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GUAS PARA LA PRCTICA DE


LA MEDICINA DE URGENCIAS
SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
GREGORIO MARAN
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NDICE DE GUAS CLNICAS POR ORDEN ALFABETICO
1-ANEMIA p. 3
2-ARRITMIAS p. 8
3-ASMA p. 15
4-CEFALEA p. 22
5-CLICO BILIAR p. 25
6-CLICO RENAL p. 27
7-CRISIS CONVULSIVA p. 30
8-CRISIS HIPERTENSIVA p. 36
9-DEPRIVACIN ALCOHLICA p. 40
10-DIABETES p. 48
11-DISNEA p. 56
12-DOLOR ABDOMINAL p. 58
13-DOLOR TORCICO p. 60
14-EPOC p. 64
15-HEMOPTISIS p. 66
16-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA p. 71
17-IAM p. 74
18-ICTERICIA p. 85
19-ICTUS p. 89
20-INFECCIN URINARIA p. 93
21-INSUFICIENCIA CARDIACA p. 97
22-INTOXICACIN ALCOHLICA p. 99
23-LUMBALGIA p. 103
24-NEUMONA p. 108
25-PACIENTE INCONSCIENTE p. 122
26-PERICARDITIS AGUDA p. 131
27-PSICOSIS DE DEBUT p. 135
28-SEPSIS p. 137
29-SINCOPE p. 143
30-SNDROME CONFUSIONAL p. 145
31-SINDROME FEBRIL DEL ADULTO p. 148
32-SINDROME MENINGEO p. 150
33-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR p. 152
34-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA p. 162
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ANEMIA
Criterio de entrada: Se define la anemia como la disminucin de la masa eritrocitaria y de la hemoglobina circulantes en el
organismo, con la consiguiente disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. En la prctica se habla de
anemia si Hb<13,5 g/dl en el varn o <12g/dl en la mujer; tambin si existe disminucin de >2 g sobre la Hb habitual de un
paciente. La historia clnica puede ayudar a determinar si es aguda o crnica.
Valoracin inicial: Imprescindible control de constantes, descartar sangrado agudo (si existe, valorar cuanta aproximada del
sangrado), determinar signos de repercusin hemodinmica . Evaluar las variaciones del volumen extracelular (euvolemia,
deshidratacin).Intentar determinar sus valores de Hb previa. Registrar su incorporacin a la va clnica.
Antecedentes personales
Antecedentes mdicos /
cirugas previas
Historia familiar
Hbitos txicos y frmacos.
Patologa ginecolgica
Patologa digestiva (pptica,
heptica)
Insuficiencia renal crnica
Patologa reumatolgica
Transfusiones previas
Dietas
Sntomas
Datos clnicos de sangrado.
Astenia, fatigabilidad.
Disnea de esfuerzo.
Cefalea, acfenos.
Ortostatismo.
Palpitaciones.
Dolores seos.
Angina
Coluria
Sndrome constitucional
Exploracin general
Estado general
P. arterial, temperatura,
frecuencia cardiaca y resp.
Palidez, ictericia
Estado de hidratacin
Estigmas hepticos
Tacto rectal
AP y AC (soplos o S
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)
Hepato-esplenomegalia
Adenopatas
Edemas en MMII
Resto exploracin por
aparatos
Criterios de gravedad
Hipotensin
Repercusin hemodinmica
Compromiso rganos
vitales (angina, ICC,
estupor)
Sangrado clnico agudo
activo
Prdida aguda de >30% de
la volemia.

No toda anemia precisa transfusin: el objetivo es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno y evitar su
sintomatologa. Perseguir el tratamiento etiolgico. Valorar cuidadosamente la indicacin de transfusin en
funcin del riesgo / beneficio del paciente. En anemia aguda, valorar su inclusin en va clnica especfica.
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OLIGO/ASINTOMATICA
SINTOMATICA
Leve /
moderada
grave o no
autonoma
Analtica: hemograma,
bioqumica completa con
LDH y Bb. Coagulacin.
Va perifrica
RX trax; ECG
Aplicar clasificacin
etiolgica segn VCM.
Valorar Hematologa*
(frotis, Coombs)
AMB
Observacin
Transfusin en
Observacin
Oxgeno
Tratamiento de insuficiencia
cardiaca, si precisa
Como norma general, una anemia grave sintomtica
no estudiada que precisa transfusin, es subsidiaria de
INGRESO, salvo que se prevea que se puede estudiar y
tratar sin volver a precisar nueva atencin urgente.
Ver anexo recomendaciones
en transfusin
Si no se ingresa, tratamiento segn sospecha
diagnstica y estudio preferente en consultas
* Solicitar IC Hematologa si datos
de hemlisis o afectacin de ms de 1
serie de posible origen hematolgico
Valorar transfusin
en cifras muy bajas
de Hb (p. ej. <6 g/dl),
aunque sea
oligosintomtica
Estudio ambulatorio - tras extraer estudio
bsico salvo en supuestos que aconsejen el
INGRESO: grave no transfundida; no
autonoma; o bien, sospecha sangrado agudo,
hemlisis, aplasia o infiltracin tumoral
ANEMIA SEGN SNTOMAS *
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CRONICA
AGUDA
Leve /
moderada
grave o no
autonoma
Analtica: hemograma,
bioqumica completa con
LDH y Bb. Coagulacin.
Va perifrica
RX trax / (otras)
ECG
Aplicar clasificacin
etiolgica segn VCM.
Valorar Hematologa*
(frotis, Coombs)
Valorar transfusin
AMB OBS
Inestable Estable
C. Shock Observacin
UVI/REA
Estudio y tto.
especfico en
funcin de
etiologa.
Hemograma, coagulacin,
bioqumica con LDH, Bb,
GOT, urea.
Pruebas cruzadas
2 vas perifricas
O
2
. Va area
Pruebas dirigidas a etiologa
o repercusin rganos (RX,
endoscopia)
ECG
Aplicar clasificacin
etiolgica segn VCM.
Valorar Hematologa *
(frotis, Coombs)
Valorar transfusin
Descartar
sangrado activo
Analtica.
Cristaloides /
Coloides
Transfusin
Tto. etiolgico
Estudio/control
ambulatorio
Ingreso
OBS
* Solicitar IC Hematologa si datos
de hemlisis o afectacin de ms de 1
serie de posible origen hematolgico
ANEMIA SEGN EVOLUCIN
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS
VCM < 80 VCM: 80-100
VCM > 100
Cintica del Fe. Slo
se solicitar en
Urgencias si se le va
a transfundir
Ferropenia
Talesemia minor
A. de trastornos
crnicos
A. sideroblstica
Reticulocitos (slo se pedir en los
casos especificados despus)
Consultar al Adjunto
Retic Retic
A. posthemorrgica
Hiperesplenismo
A. hemoltica
Cuadro
leucoeritroblstico
A. de trastornos
crnicos
Aplasia medular
Infiltracin medular
Mielodisplasia
Alcoholismo / hepatopata
Anemia
secundaria
Reticulocitos. Raramente
necesario en Urgencias.
Consultar al Adjunto
Retic

Retic
B
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/ flico
Sndrome
mielodisplsico
A.Post-
hemorrgica
A. hemoltica
Sospechar hemlisis si LDH y bilirubina ; haptoglobina . Si Coombs + : A. hemoltica autoinmune. Si - : no inmune.
Evitar transfusin si hemlisis . Consultar Hematologa.
Reticulocitos: 0.5-2 % (25-80.000/mm
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) . Retic corregidos (%): retic (%) x Hcto / 45. En base a retic. corregidos se clasifican
en: bajos <2% (anemia hiporregenerativa) o altos >2% ( anemia regenerativa). til para distinguir hemoltica de megaloblstica
o aplsica.
Indicacin de ingreso si sospecha fundada de neoplasia no estudiable de forma ambulatoria o si repercusin orgnica grave.
s
no
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INDICACIONES DE TRANSFUSIN HEMATES
ANEMIA AGUDA:
Sangrado agudo: si prdida >30% de volemia (aprox. 1,5 l) unida a expansin intensa con cristaloides / coloides.
Transfundir sangre cruzada; si no es posible esperar: isogrupo. En casos de emergencia: 0-.
La determinacin de Hb no es exacta hasta pasadas 8-24 h del sangrado. Valorar clnicamente.
Valorar enfermedades previas, la repercusin sistmica, y el riesgo de hipoxia celular. En cardiopata, insuficiencia
respiratoria severa y enfermedad cerebrovascular se aconseja Hb> 9-10 g/dl.
ANEMIA CRONICA:
De primera eleccin, tratamiento especfico ( Fe, B
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, flico, EPO), salvo que sea sintomtica: transfusin.
Transfundir hasta nivel de seguridad (Hb 6-8 g/dl) en funcin de la comorbilidad del paciente. En cardiopata, etc.: 9-10 g/dl.
RECOMENDACIONES EN TRANSFUSION
Vida media de los hemates transfundidos 50 das. La mejora es por ello temporal si no se hace tto. etiolgico asociado.
Puede inhibir secundariamente la eritropoyesis residual. Imprescindible el estudio y tto. especfico.
Considerar la edad, estado cardiovascular, sntomas asociados, actividad fsica habitual, velocidad de comienzo y progresin
de la anemia. Se tiende a evitar transfundir en megaloblsticas y hemolticas. Valorar la eficacia probable de otros tratamientos
Previo a transfusin, realizar frotis si est indicado ( sospecha de hemoltica microangioptica, sndrome leucoeritroblstico,
afectacin de varias series sin causa previamente conocida, sospecha saturnismo) y enviar sangre al laboratorio para estudio
Fe, vitamina B
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y flico.
Rellenar adecuadamente la solicitud de sangre al banco y el consentimiento informado.
1 Unidad de hemates aumenta la Hb aproximadamente 1 punto. Suele ser preciso (salvo excepciones) transfundir 2-3 U.
La velocidad media de infusin es 1-2 horas. No debe ser mayor de 4 h.
En ancianos, megaloblsticas y riesgo de sobrecarga de volumen, administrar diurtico con cada concentrado en anemias
crnicas.
El control postransfusional debe realizarse a las 6 horas.
Vigilar posibles reacciones adversas postransfusionales. Avisar al Banco de sangre de inmediato si ocurren.
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Sntomas
Sncope y presncope
Angina
Disnea
Palpitaciones
Mareo
Forma de presentacin

Antecedentes personales
Episodios previos de arritmias
EKG previos para comparar
FRCV
Antecedentes de cardiopata isqumica
Otras enfermedades concomitantes
(valvulopatas, renales, metablicas,
endocrinas, EPOC, alteraciones electrolticas)
Frmacos ( potencial arritmgeno y
antiarrtmicos)
Situaciones favorecedoras (intoxicaciones y
drogas de abuso, fiebre, hipoxia, ansiedad )

Exploracin general
Nivel de conciencia
TA
FC central y perifrica
(pulso rtmico o
arrtmico)
AC y soplos cardiacos
FR y AP
Inspeccin general
(livideces, palidez,
sudoracin)
Pulso venoso yugular

Criterios de gravedad
Disminucin del nivel de conciencia
Hipotensin arterial
Signos de hipoperfusin perifrica
Dolor torcico
Insuficiencia cardiaca
FC < 40 lpm
FC > 150 lpm (250 lpm en taquicardia
rtmica con QRS estrecho).
ARRITMIAS - Criterio de entrada: Paciente con arritmia entendida como cualquier situacin de ritmo cardaco distinto al
sinusal por origen distinto al nodo sinusal (ES y ritmos ectpicos), por cambios en la frecuencia -< 60 > 100- (taqui y
bradiarritmias) o por cambios en la duracin de intervalos de conduccin (bloqueos). La entrada al protocolo puede hacerse
tanto por un paciente sintomtico en el que un EKG demuestra la arritmia, como si es un hallazgo casual en un EKG realizado
por otro motivo.
Valoracin inicial: En todo paciente valoraremos la estabilidad hemodinmica. Si existe deterioro hemodinmico (medir TA,
FC, FR) o peligro potencial para la vida (arritmia maligna) se proceder a realizar cardioversin elctrica y/o RCP. En pacientes
estables hay que evitar decisiones precipitadas (Arritmia = enfermo + EKG). Registrar su incorporacin en va clnica
Si el enfermo no tiene criterios de gravedad valorar su inclusin en va clnica de arritmias. Se debe
registrar si el paciente sale de la va clnica anotndose el motivo (deterioro posterior o no respuesta
inicial que requiere su ingreso en UCI, etc)
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APROXIMACIN AL TRATAMIENTO EN URGENCIAS
En todos los casos toma de constantes vitales y monitorizacin electrocardiogrfica continua. Va venosa perifrica.
Si existe inestabilidad hemodinmica realizar cardioversin elctrica previa sedacin con propofol (1-2,5 mg/Kg i.v.) o
midazolam (3-15 mg i.v.- menos incidencia de hipoTA)

Taquicardia auricular multifocal (T.A.M.)
Corregir la hipoxia y la hipercapnia. Compensar la IC. Tratar factores precipitantes.
Magnesio iv (revierte a RS el 75% de los casos)
Verapamil / Metoprolol (si no contraindicacin) para controlar FC o revertir a RS.
Digoxina o frmacos antiarrtmicos (FAA) clase IA no eficaces.
Taquicardia auricular monomorfa
Control de frecuencia y revetir a RS o CVE : propafenona / flecainida
T.P.S.V. (nodal u ortrodrmica por va accesoria)
Masaje del seno carotdeo (1 maniobra)
Adenosina / ATP en dosis crecientes (vida media 1,5 seg)
Verapamilo (1 indicacin en asma bronquial, contraindicado en disfuncin ventricular o pacientes en tto con betabloqueantes
BB- o hipotensin)
Diltiazem
Prevencin de nuevas crisis si frecuentes ( > 3/ao) o mal toleradas: Verapamil o Atenolol oral. / Ablacin con
radiofrecuencia.

Flutter auricular
Restaurar el R. S.: (habitualmente debe intentarse ya que se asocia a cardiopata estructural)
Cardioversin elctrica (desde 50 julios). Eficaz en el 90%
Estimulacin elctrica (slo responde el tipo I)
FAA clase IC (propafenona y flecainida) son poco eficaces pero tienen efecto depresor de la contractilidad y pueden favorecer
la conduccin 1:1.
FAA clase III (Amiodarona). Porcentaje de cardioversin controvertido. Es preferible no usar este frmaco
Control de la respuesta ventricular:
Calcioantagonistas
Digoxina
Betabloqueantes
Combinacin de los anteriores
Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia
Anticoagulacin: existe aceptacin general para tomar las mismas medidas que en la fibrilacin auricular.
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Fibrilacin auricular
Conversin a ritmo sinusal (existe un 48% de conversin espontnea en la FA paroxstica y de menos de 24h de duracin). A
medida que se prolonga la duracin, la tasa de reversin es menor. No es una arritmia maligna por lo que los FAA deben ser
seguros. No debe intentarse la cardioversin farmacolgica si no puede determinarse el tiempo de evolucin de la arritmia.
FAA IA: no eficaces
FAA IC (flecainida o propafenona) i.v. (reversin del 90% pero hay que monitorizar al paciente porque ensancha el QRS) o
v.o. (50% de reversin a las 3h y 80% a las 8h). En nuestro medio daremos 2 comp. Flecainida ( 3 si peso >70kg). El riesgo
de TV y FV no existe prcticamente en enfermos sin cardiopata.
Amiodarona: no ha demostrado eficacia para la cardioversin aguda. Se usa en pacientes con IAM, disfuncin ventricular o
cuando existe contraindicacin para los FAA IC (todos los enfermos con cardiopata)

Prevencin de las recurrencias si son sintomticas y > 3episodios / ao
FAA IC si no contraindicacin
En FA vagal evitar Bbloqueantes
En FA catecolamn-dependiente tratar la causa y Bbloqueantes
Ablacin con cateter.

