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ANEMIA HEMOLITICA

Anemia
Hemoltica
INTRODUCCION
La anemia hemoltica autoinmune (AIHA, siglas en ingls) es un trastorno
autoinmune en el que varios tipos de autoanticuerpos estn dirigidos directamente
contra los glbulos rojos lo que acorta su supervivencia provocando una anemia
hemoltica. Se estima una incidencia anual de 1/35.000-1/80.000 en Amrica del
Norte y Europa occidental. Los autoanticuerpos calientes (activos entre los 3740C) causan el 60-70% de los casos, los autoanticuerpos fros (activos a
temperaturas por debajo de 30C) constituyen el 13-15% de los casos, mientras
que el tipo mixto ocurre en menos del 10% de los casos. La incidencia anual de
AIHA inducida por medicamentos se estima en 1/1.000.000. La enfermedad puede
aparecer a cualquier edad y existe un ligero predominio de casos en mujeres
(60%). La AIHA se caracteriza por una anemia hemoltica, manifestada
generalmente a travs de una fatiga y debilidad inusuales con taquicardia y disnea
de esfuerzo, y, en algunos casos, ictericia, orina oscura y/o esplenomegalia. La
AIHA puede ser primaria (idioptica), secundaria a una infeccin o asociada a
enfermedades como linfomas de clulas B, otras enfermedades autoinmunes
rgano-especficas

sistmicas,

enfermedad

de

Hodgkin,

hepatitis

inmunodeficiencias primarias, o, en el caso de la AIHA inducida por


medicamentos, causada por una reaccin a la toma de medicamentos. La
enfermedad puede desarrollarse gradualmente o aparecer de repente. Existen
diferentes tipos de AIHA en funcin de la temperatura a la que se activan los
autoanticuerpos: AIHA por anticuerpo caliente, AIHA por anticuerpo fro (que
incluye la enfermedad de crioaglutininas
1 y la hemoglobinuria paroxstica al fro),

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AIHA de tipo mixto y AIHA inducida por medicamentos (ver trminos). La mitad de
los casos de AIHA por anticuerpo caliente son idiopticos mientras que casi todos
los casos de AIHA por anticuerpo fro son secundarios. El diagnstico se basa en
la evidencia, clnica o analtica, de una hemlisis y en la deteccinde
autoanticuerpos mediante la prueba de antiglobulina directa (DAT). El diagnstico
diferencial incluye otras causas no autoinmunes de la anemia hemoltica. El
tratamiento depende de un diagnstico correcto. En los casos de AIHA inducida
por medicamentos debe determinarse si interrumpir la toma del frmaco inducir la
remisin. Para la AIHA por anticuerpo caliente, se utilizan corticosteroides,
seguidos de una esplenectoma si es necesario. Algunas terapias dirigidas, como
el rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20), han mostrado resultados
prometedores.

Tambin

se

pueden

aplicar

otros

tratamientos

con

inmunosupresores. Para la AIHA por anticuerpo fro puede ser suficiente con
mantener al paciente caliente, y deben evitarse los corticosteroides y la
esplenectoma ya que se ha demostrado que no son efectivos. Se ha demostrado
que el Rituximab es una opcin segura y efectiva para aquellos pacientes con la
enfermedad sintomtica crnica por crioaglutininas. En los casos en los que haya
una respuesta inadecuada a la terapia o en los que se de una anemia muy grave,
puede ser necesaria una transfusin.

DEFINICION
La anemia es una patologa frecuente en las consultas de Atencin Primaria y es
descubierta en muchas ocasiones por medio de un anlisis de sangre solicitado
por otros motivos. Entre las causas ms frecuentes en este mbito asistencial se
encuentran la ferropenia, la inflamacin crnica y los dficits de vitamina B12 y
cido flico1,2,3. Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son un conjunto de
entidades patolgicas caracterizadas por una disminucin de la vida media de los
hemat- es por destruccin temprana de los mismos como consecuencia de la
existencia de autoanticuerpos dirigidos contra elementos antignicos de la
membrana eritrocitaria. La hemlisis puede tener un predominio extravascular
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(bazo e hgado) o bien intravascular, dependiendo del grado de dao que sufren
los hemates por el autoanticuerpo involucrado4. Aunque menos frecuentes, son
enfermedades que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de
pacientes con anemias normocticas o macrocticas.

