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Edema pulmonar no cardiogénico

Autor: Michael M. Givertz, médico
Editor de sección: Stephen S Gottlieb, MD
Editor adjunto: Geraldine Finlay, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  julio de 2021. | Última actualización de este tema:  21 de julio de 2021.

INTRODUCCIÓN

El edema pulmonar se debe al movimiento del exceso de líquido hacia los alvéolos como
resultado de una alteración en una o más de las fuerzas de Starling. En el edema pulmonar
cardiogénico, una presión capilar pulmonar alta (estimada clínicamente a partir de la presión
de enclavamiento de la arteria pulmonar) es responsable del movimiento anormal de líquidos [
1 , 2 ]. (Ver "Fisiopatología del edema pulmonar cardiogénico" y "Método para el diagnóstico y
evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos" ).

Por el contrario, el edema pulmonar no cardiogénico es causado por diversos trastornos en los
que factores distintos de la presión capilar pulmonar elevada son responsables de la
acumulación de proteínas y líquidos en los alvéolos [ 3 ]. La distinción entre causas
cardiogénicas y no cardiogénicas no siempre es posible, ya que el síndrome clínico puede
representar una combinación de varios trastornos diferentes. Sin embargo, el diagnóstico es
importante porque el tratamiento varía considerablemente según los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes.

LA RELACIÓN STARLING

El equilibrio de líquidos entre el intersticio y el lecho vascular en el pulmón, como en otras

microcirculaciones, está determinado por la relación de Starling, que predice el flujo neto de
líquido a través de una membrana. Esto se puede expresar en la siguiente ecuación:
Filtración neta = (Lp x S) x (presión hidráulica delta - presión oncótica delta)

= (Lp x S) x [(Pcap - Pif) - s (πcap - πif)]

dónde:

● Lp es la unidad de permeabilidad (o porosidad) de la pared capilar

● S es el área de superficie disponible para el movimiento de fluidos
● Pcap y Pif son las presiones hidráulicas del fluido capilar e intersticial
● πcap y πif son las presiones oncóticas del líquido capilar e intersticial; la presión oncótica
intersticial se deriva principalmente de las proteínas plasmáticas filtradas y, en menor
grado, de los proteoglicanos del intersticio.
● s representa el coeficiente de reflexión de las proteínas a través de la pared capilar (con
valores que van desde 0 si es completamente permeable a 1 si es completamente
impermeable).

En microvasos normales, hay una filtración continua de una pequeña cantidad de líquido con
bajo contenido de proteínas. En el edema pulmonar no cardiogénico, el mecanismo más común
de aumento de la filtración transcapilar es un aumento de la permeabilidad capilar. Con un
aumento dado de la permeabilidad capilar, la tasa de acumulación de líquido pulmonar está
relacionada en parte con la capacidad funcional de los vasos linfáticos para eliminar el exceso
de líquido.

DEFINICIÓN DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO

El edema pulmonar no cardiogénico se identifica clínicamente por la presencia de evidencia

radiográfica de acumulación de líquido alveolar sin evidencia hemodinámica que sugiera una
etiología cardiogénica (es decir, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar ≤18 mmHg).
La acumulación de líquido y proteínas en el espacio alveolar conduce a una disminución de la
capacidad de difusión, hipoxemia y disnea.

Las principales causas de edema pulmonar no cardiogénico son el síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA) [ 2 ] y, con menor frecuencia, el edema pulmonar neurógeno y de
gran altitud. Otras causas menos comunes incluyen edema pulmonar debido a sobredosis de
opioides, embolia pulmonar, eclampsia, lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones y
lesión renal aguda (a veces denominada “pulmón urémico”) [ 4 ]. La hipoalbuminemia por sí
sola no es una causa de edema pulmonar. (Consulte 'Ausencia de edema pulmonar con
hipoalbuminemia' a continuación).
PERMEABILIDAD EDEMA PULMONAR DEBIDO AL SDRA

La membrana alveolo-capilar se daña y se filtra en casos de edema pulmonar por

permeabilidad, lo que permite un mayor movimiento de agua y proteínas desde el espacio
intravascular al espacio intersticial. En la mayoría de los pacientes, la concentración de proteína
en el intersticio supera el 60 por ciento del valor plasmático, en comparación con menos del 45
por ciento en el edema pulmonar cardiogénico [ 5 ].

