenta y se fijan a los
hemates del feto portadores del antgeno
correspondiente, produciendo su hemlisis.
Cuadro clnico.
La intensa anemia que ocurre en el feto provoca
insuficiencia cardaca con anasarca e
hipoproteinemia (hidropesia fetal) y, en algunos
casos, muerte fetal intrauterina. Si la afeccin
no es tan grave y el feto llega a nacer, la
bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la
madre, por lo que la intensa anemia se
acompaa de ictericia (eritroblastosis fetal).
Cuando la bilirrubina indirecta sobrepasa
ciertos valores se fija a los ncleos cerebrales
y causa un proceso neurolgico grave
denominado kernicterus.
Diagnstico. El diagnstico se puede
efectuar antes del nacimiento mediante la
deteccin de anticuerpos en el suero de la
gestante. En el momento de nacer, la prueba
de la antiglobulina directa (prueba de
Coombs directa) sobre los hemates del
recin nacido e indirecta (prueba de Coombs
indirecta) en el suero de la madre permite
establecer el diagnstico diferencial con otras
ictericias neonatales. En el caso de la EHRN
por mecanismo inmune ambas pruebas son
positivas.
Prevencin y tratamiento.
Es posible prevenir la EHRN, en primer lugar, evitando
administrar sangre Rh(D)-positiva a las nias y mujeres
en edad frtil Rh(D)-negativas.
En segundo lugar, debe prevenirse la aloinmunizacin
fetomaterna despus del parto de un feto Rh(D)-
positivo mediante la administracin a la madre de
inmunoglobulina especfica anti-D (250-300 mg por va
intramuscular), ya sea despus del parto o bien
mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si
ya se ha producido la isoinmunizacin, son
fundamentales el diagnstico temprano y la vigilancia
del recin nacido para evitar la anemia y la
hiperbilirrubinemia excesivas, mediante fototerapia y
exanguinotransfusin.
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE
POR ANTICUERPOS CALIENTES
Etiologa. Se caracteriza porque los autoanticuerpos
actan a la temperatura del organismo (37 C), son de
clase IgG y la hemlisis es predominantemente
extravascular. Es el tipo de AHAI ms frecuente.
Puede ser idioptica o secundaria. Las Ex. asociadas
con mayor frec. son el lupus eritematoso diseminado y
otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linftica
crnica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de
ovario entre otras menos comunes. Se presentan a
cualquier edad (aunque son ms frecuentes en los
adultos) y predominan en el sexo femenino, sin que
exista relacin con el nmero de embarazos o de hijos.
Cuadro clnico. Es muy variado. El paciente
se halla asintomtico en algunas
ocasiones. En otras, el comienzo puede
ser insidioso, dado que la anemia se
instaura lentamente. A veces se observa
un ligero tinte ictrico. En los casos ms
graves la hemlisis es intensa, la anemia
se instaura con rapidez y el enfermo
presenta palidez de piel y mucosas,
disnea, ansiedad e ictericia. Puede
palparse esplenomegalia.
Diagnstico.El examen morfolgico de los
hemates evela anisocitosis, poiquilocitosis,
policromasia y esferocitos. La haptoglobina
est muy disminuida o es indetectable y en
los hemates del paciente se detecta una
prueba de Coombs directa positiva con el
suero antiglobulina humana poliespecfico.
Tambin es til conocer si la inmunoglobulina
es de clase IgA o IgM, aun cuando estos tipos
de AHAI son muy poco frecuentes. Algunos
casos de AHAI se acompaan de
trombocitopenia, que puede ser de origen
inmune, en cuyo caso constituye el sndrome
de Evans.
Pronstico y tratamiento. El pronstico de
las AHAI por anticuerpos calientes
secundarias se relaciona con la respuesta al
tratamiento de la enfermedad de base. En las
formas idiopticas el pronstico es muy
variado. Aunque los pacientes tengan una
buena respuesta al tratamiento se deben
controlar de forma peridica, ya que es una
enfermedad que evoluciona en brotes. El
tratamiento habitual en los pacientes con
signos clnicos de hemlisis consiste en
prednisona por va oral, en dosis de 1-2
mg/kg/da
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
NOCTURNA
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
es un trastorno hemoltico adquirido de la
clula madre de la hematopoyesis, que
origina una clona de clulas que son