ETIOPATOGENIA
Como todas las anemias, la anemia hemoltica autoinmune causa sntomas de la
privacin de oxgeno a todas las clulas del cuerpo. Los signos ms evidentes de
esto son la falta de aliento y fatiga. La palidez es tambin un signo comn de
anemia. Recuentos de glbulos rojos Disminucin son los que definen las
anemias. Otro sntoma de la anemia que se observa con frecuencia en las clulas
de la sangre es precursores de glbulos rojos inmaduros de la mdula sea que
se llama reticulocitos. Estos normalmente no aparecen en grandes cantidades en
la sangre en personas sanas, pero pueden verse en anemias crnicas, como la
mdula sea intenta compensar la destruccin de las clulas rojas de la sangre
aumenta mediante el aumento de su produccin. En los nios, esta activacin y
expansin de la mdula sea, incluso pueden conducir a cambios en la estructura
sea que son visibles en las radiografas.
En las personas sanas, el envejecimiento de los glbulos rojos han cantidades
crecientes de una molcula en el exterior que seala a las clulas del bazo que los
glbulos rojos se estn volviendo viejo. Las clulas del bazo a continuacin, retire
los glbulos rojos de sangre sin soltar cualquiera de sus contenidos en la sangre.
Dado que en la anemia hemoltica autoinmunitaria de las clulas rojas de la
sangre se desintegran en el torrente sanguneo, una gran cantidad de su
contenido se puede encontrar en la sangre por ejemplo, hemoglobina y los
productos de degradacin de la hemoglobina como la bilirrubina.
La acumulacin de la bilirrubina y otros productos de degradacin de la
hemoglobina en la sangre puede ser visto como ictericia. Las cantidades grandes
de bilirrubina se excreta por el hgado hacia los conductos biliares, lo que puede
causar clculos biliares. Los riones tambin excretan cantidades mayores que las
habituales de la bilirrubina y otros productos de degradacin de la hemoglobina,
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que puede causar la orina se vuelva de color marrn oscuro. La hemoglobina libre
en la sangre es un factor de riesgo de hipertensin pulmonar que puede conducir
a insuficiencia cardaca derecha, edema (acumulacin de agua), principalmente en
las extremidades inferiores, y la muerte.
Tratamiento de la anemia hemoltica autoinmune
Los principales objetivos de cualquier tratamiento para la anemia hemoltica son
para detener o al menos disminuir la destruccin de glbulos rojos anormales y
para aumentar los niveles de glbulos rojos a niveles ms normales. En el caso de
anemias hemolticas autoinmunes es vital para tratar la condicin subyacente por
ejemplo, en el caso de la leucemia linfoctica crnica o el lupus eritematoso
sistmico. Si la anemia es tan severa que amenaza la vida, puede ser necesaria
una transfusin de sangre para tratar los sntomas inmediatos.
La plasmafresis es un procedimiento que elimina los anticuerpos de la sangre
que puede ayudar a reducir la tasa de glbulos rojos se descomponen como
ciertos autoanticuerpos se unen al exterior de las clulas rojas de la sangre y
causa que sean atacados, ya sea por otros sistemas de defensa o que se
supriman por especializada las clulas inmunes llamadas macrfagos. En algunos
casos de anemia hemoltica autoinmune, los autoanticuerpos ofensivos unen a las
clulas rojas de la sangre slo en temperaturas fras. Estos se llaman anticuerpos
fros reactiva. Puede ser un tratamiento til para esta condicin para evitar las
bajas temperaturas y sobre todo para mantener los dedos, dedos de los pies, las
orejas y la frente clido y protegido.

ANEMIA HEMOLITICA

HISTORIA CLINICA
1. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS: xxxxx


EDAD: 23 aos
PESO : 60 kg
TALLA: 153 cm
SEXO: Masculino
IMC: 25.63

2. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Cuadro de 4 das de evolucin de congestin nasal, rinorrea y cefalea
intensa. Dos das despus se agrega tos con expectoracin hemoptoica,
abundante, sensacin febril con escalofros, consulta en centro hospitalario
donde queda internado, pero por la disnea intensa es remitido al Hospital
Nacional. No refiere cuadro similar anterior.
Ingres a Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, lcido, con O2 por
mscara facial, taquipneico, con presin arterial 110/40, pulso117/minuto, 32
respiraciones/minuto, temperatura axilar 40 C.