Control de frecuencia cardiaca:( < 90 lpm en reposo y <110 lpm con el ejercicio moderado)
Digoxina: FA asociada a ICC. Mal control de la frecuencia con la actividad diaria. Se asocia a Bbloqueantes o antagonistas del
calcio. En monoterapia en ancianos con actividad reducida.
Antagonistas del calcio (Verapamil y diltiazem). Buen control de la frecuencia. Mejoran los sntomas y la tolerancia al
esfuerzo.
Bbloqueantes: mejora los sntomas de la FA. No datos que demuestren la mejora de la capacidad de ejercicio.
Anticoagulacin: se anticoagula tanto la FA paroxstica como la crnica. No se anticoagula la FA aislada (sin enfermedad
cardiaca demostrable y excluyendo HTA o DM) en pacientes de < 60 aos. Rango de anticoagulacin entre 2 y 3 (en pacientes
con historia de embolismo cerebral previo se recomienda INR de 3).
La anticoagulacin en la cardioversin: si FA de ms de 48 h; 3 semanas antes y 4 semanas despus.
si FA de menos de 48 h; se recomienda anticoagulacin 4
semanas despus.

F. A. en el Sndrome de Wolff-Parkinson-White: (contraindicados los frmacos bloqueadores del nodo, especialmente los
calcioantagonistas, ya que mejoran la conduccin por la va accesoria en los episodios de FA. ). Procainamida IV

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Taquicadia ventricular

Taquicardias ventriculares no sostenidas (< 30 seg de duracin): no existe indicacin clase I de tratamiento. Se tratarn
dependiendo de si son muy sintomticas (Bbloqueantes) o si existe cardiopata estructural, disfuncin ventricular severa
... (ablacin, DAI)

Taquicardias ventriculares sostenidas (> 30 seg (Tto del episodio agudo):
Monomorfas: Amiodarona o procainamida i.v.
Polimorfas (Torsade de Pointes): habitualmente inestables; pueden degenerar en fibrilacin ventricular. Tt Sulfato de
Magnesio i.v.

T.P.S.V. antidrmica en el W.P.W. (contraindicados los frmacos bloqueadores del nodo, especialmente los
calcioantagonistas)
Procainamida o Amiodarona i.v.
Si no responde Cardioversin elctrica
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Taquicardias de QRS estrecho
(presumiblemente taquicardia supraventricula-TSV-)
Evaluacin inicial:
paciente estable o inestable
Sntomas o signos graves debidos a la taquicardia
ECG de 12 derivaciones
Estable
Inestable
Realizar y analizar EKG de 12 derivaciones.
El ritmo es regular o irregular ?
Ritmo sinusal ?
R. Irregular
R. Regular
H Clnica
Exploracin
P. Complementarias: Rx torax, HG
funcin renal, iones.
Otras pruebas si necesarias: troponina,
hormonas tiroideas, GA
Si
CV elctrica Tto adecuado de la causa
P ausentes P de mltiples morfologas
F. A. T. A. M.
T de la unin AV
nodal
ortodrmica
Taquicardia auricular
monomorfa
Flutter auricular
Normalmente este tipo de taquicardias no requieren ingreso pudiendo dar de alta al paciente tras unas horas de observacin , salvo que desestabilicen una cardiopata previa, o sean
expresin o consecuencia de una enfermedad sistmica ( TEP, Reagudizacin de EPOC, SCA...)
No

F. A. Fibrilacin auricular. MSC- masaje del seno carotdeo
T. A. M. Taquicardia auricular multifocal
T. P. S. V. Taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada )
Verapamil
Ademosina
metoprolol / Verapamil
Magnesio i.v.
(ver tto especfico)
y valorar control de
frecuencia y
cardioversin
Propafenona ?
Flecainida ?
(ver tto especfico)
OBSERVACIN
Observacin / Ambulantes si frec<120 con P.A. normal, sin angor ni datos IC
P no visible N P = n QRS N P > QRS
Frec auricular
> 250 +
ondas F
Frec auricular
< 250 +
ondas P
Valorar control de
FC y cardioversin
P sinusales
Taquicardia sinusal (si
persiste a = frec.,
descartar T aurcular
con MSC, adenosina
MSC
N P > QRS igual RS
N P > QRS igual RS
Reconsiderar
-mayor dosis
-va venosa mal
-Cardioversin?
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Taquicardias de QRS Ancho
(diferenciar entre taquicardia ventricular -TV- y TSV )
LLAMAR AL CARDILOGO
Ubicar siempre en C. SHOCK
Valorar signos de inestabilidad hemodinmica:
-TAS < 90 mm Hg -Convulsiones -ICC
-Angina -Frec > 200 lpm
No
CV elctrica
RCP
F.A.
Realizar EKG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
H Clnica
Edad (> 35 a, ms frecuente TV)
Sntomas (palpitaciones, sudoracin)
Episodios previos: si > 3 aos TSV
si 1 episodio despus de IM TV
Si enfermedad cardiaca, sobre todo IM TV
Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/ DAI)
Otras enfermedades: DM (riesgo de enf coronria), IR o hiperK (produce
ritmos con QRS ancho y baja frecuencia)
Medicacin:
1) Efectos proarritmognicos (FAA IA, macrlidos...) Torsade de Pointes
(TP) sobre todo.
2) Diurticos (+ Mg y K) TP
3) Digoxina cualquier arritmia (> si hipoK), + frecuente TV monomorfa y
TV bidereccional (2 QRS anchos alternantes)
Examen fsico
TA, FC (la estabilidad hemodinmica no implica TSV. Peligro con
la utilizacin de frmacos bloqueantes del nodo AV en TV o si el Dx es incierto.
Contraind. Verapamil, Digoxina, Bbloqueantes)
Exploracin completa buscando enf cardiovascular: enf vascular perifrica,
ICTUS, cicatriz de esternotoma (by-pass), palpacin de MP/DAI.
Presencia de disociacin AV (60-75% en pacientes con TV)
1) Ondas A can en pulso venoso yugular
2) Fluctuaciones en la medida de TA
3) Variabilidad en intensidad del 1 tono cardiaco
Masaje del seno carotdeo (MSC). Respuestas:
1) Si TSV + la frec durante el masaje o cesa o no se afecta
2) Si TV generalmente no se afecta. Al bajar la frec auricular, puede
hacerse visible la disociacin AV.
Comprobar criterios morfolgicos de TV
Arrtmico
Rtmico
Alternancia elctrica
No Si
W.P.W. F.A. con bloqueo de rama
T.V.
(80%)
T.S.V. con aberrancia de conduccin
bloqueo de rama previo
dependiente de la frecuencia
efecto de antiarritmicos
Ritmo de MP
Si
En resumen: salvo taquicardia arritmica (F.A.) donde se descarte WPW, en el resto de los casos se usar procainamida o amiodarona
Las TV y arritmias en el WPW siempre requieren ingreso en UCI / U. Coronaria / U. Arritmias. El resto se manejarn segn el algoritmo anterior.
W.P.W.- Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Probable TV
Valorar Procainida o
Amiodarona
Procainamida
Amiodarona
(Valorar inclusin en estudio PROCAMIO)
imn
MSC
igual RS
Se
enlentece
T unin
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Bradiarritmias
(incluida bradicardia relativa)
Valorar signos adversos :
-TAS < 90 mm Hg
-FC < 40 por min.
-Arritmias ventriculares
-ICC
-disminucin conciencia
H Clnica
EKG previos
Frmacos
Monitorizacin continua
BLOQUEOS A-V BRADICARDIA
1 grado 2 grado 3 grado Disfuncin del nodo sinusal
(Sindr. seno enfermo)
Ritmo Nodal FA lenta /FA bloqueada
Bradicardia sinusal
Si No
Riesgo de asistolia:
Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
Bloqueo AV completo con
QRS anchos
Pausas ventriculares > 5 seg
Ubicar siempre en C. SHOCK
Atropina 0,5-1 mg
(repetir hasta mx 3 mg)


Marcapasos externo

Adrenalina (epinefrina)
en perfusin 2-10mcg/min
Preparar MP endovenoso
(transitorio / definitivo)
Ubicar en OBSERVACIN
Bradiarritmia en el contexto de:
Isquemia miocrdica
Intoxicacin medicamentosa:
digital, BB, Ca+ antagonistas,
amiodarona, antidepresivos
tricclicos, organofosforados
Observacin
Tto de soporte, monitorizacin,
Hidratacin, tto especfico
Ritmo similar a basal
B. Sinusal en jvenes,
deportistas, tto con BB
FA conocida crnica
Bloqueo AV 1 grado
Alta
El manejo depende de la gravedad del cuadro. Los casos que presenten inestabilidad hemodinmica o requieran MP debern ingresar en U. Coronaria / UCI. Los casos de intoxicacin,
segn la gravedad, y una vez superada la fase aguda se valorar ingreso o alta.
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ASMA
Crisis asmtica(CA): episodio agudo de obstruccin de la va area ( broncoespasmo) 2 exposicin
alergenos.
Clnicamente cursa con disnea, tos, sibilancias y opresin torcica.

1-Valoracin inicial breve en TRIAGE: (FC, FR, SatO2, FEM) e identificar DATOS CLINICOS DE
ALARMA.
2-Evaluacin mas detallada desde ubicacin inicial del paciente, PERO BREVE, que no demore
el inicio del tratamiento. Siempre que situacin clnica lo permita medir FEM pretratamiento.
3-Recordar la pobre correlacin entre obstruccin al flujo areo y signos clnicos del paciente
4-Plantear DIAGNOSTICO DIFERENCIAL es realmente una CA?.
5-Decidir NIVEL DE GRAVEDAD del paciente y tratamiento adecuado.

H clnica
-Tipo de asma crnico
-Tto. Habitual.
-Ultima reagudizacin
Preciso ingreso? UCI?
-Presencia de factores de
riesgo de mortalidad
por asma?

Factores de riesgo(FR) de mortalidad
-Asma larga evolucin en joven
->1 hospitalizacin en ultimo ao
-Tto. Urgencias en ultimo mes
-Ingresos previos en UCI
-Necesidad corticoides sistmicos
en el ultimo ao o retirada reciente
-Sincope o convulsin en reagudizacin
previa
-Pluripatologias crnicas asociadas
-Abuso drogas ilcitas
-Factores psicosociales de riesgo
Sntomas/signos de alarma
-No capacidad hablar
-Agitacin
-tiraje, aleteo nasal
-Depresin torcica
-Silencio auscultatorio
-Pulso paradjico
-FR>30 rpm
-FC>120 lpm
-FEM<150 L/m
-SatO2< 91%-
SI:DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA,CIANOSIS PERIFERICA,HIPOTENSION, BRADICARDIA
O MOVIMIENTO TORACOABDOMINAL PARADJICO: PARADA INMINENTE: C. SHOCK Y AVISAR UCI
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Diagnostico diferencial
-Broncoespasmo en OCFA
-Obstruccin local de va area
-Paresia de cuerdas vocales
-Aspiraciones por RGE
-Asma cardial (IC Izda)
-TEP
-Tumores carcinoides
-Neumonas eosinofilicas
-Vasculitis sistmicas
-ABPA
-Tosferina en adultos
-Tos idiopatica multifactorial
GRAVEDAD
( G I a IV)
G-I
LEVE
G-II
MOD.
G-III GRAVE G- IV
RIESGO
VITAL
Disnea Caminar Hablar Reposo. No tolera
decbito
N.concienci
a
+/- agitado Agitado Obnubilado
Hablar Prrafos Frases Palabras No habla
Diaforesis No si
Tiraje No + ++ +++
Sibilancias + +++ +/- Silencio
P.paradjic
o
No 10-25
mmHg
>25 mmHg
FC <100 lpm 100-120 >120
FR Aumentada pero<30 rpm >30
PCO2 <35 mmHg 30-45 >45
PO2 >80 mmHg
SatO2> 95%
60-80
SatO2 91-
95
<60
SatO2<91
FEM >300 L/ m 50-300 <150
Pruebas : -Flujo espiratorio mximo ( FEM): fundamental en valoracin inicial: ndice
de obstruccin flujo areo. Establece gravedad y permite monitorizar tto.
-GAB: solicitar en crisis mod-severas o SatO2 inicial <91%/ FEM<50%(<150l/m)
-Sistemtico de sangre ( HG, BQ, iones ) : no en leves. Individualizar peticin
segn sospecha clnica en crisis moderadas. Siempre en crisis graves.
-Rx trax: segn clnica o si sospecha de complicaciones CA: neumotrax,
atelectasia lobar o neumomediastino.
17

Triage: valoracin inicial: FC,FR y FEM


-O2 VMK 35%
-Pulsioximetria cte
-Anticolinergico y beta2
inhalados
-Bolo corticoides IV
-Reevaluacin clnica
continua hasta objetivar
mejora



-O2VMK 35%
-Aerosoles beta2
-No pruebas complement.
-Reevaluar en 30-60


LEVE:
FEM>300l/m
(>70% calculado)
SatO2>95%
Ambulantes
MODERADA:
FEM 150-300l/m.
(50-70% calculado)
SatO2 91-95%
Amb. preferente
GRAVE:
FEM<150l/ m
(<50% calculado)
SatO2<91%
Observacin
Observacin sin tto. 1 h:
Si persiste estable:ALTA

-O2VMK 35%
-Aerosoles beta2
-Bolo IV corticoides
-Reevaluar cada 30-60
-Repetir 3 tandas de
aerosoles si precisa
-Solicitar pruebas compl.

Observacin 12h y reevaluar
Si FR mortalidad: ingresar
RIESGO VITAL
C.Shock
-tto. crisis grave
-Valorar beta2 parenteral
-Valorar sulfato Mg IV
-Valorar IOT
-Avisar UCI
Ingresar en situacin
Clnica estable
mejor
igual o peor
Igual
/peor
Igual
peor
mejor
mejor
FEM calculado: valor real/ valor terico (tablas FEM segn edad) x 100
18
CRITERIOS DE INGRESO
-Crisis moderada con respuesta al
tto. y presencia de FR mortalidad.
-Crisis moderada que no responde al tto.
(FEM<70% <200l/m tras 4h tto.).
-Crisis graves tras estabilizacin en SU.
-Si no posible asegurar reevaluacin
medica ambulatoria en prximas 24h.
-CA complicada.

CRITERIO DE ALTA
-Crisis leve-moderada con respuesta al tto
y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU.
(FEM>70% >300l/m )

Tratamiento ingreso.
-Hidratacin adecuada.
-O2 VMK 35% (mnimo).
-Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h.
(5 mg ventolin +500 mcg atrovent)
-Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV.
-Corticoide inhalado:
Beclometasona 250mcg/ 6h
Budesonida 400 mcg/ 12h.
Fluticasona 250 mcg/ 12h.
-Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas.
-Ciclo antibitico si indicado.
-Evitar mucoliticos.
Tratamiento al alta.
-Beta2 inhalados de accin larga /12h.
- Beta2 inh. accin rpida si disnea
-Corticoide inhalado.
1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2).
-Corticoide VO en pauta descendente:
Deflazacor 60mg/da
Prednisona 30mg/da
-Proteccin gstrica si precisa.
-Ciclo antibitico si precisa.
-Reevaluacin medica en 24h.
-Hoja de recomendaciones al alta.
19
TRATAMIENTO DE ASMA EN SERVICIO DE URGENCIAS (SU).
(niveles evidencia clnica: A=beneficioso, B= probablemente beneficioso, C=efectividad desconocida)
-O2 VMK >34%:Tto. Inicial en toda CA, antes de aerosoles de beta2. (evidencia A)
-Beta2 inhalados de accin corta (evidencia A):
-5mg salbutamol (ventolin sol 0.5% nebulizacin.=5mg/1ml)
Diluir dosis de beta2 en 3 cc SF 0.9% con nebulizador conectado a O2 6-8l/m
cartuchos presurizados tienen = efectividad! Dosis: 4 disparos seguidos/ 30 seg.
y luego 1/min..(disparo=100mcg)
-Anticolinergicos (Evidencia A):uso asociado a beta2 inhalados en crisis graves:
-0.5 mg bromuro de ipatropio (Atrovent monodosis 250 / 500 mcg en 2 ml)
Cartuchos presurizados: 4-6 disparos seguidos y luego 2/ 6h.(disparo=0.02mg)
-Corticoides parenteral (evidencia A):
-Hidrocortisona: 2mg/kg IV bolo /4h (actocortina amp.100mg/1ml, 500mg/5ml,1000mg/10ml)
-Metilprednisolona:1.5 mg/kg IV bolo/ 6h ( urbason amp. 8, 20, 40 mg)
-Corticoides inhalados no tienen papel en tto. CA
-Broncodilatadores parenterales (evidencia C):
-Salbutamol SC: 2.5mg-5mg/4-6h. (ventolin amp.=5mg/1ml )
IV:2.5 mg en 200 SG 5% en 30 min..
-Aminofilina IV: bolo 5 mg/kg en 250 SF 0.9% en 30 min.. Mantenimiento:0.4 mg/kg/h
(eufilina amp. 200mg/ 10ml)
-Sulfato Mg IV (evidencia B):
-tto. adyuvante en asma severo refractario: dosis nica 2gr (sulmetil Mg amp.=1.5g.)
-AB: nicamente fiebre o esputo purulento justifica uso antibiticos en CA.
-CA en gestante:Todos frmacos de uso en CA pasan placenta. Beta2 puros (salbutamol), anticolinergicos
y metilprednisolona son seguros. Es un error infratratar a gestantes: >riesgo para el feto es hipoxia!.
Ninguna eficacia demostrada: antihistaminicos. Evitar: mucoliticos.
Formalmente contraindicados: sedantes y frmacos con accin en sistema nervioso central.