El edema pulmonar por permeabilidad es la característica más destacada del síndrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA) [ 6 ]. En el pasado, muchos autores equipararon el
trastorno clínico SDRA con la entidad patológica del edema pulmonar por permeabilidad. Sin
embargo, estos dos términos NO deben usarse indistintamente. Aunque invariablemente está
presente cierto grado de edema de permeabilidad al inicio del ARDS, otras anomalías
estructurales importantes del pulmón suelen surgir a medida que evoluciona el ARDS. Además,
muchos episodios de edema pulmonar por permeabilidad nunca dan como resultado el
deterioro fisiológico grave que se requiere para la designación SDRA. (Ver "Síndrome de
dificultad respiratoria aguda: características clínicas, diagnóstico y complicaciones en adultos" ).

El SDRA se puede observar en una serie de trastornos, que incluyen sepsis, infección pulmonar
aguda, traumatismo no torácico, toxinas inhaladas, coagulación intravascular diseminada,
pulmón de choque, tabaquismo de cocaína de base libre, injerto de derivación de la arteria
poscoronaria (especialmente en pacientes con amiodarona ), inhalación de altas
concentraciones de oxígeno y neumonitis aguda por radiación. Independientemente de la
etiología, el escenario clínico es similar en la mayoría de los pacientes una vez que se ha
producido el daño de la membrana. La liberación de citocinas inducida por sepsis o isquemia,
como la interleucina-1, la interleucina-8 y el factor de necrosis tumoral, puede desempeñar un
papel importante en el aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, al menos en parte a
través del reclutamiento de neutrófilos [ 7 ]. . (Ver "Dificultad respiratoria aguda síndrome:
epidemiología, fisiopatología, patología y etiología en adultos " .)

Presentación y diagnóstico  -  pacientes con SDRA presentan dificultad respiratoria grave
(disnea) en asociación con la aparición aguda de infiltrados radiográficos de tórax difusos e
hipoxemia. La aparición del SDRA a menudo ocurre dentro de las primeras dos horas después
de un evento desencadenante, aunque esto puede retrasarse hasta uno o tres días. Las
radiografías de tórax generalmente progresan a un patrón de llenado alveolar bilateral. El
diagnóstico de edema pulmonar por permeabilidad requiere una distinción del edema
pulmonar cardiogénico y de otras causas de enfermedad o lesión pulmonar.
Los pacientes con edema pulmonar no cardiogénico (o cardiogénico) rara vez tienen edema
unilateral [ 8-10 ]. El edema pulmonar unilateral no cardiogénico puede ser causado por
afecciones ipsilaterales al edema, como aspiración, contusión, reexpansión y oclusión de la
vena pulmonar (p. Ej., Enfermedad venooclusiva o compresión extrínseca) y por afecciones
contralaterales al edema, como embolia pulmonar y lobectomía [ 8 ]. Estas lesiones deben
distinguirse del edema pulmonar cardiogénico unilateral, que es causado principalmente por
regurgitación mitral excéntrica [ 11 ] o después de una cirugía cardíaca mínimamente invasiva [
12]. ].

Distinción de la insuficiencia cardíaca  :  clínica y radiográficamente, el SDRA se parece

mucho al edema pulmonar cardiogénico severo. La distinción entre estos trastornos suele ser
evidente a partir de las circunstancias clínicas al inicio de la dificultad respiratoria. Como
ejemplos, el edema pulmonar que ocurre en el contexto de un síndrome coronario agudo es
casi siempre cardiogénico, mientras que el que ocurre en el contexto de una sepsis sugiere
fuertemente una etiología no cardíaca. El edema pulmonar que ocurre en el contexto de
múltiples transfusiones podría deberse a una combinación de edema pulmonar cardiogénico
(p. Ej., Debido al volumen) y lesión pulmonar aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
del shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio" y "Método para el diagnóstico y la
evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos" ).

● Catéter de arteria pulmonar: se debe colocar un catéter de arteria pulmonar (o de Swan-

Ganz) si no se puede discernir con seguridad el mecanismo de formación del edema. Una
presión de enclavamiento de la arteria pulmonar menor de 18 mmHg favorece la lesión
pulmonar aguda sobre el edema pulmonar cardiogénico. (Ver "Cateterismo de la arteria
pulmonar: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos" ).