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

No antecedente de vacunacin antigripal.


Antecedentes patolgicos personales: no se conoce hipertenso,
diabtico,

asmtico

ni

alrgico.

No

fuma

ni

Alimentacin variada, diuresis y catarsis conservada.

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ceftriaxona.
Ciprofloxacina.
Oseltamivir.
5

bebe

alcohol.

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5. DIAGNOSTICO MEDICO

Enfermedad tipo influenza, neumona adquirida en la comunidad grave,


probable anemia hemoltica, probable hemorragia pulmonar, probable lupus
eritematoso sistmico.

6. FUNDAMENTO FISIOLOGICO
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos
rojos sanos. Los glbulos rojos proporcionan el oxgeno a los tejidos del
cuerpo.
Normalmente, los glbulos rojos duran aproximadamente unos 120 das en
el cuerpo. En la anemia hemoltica, los glbulos rojos en la sangre se
destruyen antes de lo normal.
Causas
La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de
reponer los glbulos rojos que se estn destruyendo.
La anemia hemoltica inmunitaria se produce cuando el sistema inmunitario
errneamente toma a sus propios glbulos rojos como sustancias extraas.
Entonces se desarrollan anticuerpos contra estos glbulos rojos. Estos
anticuerpos atacan a los glbulos rojos y provocan su degradacin
prematura.
Los glbulos rojos se pueden destruir debido a:
Anomalas genticas dentro de los glbulos (como la anemia
drepanoctica,

talasemia

deficiencia

de

glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa)
Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas
Infecciones

Otras causas son:

Cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos


Transfusin de sangre de un donante con un tipo de sangre que no
es compatible con el suyo

Sntomas

ANEMIA HEMOLITICA

Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningn sntoma. Si el


problema se desarrolla lentamente, los sntomas que pueden producirse primero
abarcan:

Sentirse malhumorado
Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el

ejercicio
Dolores de cabeza
Problemas para concentrarse o pensar

Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Color azul en la esclertica de los ojos


Uas quebradizas
Mareo al ponerse de pie
Color de piel plido
Dificultad para respirar
Lengua adolorida

Pruebas y exmenes
Un examen llamado un hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) puede
ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la
causa del problema. Partes importantes del CSC incluyen conteo de glbulos rojos
(CGR), hemoglobina y hematocrito (HCT).

Estos exmenes pueden identificar el tipo de anemia hemoltica:


Conteo de reticulocitos absoluto
Prueba de Coombs directa
Prueba de Coombs indirecta
Examen de Donath-Landsteiner
Crioaglutininas
Hemoglobina libre en el suero o la orina
Hemosiderina en la orina
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Conteo de plaquetas

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Electroforesis de protenas en suero


Piruvato cinasa
Niveles de haptoglobulina srica

Tratamiento
El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemoltica.

En caso de emergencia, puede ser necesaria una transfusin de sangre.


Para un sistema inmunitario hiperactivo, pueden utilizarse frmacos que

inhiben dicho sistema inmunitario.


Cuando las clulas sanguneas se estn destruyendo a un ritmo rpido, el
cuerpo puede necesitar cido flico y suplementos de hierro extra para
reponer lo que se est perdiendo.
En raras ocasiones, se necesita ciruga para extirpar el bazo. Esto se debe
a que ste acta como un filtro que elimina clulas anormales de la sangre.

7. EVALUACION NUTRICIONAL
EXAMENES FISICOS
Al examen fsico llamaba la atencin el murmullo vesicular disminuido en
ambos hemitrax, crepitantes en campos medios y subescapulares, soplo
tubario en campo medio izquierdo. No sibilancias. rea cardiovascular:
ritmo regular, ruidos cardiacos normofonticos, no soplos ni galope. Resto
del examen fsico sin alteraciones.