20
CRITERIOS DE INGRESO
-Crisis moderada con respuesta al
tto. y presencia de FR mortalidad.
-Crisis moderada que no responde al tto.
(FEM<70% <200l/m tras 4h tto.).
-Crisis graves tras estabilizacin en SU.
-Si no posible asegurar reevaluacin
medica ambulatoria en prximas 24h.
-CA complicada.

CRITERIO DE ALTA
-Crisis leve-moderada con respuesta al tto
y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU.
(FEM>70% >300l/m )

Tratamiento ingreso.
-Hidratacin adecuada.
-O2 VMK 35% (mnimo).
-Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h.
(5 mg ventolin +500 mcg atrovent)
-Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV.
-Corticoide inhalado:
Beclometasona 250mcg/ 6h
Budesonida 400 mcg/ 12h.
Fluticasona 250 mcg/ 12h.
-Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas.
-Ciclo antibitico si indicado.
-Evitar mucoliticos.
Tratamiento al alta.
-Beta2 inhalados de accin larga /12h.
- Beta2 inh. accin rpida si disnea
-Corticoide inhalado.
1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2).
-Corticoide VO en pauta descendente:
Deflazacor 60mg/da
Prednisona 30mg/da
-Proteccin gstrica si precisa.
-Ciclo antibitico si precisa.
-Reevaluacin medica en 24h.
-Hoja de recomendaciones al alta.
21
CRITERIOS DE INGRESO
-Crisis moderada con respuesta al
tto. y presencia de FR mortalidad.
-Crisis moderada que no responde al tto.
(FEM<70% <200l/m tras 4h tto.).
-Crisis graves tras estabilizacin en SU.
-Si no posible asegurar reevaluacin
medica ambulatoria en prximas 24h.
-CA complicada.

CRITERIO DE ALTA
-Crisis leve-moderada con respuesta al tto
y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU.
(FEM>70% >300l/m )

Tratamiento ingreso.
-Hidratacin adecuada.
-O2 VMK 35% (mnimo).
-Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h.
(5 mg ventolin +500 mcg atrovent)
-Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV.
-Corticoide inhalado:
Beclometasona 250mcg/ 6h
Budesonida 400 mcg/ 12h.
Fluticasona 250 mcg/ 12h.
-Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas.
-Ciclo antibitico si indicado.
-Evitar mucoliticos.
Tratamiento al alta.
-Beta2 inhalados de accin larga /12h.
- Beta2 inh. accin rpida si disnea
-Corticoide inhalado.
1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2).
-Corticoide VO en pauta descendente:
Deflazacor 60mg/da
Prednisona 30mg/da
-Proteccin gstrica si precisa.
-Ciclo antibitico si precisa.
-Reevaluacin medica en 24h.
-Hoja de recomendaciones al alta.
22
Antecedentes Personales
Edad de comienzo (>65! )
H. Familiar (2/3+ migraa)
TCE (agudo-epidural / crnico
subdural)
Embarazo
Frmacos y txicos (alcohol,
nitratos, cocana,, glutamato
monosdico, CO, analgsicos)
Puncin lumbar reciente
Ansiedad, depresin. Insomnio
/ estrs (+ cefalea tensional)
Enfermedades sistmicas
(HTA, polimialgia, alcoholismo,
neoplasia conocida)

Sntomas
Perfil temporal (lo ms impte)
Aguda nica. Inicio brusco, muy intensa.
Asumir siempre un trastorno neurolgico agudo.
Aguda recurrente. Migraas o tensionales
Subaguda progresiva (das a semanas).
Trastorno neurolgico orgnico
Cefalea crnica no progresiva (meses, aos):
tensionales, migraa + tensional, abuso de
analgsicos
Duracin
<1 min. Neuralgia. 24-72h Migraa.
15 min. con recurrencia y latencia --- Cluster
Calidad (sordo, profundo, pulstil, latigazo
Localizacin (procesos extracraneales, arteritis,
senos, dientes, ojos, osteomuscular).
Factores precipitantes y que la alivian.
Intensidad. (Escala).
Sntomas asociados: (auras, vegetativos,
nuseas, vmitos, fotofobia, sncope,
amenorrea o galactorrea, cefalea ortosttica
(postPL, HIC, hematoma subdural), cefalea de
esfuerzo (masa fosa posterior, Arnold Chiari),
ojo rojo (glaucoma agudo, defectos de
refraccin, Horton), claudicacin mandibular
(arteritis de clulas gigantes), exudado nasal
purulento (sinusitis)
Exploracin general
TA. Temperatura. ORL
FONDO DE OJO
Arterias temporales. Cartidas
Zonas gatillo
Art. temporomandibular
Examen general
Neurolgica:
Nivel de conciencia
Signos menngeos
Sensibilidad
Paresias
Pares craneales. Campimetra
Marcha. Cerebelo

Criterios de gravedad
Aparicin sbita o reciente (1 episodio).
Empeoramiento subagudo
Aparicin en edad avanzada
Dificulta el sueo o aparece tras
despertarse.
Valsalva y cambios posturales
Inicio Relacionadas con esfuerzos
Fiebre, convulsiones, vmitos.
Exploracin neurolgica anormal.
Edema de papila. Alteracin del estado
mental. Rigidez de nuca
Padecer otra enfermedad como cncer o
colagenosis
Criterio de entrada: Cefalea. El objetivo principal al evaluar una cefalea en urgencias es excluir causas que pueden llegar a
amenazar la vida. Diferenciar de entrada cefaleas primarias ( Migraa, tensional, cluster) y cefaleas secundarias (HSA,
Subdural, Arteritis temporal, Ictus isqumico / hemorrgico, neoplasia, infecciones SNC, trombosis senos, txicos, ORL o
patologa facial).HICbenigna
Valoracin inicial: En todo paciente con cefalea hay que valorar alteraciones neurolgicas, del sensorio, fiebre, signos de
mala perfusin perifrica y estimacin de gravedad subjetiva.
Importante el perfil temporal inicio sbito o no.
Registrar su incorporacin a la va clnica


23
Bajo riesgo. AMBULANTES
Historia sugerente de cefalea primaria
y exploracin neurolgica normal
Tratamiento
Responde y exploracin
repetida normal
Alta. Valorar NL zona
Alto riesgo. OBSERVACION
Sbita / Diferente, que alarma al
paciente / Exploracin anormal
Algn factor de gravedad
Intensidad moderada. No vmitos
Cefaleas previas de iguales
caractersticas
No infeccin concomitante
< 30 aos
Cefalea crnica que no ha cambiado
Box Rpido Exploracin neurolgica normal
Valoracin inmediata No cumple criterios de BR
Tratamiento y observacin
Responde y expl. SNC
repetida normal. Alta
Duracin >48 h Valorar
status migraoso
Alteracin del estado
mental
Convulsiones
Hipotensin/shock
Sospecha meningitis
bacteriana
Cuarto de shock. Valoracin TC/PL. Valorar aislamiento
Valorar iniciar antibitico
Tratar convulsiones. Valorar UVI
Sugiere lesin focal/HSA
TC sin contraste
Sugiere infeccin SNC.
Valorar aislamiento
Precisa TC previo a PL?
Anormal Neurociruga
Normal
PL para descartar HSA
No Si
Puncin Lumbar
TC previo a PL
Lesin focal o sangre
Normal
Infeccin SNC
| hemates tubo 1 +
en tubo 3. No
xantocroma

Antibitico y/o
antiviral apropiado
No | hemates, <5 wbc
Glucosa y prot. normales
Observacin. Probable
PL traumtica
| hemates tubo 1 igual
| en tubo 3. Con
xantocroma

Probable HSA
Si el dficit ha
desaparecido,
migraa con aura?






CEFALEA
24

Indicaciones de TC craneal
Intensa de inicio agudo
Evolucin subaguda con empeoramiento
progresivo
Asociada a focalidad neurolgica
Papiledema o rigidez de nuca
Fiebre, nuseas y/o vmitos no explicables
por enfermedad sistmica
No clasificable por historia clnica.
Reciente comienzo en ancianos

Indicaciones de puncin lumbar
Sospecha de meningitis o
encefalitis
Sospecha de HSA con TC normal
Hipertensin intracraneal benigna

No debemos realizar PL antes de TC:
Papiledema
Disminucin del nivel de conciencia
Focalidad neurolgica


nicamente en pacientes con
sospecha de cefalea secundaria:
Hemograma, bioqumica, VSG (obligado
en mayores de 55 aos con cefalea de
inicio reciente), GAB (hipercapnia,
carboxiHB)
Rx simple de crneo (sinusitis,
mastoiditis)
Rx columna cervical
Puncin lumbar
TC craneal
RM craneal

25
Antecedentes personales:
Obesidad
Episodios similares
Colelitiasis
Colecistectoma
Diabetes Mellitus.
Sntomas (Clico biliar tpico):
Dolor abdominal epigstrico y/o en hipocondrio derecho
Nauseas y vmitos
Inicio agudo de caractersticas clicas, en perodo posprandial.
Sntomas (Clico biliar complicado-colecistitis):
Dolor abdominal >6 h., no respuesta a pesar de tratamiento mdico apropiado
Vmitos incoercibles
Fiebre
Exploracin general:
Aspecto general
Frecuencia cardiaca, Tensin Arterial
Temperatura
Exploracin abdominal:
Dolor a la palpacin epigstrica y/o en hipocondrio derecho.
Palpacin dolorosa de vescula distendida
Signo de Murphy
Sntomas y signos de alerta:
Afectacin severa
Vmitos incoercibles
Ictericia mucocutnea
Fiebre
Hipotensin
Signos de sepsis
Defensa abdominal
CLICO BILIAR: Criterio de entrada. Dolor abdominal epigstrico o en hipocondrio derecho de instauracin aguda,
posprandial, de tipo clico acompaado de nauseas y/o vmitos, que puede requerir de un diagnstico rpido para establecer
una posible indicacin quirrgica urgente o un tratamiento mdico urgente.
Valoracin inicial. De entrada valorar afectacin general del paciente, constantes (sobre todo TA, FC, temperatura). Registrar
su incorporacin a la va clnica.
26
Dolor abdominal en
epigastrio-HCD clico
AMBULANTES
Valorar signos clnicos
(nauseas, vmitos, fiebre, ictericia)
Solicitar hemograma, EKG, perfil heptico
(GOT, GPT, GGT, FAL, BIL)
Amilasa
Resultados analticos normales
Resolucin clnica tras analgesia
ALTA
Remitir a Mdico de AP
para ecografa ambulatoria
(despistaje de colelitiasis)
Si colelitiasis conocida, remitir
a cirujano de zona
Signos de afectacin severa
Ancianos, limitacin funcional
OBSERVACIN
Hemograma, bioqumica, EKG,
Coagulacin, gases venosos,
hemocultivos.
Monitorizacin y fluidos iv
Valoracin por Ciruga
ECOGRAFIA
Diagnstico de Colecistitis aguda
o sus complicaciones
Clico biliar complicado o
Alteraciones analticas
Signo de Murphy +
Ingreso para ciruga urgente,
ciruga electiva precoz o
tratamiento mdico si
alto riesgo quirrgico.
Colelitiasis sin
signos ecogrficos
de colecistitis ni
complicaciones
Observacin
Valoracin por Ciruga
Consultar
Adjunto de
Urgencias:
Valoracin por
Ciruga
Clico biliar
27
CLICO RENAL
Sntomas
-Dolor tpico de comienzo en fosa
renal irradiado a flanco y/o
genitales.
-Puede haber nauseas y/o vmitos
y sndrome miccional
Antecedentes personales
Episodios previos
Hiperuricemia
Diabetes, VIH
Alergia a AINE
Exploracin fsica
TA, FC, T, Pulsos
Intranquilo
PPR.
Abdomen rutinaria
Pruebas complementarias
Hemograma
Bioqumica con funcin renal e
iones + LDH
Orina-RX Abdomen
INICIAR TRATAMIENTO ANALGESICO SIN DEMORA,
de manera escalonada
DATOS CLINICOS DE ALERTA
Hipotensin
Asimetra de pulsos
Palpacin de una masa pulstil
Signos de irritacin peritoneal
Alteracin del nivel de conciencia
Mala perfusin perifrica
SHOCK
Tratamiento
TAC/ECO


Criterio de entrada: Dolor agudo localizado en fosa renal que puede irradiar a flanco ipsilateral y genitales.
Valoracin inicial: Antes de la valoracin mas detenida. Control TA y FC. Vigilar signos de mala perfusin perifrica y
asimetra de pulsos. Si no hay alteraciones: Registrar

28
SOSPECHA DE CLICO RENAL
Alta hospitalaria
Derivacin a Urlogo Area



Evaluacin inicial
Clnica
Exploracin fsica

Descartar datos clnicos de alerta
Considerar otro diagnstico
Iniciar tratamiento
analgsico (ANEXO1)
Analtica sangre
Orina
RX Abdomen
CRU
complicado(3)
Prueba de imagen (ECO/TAC)(4)
IC a Urologa
Tratamiento correspondiente
Shock
Diagnostico y tratamiento
Confirmacin
diagnstica
Buena respuesta
analgsica (2)
Ingreso/Observacin /Alta (5)
Recordar lo excepcional que es el
debut en ancianos sin historia previa!
29
CLICO RENAL: ESPECIFICACIONES
(2) Se considera buena respuesta analgsica, cuando el paciente refiere no
presentar dolor alguno o midiendo con una escala analgico visual el dolor
es de menos de 20 o dolor leve.
(3) Se considera colico renoureteral complicado cuando existen:
No respuesta al tratamiento analgsico intensivo
Fiebre alta
Sepsis
Vmitos incoercibles
Anuria
Deterioro de la funcin renal progresiva
Clico normal en pacientes monorrenos
(4) En todos los casos anteriores, estara indicada la realizacin de prueba
diagnstica de imagen e interconsulta a Urologa. Adems valorar su
realizacin en ancianos, dado el infrecuente debut en este grupo de edad.
ECO Abdominal: Alta especificidad, baja sensibilidad para la deteccin
de litiasis. til por su accesibilidad; exenta de radiacin, lo que la hace
indicada en embarazadas.
TC helicoidal: Alta sensibilidad y especificidad. Menos accesible,
radiacin, utiliza contraste; descarta otras causas, como apendicitis,
diverticulitis o enfermedad plvica.
(5) A criterio del urlogo de guardia.
30
CRISIS CONVULSIVAS
DEFINICIN: manifestacin clnica resultado de una descarga neuronal cerebral anormal y
excesiva
Las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales transitorios y bruscos entre los que
pueden incluirse alteraciones del nivel de conciencia, motoras, sensoriales, autonmicas o
fenmenos psquicos

ESTATUS EPILPTICO: crisis convulsiva de > 30 minutos de duracin o crisis de repeticin entre
las que no hay completa recuperacin del nivel de conciencia

CRITERIO DE ENTRADA: paciente que acude al servicio de Urgencias por presentar o haber
presentado momentos antes una crisis convulsiva

VALORACIN INICIAL: antes de la valoracin sistmica detenida realizaremos:
- ABC (permeabilidad va area, respiracin, circulacin)
- determinacin de frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin de O2
- Nivel de conciencia del paciente
- Si el paciente tiene convulsin en el momento actual: Cuarto de Shock
- Si el paciente ha tenido una convulsin y presenta buen nivel de conciencia:
Observacin
- Si el paciente ha tenido una convulsin y COMA: pasar a va clnica COMA
31
EXPORACIN FSICA:
Constantes:
ABC
FC, PA, Frecuencia respiratoria
Piel: estigmas de venopuncin...
Cuello: rigidez de nuca, cicatrices
Abdomen: hepatopata, etc
Exploracin neurolgica:
nivel de conciencia (Glasgow)
Pupilas
Tipo de crisis
fuerza, sensibilidad, reflejos, dismetra, adiadococinesia, nistagmus...
Rigidez de nuca
SNTOMAS: tipo de crisis
Crisis simples/ complejas (alteracin del nivel de conciencia)
Crisis parciales/generalizadas
Crisis parciales secundariamente generalizadas
Duracin de la crisis
Tiempo de postcrisis hasta recuperacin completa

32
ANAMNESIS:

Antecedentes familiares
Antecedentes personales:
Epilptico conocido
Desencadenantes: drogas, abandono de tratamiento, alcohol, estrs,
estmulos lumnicos, infecciones, fiebre...
Tratamiento antiepilptico / abandono del mismo
Ingesta de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos y/o abandono de los mismos
Intoxicacin / deprivacin de alcohol
Intoxicacin / deprivacin otras drogas
Enfermedades: EPOC, ACV previo, TCE previo, diabetes, tumores, HTA, insuficiencia
respiratoria, enfermedad heptica, VIH.
Exposicin a txicos (CO, Lindano...)