Es importante tener en cuenta que el cateterismo de la arteria pulmonar puede inducir a error
en determinados entornos. Lo que es más importante, la isquemia miocárdica puede causar
una disfunción ventricular izquierda grave pero transitoria, lo que lleva a un edema pulmonar
"repentino". Si la presión de enclavamiento se mide por primera vez después de que la
isquemia se ha resuelto (y la función del ventrículo izquierdo ha mejorado), se puede obtener
un valor relativamente normal, lo que lleva a la conclusión errónea de que la dificultad
respiratoria fue causada por una lesión pulmonar aguda. (Ver "Método para el diagnóstico y la
evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos" ).

Por otro lado, una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar elevada no excluye la
posibilidad de una lesión pulmonar aguda. Se estima que hasta el 20 por ciento de los
pacientes con SDRA tienen disfunción ventricular izquierda concomitante [ 7 ], y los porcentajes
son mucho más altos en pacientes con SDRA secundario a sepsis [ 13 ]. La dilatación del
ventrículo derecho también está presente con frecuencia en el SDRA, mientras que la
disfunción del ventrículo derecho puede estar presente en los casos más graves y predecir
peores resultados [ 14]. El diagnóstico de lesión pulmonar aguda no se puede hacer fácilmente
cuando la presión de enclavamiento está elevada; por tanto, debe observarse el curso clínico a
medida que la presión de enclavamiento responde al tratamiento. Si los infiltrados pulmonares
y la hipoxemia no mejoran de manera apreciable dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la
restricción de líquidos (con o sin diuresis) y la normalización de la presión de enclavamiento, es
probable que la lesión pulmonar aguda coexista con el edema cardiogénico.

● BNP plasmático: la medición del péptido natriurético de tipo B (BNP) en plasma, o pro-BNP
N-terminal, se ha utilizado para distinguir la insuficiencia cardíaca (BNP alto) de la
enfermedad pulmonar (BNP normal o levemente elevado) como causa de disnea con un
alto grado de precisión incluso en pacientes con enfermedades tanto pulmonares como
cardíacas [ 15 ]. Sin embargo, los valores intermedios a menudo no son útiles. El papel de
estos biomarcadores en el diagnóstico de edema pulmonar ha sido menos estudiado. Los
datos en el entorno de la UCI sugirieron una capacidad limitada para diferenciar el SDRA
del edema pulmonar cardiogénico [ 16 ], ya que los niveles pueden aumentar con el
desarrollo [ 17 ] y la gravedad [ 18 ] del SDRA. (Ver "Método para el diagnóstico y la
evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos".)

Se han desarrollado herramientas de predicción clínica para distinguir la lesión pulmonar

aguda del edema pulmonar cardiogénico [ 19 ]. Estos pueden proporcionar una guía para
acelerar la terapia inicial, pero requieren una evaluación prospectiva adicional. También se han
propuesto varios biomarcadores nuevos para ayudar en esta distinción [ 20 ].

Otras enfermedades pulmonares  -  Dos trastornos pulmonares se confunden a veces con
SDRA: hemorragia alveolar difusa y el cáncer.

● Se debe considerar la hemorragia alveolar difusa, a menudo debida a una capilaritis

pulmonar o daño alveolar difuso, siempre que se desarrolle dificultad respiratoria en
asociación con una caída grande, de otra manera inexplicable, de la concentración de
hemoglobina en sangre. La hemoptisis puede ser mínima o estar ausente antes de la
intubación; sin embargo, la broncoscopia después de la intubación revela invariablemente
secreciones sanguinolentas en las vías respiratorias durante la hemorragia activa.

La hemorragia alveolar blanda, que se caracteriza por hemorragia en los espacios alveolares sin
inflamación o destrucción de las estructuras alveolares, puede deberse a una presión
telediastólica del VI elevada, coagulopatía y, en raras ocasiones, tratamiento anticoagulante o
antiplaquetario. (Ver "Síndromes de hemorragia alveolar difusa" ).
 ● El cáncer a veces se disemina por los pulmones con tanta rapidez que la insuficiencia
respiratoria resultante puede confundirse con el SDRA. Esto se debe con mayor frecuencia
a linfoma o leucemia aguda [ 21 ], pero la diseminación linfangítica de tumores sólidos, la
toxicidad aguda de la quimioterapia (p. Ej., Mitomicina [también conocida como
Mitomicina-C], metotrexato ) y la CID asociada al cáncer ocasionalmente se comportan de
de manera similar [ 22 ]. Los tratamientos más nuevos contra el cáncer, incluidos los
inhibidores de los puntos de control inmunitarios, también se han asociado con la
neumonitis [ 23 ]. (Consulte "Toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores
de puntos de control" ).