INDICADORES BIOQUIMICOS
VALOR DE REFERENCIA

GLOBULOS
BLANCOS
NEUROTROFILOS
LINFOCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
GLICEMIA
CREATININA

2100/MM

VALORES NORMALES

4.500.000-5.900.000 /ml

91 %
9%
6,6 g/dL

en varones
40 a 60%
20 a 40%
13,5-17,5 g/dl en

26,1 %
122 mg/dL
0,9 mg/dL

hombres
41-53% en hombres
70 y 100 mg/dL
0.7 a 1.3 mg/dL en

hombres

ANEMIA HEMOLITICA

UREA
FOSFATASA
ALCALINA
BILIRRUBINA
SODIO
POTASIO

21,4 mg/dL
91 UI/L

< 40 mg/dL
44 a 147 UI/L

0,9 mg/dL
138,0 mEq/L
3,20 mEq/l

0.3 a 1.9 mg/dL.


135 a 145 mEq/L.
3.7 a 5.2 mEq/L.

OTROS EXAMENES

ELISA para VIH: negativo.


Cultivo de esputo del ingreso: Streptococus viridans (>106 UFC)
Hemocultivos negativos; urocultivo negativo.
Serologa para Influenza A: IgG e IgM negativos (primera muestra).

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO:60 kg
TALLA: 1,53 m
IMC: 25,63
PESO CORREGIDO: 55.4

8. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
SOBREPESO

9. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL ( aporte de energa)


METABOLISMO BASAL HARRIS Y BENEDIC
Varones: MB(kcal)=660+ 13.75 x P + 5.0 x T 6.78 x E

MB(kcal)= 660+ 13.75 x 55,4 + 5.0 x 1,53 6.78 x 23 = 2030,81 kcal

FACTOR DE LESION: 1.1

FACTOR ACTIVIDAD FISICA: 1.2

VCT = 1273,46 x 1,1 x 1,2


VCT = 1680,97 Kcal

REQUERIMIENTO DE PROTEINAS
1,2 x 55.4 = 66,48 g x 4 = 265,92 kcal -----> 15,81%
9

ANEMIA HEMOLITICA

AUB (40%)= 26.6g


BUB (60%)= 39.8g

REQUERIMIENTO DE LIPIDOS
1,0 x 55,4 = 55,4 g x 9 = 498,6 kcal -----> 29,66%
AGS (5%)=9,3g
AMI (9%)=16,8 g
API (9%)=16,8 g
REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
4,14 x 55,4 = 229,36 g x4 = 917,45 -----> 54,58%

REQUERIMIENTO DE AGUA
55.4 x 30 ml = 1662 ml

REQUERIMIENTO DE Fe
Fe = 8 mg/da

10. PLAN DIETATERAPICO


Tipo de Dieta:
Hipocalrica
Hiperproteica
Normograsa
Alta en hierro

OBJETIVOS:
Normalizar el estado nutricional del paciente.
Restablecer los niveles de hierro en sangre
Prevenir complicaciones relacionadas a la enfermedad.
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ANEMIA HEMOLITICA

Caractersticas de la dieta:

Consistencia: suave
Temperatura: Templada
Bajo en carbohidratos de fcil digestin.
consumo de protenas libre de grasa.

Fraccionada: En 5 tomas:

Desayuno: 8:00 am
Media Maana: 10:00 am
Almuerzo: 1:00 pm
Media Tarde: 4:00 pm
Cena: 8:00 pm

DESAYUNO

MEDIA

ALMUERZO

MEDIA

MAANA
Leche

descremada
Pan c/aceituna y

unidad

CENA

TARDE
de Vainitas saltadas Papaya

manzana

con

Hgado

encebollado

pollo
Huevo duro(solo

picada

c/

lechuga
Lorna al vapor

de naranja

DESAYUNO
ALIMENT

P. NETO

ENERGA

PROT.T

GRASA T

CARBOHIDRATO

gr
200

Kcal
136

g
2.4

g
7.8

S
g
14.8

O
Leche

11

con

y camote
Vaso de jugo

arroz
Ensalada rusa
Mandarina
Infusin de ans

clara)

Tomate

ANEMIA HEMOLITICA

evaporada
Pan francs
Pollo Carne
Azcar
Aceituna
Huevo duro
SUBTOTAL

50
30
10
120
60
470

146
51
38
95
55
521

2.2
4.5
0.0
0.3
5
14.4

0.2
3.1
0.0
10.3
3
24.4

32
0.0
9.8
2.3
0.0
58.9

MEDIA MAANA
ALIMENTO P. NETO
gr
Manzana
100

ENERGA
Kcal
54

PROT.T
g
0.3

GRASA T
g
0.1

CARBOHIDRATOS
g
14.6
14.