33
ETIOLOGA:

1.- Epilepsia / abandono de tratamiento antiepilptico
2.-Metablicas: hipo / hiperglucemia
alteraciones hidroelectrolticas (Calcio, Magnesio, Sodio)
dficit de piridoxina
encefalopata heptica, uremia
3- Vasculares: ACV isqumico, hemorrgico
4.- TCE, Cicatriz postraumtica, hematoma subdural o epidural
5.- Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos
6.-Txicos: alcohol, drogas, plomo, magnesio, CO.
abstinencia alcohol, barbitricos, baclofn, benzodiacepinas (alprazolam)...
7.- Tumoral
8.- Anoxia o hipoxia
9.- Anomalas cromosmicas y enfermedades familiares hereditarias
10.- Utilizacin o sobredosificacin de frmacos que disminuyen el umbral de crisis:
Teofilinas, Imipenem, Elevadas dosis de Penicilina G, Quinolonas, Metronidazol, Isoniacida,
Antidepresivos tricclicos (Bupropion), Litio, Clozapina, Flumacenil, Ciclosporina, Lidocana,
Bupivacana o Fenotiazinas)
34
OBSERVACIN NEUROLOGA
(paciente sin crisis)
Pacientes que no cumplen criterios de Observacin Medicina CUARTO DE SHOCK
MEDICINA INTERNA
(paciente con crisis activa)
TRATAMIENTO DE SOPORTE
ABC
Examen neurolgico
Pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, Presin arterial
Acceso venoso: analtica y glucemia capilar *
ESTUDIO ETIOLGICO
Analtica de sangre con hemograma, bioqumica (Na, Ca, Mg, K),
etanol, txicos y niveles de frmacos antiepilpticos
Es muy importante resolver la etiologa
Realizar TAC craneal si:
Sospecha de lesin estructural / Dficit focales
Alteracin del nivel de conciencia
Fiebre / Sospecha de infeccin del SNC
TCE reciente
Cefalea persistente / Datos de hipertensin intracraneal
Antecedentes de neoplasia
Paciente anticoagulado
VIH/ SIDA
Paciente > 40 aos
PUNCIN LUMBAR si:
Convulsin febril
No recuperacin del nivel de conciencia
Datos de infeccin, signos menngeos...
El paciente debe permanecer 12 horas
en Observacin desde la crisis
Crisis generalizada de causa
Metablica ya resuelta, que
no se ha repetido en las 12
horas de Observacin: ALTA.
Enviar a Neurlogo de rea

Crisis generalizada de causa
no resuelta tras 12 horas en
Observacin: INGRESO
Crisis parcial y/o lesin estructural: Neurlogo de guardia y tratamiento antiepilptico
Crisis similar a las previas en paciente epilptico conocido: Neurlogo de guardia
Crisis debidas a hemorragias, hematomas, tumor cerebral, TCE: NEUROCIRUGA
Crisis en el seno de ACV / patologa por alcohol / meningitis: consultar vas clnicas
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Evaluacin ABC
Examen neurolgico
Pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, Presin arterial
Va area permeable con O2 al 100%
Acceso venoso: analtica. Glucemia capilar*
Gasometra arterial (necesidad de intubacin)
OBSERVACIN MEDICINA
(Paciente sin crisis)
Primera crisis generalizada
Crisis de causa metablica
VIH
* Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50%. Previamente, administrar Tiamina en
pacientes OH, desnutridos, vmitos previos. Vigilar posteriormente glucemia
Ver algoritmo 2
de tratamiento
especfico de
las crisis
persistentes o
recidivantes
CRISIS CONVULSIVAS
35
ALGORITMO 2: Tratamiento de crisis epilpticas persistentes o recidivantes
STATUS EPILPTICO
STATUS CONVULSIVO (> 5 minutos) STATUS NO CONVULSIVO: AVISAR NEUROLOGA
DIAZEPAM o CLONAZEPAM (1-2 mg IV lento)
Evidencia clase:
A (DIACEPAM) C (CLONAZEPAM)
Si persistencia de crisis >5 minutos:
ELEGIR
FENITOINA 15-20 mg/kg a 50 mg/min en bolo hasta mximo 1g
+ Perfusin 6 mg/kg a pasar en 24 horas
(Evidencia clase A)
CIDO VALPRICO 20-40 mg/Kg en bolo inicial
+ Perfusin a 1 mg/kg/hora
Evidencia grado C
Si persistencia de crisis >30 minutos:
UCI (uso de varias pautas con grado de evidencia grado C)
Tratamiento con FENOBARBITAL / PENTOBARBITAL /
MIDAZOLAM / PROPOFOL
36
CRISIS HIPERTENSIVA: Criterio de entrada: Paciente adulto que acude a Urgencias con deteccin sintomtica o no de
presin arterial sistlica (PAS) superior a 200 mmHg y/o presin arterial diastlica( PAD) superior a 120 mmHg
Evaluacin inicial: Tendr como principal objetivo diferenciar la situacin clnica como Emergencia hipertensiva ( EH) o
Urgencia hipertensiva (UH) en base a la presencia o no de datos clnicos de afectacin de rganos diana: sistema
cardiovascular, neurolgico y/o renal.
Una cifra de PA aislada no define ninguna situacin clnica

Antecedentes personales
Edad
Sexo
Profesin y hbitos
HTA previa;
Tiempo de evolucin
Grado de control
Niveles habituales de PA
Tratamiento habitual/ ACO
Cumplimiento teraputico
Enfermedades previas
FRCV
Consumo de frmacos y
Cambios recientes
Consumo de txicos
Situacin psicosocial
Crisis hipertensivas previas
Alergias medicamentosas
Anamnesis
Cefalea
Nuseas/vmitos
Alteraciones visuales
Mareo/Inestabilidad
Vrtigo
Alteraciones motoras
Alteraciones sensitivas
Dolor torcico
Palpitaciones
Disnea / ortopnea
Oliguria / nicturia
Hematuria
Dolor abdominal
Retraso menstrual
Exploracin fsica
Toma de PA (decbito/
ortostatismo)
Fondo de ojo
PVY
ACP
Exp. Abdominal
Pulsos (presencia/ simetra)
Soplos
Exp. neurolgica

Pruebas complementarias
ECG
Hemograma
BQ: glucosa, creatinina, iones
SO-Sto Orina
Rx Trax
Opcionales
Ecocardiograma
Eco abdominal
TAC T-A
TAC craneal
Datos clnicos de Alerta
Disminucin/alteracin conciencia
Focalidad neurolgica
Edema de papila
Edema de pulmn
Signos de isquemia coronaria
Arritmia cardiaca
Masa pulstil abdominal
Soplos abdominales/femorales
Pulsos ausentes/asimtricos
Hipoperfusin perifrica
Oliguria/hematuria
Anticoagulacin
37
ALGORITMO DE ACTUACIN CLNICA EN LA CRISIS HIPERTENSIVA
Probable EH
(EMERGENCIA HTA)
Cuarto Shock
Ambulantes
Preferente
Confirmacin PA por el mdico
Falsa CH UH
Tto. Proceso
base
ALTA
Ajuste tto
Valoracin clnica
Anamnesis-EF
Tto. Inicial
Reposo
Decbito
Coulter/BQ
Rx Trax?
Persiste PA
Elevada?
Captopril 25 vo
Persiste PA
Elevada?
Repetir
Captopril 25 vo
Persiste PA elevada?
Sntomas de alarma EH?
Alteracin ECG?
Normales
Alteradas
Va venosa
Monitorizacin
Oxigenoterapia
Comprobar PA

EH?
SCA
Inicio tto
IC-Cardiologa
IC-EAP
Inicio tto
IC-Cardio/UVI
Sospecha Diseccin
Inicio tto
Pedir TAC T-A
ACVA
Pedir TAC craneal
IC-Neurologa

Ingreso en Unidad especial?
S
Observacin
Monitorizacin
Reevaluacin clnica
Ajustar tto.
Buen control
tensional
No factores
de riesgo
Alta
Ajuste teraputico
Consulta externa
si procede
Factores
de riesgo
HTA no conocida
IC/EAP
I. Renal
Sospecha
de HTA 2
Patologa asociada
Ingreso
Hospitalario
No
S
No No
S
15-30
60
S
60
No
S
S
Asociar:
Calcioatg
Alfabloq
Betabloq

Persiste
PA alta?
No
S
Consultar:
Ajuste tto
Paso a Obs
S
ALTA
Ajuste tto
38
Algoritmo teraputico de la Emergencia hipertensiva / crisis
hipertensiva refractaria
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
ECLAMPSIA?
LABETALOL
O
HIDRALACINA
URAPIDIL / LABETALOL
NITROPRUSIATO
EFICAZ?
S NO
CONTINUAR
SUSTITUIR POR
UNO DE LOS SIGUIENTES
LABETALOL / URAPIDIL
NTG / NITROPRUSIATO
EFICAZ?
S
NO
NTG
INDICADO:
SCA
IC-EAP
LABETALOL
INDICADO:
ICTUS
SCA
DISECCIN AO

CONTRAINDICADO
IC-EAP
NITROPRUSIATO
PRECAUCIN
IRENAL
HIC

CONTRAINDICADO
ECLAMPSIA
IAM
S
No
39
Anexo 5. FARMACOPEA DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
FRMACO FORMA IV COMIENZO DURACI
N
PREPARACIN Y
DOSIS
COMENTARIO
LABETALOL
Amp 20ml-
100mg
BOLO
PERFUSIN
5-10 3-6 Horas

20-80mg/10
1 amp en 100cc SG5%
a 1-2mg/min-70-
140ml/h
Max. 300mg
SCA
Diseccin Ao
EH neurolgica
Eclampsia
Nitroglicerina
Amp 5mg
PERFUSIN 2 3-5 50mg en 250 cc SG5%
a 10ml/h: subir de 10
en 10ml/h cada 10
SCA
IC-EAP
URAPIDIL
Amp 50mg
BOLO
PERFUSIN
5 2 Horas 25mg/5X2-50mg
10-30mg/h
Todas EH menos
Eclampsia
Nitroprusiato
Amp 50mg
PERFUSIN INMEDIATO 2-3 50mg en 500 ccSG5%
a 0,25-10mg/Kg/min-
10-30ml/h
Fotosensible
Precaucin:
I.Renal
SCA
HIC
CI: eclampsia

Hidralacina
Amp 20mg
BOLO 10-20 3-6 horas 5-10mg/20 Max.20mg
Eclampsia
40

El sndrome de deprivacin alcohlica es una complicacin mdica de la adiccin al alcohol. Es expresin clnica de la
interrupcin brusca o disminucin de la ingesta de alcohol en un paciente que ha desarrollado una dependencia fsica al
mismo.
Tpicamente se manifiesta a las 6-24 horas desde la ltima ingesta.

Definicin:
El sndrome de abstinencia es consecuencia de la reduccin o interrupcin del consumo prolongado de alcohol.
Se considera que un paciente tiene sndrome de abstinencia si en horas o das tras la interrupcin del consumo de alcohol
aparecen dos o mas de los siguientes sntomas:
- hiperactividad autonmica: sudacin, taquicardia, HTA...
- temblor de manos
- insomnio
- alucinaciones tactiles, auditivas o visuales transitorias
- agitacin psicomotriz
- nauseas o vmitos
- ansiedad
- crisis convulsivas
Y, adems, que los sntomas no son debidos a otra enfermedad mdica o psiquitrica

Criterio de entrada en la va clnica: paciente que cumpla los criterios de sndrome de abstinencia
DEPRIVACIN ALCOHLICA: DEFINICIN
41
Antecedentes personales:

Alergias farmacolgicas
Edad
Sexo
Medicacin previa
Patologa heptica
Patologa cardiaca
Patologa pulmonar
Epilepsia previa
Dosis diaria de alcohol ingerida
Ultima dosis de alcohol ingerida
Antecedentes de delirium tremens
Exploracin fsica:

Presin Arterial, frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria, Sat. O2
Glucemia capilar
Temblor, diaforesis, agitacin
Buscar signos de traumatismo previo
Exploracin fsica rutinaria
Exploracin neurolgica completa

Pruebas complementarias:

- Hemograma
- Bioqumica completa con funcin heptica, funcin renal,
CPK, amilasa, glucosa, magnesio, sodio, potasio, fosfato.
- Coagulacin
- Gasometra arterial si Sat O2<92% (basal)
- ECG
- RX de trax
- Valorar necesidad de TC craneal / puncin lumbar si se
sospecha hematoma, hemorragia o infeccin del SNC
HISTORIA CLNICA
42

Cardiovascular:
IAM
Arritmias
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial

Endocrinolgico:
Tirotoxicosis/ hipotiroidismo
Disfuncin corteza adrenal
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica

Infecciones:
Sepsis
Meningitis
Encefalitis
Neumona
ITU


Metablicas:
hiponatremia
hipomagnesemia
hipercalcemia
alteraciones equilibrio cido- base
insuficiencia renal

Neurolgicas:
hematoma subdural
hemorragia subaracnoidea
sangrado intracraneal
accidente cerebrovascular
crisis convulsiva

Pulmonar: hipoxia/ hipercapnia

Medicacin: amantadina, anticolinrgicos,
antidepresivos, antipsicticos,
benzodiacepinas, betabloqueantes,
cimetidina, corticoides, digoxina, insulina,
analgsicos narcticos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
43
SNDROME CLNICA Tiempo transcurrido
desde la ltima ingesta
DEPRIVACIN LEVE Temblor, ansiedad leve, cefalea,
diaforesis, palpitaciones, anorexia,
molestias gastrointestinales
6-36 horas
CRISIS CONVULSIVAS Crisis generalizadas tonico-
clnicas
Status epilptico
6-48 horas
ALUCINACIONES
ALCOHLICAS
Alucinaciones auditivas, visuales o
tactiles
12-48 horas
DELIRIUM TREMENS Delirium, taquicardia, HTA,
agitacin, fiebre, diaforesis
48-96 horas
TIEMPO DE APARICIN DE SNTOMAS DE DEPRIVACIN
44

Sndrome de abstinencia menor o precoz (Primeras 24-48 horas tras cese de OH)

- temblor de manos, ansiedad
- hipertermia
- hiperactividad autonmica (sudacin, taquicardia...)
- insomnio con pesadillas
- alteraciones digestivas (nauseas, vmitos...)
- crisis generalizadas tnico- clnicas (en el 40% preceden al delirium tremens)