Tratamiento  :  actualmente no se conocen medidas para corregir la anomalía de la

permeabilidad en el SDRA. El manejo clínico implica el tratamiento de la enfermedad
subyacente (p. Ej., Antibióticos para la infección) y medidas de apoyo para mantener la función
celular y metabólica, mientras se espera que se resuelva la lesión pulmonar aguda. Estas
medidas de apoyo incluyen ventilación mecánica, mantenimiento de una nutrición adecuada y
monitorización hemodinámica cuando sea necesario para guiar el manejo de líquidos y el
apoyo cardiovascular [ 24 ]. Los pacientes con SDRA grave pueden requerir oxigenación por
membrana extracorpórea además de terapias médicas de apoyo [ 25 ]. (Consulte "Estrategias
de manejo del ventilador para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda"
y"Síndrome de dificultad respiratoria aguda: cuidados de apoyo y oxigenación en adultos" y
"Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en adultos" .)

La reducción de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar con diuréticos y restricción

de líquidos puede mejorar la función pulmonar y quizás el resultado [ 26,27 ]. Un estudio, por
ejemplo, analizó la supervivencia y la duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos de 40 pacientes con SDRA [ 26]. Los pacientes se dividieron en dos grupos: aquellos
con una reducción en la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) de al menos un 25
por ciento; y aquellos con menor o ninguna reducción en PCWP. La supervivencia fue mayor en
los pacientes con una gran caída de PCWP (75 frente a 29 por ciento). Esta diferencia siguió
siendo estadísticamente significativa después de estratificar a los pacientes por edad y por el
índice de gravedad de la enfermedad APACHE II. En un estudio posterior en el que 1000
pacientes con lesión pulmonar aguda fueron asignados al azar a una estrategia conservadora
versus liberal de manejo de líquidos, la estrategia conservadora mejoró la oxigenación y acortó
la duración de la ventilación mecánica y la estadía en la UCI, pero no redujo la incidencia de
shock, el uso de diálisis o mortalidad durante los primeros 60 días [ 28 ]. (Ver"Sistemas de
puntuación predictiva en la unidad de cuidados intensivos" .)
Se han evaluado varias terapias farmacológicas para el SDRA [ 29 ]. Estos incluyen
vasodilatadores inhalados (óxido nítrico, prostaciclina), terapias antiinflamatorias
(glucocorticoides, estatinas [ 30 ], prostaglandina E1), antioxidantes (suplementos de aceite
dietético) y surfactante exógeno. También se han investigado nuevas estrategias de ventilación
mecánica, incluida la ventilación de alta frecuencia, la ventilación líquida y el decúbito prono [
31 ], así como estrategias preventivas (p. Ej., Aspirina ) [ 32 ]. En la actualidad, NINGUNO ha
mostrado un beneficio clínico consistente e inequívoco [ 33]. Los datos preclínicos y clínicos
iniciales sugieren que las células madre mesenquimales humanas pueden atenuar la lesión
pulmonar y promover la reparación de tejidos en el SDRA. (Consulte "Síndrome de dificultad
respiratoria aguda: terapias en fase de investigación o ineficaces en adultos" ).

Pronóstico  :  el resultado de los pacientes con SDRA ha mejorado con el tiempo; la mortalidad
hospitalaria fue aproximadamente del 60 por ciento en los años 1967 a 1981 y disminuyó del 30
al 40 por ciento en la década de 1990. Como ejemplo de esta tendencia, un estudio evaluó a
918 pacientes con SDRA en una sola institución entre 1983 y 1993 [ 34 ]. La mortalidad por
SDRA relacionado con la sepsis disminuyó del 67 por ciento en 1990 al 40 por ciento en 1993; la
mejora se limitó en gran medida a los pacientes menores de 60 años. En un análisis sistemático
de los estudios de SDRA publicados entre 1994 y 2006, se demostró una disminución en las
tasas de mortalidad general del 1,1 por ciento anual [ 35]. La supervivencia mejorada
probablemente esté relacionada con una variedad de mejoras en la atención de apoyo. A pesar
de estos datos alentadores, el SDRA sigue siendo un problema mundial con una alta mortalidad
que no se reconoce ni se trata bien [ 36 ].