susceptibles a una lesin de la membrana
mediada por el complemento. Ocurre con
mayor frecuencia en adultos jvenes. Las
alteraciones de la HPN se deben a un
aumento de la sensibilidad de hemates,
granulocitos y plaquetas a la accin ltica de
la fraccin C3 del complemento
Cuadro clnico. Se presenta en ambos sexos,
entre los 30 y los 40 aos. Los pacientes
presentan anemia de intensidad variable,
plaquetopenia moderada y granulocitopenia.
La hemoglobinuria(que da nombre a la
enfermedad) aparece muy espordicamente,
aunque alrededor del 25%. En los episodios
de hemlisis brusca, el enfermo puede
presentar dolor lumbar o abdominal difuso
probablemente debido a la isquemia
producida por trombos en los pequeos
vasos. Con relativa frecuencia ocurre
trombosis en los territorios hepatosplnico o
portal (sndrome de Budd-Chiari) o en las
venas cerebrales.
Datos de laboratorio. La anemia tiene
intensidad variable y puede acompaarse de
trombocitopenia y granulocitopenia. Tambin
es posible hallar microcitosis e hipocroma,
que reflejan la existencia de una ferropenia.
La cifra de reticulocitos suele estar
ligeramente elevada. La fosfatasa alcalina
granulocitaria es baja, excepto en los casos
asociados a anemia aplsica. La
haptoglobina se halla descendida. La
presencia de hemosiderinuria es constante y
puede ocasionar un estado de ferropenia
Tratamiento. En algunos pacientes pueden
ser tiles las transfusiones. A pesar de la
ferropenia, la administracin de hierro puede
resultar peligrosa, dado que aumenta la
hemlisis y la hemoglobinuria. Se han
empleado tambin glucocorticoides (20-60
mg en das alternos), con resultados
variables. La administracin de andrgenos
puede ser moderadamente eficaz. El empleo
de heparina y cumarnicos no parece ser til.
En algunos casos se ha ensayado con xito
el trasplante de mdula sea alognico
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE
POR ANTICUERPOS FROS
Los anticuerpos fros o crioaglutininas son los
que reaccionan mejor con su antgeno
correspondiente a bajasT. Se hallan
normalmente en el suero pero carecen de
significacin clnica. Cuando su amplitud
trmica aumenta pueden causar hemlisis.
Este incremento se acompaa de un ttulo
muy elevado del anticuerpo en el suero.
Suelen ser de clase IgM, aunque se han
descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez,
IgG.
Etiologa. No se conoce bien el origen de los
autoanticuerpos fros. Su aumento en el ttulo
y en la amplitud trmica puede estar
relacionado con una respuesta inmunolgica
policlonal a los virus. La AHAI por antc. fros
se asocia a menudo a infecciones por M.
pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y
a otras infecciones vricas. Algunas veces se
asocia a una leucemia linftica crnica u otras
neoplasias linfoides. Las formas idiopticas
ocurren con mayor frecuencia en personas de
edad avanzada sin que exista predominio de
sexo.
Cuadro clnico. Con frecuencia las nicas
manifestaciones son las de una anemia
crnica. As ocurre en los casos idiopticos o
asociados a procesos linfoproliferativos.
Pueden presentarse signos de acrocianosis
dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y
los dedos, que deben diferenciarse de las
crisis de Raynaud. No suele haber gangrena.
Los casos secundarios a infecciones, sobre
todo vricas, pueden cursar en forma de
hemlisis aguda, que sobreviene a los 5-10
das de finalizar la infeccin y suele curar
espontneamente.
Pronstico. La evolucin de la
enfermedad por aglutininas ras
depende de si es idioptica o
secundaria. Los casos de emlisis
aguda (secundaria), aunque graves,
son autolimitados la mayor parte de las
veces curan espontneamente. Los
casos de hemlisis crnica (idioptica)
cursan con remisiones exacerbaciones
en general benignas.
Tratamiento. En lo posible se deben
evitar las transfusiones, en algunos casos
pueden agravar el proceso hemoltico.Se
debe mantener al paciente en un ambiente
clido, evitando exposiciones bruscas al
fro. Los glucocorticoides no stn
indicados, aun cuando algunos pacientes
pueden responder esta teraputica. La
esplenectoma carece de efectividad. n
algunos casos rebeldes y persistentes
pueden ser tiles el clorambucilo o la
ciclofosfamida.
ANEMIA NO INMUNE