Delirium tremens (5%): inicio a los 2-4 das de abstinencia

- sndrome confusional con desorientacin, alteraciones perceptivas con ilusiones y alucinaciones
(inducibles) visuales, escenogrficas, tactiles, etc...
- delirios, inquietud, agitacin
- clnica vegetativa importante: fiebre, sudacin profusa, taquicardia, hipertensin arterial, diaforesis...
- crisis convulsivas (en este caso son marcadores de gravedad: 10-20% de mortalidad sin tratamiento)
SNTOMAS
45
SNDROME DE ABSTINENCIA
Paciente con crisis convulsivas
CUARTO DE SHOCK (M. Interna)
Va clnica crisis convulsivas
Paciente sin crisis en el momento actual
OBSERVACIN
PA, FC, SAT O2, Temp., Glucemia capilar
Valorar nivel de conciencia
Exploracin fsica completa
Hemograma, BQ, Coagulacin. RX trax. ECG
Sndrome de abstinencia leve
Tiamina: 100 mg iv antes de iniciar suero glucosado
Hidratacin con sueroterapia
Magnesio si hipomagnesemia: 1.5 g iv /12 horas
Benzodiacepinas: diazepam 10 mg / 6 horas va oral;
Lorazepam 1-2 mg / 6 horas u Cloracepato 25 mg / 8 horas
en cirrosis avanzada
Valorar Clormetiazol, Tiapride.
VALORAR FRECUENTEMENTE ESTADO DEL PACIENTE
OBSERVACIN 12 HORAS:
Si no hay complicaciones ni enfermedades concomitantes:
ALTA E INTERCONSULTA A PSIQUIATRA URGENTE
Si enfermedades concomitantes: INGRESO EN MEDICINA INTERNA
Delirium tremens
Monitorizacin cardiaca, PA, Saturacin O2 continua.
O2 suplementario
Tiamina, Hidratacin, Magnesio si precisa...
5-10 mg de Diazepam iv, repetible a los 10 minutos si
el paciente contina agitado, vigilando patrn respiratorio
Si no responde: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Si buena respuesta: paciente tranquilo, alerta y fcilmente
despertable: 10 mg Diazepam iv / 6 horas.
Ingreso en M.I. con Diazepam iv / oral tras 12 horas en OBS.
Valorar aadir Tiapride: 400-1800 mg/24 horas repartidos / 6 h
Descartar infeccin SNC u otro origen,
hemorragia o hematoma intracraneal, txicos,
alteraciones metablicas, fallo heptico, sangrado
gastrointestinal...
46
FRMACOS EN EL SNDROME DE ABSTINENCIA

BENZODIACEPINAS:
Son el frmaco de eleccin en el sndrome de abstinencia alcohlica.
Es mejor utilizar benzodiacepinas de vida media larga
Diazepam: 10-20 mg/ 6 horas va oral durante 1-2 das segn respuesta en el sndrome de abstinencia leve
5-10 mg iv. Valorar repetir dosis de 5 mg cada 5-10 minutos segn respuesta. Posteriormente,
10 mg iv cada 4-6 horas
Cloracepato o Lorazepam en pacientes hepatpatas, ya que presentan un perfil farmacocintico menos
alterado en estos pacientes que el resto de las benzodiacepinas

CLOMETIAZOL:
Cpsulas de 192 mg
Efecto sedante y anticonvulsivante
Vida media: 4 horas
Dosis: 7-12 cpsulas repartidas cada 6 horas


NEUROLPTICOS:
Tiapride: no se metaboliza en el hgado
Poco efecto depresor del sistema respiratorio
Efecto ansioltico. Disminuye la intensidad de las manifestaciones autonmicas
Dosis: 400-1800 mg / da repartidos cada 4-6 horas

Otros neurolpticos no se utilizan porque disminuyen el umbral anticonvulsivante.

47
CRITERIOS DE VALORACIN POR CUIDADOS INTENSIVOS EN PACIENTES CON
DEPRIVACIN ALCOHLICA


1.- Enfermedad cardiaca: IC, arritmia, isquemia miocrdica, angor, IAM reciente

2.- Inestabilidad hemodinmica

3.- Alteraciones marcadas en equilibrio cido-base

4.- Alteraciones hidroelectrolticas importantes: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalcemia,
hipopotasemia

5.- Insuficiencia respiratoria: hipoxemia, hipercapnia, hipocapnia grave

6.- Infecciones potencialmente graves: neumona...

7.- Patologa gastrointestinal grave: pancreatitis, sangrado, insuficiencia heptica...

8.- Hipertermia persistente

9.- Evidencia de rabdomiolisis

10.- Necesidad de altas dosis de frmacos sedantes o perfusin iv para controlar los sntomas

11.- Status epilptico
48
Criterio de entrada: En urgencias se debe tener un alto ndice de sospecha de CAD o EHH en los siguientes casos: 1. Pacientes con shock,
deshidratacin, coma, distrs respiratorio o evidencia de enfermedad aguda severa. 2. Pacientes diabticos con fiebre, disnea, dolor abdominal,
nuseas/vmitos. La hipoglucemia debe considerarse en el diagnstico diferencial de todo paciente con alteracin del estado mental o signos
neurolgicos focales y en pacientes alcohlicos y desnutridos.

Valoracin inicial: Ante estas situaciones, en triage o cuarto de shock, debe medirse inmediatamente la glucemia capilar (BM test) y hacer una tira
reactiva de orina (Keto-Diastix) para cuerpos cetnicos:
1. BM Test Capilar y
2. Tira Reactive de Orina
(Keto-Diastix o multistix)
BM Test > 250 mg/dL
C. Cetnico en orina +
C. Cetnico en orina: /dbil +
BM Test > 400 mg/dL
Asumir CAD
Asumir EHH
Asumir Hipoglucemia
BM Test
s 50 mg/dL
DEFINICIONES
CAD EHH Hipoglucemia
Glucemia >250 mg/dL
pH arterial <7,3
HCO
3
<15
Moderada cetonuria o cetonemia
Glucemia >600 mg/dL
pH arterial >7,3
HCO
3
>15
Cetonuria o cetonemia ausente o leve
Osmolalidad efectiva en suero >320 mOsm/kg H
2
O
No hay una definicin universalmente aceptada, y generalmente
se define por la trada de Whipple:
Glucemia en plasma <50 mg/dL
Sntomas compatibles con el diagnstico
Resolucin de los sntomas tras la administracin de glucosa
Comenzar:
1. 1000 cc SF
0,9% en 1 hr
2. Bolo de 0,15
U/kg iv (~10 U)
de I. Actrapid
Complicaciones de la Diabetes Mellitus
49
Historia Clnica y Exploracin Fsica
CAD EHH
Sntomas
Curso de la enfermedad
Poliuria, polidipsia, polifagia, + peso
Dolor abdominal, vmitos
Deshidratacin, debilidad
Alteracin de la conciencia, coma

<24 hr
++
++
++
+

Das/semanas
+++
/+
+++
+++
Signos:
Ftor (aliento afrutado, acetona)
Pliegue cutneo
Taquicardia, hipotensin
Alteracin del estado mental, shock, coma
Respiracin Kussmaul

+++
++
++
+
+++


+++
+++
+++

Anamnesis de las
Posibles Causas:
Dosis y tipo de tratamiento
de la diabetes
Transgresiones dietticas.
Abuso de alcohol
Ejercicio fsico o estrs
Cambios o nuevos frmacos
aadidos
Sntomas de enfermedades
intercurrentes: fiebre, dolor
torcico, dolor abdominal,
focalidad neurolgica,
traumatismo
Los ancianos tienen riesgo
de EHH porque con
frecuencia no reconocen los
sntomas o son incapaces de
tomar lquidos
Pruebas de laboratorio y complementarias
Las pruebas iniciales, adems de la glucemia capilar y
Keto-Diastix en orina iniciales, deben incluir:
Glucemia, urea, creatinina, Na, K, Cl, osmolalidad
plasmtica
Gasometra arterial para determinar pH y HCO
3
. Es
vlida la gasometra venosa si no es necesario
determinar la pO
2
(el pH venoso es 0,03 unidades menor
que el arterial).
Hemograma con recuento diferencial.
Anlisis de orina con sedimento y cuerpos cetnicos
ECG.
Cultivos de sangre, orina etc. Si se sospecha infeccin.
RX de trax.
Calcular (Segn frmulas en anexo):
Anin gap.
Osmolalidad plasmtica efectiva.
Concentracin de Na corregido
Criterios de gravedad
CAD
EHH
Variable Leve Moderada Grave
Glucemia (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH arterial / venoso 7,25 7,30 7,00 - 7,24 <7,00 >7,30
HCO
3
(mEq/L) 15 - 18 10 - <15 <10 >15
Cuerpos cetnicos en orina Positivo Positivo Positivo /Leve+
Osmolalidad plasmtica efectiva
(mOsm/kg)
Variable Variable Variable >320
Anin gap >10 >12 >12 <12
Alteracin del sensorio Alerta
Alerta/
Somnoliento
Estupo/
Coma
Estupor/
Coma
Algunos aspectos a tener en cuenta:
1. Situaciones de CAD con glucemia menor o relativa normoglucemia:
Toma suplementaria de insulina despus de la aparicin de la CAD
Ingesta de alcohol. Embarazo. Ayuno
2. En la CAD, la mayora presentan leucocitosis, que es proporcional a la
concentracin de C. Cetnicos y puede no implicar infeccin.
3. A pesar de los dficit de agua y electrolitos totales, la concentracin de Na
+

en suero suele estar + pero puede ser normal o |.
4. La concentracin de K
+
en suero puede estar |. Los pacientes con K
+
en
suero bajo-normal o bajo tienen un dficit total severo y requieren
monitorizacin cardiaca y aporte de K
+
.
5. La presencia de estupor o coma en diabtico en ausencia de una
osmolalidad efectiva muy elevada (>320 mOsm/kg) debe hacer sospechar
la posibilidad de otras causas de alteracin del estado mental.
6. Amilasa suele estar | en la mayora de CAD, pero puede ser de origen
extrapancretico. Si dolor abdominal, medir adems lipasa.
7. En la CAD y EHH, abrir hoja de registro de seguimiento (anexo) Tratamiento de la CAD y EHH
El primer paso en estos pacientes consiste en una rpida pero cuidadosa historia y exploracin fsica que permitan determinar el grado de urgencia y prioridad
de las pruebas de laboratorio para poder iniciar un tratamiento sin retraso. Para ello, se debe prestar especial atencin a: 1. Estabilidad de la vida area. 2.
Estado cardiovascular y renal. 3. Estado mental. 4. Posibles fuentes de infeccin. 5. Estado de hidratacin. Registrar su incorporacin a la va clnica
50
Lquidos IV
Determinar estado de hidratacin
Shock
Hipovolmico
Hipotensin
Leve
Shock
Cardiognico
Administrar
ClNa 0,9%
(1,0 L/h)
Medir Na srico corregido
Na Na Na normal
Administrar ClNa 0,45%
(250-500 mL/h) segn el
estado de hidratacin
Cuando la glucemia sea s 250 mg/dl
Cambiar a SG5% 75-125 ml/h y ClNa 0,9% 75-
125 ml/h con adecuada infusin de Insulina
(0,05-0,1 U/Kg/h) para mantener la glucemia
entre 150 y 200 mg/dl hasta que se alcance el
control metablico (pH, anin GAP).
Insulina i.v. Potasio Valorar necesidad de bicarbonato
Insulina: Regular
(bolo de 0,15 U/Kg)
Infusin
Insulina Regular
(0,1 U/Kg/h IV)
Administrar ClNa 0,9%
(250-500 ml/h) segn el
estado de hidratacin
Otras Intervenciones:
La monitorizacin continua del estado clnico y parmetros
bioqumicos son claves en el xito del tratamiento (ver hoja de
registro de seguimiento):
- BM test cada hora durante el tratamiento
- Glucemia, Na, K, Cl, HCO
3
, urea, creatinina, pH venoso,
clculo de ANIN GAP cada 4 h hasta estabilidad del paciente.
Continuar bsqueda de causas precipitantes
Sondaje vesical si hay alteracin del nivel de conciencia, dudas
sobre la diuresis, incapacidad de orinar o incontinencia urinaria
Sonda nasogstrica si el paciente est en coma, vomita o con
distensin abdominal
Heparina de bajo peso molecular: en ancianos, si osmolalidad
elevada o se anticipa reposo prolongado en cama
Si la glucemia no
disminuye en 50-
70 mg en la 1 h
Doblar la infusin por
hora de insulina
hasta que la
glucemia disminuya
en 50-70 mg/dL en 1
hora
Monitorizacin
hemodinmica
pH < 6,9 pH 6,9-7,0
pH > 7,0
No dar
CO
3
HNa
ALGORITMOS: TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON CETOACIDOSIS DIABTICA
(CAD)

K <3,3
mEq/L
K > 3,3 y <
5,0 mEq/L
K >5,0
mEq/L
Dar 30 mEq K (ClK)
por hr desde un
principio y hasta que el
K >3,3 mEq/L
No administrar K
y medir K en 2 h
Dar 20-30 mEq K (ClK)
en cada litro de lquido
IV para mantener K en
4-5 mEq/L
Administrar
500 ml de
CO
3
HNa 1/6
molar a 250
ml/hr
Administrar
250 ml de
CO
3
HNa 1/6
molar a 125
ml/hr
Repetir la administracin de
CO
3
HNa cada 2 h hasta pH
> 7,0. Monitorizar K
Criterios de Resolucin de
CAD:
Glucemia <200 mg/dL
HCO
3
>18 mEq/L
pH venoso >7,3
Anin gap calculado s14
Ubicacin y Tratamiento tras la resolucin de la CAD
(anexo 3)
51
Lquidos IV
Determinar estado de hidratacin
Shock
Hipovolmico
Hipotensin
Leve
Shock
Cardiognico
Administrar
ClNa 0,9%
(1,0 L/h)
Medir Na srico corregido
Na Na Na normal
Administrar ClNa 0,45%
(250-500 mL/h) segn el
estado de hidratacin
Cuando la glucemia sea s 300 mg/dl
Cambiar a SG5% 75-125 ml/h y ClNa (0,45-
0,9%) 75-125 ml/h con adecuada infusin de
Insulina (0,05-0,1 U/Kg/h) para mantener la
glucemia entre 250 y 300 mg/dl hasta que la
osmolalidad plasmtica sea s315 mOsm/kg y
el paciente est alerta.
Insulina i.v.
Potasio
Insulina: Regular
(bolo de 0,15 U/Kg)
Infusin
Insulina Regular
(0,1 U/Kg/h IV)
Administrar ClNa 0,9%
(250-500 ml/h) segn el
estado de hidratacin
Si la glucemia no
disminuye en 50-
70 mg en la 1 h
Doblar la infusin por
hora de insulina
hasta que la
glucemia disminuya
en 50-70 mg/dL
Monitorizacin
hemodinmica
K <3,3
mEq/L
K > 3,3 y
< 5,0 mEq/L
K >5,0
mEq/L
Dar 30 mEq K (ClK)
por hr hasta que el K
>3,3 mEq/
No
administrar K
y medir K en
2 h
Dar 20-30 mEq K
(ClK) en cada litro de
lquido IV para
mantener K en 4-5
mEq/L
ALGORITMOS: TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR (EHH)

Criterios de Resolucin del
EHH:
Osmolalidad <310 mOsm/kg
Paciente alerta
Otras Intervenciones:
La monitorizacin continua del estado clnico y parmetros
bioqumicos son claves en el xito del tratamiento (ver hoja de
registro de seguimiento):
- BM test cada hora durante el tratamiento
- Glucemia, Na, K, Cl, HCO
3
, urea, creatinina cada 4 h hasta
estabilidad del paciente.
Continuar bsqueda de causas precipitantes.
Sondaje vesical si hay alteracin del nivel de conciencia, dudas sobre
la diuresis, incapacidad de orinar o incontinencia urinaria.
Sonda nasogstrica si el paciente est en coma, vomita o con
distensin abdominal.
Heparina de bajo peso molecular: en ancianos, si osmolalidad
elevada o se anticipa reposo prolongado en cama.
Ubicacin y Tratamiento tras la resolucin del EHH
(anexo 3)
52
ALGORITMOS: CAD y EHH: UBICACIN y CRITERIOS DE UVI e INGRESO