La mayoría de las muertes se deben a la gravedad de la enfermedad subyacente, en particular

a la insuficiencia multiorgánica, más que a la enfermedad respiratoria. Si bien las muertes
tempranas generalmente se deben a la causa subyacente del SDRA, las muertes posteriores a
menudo son el resultado de neumonía nosocomial y sepsis. Los supervivientes a largo plazo de
SDRA suelen mostrar sólo anomalías leves de la función pulmonar y suelen ser asintomáticos,
aunque se han descrito secuelas físicas, cognitivas y psicológicas a largo plazo [ 37,38 ].
(Consulte "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: pronóstico y resultados en adultos" ).

OTRAS FORMAS NO CARDIOGÉNICAS DE EDEMA PULMONAR

Se han descrito otros tipos más inusuales de edema pulmonar no cardiogénico, a menudo con
una fisiopatología poco clara.

Gran altitud edema pulmonar  -  a gran altitud edema pulmonar (EPA), que ocurre
generalmente entre las personas que rápidamente suben a altitudes por encima de 12.000 a
13.000 pies (3.600 a 3.900 m), representa la mayoría de las muertes debido a la enfermedad de
alta altitud [ 39, 40 ]. Un grado anormalmente pronunciado de vasoconstricción pulmonar
hipóxica a una altitud determinada parece ser la base de la patogenia de este trastorno [ 14 ].
(Consulte "Enfermedad de las alturas: fisiología, factores de riesgo y prevención general" y
"Edema pulmonar de las alturas" ).

Edema pulmonar neurogénico  -  edema pulmonar neurogénico se produce después de una
variedad de trastornos y procedimientos neurológicos, incluyendo lesiones en la cabeza, cirugía
intracraneal, grand mal convulsiones, hemorragia subaracnoidea o intracerebral, y la terapia
electroconvulsiva [ 41 ]. La hiperactividad simpática, con oleadas masivas de catecolaminas,
desplaza la sangre de la circulación sistémica a la pulmonar con elevaciones secundarias de las
presiones de la aurícula izquierda y de los capilares pulmonares [ 42]. La fuga capilar pulmonar
causada por una lesión mecánica inducida por la presión y / o el control directo del sistema
nervioso sobre la permeabilidad capilar pueden desempeñar un papel contribuyente. La
presentación clínica se caracteriza por hipoxemia aguda, taquipnea, taquicardia, estertores
difusos y esputo espumoso o hemoptisis. El inicio de los síntomas tiende a ser rápido y la
mayoría de los casos se resuelven en 48 a 72 horas. El resultado está determinado por el curso
de la agresión neurológica primaria. Es importante distinguir el edema pulmonar neurogénico
del edema pulmonar cardiogénico en el contexto de una miocardiopatía por estrés. (Ver
"Edema pulmonar neurogénico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de miocardiopatía
por estrés (takotsubo)" .)

La reperfusión pulmonar edema  -  reperfusión edema pulmonar parece representar una
forma de lesión pulmonar de alta permeabilidad que se limita a aquellas áreas de pulmón a
partir del cual proximal tromboembólica obstrucciones se han eliminado. Puede aparecer hasta
72 horas después de la cirugía y su gravedad es muy variable, desde una forma leve de edema
que produce hipoxemia posoperatoria hasta una complicación aguda, hemorrágica y mortal [
43-45 ]. En centros experimentados, el soporte vital extracorpóreo venovenoso se ha utilizado
como puente hacia la recuperación o el trasplante cuando todas las demás estrategias
convencionales han fallado [ 46,47 ] (ver "Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica:
tromboendarterectomía pulmonar"). Una condición similar puede ocurrir después de un
trasplante de pulmón debido a una lesión por isquemia-reperfusión. (Ver "Disfunción primaria
del injerto pulmonar" ).