ANEMIAS HEMOLTICAS IMMUNES


INDUCIDAS POR FRMACOS
Se producen cuando un medicamento
desencadena la aparicin de
anticuerpos dirigidos contra
determinantes antignicos de los
hemates.
Formacin de inmunocomplejos frmaco-
antifrmaco.
El inmunocomplejo frmaco-antifrmaco se fija
sobre los hemates. stos, a su vez, fijan el
factor C3b, con lo que se activa la cascada del
complemento.
El cuadro clnico consiste en una anemia
hemoltica intravascular grave que provoca
insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la
toma previa del frmaco en cuestin, que acta
como dosis sensibilizante, y basta una pequea
dosis de recuerdo para que ocurra bruscamente
la hemlisis.
La prueba de la antiglobulina directa es
dbilmente positiva. Si se efecta una prueba
de la antiglobulina indirecta con suero del
paciente, hemates de grupo O normales y
una solucin del frmaco, la presencia de
anticuerpos especficos en el suero del
paciente produce una aglutinacin o lisis de
los hemates, que no sucede en ausencia del
frmaco. La recuperacin suele ser buena si
se suspende la administracin del frmaco
responsable.
Adsorcin firme del frmaco sobre la
superficie eritrocitaria.
El frmaco se fija sobre la membrana
eritrocitaria y la accin ulterior del anticuerpo
sobre el frmaco fijado hace que estos
hemates sensibilizados sean destruidos por
losmacrfagos del bazo. La hemlisis es, por
tanto, extravascular. El frmaco implicado
con mayor frecuencia es la penicilina a altas
dosis, administrada durante al menos una
semana. La hemlisis cesa al suspender el
tratamiento con dicho frmaco.
La prueba de la antiglobulina directa es positiva
y de clase IgG. Al enfrentar hemates de
individuos sanos sensibilizados con el
frmaco y suero del paciente se obtiene un
resultado positivo. Los anticuerpos hallados
en el suero tienen un ttulo muy alto y son de
clase IgG. Segn algunos autores, el 90% de
los enfermos hospitalizados presentan
anticuerpos contra hemates sensibilizados
por la penicilina, a ttulos bajos y de clase
IgM, pero slo tienen importancia clnica
cuando presentan las caractersticas antes
citadas.
Formacin de autoanticuerpos.
El frmaco que con mayor frecuencia produce
anemia por este mecanismo es, con gran
diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-
20% de los pacientes que reciben dicho
frmaco presentan una prueba de la
antiglobulina directa positiva, pero slo el
0,5-1% desarrollan una anemia hemoltica.
El cuadro clnico, as como el diagnstico
serolgico, es idntico al de las AHAI de tipo
caliente. El diagnstico se basa en la
anamnesis del paciente y en observar la
evolucin de la anemia despus de
suspender el medicamento.
En ocasiones, la positividad de la prueba de la
antiglobulina directa persiste hasta 2 aos
despus de la retirada del frmaco.
HIPERESPLENISMO