El tratamiento inicial se realiza en Observacin del servicio de urgencias.
Los criterios de severidad y la respuesta al tratamiento inicial deben guiar la eleccin del lugar ms apropiado de tratamiento posterior:
CAD grave con pH <7,0?
Pacientes con hipotensin u oliguria refractaria a la rehidratacin inicial?
Pacientes con alteracin grave del nivel de conciencia o coma y con
hiperosmolaridad (osmolalidad efectiva >320 mOsm/kg)?
UVI
Observacin hasta resolucin de
la CAD o EHH
Comentar con el Adjunto en el
momento de ingresar; no debera
permanecer ms de 24 horas en
la Urgencia sin ingreso cursado.
Cursar orden de ingreso
(generalmente en Endocrinologa)
tras resolucin de la CAD o EHH
Algunos pacientes con CAD leve con resolucin de
la acidosis, que toleran alimentacin oral y no
tienen evidencia de enfermedad concurrente como
causante de la CAD, sino transgresin diettica o
infradosificacin de insulina, pueden ser dados de
alta desde el servicio de urgencias tras 24 horas
de tratamiento en observacin o ingresados en la
Unidad de Corta Estancia
Si No
53
ALGORITMOS: TRATAMIENTO TRAS RESOLUCIN DE CAD/EHH

Nivel de conciencia?
Puede comer?
Continuar infusin de lquidos (SG5% en infusin continua para evitar
hipoglucemias y SF en Y) y bomba de insulina, o bien insulina dentro del
SG, con suplementos segn BMtest de antes de iniciar cada suero.
Tambin se podra suplementar con insulina regular s.c. cada 4 horas: En
el paciente adulto, puede darse en incrementos de 5 U por cada 50 mg/dl
de aumento de la glucemia por encima de 150 mg/dl segn la pauta
siguiente:
BMtest (mg/dL) I. Regular s.c.
150 0
151-200 5
201-250 10
251-300 15
>301 20
Comenzar pauta de insulina s.c. diaria con mezcla de insulina regular e
intermedia (NPH) en mltiples dosis. Debe mantenerse la infusin i.v. de
insulina 1 2 horas despus de iniciar insulina s.c. y comer para mantener
adecuados niveles de insulina en plasma y evitar recurrencia de CAD
En pacientes con diabetes conocida puede iniciarse insulina a la dosis que
reciban antes de desarrollar CAD o EHH
En pacientes con nuevo diagnstico de diabetes las necesidades iniciales
diarias de insulina totales suelen ser 0,5 - 0,7 U/kg/da (accin corta y accin
intermedia) y repartidas en mnimo de dos inyecciones diarias
Una pauta de insulina s.c. inicial de 2 veces al da puede ser la siguiente:
- Administrar 2/3 de la total diaria antes de desayuno. De esta dosis: 2/3 NPH
+ 1/3 regular
- Administrar 1/3 de la total diaria (calculada) antes de la cena. De esta dosis:
NPH + regular
- Suplir con insulina regular antes de cada comida segn pauta:
| En 1 U insulina regular por cada 50 mg/dL por encima de 150 mg/dL
+ dosis previa de insulina regular en 2 U si glucemia <80 mg/dL
+ dosis previa de insulina regular en 4 U si la glucemia <40 mg/dL
Bajo nivel de conciencia
No puede comer
Buen nivel de conciencia
S puede comer
Gua para el clculo de requerimientos calricos
Adulto fsicamente activo: 31 35 kcal/kg peso ideal
Adulto moderadamente activo: 26 31 kcal/kg peso ideal
Adulto sedentario: 22 26 kcal/kg peso ideal
Adulto sedentario >55 aos, obeso y/o inactivo: 22 kcal/kg peso ideal
54
ALGORITMOS: HIPOGLUCEMIA
Sntomas / Signos
Neurognicos o Simpaticomimticos Neuroglucopnicos
Sudoracin
Hambre
Hormigueos
Temblor
Palpitaciones
Nerviosismo / Ansiedad
Calor
Debilidad / Cansancio
Confusin
Somnolencia
Mareo
Dificultad en el habla
Visin borrosa
Alteracin de la conducta
Convulsiones
Coma / Muerte
Anamnesis de las Posibles Causas:
Sepsis
Medicacin / Txico:
Insulina. Antidiabtico oral (ADO). Alcohol.
Salicilatos. Barbitricos. |-bloquenates.
Endocrinopatas:
Hipotiroidismo. Insuficiencia adrenal. Insulinoma.
Malnutricin. Ayuno.
Intento suicida.
1. Confirmar diagnstico con BMtest (<50 mg/dL)
2. En la medida de lo posible, inmediatamente antes de iniciar
glucosa iv, mandar sangre al laboratorio para confirmacin
Tratamiento
Paciente inconsciente:
50 ml SG 50% (1 GLUCOSMON) va i.v. en bolo. Despus SG 5-10%
(unos 100 mL/hr) para mantener glucemia >100 mg/dL
Medir glucemia capilar cada 30 min. en las primeras 2 hr, luego horaria
El glucagn (1 mg. i.m.) puede estar indicado en diabticos, si no es
posible el acceso i.v. La respuesta es ms lenta y no es til en
alcohlicos o en ancianos con deplecin de los depsitos de glucgeno
Intentar va oral en cuanto sea posible
Paciente consciente:
Intentar manejar siempre por va oral.
Dar un total de 300 gr (1200 cal) de carbohidratos oralmente en forma
de leche, zumos, bebidas carbonatadas. Mezclar hidratos de carbono de
absorcin rpida (10-15 gr) y de absorcin lenta (20 gr):
- Absorcin rpida: 1 sobre de azcar 2 cucharadas de miel
- Absorcin lenta: 1 vaso de leche + 2 galletas 1-2 piezas de fruta
Medir la glucemia capilar horaria
Algunas Situaciones Especficas:
Hiperglucemia persistente indica que la infusin de glucosa puede +
suspenderse
La no-respuesta a glucosa parenteral debe hacer pensar en otras causas
de hipoglucemia
En sospecha de alcoholismo y desnutricin, administrar 100 mg i.m. o i.v.
de tiamina
Considerar esteroides en la hipoglucemia resistente a glucosa i.v. o en la
asociada con insuficiencia adrenal (100 a 200 mg. Hidrocortisona i.v)
Por norma general, los pacientes pueden ser dados de alta. El tiempo de
estancia en urgencias y la decisin de alta va a depender de una serie de
factores, como:
El estado mental del paciente durante su observacin en urgencias
Resultados de las determinaciones seriadas de la glucemia
Rapidez de la respuesta al tratamiento
Necesidad de tratamiento adicional requerido
Causa de la hipoglucemia; mayor tiempo de observacin (12-24h) por
antidiabticos orales o por insulina glargina (Lantus). Si se prev mayor tiempo
de observacin, ingreso en UCE.
Posibilidad de ingesta oral
Comorbilidad y apoyo socio-familiar y problemas psiquitricos
55
ANEXO 1. FRMULAS A CALCULAR y VARIACIONES CIDO-BASE EN LA CAD

Anin gap
[Na (Cl + HCO
3
)]
Normal = 12 2 mEq/L
Cambio en el anin gap (A anin gap)
[anin gap paciente 8]
Na corregido (mEq/L)
Na medido + 1,6 x [(glucemia 100)/100]
Osmolalidad Plasmtica Efectiva (mOsm/kg H
2
O)
2 x Na medido + glucemia/18
Normal = 285 5
Estados de CAD con variacin del equilibrio cido-Base
1. Compensacin primaria normal en la acidosis metablica:
- pCO
2
= (1,5 x HCO
3
) + 8
- pCO
2
+ 1,25 por cada mEq que + HCO
3

En CAD no complicada, la respuesta respiratoria puede:
- + pCO
2
hasta 10 mmHg
- + HCO
3
hasta 5 mEq/L
2. Coexistencia de otras anomalas cido-base que pueden confundir el diagnstico de CAD:
Si existe una + ms severa del HCO
3
o una + menor que la ptima de la pCO
2
indica una
alteracin cido-base coexistente o mixta:
- Alcalosis metablica (vmitos, diurticos): cambios opuestos en el pH con apariencia de
acidosis leve, cuando en realidad se trata de una acidosis severa
- Alcalosis respiratoria: fiebre, infeccin, spsis
- Insuficiencia respiratoria crnica: tiende a minimizar la + HCO
3
mientras que intensifica la
acidosis
Cambio en el HCO
3
(A HCO
3
)
24 mEq/L HCO
3
medido
Tipos de Acidosis Metablica
(relacionando el Aanin gap con el AHCO
3
)
Acidosis con | anin gap = Aanin gap / AHCO
3
>0,8
Acidosis sin | anin gap (acidosis hiperclormica) = Aanin gap / AHCO3 < 0,4
Acidosis mixta = Aanin gap / AHCO
3
= 0,4-0,8
56
Antecedentes Personales
Tiempo de evolucin
Antecedentes mdicos
(EPOC, asma, ICC,
neoplasias, cardiopata
isqumica..)
FRCV
Episodios previos
Tratamiento habitual y
frmacos recientemente
introducidos
Hbitos txicos
Edad

Sntomas
Grado de disnea
Presentacin (sbita o progresiva)
Acompaado de dolor torcico y
caractersticas (pleurtico, isqumico,
mecnico)
Clnica infecciosa (tos, fiebre,
expectoracin)
Clnica de ICC (ortopnea, DPN,
edemas)
Existencia de traumatismo previo.
Bradipnea, alteraciones de SNC.
Expectoracin: purulenta (infeccin),
rosada (ICC), perlada (asma),
hemtica (TEP, tumores, tbc..)
Alteracin neuropsiquitica: cefalea,
ansiedad, ..
Exploracin general
FR y AP
FC y AC
Saturacin, TA y T
Nivel de conciencia
Color piel y mucosas
Inspeccin
Ingurgitacin yugular
Tiraje supraclavicular
Cianosis
Enfisema subcutneo
Heridas abiertas
Estridor

Exploracin Torcica
Crepitacin
Zonas de hipoventilacin
A/P (crepitantes, murmullo
disminuido, matidez..)
A/C (soplos, arrtimia, taqui-
bradicardia)
Deformidades y /o
inestabilidad torcica

La historia hace persar
que tiene..?
Neumona
TEP
Neumotorax espontneo
Crisis asmtica
Aspiracin de cuerpo
extrao
Disnea cardiaca (ICC)
Equivalente anginoso
Reagudizacin EPOC
Enfermedad pulmonar
intersticial
Deformidad torcica
Otras:anemia,
hipertiroidismo
Disnea psicgena
ACIDOSIS METABOLICA
Sntomas y signos de alerta
Frecuencia respiratoria >30 o
frecuencia cardiaca > 125
Deterioro del nivel de
conciencia
Signos de hipoperfusin
Asociado a hipoTA o
congestin yugular intensa
Silencio auscultatorio
Saturacin < 90% con O2
PH < 7,25
P02 < 60 mmHg en IRA y P02
< 50 mmHg en IRC agudizada
Signos de sepsis
Disociacin toracoabdominal
Disnea intensa grado IV
Criterios de ventilacin
mecnica

Criterio de entrada: DISNEA AGUDA. Es decir, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido. Sensacin subjetiva de
falta de aire o de una respiracin anormal.
Agudizacin de disnea crnica, el 75% de los pacientes presentarn diagnstico previo de asma bronquial,
EPOC, enfermedad intersticial pulmonar o cardiopata.
Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida realizaremos: Toma de PA, FC, FR y saturacin. Estimacin de
gravedad subjetiva. Observar respiracin, alteraciones del nivel de conciencia o signos de mala perfusin perifrica. Registrar su
incorporacin a la va clnica
Necesidad de ventilacin mecnica?




57
Disnea aguda
Bajo nivel de conciencia
HipoTA/Shock
Taquipnea intensa
Saturacin < 80%
Estridor, tiraje supraclavicular
Cuarto de Shock
Resucitacin (va venosa y O2)
Gases arteriales
ECG, monitorizacin y pulsioxmetro
Valorar necesidad ventilacin mecnica:
. Apnea
. Escala Glasgow <8
. Agotamiento fsico, trabajo respiratorio
. Respiracin catica o irregular
. P02 < 50-60 mmHg con 02 al 50% y/o
PC02 > 50 mmHg y Ph < 7,2 en IRC
. Sa02 <90% con 02 al 50% en IRA
Capaz de deambular?
No
Si
Observacin
Saturacin mayor 98%
A/P y A/C sin alteraciones
Joven
No patologa de base
Perfil psicgeno
Box rpido
Disnea
psicgena?
EF Normal
Glucosa
Tto ansioltico
Alta si mejora
No criterios box rpido:
AMBULANTES
Preferente (nivel II)
<15 minutos
No preferente (nivel III)
< 60 minutos
Evaluar sntomas
/signos de alerta /
Avisad residente
mayor / adjunto
A/P de cardiopata
Crisis HTA
Dolor torcico
ECG de 12 derivaciones

ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Hemograma, GAB, Bioqumica
Rx de torax
Oxigenoterapia, si sat.< 95%

Inicio abrupto Inicio progresivo
Diagnstico y tratamiento rpidos.
Patologa potencialmente grave
Registrar A/P cardiopata o enfermedad
pulmonar. Determinar pro-BNP.
Valoracin situacin basal

Joven sin A/P
Dolor pleurtico
NEUMOTORAX?
TEP?:Dolor,
Taquicardia,
taquipnea,
FR enfermedad
tromboemblica
Estridor, tiraje
Aspiracin
Tumores, masas
Obstruccin va area?
Heimlich IC a ORL
A/P Sibilancias y roncus
EPOC o Asma previo
REAGUDIZACIN?
Leucocitosis, neutrofilia
Dolor pleurtico, tos,
fiebre expectoracin,
NEUMONIA?
Inf. no consolidante?
EF: Crepitantes, edemas
Ortopnea, oliguria...
A/P Cardiopata
ICC?
Equivalente anginoso en
anciano?
EF sin alteraciones
No insuficiencia respiratoria
Resultados normales
ALTA, tras valorar criterios de
Wells para TEP
Valorar derivacin a consultas
Otras causas:Tirotoxicosis, anemia
Deformidad esquelticas
Acidosis metablica, sepsis
Observacin / UCI
58
Antecedentes
Personales
Medicacin
Antecedentes
quirrgicos
Alimentos
ingeridos
Episodios
similares
Hbitos txicos
Actividad laboral
Fecha ltima regla
Hbitos sexuales
Anteced.
cardiolgicos
HTA
Diabetes
Otros

Sntomas
Localizacin
Presentacin (sbito o
solapado)
Duracin prolongada
(> 6 horas)
Evolucin (clico,
estable, discontnuo)
Intensidad (graduar
de 1 a 10)
Factores que lo
modifican
Sntomas
acompaantes:
Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos
Respiratorios
Cardiolgico
Osteomusculares

Exploracin
general
FR y AP
FC y AC
Pulsos
Nivel de
consciencia
Color piel y
mucosas
Inspeccin
abdomen
Lesiones
cutneas
Cicatrices
previas
Distensin
Peristaltismo
Hernias,
Eventraciones
Heridas
Hematomas
Circ. colateral

Exploracin abdominal
Soplos, lucha o siliencio
Defensa local o difusa
Masas
Visceromegalias
Blumberg
Masa pulstil
Globo vesical
Percusin abdominal
Tacto rectal (si procede)

La historia sugiere. ..?
Aneurisma abdominal
Rotura esplnica
IAM
Embarazo ectpico
Perforacin vscera hueca
Obstruccin intestinal
Hernia incarcerada
Peritonitis
Isquemia mesentrica
Pancreatitis aguda
Criterios de gravedad
Frec. respiratoria <10 >30
Asimetra de pulsos perif.
Disminucin del nivel de
conciencia
Signos de hipoperfusin
Cicatrices de ciruga abd.
Distensin
Hernias o eventraciones
Heridas o hematomas
Signos de sepsis
Ruidos de lucha o silencio
Masa pulstil
Duracin de ms de 6 h
Asociacin a F Auricular
Patologa cardiovascular
Comienzo muy agudo
Dolor intenso (>6)
Dolor que precede al vmito
Dolor que aumenta con el
movimiento
Defensa