Edema pulmonar por reexpansión  :  el edema pulmonar por reexpansión (EPR) suele
producirse de forma unilateral después de la reexpansión rápida de un pulmón colapsado
(normalmente durante más de tres días) en pacientes con neumotórax [ 48 ], con tasas que
oscilan entre 16 y 33 por ciento. Los factores de riesgo incluyen diabetes, tamaño del
neumotórax y presencia de derrame pleural [ 49,50 ]. Rara vez puede aparecer después de la
evacuación de grandes volúmenes de líquido pleural (> 1 a 1,5 litros) (<1 por ciento) [ 51-54 ] o
la extirpación de un tumor endobronquial obstructivo.

Se desconoce el mecanismo fisiopatológico. Los mecanismos propuestos incluyen lesión directa

por disfunción del surfactante en pulmón atelectásico crónico, aumento de las presiones
transpleurales cuando se crean presiones pleurales excesivamente negativas durante la
extracción de líquido o aire en el contexto de un pulmón inexpugnable, o lesión indirecta por
reperfusión.

El RPE parece estar relacionado con la rapidez de la reexpansión pulmonar y con la gravedad y
duración del colapso pulmonar. Sin embargo, un estudio que examinó el desarrollo del edema
pulmonar por reexpansión después de la toracocentesis encontró que era independiente del
volumen de líquido extraído y de las presiones pleurales, y recomendó que incluso los
derrames pleurales grandes se drenan por completo siempre que el dolor torácico o la presión
pleural al final de la espiración sean inferiores a -20 cm H 2 O no se desarrollan [ 53 ].

Los pacientes suelen presentarse pronto (de minutos a horas) después del evento
desencadenante, aunque la presentación puede retrasarse hasta 24 a 48 horas en algunos
casos. El curso clínico varía desde cambios radiográficos aislados hasta colapso cardiopulmonar
completo, pero la mayoría de los pacientes presentan disnea de inicio agudo, tos e hipoxemia.
Los hallazgos típicos de la TC incluyen opacidades en vidrio deslustrado ipsolaterales,
engrosamiento del tabique, consolidación focal y áreas de atelectasia [ 55 ].

En una pequeña revisión se ha descrito una tasa de mortalidad de hasta el 20% [ 56 ]; sin
embargo, de acuerdo con nuestra experiencia, la mortalidad es mucho menor y las series
posteriores y más grandes informan una tasa de mortalidad inferior al 5% [ 52,53,57 ].

El tratamiento es de apoyo, que consiste principalmente en oxígeno suplementario y, si es

necesario, ventilación mecánica. La enfermedad suele ser autolimitada.

Sobredosis de opioides  -  Descrito por primera vez por Osler en 1880 [ 58 ], el edema
pulmonar a veces puede complicar una sobredosis de heroína o metadona [ 59 ]; También se ha
implicado a otros agentes relacionados, incluidos el fentanilo y la naloxona [ 60 ]. Los factores
de riesgo incluyen el sexo masculino y la duración más corta del uso de heroína. La mayoría de
los casos ocurren inmediatamente o pocas horas después de la inyección del fármaco. La
radiografía de tórax suele mostrar una distribución no uniforme del edema pulmonar.

Se desconoce la fisiopatología de esta forma de edema pulmonar; Se ha propuesto una

combinación de toxicidad directa del fármaco, hipoxia y acidosis secundaria a hipoventilación y
/ o edema cerebral [ 61,62 ]. La observación de que el líquido del edema contiene
concentraciones de proteínas casi idénticas a las del plasma y que las presiones de
enclavamiento de la arteria pulmonar, cuando se miden, son normales sugiere una fuga de la
membrana alveolo-capilar como la causa inicial. La resolución de esta forma de edema
pulmonar es rápida una vez que se revierte la hipoventilación y la hipoxia mediante la
institución de la ventilación asistida. En una serie de casos, 9 de 27 pacientes (33 por ciento)
requirieron ventilación mecánica; todos menos uno fueron extubados en 24 horas [ 63 ]. La
atención de apoyo también incluye el uso de naloxonapara revertir los efectos de los opioides.
El alarmante aumento del uso y la dependencia de opioides sugiere que los médicos verán más
casos de edema pulmonar relacionados con la sobredosis de opioides en la sala de
emergencias y la unidad de cuidados intensivos [ 64,65 ].