La estructura vascular del bazo acta


como filtro que retienen los hemates
alterados o viejos. Cuando el bazo
aumenta de tamao atrapa y destruye,
adems, los hemates normales. Ello
ocurre en diversos procesos, como las
hepatopatas crnicas, los sndromes
mieloproliferativos, los linfomas y
algunas enfermedades por
almacenamiento.
La hemlisis desaparece al tratar el
proceso de base. La esplenectoma
puede estar indicada en algn caso, si
bien hay que valorar el dao que puede
causar la ausencia del bazo, sobre todo
en pacientes jvenes.
Anemia de
Insuficiencia Renal
Crnica

Anemia es una de las ms


caractersticas y visibles
manifestaciones de la
Insuficiencia Renal crnica
El grado de anemia parece ser
directamente proporcional al grado de
azoemia
Sin embargo no siempre existe una
correlacin estrictamente lineal
Si la depuracin de creatinina est por
debajo de 20 ml/min el Hto est casi
siempre debajo de 30%
Hemolisis

La vida media del GR en IRC es


habitualmente ms corta que lo normal
Microambiente mecnico o metablico
es desfavorable para los GR
Algunas toxinas exgenas introducidas
con los fluidos de dilisis tales como
( cobre, nitrato y formaldehdo)
contribuyen a la hemlisis.
Sndrome urmico hemoltico
Es probablemente una entidad distinta
Hemolisis y uremia en nios post
infecciones GI o respiratorias
Ha sido reconocido en todas las edades
Dao del endotelio o capilar glomerular
y arteriolas renales
Coagulacin intravascular e isquemia
cortical renal
Falla medular para responder a la anemia
Falta de estimulacin por dficit de
Eritropoyetina
Toxinas urmicas interfieren evitando una
mejor respuesta a la eritropoyetina
Buena respuesta a eritropoyetina exgena
antes y despus del trasplante
Tendencia al sangrado
Purpura, gastrointestinal y ginecolgico
Ocurre en un tercio de pacientes con IRC
Patogenia pobremente entendida
Anormalidades de algunas pruebas de
valoracin de la hemostasia
Urea y creatinina no involucradas probab.
Clnica y Laboratorio
Dependen de la enfermedad d fondo
Anemia normoctica, normocrmica ligera
disminucin de reticulocitos.
Capacidad del transporte de oxgeno por el GR
es casi normal en uremia
Afinidad de hemoglobina por oxgeno est
disminuida
GB y plaquetas normales
Capacidad fagoctica de granulocitos disminuida
Terapia
Dialisis
cido flico , Hierro (Ferritina > 50ng/ml)
Androgenos: (Nandrolona ,etc.)
Transfusin de GR
Eritropoyetina
Incrementar Hto de 20 a 35%
Saturacin de transferrina > de 30%
95% responden a eritropoyetina , 5% fracasos
Anemia Aplsica

Falla en la produccin de clulas


sanguneas resultando en varios
grados de pancitopenia con una
marcada hipoplasia medular
Falla de Hematopoyesis puede deberse
a mltiples causas
Mdula sea usualmente es
uniformemente aplsica.
Etiologa

Incidencia 2 5 casos por 1000000


hab.
Existen muchas causas conocidas
Dao del Stem Cell en su capacidad de
replicacin
Injuria policlonal: anemia aplsica
Injuria minoclonal: HPN, sndromes
mielodisplsicos.
Clasificacin etiolgica
Adquiridas
Qumicos: Benceno, Drogas:Cloramfenicol
Radiacin, Virus: Epstein Barr Hep no A, no
B, no C
Miscelneas: Colagenopatas, embarazo
Anemia de fanconi, diskeratosis congnita,
sndrome de schwachman
Idioptica: Aproximadamente 65% de casos
Clnica
Inicio suele ser insidioso
Reduccin gradual de GR, GB y Plaquetas
Palidez, astenia, fatiga, fiebre, escalofros,
faringitis
Examen clnico generalmente irrelevante
excepto por evidencia de infeccin y
sangrado
Linfadenodenopata y visceromegalia raros
Laboratorio
Diversos grados de pancitopenia
Anemia y bajos reticulocitos
Macrocitosis, alto nivel de eritropoyetina
Recuento total de neutrfilos tiene un
importante valor pronstico
Plaquetas disminuidas y funcin normal
Ocasionalmente inicia con una sola
lnea
Mdula sea
Aspirado con espculas vacas y escasas
clulas hematopoyticas
Ocasionalmente algunas espculas son
hipercelulares (ndulos de regeneracin sin
significancia pronstica)
Mdula sea confirma hipocelularidad
Celularidad menor de 25%, neutrfilos menos
de 500/mm3 y plaquetas menos de
20000/mm3
Diagnstico diferencial
Aspirado y biopsia muestran marcada
hipocelularidad excluyendo otras causas de
pancitopenia
Algunos desordenes pueden iniciar como
anemia aplsica severa (10% de pacientes
con sndromes mielodisplsicos presentan
hipoplasia)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Leucemia linftica aguda
Tratamiento