Criterio de entrada: DOLOR ABDOMINAL AGUDO. Es decir, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y
preciso ante la posibilidad de que requiera tratamiento mdico o quirrgico urgente.
Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida realizaremos: Toma de PA y FC. Estimacin de gravedad
subjetiva. Observar respiracin, alteracin del sensorio o hipoperfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica
Si el enfermo no tiene alteracin hemodinmica o respiratoria ni impresiona de gravedad, ni tiene
ninguno de los criterios de gravedad citados, ni la historia clnica hace pensar en alguno de los
diagnsticos de riesgo listados, se considerar que probablemente sufre gastroenteritis,
dismenorrea, dispepsia o algn otro diagnstico de patologa menos urgente. Puede ser dado de alta
sin pruebas complementarias, salvo que las requiera por otro motivo de consulta. Esta alta debe ser
firmada por un adjunto. Considerar tratamiento sintomtico. Recomendar reevaluacin si los
sntomas continan o recidivan.
59
Dolor abdominal agudo que no
tiene criterios de alta sin
pruebas complementarias
Shock?
Resucitacin (2 vas venosas, cristaloides y
oxgeno) y tras estabilizacin:
Considerar prueba de imagen inmediata
Historia Clnica y
Exploracin
Dolor abdominal alto o irradiado a brazo o a mandbula
o en paciente con antecedentes de cardiopata
isqumica o asociado a crisis hipertensiva: ECG de 12
derivaciones y Troponina T
Comienzo rpido
Dolor que precede al vmito
Antecedentes de ciruga abdominal
Aumento del dolor con movimiento
Defensa o sensibilidad local o general
Comienzo insidioso
Vmitos que preceden
al dolor
Antecedentes de
episodios similares
Ausencia de
sensibilidad local o
general
Hemograma, Bioqumica, Coagulacin,
Sedimento
Radiografa de trax
Radiografa de abdomen
Posible abdomen no
quirrgico, especialmente
si el enfermo est con
buen estado general
Posible abdomen quirrgico
Asas dilatadas con
niveles.
Posible oclusin
intestinal
Hiperamilasemia
Si el estado general es
bueno: Digestivo
Si el estado general es
malo: TC abdominal
(puede tratarse de
isquemia
mesentrica). Valorar
Ecografa si hay
dudas en la va biliar

Neumoperitoneo
Perforacin visceral
Iniciar antibiticos
(Imipenem o PIP-TAZ)
y planear ciruga
Fiebre
Leucocitosis o
Dolor localizado
Decidir si Eco o TC
Apendicitis (valorar
ciruga sin imagen)
Colecistitis
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
Hidropionefrosis
Algunas posibilidades
Gastroenteritis aguda
Clico biliar
lcera gastroduodenal
Clico renal






No hay razones que justifiquen la ausencia de administracin precoz de la analgesia precisa en casos de dolor abdominal,
independientemente de que se haya llegado o no al diagnstico o a la decisin teraputica definitiva.
60
Valorar posibles etiologas
Dolor torcico grave:
SCA con elevacin de ST
SCA sin elevacin de ST
Dolor isqumico secundario
Sndrome artico agudo
TEP
Neumotrax
Rotura esofgica
Dolor torcico especfico
Pericarditis
Neumona
Derrame pleural
Neoplasia
Herpes zster
Patologa digestiva (ulcus,
pancreatitis, colecistitis, hernia
de hiato, espasmo esofgico)
Dolor torcico banal
Pleurodinia
Osteomuscular
Psicgeno
DOLOR TORCICO: Criterio de entrada: Dolor localizado entre el diafragma y la base del cuello, no traumtico. Requiere
un diagnstico rpido y preciso para identificar algunas causas que requieren medidas teraputicas urgentes
Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida se debe estimar la gravedad subjetiva as como datos de FC,
TA, insuficiencia respiratoria, alteraciones del sensorio o mala perfusin perifrica. Junto a realizacin inmediata de ECG de
12 derivaciones. Registrar su incorporacin a la va clnica.
Realizar el ECG en menos de 5 minutos desde su registro en Urgencias y valorar por personal cualificado dicho ECG
antes de 10 mintuos. Esto nos ayudar a identificar los dolores torcicos potencialmente graves, por hallazgos (SCA
con elevacin de ST) o ausencia de stos, junto a la valoracin clnica.
Exploracin
Inspeccin (lesiones cutneas,
signos trabajo respiratorio...)
FR, FC, TA, T
AC (tonos, soplos, roces)
AP (MV, ruidos patolgicos)
Nivel de conciencia, coloracin
Pulsos perifricos, signos TVP
Valoracin abdominal
Anamnesis
Inicio
Desencadenantes
Localizacin
Irradiacin
Calidad
Intensidad
Duracin
Agravantes
Atenuantes
Acompaantes(vegetativos
, disnea, fiebre, digestivos)
Antecedentes
Personales
FRCV
Factores de
hipercoagulabilidad
Cardiopata isqumica
Cardiolgicos
Hbitos txicos
Frmacos
Antecedentes
Familiares
Cardiopata isqumica

Clasificacin ECG INDISPENSABLE
DOLOR TIPO 1: ascenso de ST o BRIHH
DOLOR TIPO 2: onda T negativa/descenso ST
DOLOR TIPO 3: normal o alt. inespecficas
DOLOR TIPO 4: normal o alt. inespecficas
61
DOLOR TORCICO
ECG
ST elevado /
BRIHH
C. Shock
IC inmediata
Cardiologa
Dolor tipo 1
ST descendido
T negativa
Algoritmo 2
Dolor Tipo 2
ECG Normal
Alt. No significativas
Ambulantes
Dolor tipo 3
Dolor tpico
Isqumico
Dolor que puede sugerir
un origen isqumico
< 60 > 60
IC Cardiologa
Otro diagnstico
Dolor tipo 4
Unidad de Dolor
Torcico
U.D.T.
Observacin
Seriar ECG / troponina
Otro diagnstico
Dolor tipo 4
Algoritmo 3
Algoritmo 1:
Orientacin
-
+
Hacer antes de 5 + valorar antes de 10
No elevacin ST /
No BCRIHH
62
3
SCA tpico
ECG con + ST / T
DT dudoso con ECG
normal o no dg
2
UDT ?
Sospecha media
alto RCV
Cardiologa
preferente
Baja sospecha
AMB / Med
Evaluacin integral
AMB / Med
Con dolor
presente
Sin dolor
Cardiologa
urgente
Cardiologa
semiurgente
C. Shock
Manejo en Urgencias del dolor tipo 2 y del tipo 3 sugestivo de isqumico
Algoritmo 2
ECG normal ECG con ST / T
Tratar el dolor y documentar cambios ECG
63
Algoritmo 3
Dolor tipo 4
Inestabilidad hemodinmica
Alteracin sensorio
Mala perfusin
Insuficiencia Respiratoria
SI
NO
BEG
Ambulantes
MEG
Observacin
C.Shock
H clnica
ECG
TEP
SAA
Neumotrax
Rotura Esofgica
Neumona grave
Rx / TAC
inmediatos
Inestable
Diagnstico
Estable
No diagnstico
U.C.I.
CCV/CVP
Ciruga General
Perfil
Mecnico
Rx
Analgesia y alta
Si fracturas:
Ciruga general
Perfil
Pericrdico
Rx
Bq, Hemog.

Va clnica
pericarditis
aguda
Perfil
Pleurtico
Rx, GAB,Hemog
Dmero D, Bq
Protocolo TEP
Protocolo Neumona
Neumotrax: Ciruga
Protocolo Derrame pleural
Pleurodinia: tto base, analgesia
y alta
Perfil
Diseccin Ao
TAC
CCV/CVP
Perfil
Digestivo
Hemog, Bq, Rx
Tto sintomtico y base
Alta o IC Ciruga/Digestivo
Indeterminado
Rx, GAB, Hemog.
Bq, Dmero D
Diagnstico o
Inclusin otro perfil
Indeterminado
Seriar
Troponinas y ECG
Observacin
-
+
Alta
Cardiologa
BEG/MEG: Buen/ Mal estado general
Rx: radiologa simple Bq: bioqumica GAB: gasometra SAA: S.Artico Agudo
Neoformacin: ingreso/consulta
TEP: tromboembolismo IC:interconsulta
64
Antecedentes
Personales
Tabaquismo,
alcoholismo
Exposicin laboral a
polvos, sustancias
qumicas, polucin
ambiental.
Tratamiento habitual
Ingresos previos
Estado clnico y GAB
al alta
Grado de gravedad
Comorbilidad
Sntomas
Disnea (Diferenciar la
disnea de origen
respiratorio de la de origen
cardaco).
Tos (cambios en el ritmo
habitual)
Expectoracin (cambios
en cantidad, color, aspecto,
dificultad)
Dolor torcico, hemoptisis,
fiebre, palpitaciones,
cefalea, sudoracin,
desorientacin,
somnolencia, trastornos de
conducta, convulsiones
Exploracin fsica completa
Estado general, nivel de conciencia,
coloracin de la piel (la cianosis puede ser
difcil de constatar si hay poliglobulia o
anemia; debe buscarse en mucosa labial y
lecho ungueal), hidratacin y perfusin.
Frecuencia Respiratoria. FC. TA. Temp.
Auscultacin pulmonar: suele haber roncus
y/o sibilantes.
Palpacin abdominal.
Examen de miembros, especialmente
MMII (edemas).
Atencin a los signos clnicos de
insuficiencia respiratoria:
- De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje
supraclavicular, supraesternal y/o
intercostal y disnea que incapacita para
hablar, con uso de musculatura accesoria.
- De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo
ventricular derecho (edemas maleolares,
ingurgitacin yugular, hepatomegalia)
como izquierdo (palidez, sudoracin,
frialdad, hipotensin).

Criterios de gravedad
Criterios clnicos:
Taquipnea mayor de 30
rpm.
Incoordinacin respiratoria
toracoabdominal.
Incapacidad para toser o
hablar.
Signos de bajo gasto
cardaco: sudoracin,
frialdad, palidez,
hipotensin o alteraciones
de conciencia.
Criterios gasomtricos:
- PaO2 / FiO2 < 200
- pH < 7.20-7.25

EXACERBACIN EPOC : MANEJO EN URGENCIAS Recurdese que existe un excelente Protocolo de actuacin ante el paciente con
EPOC elaborado por profesionales del hospital, Atencin Primaria y Hospital Virgen de la Torre que se puede consultar en Intranet
Criterio de entrada: Disnea en paciente EPOC ya conocido (el diagnstico es espiromtrico, descenso de flujos espiromtricos
que no cambia durante meses). En ausencia de diagnstico previo debe sospecharse en presencia de alguno de los siguientes
sntomas: tos y/o expectoracin, generalmente de larga evolucin o disnea de esfuerzo lentamente progresiva, habitualmente, con
antecedentes de tabaquismo
La agudizacin de EPOC es el empeoramiento de curso rpido (horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente
previamente diagnosticado.
Diferenciar tipo respiratorio (disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria, taquipnea, tiraje supraclavicular,
supraesternal, intercostal) de tipo cardiocirculatorio (tanto de fallo ventricular derecho, edemas maleolares, ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, como izquierdo, palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).




65
Signos clnicos de gravedad?
Cianosis
Taquipnea, ms de 30 rpm
Uso de msculos auxiliares
Respiracin paradjica.
Inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de conciencia
Sat. O2 < 80%

Monitorizar SaO2.
Tratamiento
inmediato
Oxigenoterapia para
mantener SaO2 > 90%.
Broncodilatadores inh y
corticoides iv.
Historia (Reflejar estado basal, grado
de disnea, ingresos ao previo, O2
domiciliario, progresin) Exploracin
Analtica RX trax Gasometra ECG
Diagnstico etiolgico de la
agudizacin
CRITERIOS DE VMNI
Criterios de inclusin: al menos dos de los siguientes
criterios a pesar de tratamiento farmacolgico intensivo.
Taquipnea superior a 25 r.p.m
Disnea con utilizacin de msculos accesorios.
Hipercapnia con pH < 7,30-7,35
Criterios de exclusin:
Deterioro de conciencia. Falta de colaboracin.
Traumatismo y/ ciruga facial o gastroesofgica
reciente. Riesgo de aspiracin. Obesidad extrema.
Deterioro hemodinmico. Parada respiratoria.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Disnea grave con signos de fracaso muscular
Shock, EAP, alteracin metablica, sepsis, TEP
masivo, barotrauma, derrame pleural masivo
Deterioro marcado del estado de conciencia.
Insuficiencia respiratoria grave con PaO2 < de 50
mmHg y/ PaCO2 >60 mmHg y/ pH < 7,25, pese
a tratamiento oxigenoterpico correcto y (si existe)
posibilidad VMNI (ver tabla debajo)

CUARTO DE SHOCK
NO
CRITERIOS DE INGRESO
Signos clnicos de gravedad.
Insuficiencia respiratoria inexistente previamente.
Deterioro gasomtrico sobre estado previo
Pacientes con comorbilidad no controlada
(neumona, neumotrax, ICC, diabetes)
Pacientes que tras tratamiento intensivo
persisten muy sintomticos o se observa
deterioro gasomtrico.
Pacientes en los que la situacin socio-familiar
imposibilita el cumplimiento del tratamiento.
Debe subir a la planta en situacin estable

CRITERIOS DE ALTA
Situacin clnica y gases arteriales/oximetra prximos a los basales.
No requerir tratamiento con beta-2 agonistas de accin corta con una
frecuencia superior a 4 horas.
Poder comer, deambular y calidad de sueo sin interferencia por disnea
Capacidad del paciente y sus cuidadores de entender el tratamiento
Haber hecho los arreglos necesarios para el cuidado y seguimiento del
paciente (aprovisionamiento de oxgeno, aerosolterapia, conocimiento
tcnica inhalatoria). Revisin por MAP en menos de 72 horas. Revisin
O2 domiciliario en 2 meses
DISNEA en EPOC
Valoracin antes de 5
Ambulantes en silla de ruedas (<15min)
Observacin si no deambula (<15min)
Informacin familia
Evaluar periodicamente FC, FR, T, SaO2, PA
Mantener 12 h en observacin si no est clara la indicacin de ingreso/alta



66
Criterio de entrada: Paciente con HEMOPTISIS, es decir expulsin de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica
origen traqueobronquial. Se clasifica en masiva ( >600 cc en 24 h > 100 ml /h) y no masiva si la cuanta es inferior a estas
cifras, pudiendo subdividirse en leve (< 30 ml/ 24 h), moderada (30-150 ml/ 24 h) o grave (>150 ml/24 h con repercusin
hemodinmica).
Valoracion inicial: Imprescindible control de constantes, pulsioximetra, determinar si hay insuficiencia respiratoria o
hipovolemia. Valorar cuanta aproximada del sangrado. Registrar su incorporacin a la va clnica.
Antecedentes personales
Antecedentes mdicos
Cirugas previas
Historia neumolgica
Episodios previos similares
Hbitos txicos: tabaquismo
Riesgo de tuberculosis
Traumatismos
Inhalacin de cuerpo extrao
Medicacin previa
(acenocumarol, AAS)
Exposicin a txicos
Sntomas
Cuanta y aspecto del sangrado
Tos / nauseas
Presentacin sbita o
recurrente
Duracin del sangrado
Fiebre, infeccin
Dolor torcico
Disnea
Epistaxis
Sntomas digestivos
Sntomas generales
Exploracin general
Nivel de conciencia
Estado general
P. arterial, temperatura,
frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Palidez, cianosis
Telangiectasias
mucocutaneas; rash
ORL
Auscultacin pulmonar y
cardiaca
Signos de TVP en MMII
Resto exploracin por
aparatos
Criterios de gravedad
Hemoptisis masiva
Repercusin hemodinmica
Anemizacin
Insuficiencia respiratoria
aguda o mala reserva
respiratoria previa.
Sospecha o diagnstico de
neoplasia
Coagulopata o ACO
Gravedad enfermedades
previas.
La hemoptisis masiva tiene una mortalidad >40%. La hemoptisis grave precisa observacin para descartar
evolucin hacia masiva. Muy importante diagnostico diferencial con sangrados de origen ORL o digestivo ( ver
anexo II). La causa mas frecuente en nuestro medio es la EPOC y las bronquiectasias.
67
HEMOPTISIS
No masiva Masiva / grave
Leve
Moderada o no
autonoma
Analtica, GAB
Va perifrica
RX trax, ECG
Sto. orina
leve moderada
Pruebas
normales: alta
y estudio
consultas
Pruebas
anormales:
valorar
observacin /
ingreso
Observacin 12-24 h.
Alta.
Estudio en
consultas
Indicios de
gravedad:
ingreso
AMB OBS
Inestable Estable
C. Shock Observacin
UVI
Fibrobroncoscopia
(flexible, de inicio)
Arteriografia pulmonar
(TEP, malformacin) o
bronquial Embolizacin
TC, si an no tenemos
diagnstico
Ciruga
O2. Va area. Decbito
lateral, lado afecto abajo
Monitor y pulsioxmetro
Analtica: GAB, hemograma,
bioqumica, coagulacin.
Pruebas cruzadas
RX trax
ECG
Sedimento orina
Pruebas y tto. dirigidos a
etiologa (BAAR esputo)
Valorar broncoscopia precoz
(12-24h)
TC (de segunda lnea)
Ingreso
Descartar falsa hemoptisis
68
ANEXO I - CAUSAS DE HEMOPTISIS