SUBTOTA

54

0.3

0.1

100

ALMUERZO
ALIMENTO
Hgado
Papa blanca
Leche

P. Neto
gr
75
100
60

ENERGA
Kcal
128
103
46.8

PROT.T
g
9.7
2.0
3.56

GRASA T
G
3.7
0.4
0.1

CARBOHIDRATOS
g
0.0
23.3
6.8

descremada
Arroz
Vainita
Remolacha raz
Zanahoria
Aceite vegetal
Mandarina
Jugo de limn
Azcar rubia

50
80
46
40
15
75
5
10

180
30
20
16.4
133
26
2
38

2.1
0.2
0.8
0.2
0.0
0.5
0.0
0.0

0.3
0.0
0.0
0.2
8.0
0.2
0.0
0.0

38.9
6.5
4.4
3.7
0.0
6.5
0.5
9.8

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ANEMIA HEMOLITICA

Lentejas

100

81

35

9
20

SUBTOTAL

30.96

804.2

491

109.4

.9

MEDIA TARDE
ALIMENT
O
Papaya
picada
SUBTOTAL

P. NETO
gr

ENERGA
Kcal

PROT.T
g

GRASA T
G

CARBOHIDRATOS
g

150

60

0.0

0.0

20

60

0.0

0.0

20

ENERGA
Kcal
6.7
139.5
16.4
104.4
62
38
81
448

PROT.T
g
0.3
15
0.2
1.1
0.0
0.0
10
25.7

150

CENA
ALIMENTO
Tomate
Lorna
Zanahoria
Camote
Aceite vegetal
Azcar rubia
Lenteja
SUBTOTAL

P. NETO
gr
35
150
40
90
7
10
100
382

GRASA T
G
0.1
1.5
0.2
0.0
7.0
0.0
3
11.18

Energ

Prot.T

Grasa T

Carboh

RECOMENDADO

Kcal
1680.87

g
66.48

g
55.8

g
229.36

APORTADO

1787.02

71.36

57.48

243.0

103.1%

105.9%

ADECUCACIN

106.3
PORCENTAJE

13

107.3
%

CARBOHIDRATOS
g
1.5
0.0
3.7
25
0.0
9.8
1
40.9

ANEMIA HEMOLITICA

11. RECOMENDACIONES
Establezca un horario y raciones fijas para los alimentos para que se
ajusten a los horarios establecidos y medicamentos
Evitar todo tipo de esfuerzo fsico hasta que la anemia haya desaparecido
Los complementos alimenticios y vitamnicos solo deben agregarse cuando
existe una indicacin mdica para ello.
Atienda otros problemas que le impidan comer adecuadamente (gastritis,
apendicitis, etc.)
La cantidad de alimentos que puede comer depender de su edad,
actividad fsica, peso, niveles de glucosa, niveles de Hb, colesterol, etc.
Realizar exmenes de laboratorio (sangre) una o dos veces al ao como
hemograma, que mide los niveles de hemoglobina en la sangre; y el
transferrina, el cual evala si se tiene problemas en los depsitos de hierro
La prdida de peso puede ser lenta, pero generalmente es constante.

12. GUIA ALIMENTARIA

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ANEMIA HEMOLITICA

13. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


http://scielo.iics.una.py/pdf/hn/v1n2/v1n2a10.pdf
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000571.htm
15

ANEMIA HEMOLITICA

http://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/resultados-y-valores-de-un

hemograma-12159
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003657.htm
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003482.htm
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htm
https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo-

multimedia/nefrologia/interpretando-los-analisis-del-rinon
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003470.htm
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003479.htm
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003468.htm

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