Toxicidad por salicilato  : la  aspirina es uno de los muchos fármacos que ocasionalmente se
asocian con el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico. El edema pulmonar no
cardiogénico inducido por salicilatos y la lesión pulmonar aguda (LPA) generalmente ocurren en
pacientes mayores con intoxicación crónica por salicilatos [ 66,67 ], pero deben considerarse en
todos los pacientes después de una sobredosis de aspirina. La historia clínica es fundamental
para realizar el diagnóstico, ya que un diagnóstico erróneo o un diagnóstico tardío pueden dar
lugar a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad [ 67 ]. La LPA inducida por
salicilatos y el edema pulmonar pueden complicar la reanimación de volumen y la
administración de bicarbonato de sodio, dos pilares del tratamiento en este entorno. Por tanto,
la presencia de edema pulmonar inducido por salicilatos se considera una indicación absoluta
de hemodiálisis [ 68 ]. (Consulte "Intoxicación por salicilato (aspirina) en adultos" ).

Otros agentes exógenos  :  varios medicamentos recetados comúnmente se han asociado con
edema pulmonar no cardiogénico, incluidos amiodarona , bortezomib y agentes
inmunosupresores (p. Ej., Sirolimus , everolimus ) [ 69,70 ]. Puede ser difícil distinguir el edema
pulmonar no cardiogénico de la insuficiencia cardíaca en pacientes cardíacos o la infección en
pacientes inmunodeprimidos. Los datos objetivos adicionales, incluida la hemodinámica
invasiva y la biopsia de tejido, pueden ser útiles en estos casos. También se han informado
lesiones pulmonares agudas y muerte con el uso de cigarrillos electrónicos (vapeo), y se ha
propuesto como mecanismo la lesión directa a las células epiteliales pulmonares con fuga
capilar. (Ver"Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o vapeo (EVALI) " y "
Vapear y cigarrillos electrónicos " .)

Embolia pulmonar ]. Estudios anteriores mostraron que el 20% de los derrames relacionados
con la EP son trasudados, lo que sugiere que los cambios hidrostáticos también pueden ser
importantes [ 74 ]. Sin embargo, en una serie de casos posterior, 26 de 93 pacientes con
derrames después de EP se sometieron a toracocentesis y todos los líquidos cumplieron los
criterios de Light para exudado (ver "Evaluación diagnóstica de derrame pleural en adultos:
prueba inicial"  .  El edema pulmonar agudo asociado con una embolia pulmonar masiva (EP) o
múltiples émbolos más pequeños es poco común, pero está bien descrito [ 71,72 ]. La EP puede
causar edema pulmonar al lesionar las circulaciones sistémica pleural pulmonar y adyacente,
elevar las presiones hidrostáticas en las venas pulmonares y / o sistémicas, y quizás al disminuir
la presión pleural debido a atelectasia. La PE también puede disminuir las tasas de salida del
líquido pleural al aumentar la presión venosa sistémica (lo que dificulta el drenaje linfático) o
posiblemente al disminuir la presión pleural (lo que dificulta el llenado linfático). Los derrames
suelen ser pequeños y unilaterales, y pueden estar loculados si se retrasa el diagnóstico [ 73 ),
lo que sugiere un papel principal para lesión vascular [ 75 ].

Infecciones virales  :  se ha descrito un edema pulmonar no cardiogénico rápidamente

progresivo asociado con hipotensión profunda y una alta tasa de letalidad con la infección por
hantavirus (ver "Síndrome cardiopulmonar por hantavirus" ) [ 76 ], fiebre hemorrágica del
dengue / síndrome de choque por dengue (ver "Infección por el virus del dengue:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico " ), y más recientemente con la infección por COVID-19
(consulte " Influenza estacional en adultos: transmisión, manifestaciones clínicas y
complicaciones ", sección sobre" Síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia
orgánica multisistémica " " COVID-19: Características clínicas " ). La infección por enterovirus 71
en niños pequeños [ 77 ] y la infección por coronavirus del SARS en adultos [ 78 ] son ​otras
causas de edema y hemorragia pulmonar no cardiogénica inducida por virus (ver "). La cepa de
influenza A H1N1 que causó la pandemia de 2009 a 2010 causó SDRA grave en algunos
pacientes (consulte ). También ha habido informes de fugas vasculares e insuficiencia
respiratoria en el contexto de una enfermedad grave por el virus del Ébola [ 79 ].