Mediana de vida de pacientes no


tratados es entre 3 a 6 meses.
Slo 20% sobreviven al ao
Pacientes con casos menos severos
puden requerir transfusiones o
tratamiento conservador
Ocasionalmente existe respuesta
espontanea
Transplante de mdula sea: indicado en
enfermedad severa, slo un tercio de pacientes
tiene donante compatible
Terapia inmunosupresora: Globulina
antilinfoctica, Globulina antitimoctica
Respuesta cercana al 50%
Glucocorticoides: Altas dosis
Ciclosporina, Androgenos, Factores de
crecimiento hematopoytico, linfocitoaferesis,
esplenectoma, etc.
Anemia Hemoltica Autoinmune

Acortameinto del tiempo de vida del


glbulo rojo
Autoanticuerpos dirigidos contra
glbulos rojos autologos
frecuentemente demostrado por la
prueba de coombs directo positiva
Clasificacin

Autoanticuerpos calientes: mximamente


activo a 37 C
Autoanticuerpos fros: Activos a temperatura
por debajo de los 37 C
Anticuerpos mixtos: fros y calientes
Primaria: AHA
Secundaria:Linfoproliferativos, infecciones
colagenopatas, drogas, tumores, etc
Etiologa

Desconocida
Pico 40 a y > 70 a
Linfoma, LLC,
Lupus eritematoso sistmico
Aldomet
Patogenia

Autoanticuerpos en suero
Pasaje transplacentario de Ig G de la
madre al feto puede inducir anemia
hemoltica neonatal intrauterina
Glbulo rojo tpicamente cubierto con
IgG
Esferificacin , fragmentacin
eingestin de glbulos rojos
Clnica
Anemia
Ictericia
Sntomas leves e insidiosos o severos
Sobreposicin de enfermedad de fondo
Examen fsico no muy relevante,
esplenomegalia
Ocasionalmente: fiebre, palidez ,
taquicardia, angina, falla cardaca
Laboratorio
Puede haber Hto menor de 10%
Anemia hemoltica compensada
Reticulocitos incrementados
Coombs directo positivo
Policromatofilia, Esferocitos
Eritrofagocitosis
Mdula sea: hiperplasia eritroide
Datos Serolgicos
Coombs directo positivo
Poliespecfico o monoespecfico
IgG, complemento
DHL , Bb I, incrementados
Hemoglobinuria, hemosidrinuria
Haptoglobina disminuida

Diagnstico diferencial

Esferocitosis hereditaria
Sndrome de Zieves
Sepsis clostridial
Anemia hemoltica hereditaria
Enfermedad de Wilson
Terapia

Transfusin
Gluocorticoides: ha reducido la
mortalidad es til en casi 2/3 de los
pacientes
10% no presentan respuesta
Dosis prednisona 1 mg/kg /d
Iniciar con metilprednisolona en casos
agudos 100 a 200 mg/d
Esplenectoma
Drogas inmunosupresoras: Ciclofosfamida, 6
mercaptopurina, azatioprina, 6 tioguanina
Otras terapias: Recambio plasmtico,
timectoma, danazol,
Curso clnico impredecible prsentando
remisiones y recadas
Sobrevida a los 10 aos 73%