Enfermedad pulmonar venooclusiva  -  enfermedad pulmonar veno-oclusiva es una causa de

hipertensión pulmonar y edema pulmonar no cardiogénico. Esta condición se analiza en detalle
por separado. (Ver "Epidemiología, patogenia, evaluación clínica y diagnóstico de enfermedad
venooclusiva pulmonar / hemangiomatosis capilar pulmonar en adultos" ).

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión  : la  lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión (TRALI) es una complicación poco común pero potencialmente
fatal de la transfusión de hemoderivados que involucra activación de neutrófilos y edema
pulmonar. Se proporcionan más detalles por separado. (Consulte "Lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión (TRALI)" .)

AUSENCIA DE EDEMA PULMONAR CON HIPOALBUMINEMIA

En pacientes mayores con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, la
hipoalbuminemia debida a la edad, la desnutrición o la sepsis pueden reducir la presión
osmótica coloide y facilitar la aparición del edema pulmonar [ 80 ]. En pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda, la hipoalbuminemia también se ha asociado con derrames
pleurales [ 81 ], y es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria y post alta [ 82].
]. En un estudio de más de 7.000 pacientes con síndrome coronario agudo, el nivel de albúmina
sérica ≤3,50 g / dl fue un predictor independiente de insuficiencia cardíaca de nueva aparición y
mortalidad hospitalaria [ 83 ].

Aunque la hipoalbuminemia puede producir edema periférico al disminuir el gradiente de

presión oncótica transcapilar, generalmente no produce edema pulmonar. Los capilares
pulmonares parecen tener una mayor permeabilidad inicial a la albúmina y, por lo tanto, tienen
una presión oncótica intersticial más alta (alrededor de 18 mmHg) que los capilares periféricos [
84 ]. Un descenso en la concentración de albúmina plasmática se asocia con un descenso
paralelo en la presión oncótica intersticial pulmonar. El efecto neto es un cambio pequeño o
nulo en el gradiente de presión oncótica transcapilar y, por lo tanto, ningún edema pulmonar, a
menos que haya un aumento simultáneo de las presiones de la aurícula izquierda y los
capilares pulmonares. (Ver "Fisiopatología y etiología del edema en adultos", sección sobre
"Factores compensatorios" ).

RESUMEN

● El edema pulmonar no cardiogénico es causado por diversos trastornos en los que factores
distintos de la presión capilar pulmonar elevada son responsables de la acumulación de
proteínas y líquidos en los alvéolos. Por el contrario, una presión capilar pulmonar alta es
responsable del movimiento anormal de líquidos en el edema pulmonar cardiogénico. El
edema pulmonar no cardiogénico puede ser difícil de distinguir del edema pulmonar
cardiogénico y puede ocurrir un cuadro mixto. (Ver 'Introducción' arriba).

● El equilibrio de líquidos entre el intersticio y el lecho vascular en el pulmón, como en otras

microcirculaciones, está determinado por la relación de Starling, que predice el flujo neto
de líquido a través de una membrana. En el edema pulmonar no cardiogénico, el
mecanismo más común de aumento de la filtración transcapilar es un aumento de la
permeabilidad capilar. (Consulte 'La relación Starling' más arriba).

● El edema pulmonar no cardiogénico se identifica clínicamente por la presencia de evidencia

radiográfica de acumulación de líquido alveolar sin evidencia hemodinámica que sugiera
 una etiología cardiogénica (es decir, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar ≤18
mmHg). (Consulte la 'Definición de edema pulmonar no cardiogénico' más arriba).

● Las principales causas de edema pulmonar no cardiogénico son el síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA) y, con menor frecuencia, el edema pulmonar neurógeno y de
gran altitud. La epidemia de opioides y la creciente incidencia de vapeo pueden aumentar
la incidencia de edema pulmonar agudo debido a una sobredosis de heroína o al uso de
productos de vapeo, respectivamente. Otras causas menos comunes incluyen edema
pulmonar debido a embolia pulmonar y eclampsia, y lesión pulmonar aguda relacionada
con transfusión. (Ver 'Edema pulmonar por permeabilidad debido a SDRA' arriba y 'Otras
formas no cardiogénicas de edema pulmonar' arriba).

● La hipoalbuminemia por sí sola no es una causa de edema pulmonar, pero puede

contribuir a derrames pleurales y aumento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda, así como en aquellos con síndrome coronario agudo. (Consulte 'Ausencia
de edema pulmonar con hipoalbuminemia' más arriba).

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