1.- INFECCIONES
-bronquitis aguda y crnica.
-bronquiectasias.
-neumona.
-absceso pulmonar.
-tuberculosis pulmonar.
-hidatidosis, micetoma, aspergiloma.
2.- NEOPLASIAS
-carcinoma epidermoide ( 52%), adenocarcinoma (12%) y
carcinoma de clulas pequeas (20%).
3.- ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
-tromboembolismo pulmonar.
-estenosis mitral.
-insuficiencia ventricular izquierda.
-fstula arteriovenosa pulmonar.
-aneurisma artico.
-hipertensin pulmonar.
-telangiectasias bronquiales / varices venosas bronquiales.
-cardiopatas congnitas.
4.- ALTERACIONES HEMATOLGICAS
-Coagulopatas / CID.
-sobredosificacin de dicumarnicos.
-trombopenia.
5.- ALTERACIONES INMUNOLGICAS, VASCULITIS
-enfermedad de Chrg-Strauss / LES.
-hemorragia alveolar ( Wegener, Goodpasture).
-Schnlein-Henoch.
6.- OTRAS
-traumatismos.
-cuerpo extrao.
-yatrognicas ( broncoscopia, cateterismo...).
-drogas inhaladas (cocana).
-anomalas congnitas.
7.- IDIOPATICA (10-15%)
69
hemoptisis hematemesis
Precedido de tos? s no
Precedido de
nauseas?
no s
Color Rojizo, espumoso
Rojo-negro.
No espuma
pH bsico cido
Disnea s no
Antecedentes Enfermedad pulmonar
Enfermedad
digestiva
Sntomas
acompaantes
Fiebre,
dolor torcico
Pirosis, melenas
ANEXO II. Diagnstico diferencial
70
Anexo 3. Algoritmo manejo hemoptisis masiva segn Thorax 2003.
71
Criterio de entrada: Toda prdida de sangre procedente del apto digestivo, que se manifieste como hematemesis,
melenas o hematoquecia.
Valoracin inicial: en todo paciente con sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar inicialmente TA, FC, nivel
de consciencia y perfusin perifrica.
Antecedentes personales
Ingesta de medicacin gastroerosiva
(AINEs, corticoides)
Resto de medicacin (anticoagulantes
orales, etc)
Ingesta de txicos (alcohol, casticos)
Ingestin de alimentos y/o frmacos
que puedan ocasionar pseudomelenas.
Hepatopata conocida o sospechada
Episodios previos de hemorragia
Enfermedades concomitantes
Antecedentes quirrgicos.
Exploracin general
Nivel de consciencia
Constantes: TA, FC y FR
Coloracin cutneo-mucosa
Estigmas de hepatopata
Exploracin abdominal
Tacto rectal
Resto de exploracin por
aparatos
Estimacin de las prdidas (ver
tabla 1)
Sntomas
Tiempo transcurrido desde el inicio
Forma de presentacin: hematemesis,
melenas, hematoquecia.
Presencia de cortejo vegetativo
Sntomas acompaantes: epigastralgia,
pirosis,
dolor abdominal, anorexia, prdida de peso,
dolor torcico, disnea
Valorar hemoptisis, epistaxis o falsas
melenas
leve moderada grave masiva
volemia


500 ml
10%

500-
1000ml
10-20%

1000-
1750ml
20-35%

>1750ml
>35%

TA

normal

>100mmH
g

<100mmH
g

<60-
80mmHg

FC

normal

<100lpm

>100-
120lpm

>120lpm

clnica
Inquietud
leve

Ligera
frialdad
Ansiedad
mod

Sudoraci
n
Oliguria
Confusin
Palidez
Anuria
Estupor

Tabla 1: Valoracin de la gravedad; shock hipovolmico.
Definiciones

Hematemesis: vmitos de sangre fresca o restos
hemticos digeridos (en posos de caf)

Melenas: heces negras, brillantes, pegajosas y
malolientes. Sangrado lento que requiere que la
sangre
permanezca en el tubo digestivo al menos ocho
horas.

Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere
trnsito rpido y prdidas importantes.
Hemorragia digestiva alta
72
Hemorragia digestiva alta
Estabilizacin:
2 vas perifricas de grueso
calibre
Reposicin de fluidos: Suero
salino, expansores del plasma,
Oxgeno, IOT (valorar), sonda
vesical.
Endoscopia
Evaluar gravedad: ndice de Rockall
(anexo 1)
Estigmas de sangrado No estigmas
Observacin Tto endoscpico
Bajo nivel de consciencia
Hipotensin/ shock
CUARTO DE SHOCK
Estabilidad hemodinmica
(gravedad leve-moderada)
OBSERVACION
Anamnesis y exploracin
Hemograma, bioqumica, coagulacin
Considerar pruebas cruzadas
Sonda nasogstrica: NO
Valoracin por Digestivo
TA, FC, nivel de consciencia
Valoracin de la volemia
(ver tabla)
Avisar Digestivo
Ingreso en U.sangrantes
Sospecha de hemorragia por varices?
Somatostatina iv:
Bolo inicial: 0,25 mg
Perfusin: 3 mg en 250cc / 12 h
Tto endoscpico
Sangrado objetivado
Tacto rectal positivo
Alta sospecha de HDA:
anemizacin,
urea >2 veces valor
normal urea/Cr>100
SI
NO
No se objetiva sangrado
Tacto rectal negativo
No anemia
Urea normal
No ortostatismo ni taquicardia
ni hipotensin
Alta
Repetir hemograma a las 6-8 horas
Si Rockall es de bajo riesgo:
Considerar
73
74
ANTECEDENTES
PERSONALES
Marcadores de riesgo para
enfermedad coronaria:
Sexo
Edad (>55 aos en varones y
postmenopausia en mujeres)
Historia familiar
Factores de riesgo:
Tabaquismo
Dislipemia
Hipertensin
Diabetes
Sedentarismo,
obesidad
Alcohol, cocaina
Episodios previos de isquemia
Medicacin
Eexisten contraindicaciones
para la fibrinolisis

SINTOMAS:
Localizacin y cualidades
Presentacin (sbito/prolongado)
Duracin (IAM >30 min)
Desencadenante
Factores que lo modifican
Sntomas vegetativos
Formas de presentacin atpica
(frecuentes en ancianos, diabticos
y en mujeres):
Disnea, dolor abdominal o
epigstrico, sntomas vegetativos,
arritmias, sncope, muerte sbita.

EXPLORACION FISICA INICIAL:
Breve y dirigida:
A,B,C (Va area, ventilacin,
circulacin)
Signos vitales y exploracin general
Presencia de ingurgitacin yugular
Auscultacin pulmonar Crepitantes?
Auscultacin cardiaca: Soplos/galope?
Presencia o ausencia de pulsos
Presencia o ausencia de hipoperfusin
perifrica (palidez, frialdad, relleno
capilar disminuido, etc)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Diseccin artica
Tromboembolismo pulmonar
Ulcus gastroduodenal
Neumotrax
Rotura esofgica
Otros: Pericarditis, miocarditis, etc
DOLOR TORACICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA
Entrar en algoritmo correspondiente
SIGNOS DE ALARMA:
Disnea insuficiencia respiratoria,
ingurgitacin yugular, crepitantes
Hipotensin, hipoperfusin
perifrica

E
L
E
C
T
R
O
C
A
R
D
I
O
G
R
A
M
A
E
N
10
MIN

Infarto agudo de miocardio (Sndromes coronarios agudos)
Va clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran
Criterio de entrada: Paciente que acude con sintomatologa sugestiva de sndrome coronario agudo
Valoracin inicial: Debe ser breve y dirigida . Antes de realizarla valorar el A, B, C (va area, ventilacin, circulacin)
EL PACIENTE SER LLEVADO AL CUARTO DE SHOCK, SE MONITORIZAR Y SE AVISAR AL CARDILOGO
INMEDIATAMENTE
Todo paciente con dolor torcicos sugestivos de IAM o Angina inestable debe ser considerado como un caso de alta prioridad en el
Triage y debe ser evaluado siguiendo un protocolo establecido de dolor torcico sugestivo de isquemia que incluye la realizacin e
interpretacin de un electrocardiograma en los primeros diez minutos desde la llegada a urgencias. Su interpretacin debe ser
realizada por personal mdico experimentado (adjunto, residente mayor ) . El paciente debe ser trasladado siempre bajo control
electrocardiogrfico y con posibilidades de desfibrilacin elctrica en todo momento.
Todo paciente con dolor torcicos sugestivos de IAM o Angina inestable debe ser considerado como un caso de alta prioridad en el
Triage y debe ser evaluado siguiendo un protocolo establecido de dolor torcico sugestivo de isquemia que incluye la realizacin e
interpretacin de un electrocardiograma en los primeros diez minutos desde la llegada a urgencias. Su interpretacin debe ser
realizada por personal mdico experimentado (adjunto, residente mayor ) . El paciente debe ser trasladado siempre bajo control
electrocardiogrfico y con posibilidades de desfibrilacin elctrica en todo momento.
75
CARDIOPATA ISQUMICA: IMPORTANCIA:
Los datos basados en la evidencia para el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) han evolucionado de
manera sustancial en la ltima dcada. Actualmente se reconoce que el IAM y la Angina inestable (AI) forman parte del
espectro de enfermedad clnica identificado en conjunto como sndrome coronario agudo (SCA), que tienen en comn la rotura
o erosin de una placa de ateroma. Los principales objetivos en el tratamiento de los SCA son:

Desfibrilacin rpida en caso de Fibrilacin ventricular: La fibrilacin ventricular primaria es el
mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del IAM. La posibilidad de identificar
y revertir las arritmias letales constituye la herramienta ms eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente.
Esto justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el plazo ms breve posible en las proximidades de un desfibrilador y
acompaado de personal capacitado para la identificacin y tratamiento de la fibrilacin ventricular.
Reducir la necrosis miocrdica en los pacientes con infarto en evolucin: La insuficiencia
cardiaca es la principal causa de muerte hospitalaria en los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) que sobreviven
hasta el ingreso. La reperfusin precoz limita el tamao del infarto y reduce el efecto nocivo de la prdida del msculo. Este
beneficio se puede lograr slo en las primeras horas despus del comienzo del infarto. El tratamiento de reperfusin ha sido el
avance ms significativo que se ha sumado a la atencin de emergencia de los pacientes cardiacos en las dos ltimas
dcadas. Los pacientes con dolor torcico deben ser evaluados en urgencias como posibles candidatos al tratamiento
fibrinoltico o a la angiografa coronaria con tratamiento con intervencin coronaria percutanea (ICP) o prtesis endovascular.
PROBLEMAS ACTUALES:
El principal problema es el retraso en recibir el tratamiento adecuado. Este retraso tiene dos componentes: antes
de la llegada al hospital, del que un componente sustancial es el tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta
la demanda de asistencia y otro hospitalario con un intervalo hasta que el paciente ha sido evaluado y otro, habitualmente
ms prolongado, hasta que el tratamiento es indicado y administrado.
Los factores que influyen en un retraso en la reperfusin son:
negativa del paciente
mala interpretacin de los sntomas
retraso en activar el sistema de emergencias (SEM)
retraso en la estratificacin de las prioridades del paciente por parte del SEM
retraso en los tiempos dintel puerta de urgencias-droga y puerta de urgencias-baln
CLASIFICACIN de los SCA sobre la base del ECG de 12 derivaciones:
. Elevacin del ST >0,5 mm o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) de reciente aparicin ( o
presumiblemente reciente). Indica compromiso muscular extenso.
. Descenso del ST > 0,5mm u onda T negativa
. ECG no diagnstico o normal (muchos de stos tienen angina inestable).
76
Dolor torcico sugestivo de isquemia
Evaluacin inmediata (<10 min)
.signos vitales (TA)
.ECG de 12 derivaciones (Adjunto o residente mayor)
Elevacin del ST o BCRI
nuevo o no conocido:
IAM CON ELEVACION DEL ST
Depresin del ST o T negativa
ANGINA INESTABLE DE ALTO
RIESGO O IAM SIN
ELEVACION DEL ST
ECG normal o no diagnstico
Iniciar tratamientos sin
retrasar la reperfusin:
MONA:
Morfina
Oxgeno
NTG IV
Aspirina
Ver gua dolor torcico
Si dolor actual, cuarto de
shock e intentar quitar el dolor
y documentar cambios ECG
Avisar Cardiologa
Ver gua de dolor torcico
Cuarto de shock +
Avisar Cardiologa SIN DEMORA
77
Tratamiento general inmediato del IAM
. Oxgeno
. Aspirina (160-325 mg)
. Nitoglicerina SL o aerosol
. Morfina IV (si el dolor no cede con NTG)
MONA
Si no existen contraindicaciones se recomienda MONA para los tres subgrupos
de pacientes con dolor torcico isqumico:
OXIGENO: Con mascarilla o cnula nasal: Se necesita una saturacin de O2
superior al 90%.
ASPIRINA: 160-325 mg para todos los pacientes con SCA (ClaseI), sobre todo
en los que reciben tratamiento fibrinoltico o ICP.
NITROGLICERINA (NTG) SL o IV: Si la TAS es superior a 90 mmHG y no hay
contraindicacin.
MORFINA IV: 2-4 mg repetidos cada 5 minutos si la NTG no es eficaz. La
meperidina (Dolantina) es una alternativa aceptable a la morfina.
La principal contraindicacin a la aspirina es la hipersensibilidad y la de la morfina
y NTG es la hipotensin (sobre todo si hay infarto en ventrculo derecho)
El alivio del dolor es
una prioridad
78
Evaluar el ECG de 12 derivaciones inicial
Siempre que se sospeche IAM o isquemia se debe realizar un ECG de 12 derivaciones para que un mdico experimentado
(Adjunto o residente mayor) lo interprete dentro de los 10 primeros minutos desde la llegada
El ECG clasifica a los pacientes en tres subgrupos:
Elevacin del ST o BCRI de reciente aparicin
Descenso del ST o T negativa
Normal o no diagnstico
Si el ECG inicial no es diagnstico y el paciente sigue con sntomas sugerentes de isquemia, se recomienda realizar ECG
seriados cada 5-10 minutos para ver si se eleva el ST. Si existen cambios que obliguen a cambiar al paciente de un grupo a
otro se debe modificar el enfoque teraputico y adaptarlo a la nueva clasificacin.
En pacientes con infarto inferior se deben realizar las precordiales derechas (para diagnstico de infarto de ventrculo
derecho)
Localizacion del IAM:
Dependiendo de las derivaciones en las que se observe la elevacin del ST podremos saber la localizacin del IAM:
Precordiales: IAM anterior
Si se extiende a V! y V2: Anteroseptal
Si se extiende a V5 y V6: Anterolateral
II, III, avF: IAM inferior
I, avL, V5 y V6: IAM lateral
Descenso persistente del ST en precordiales (de V2 a V4): IAM posterior (imagen en espejo)

79
Elevacin del ST o BCRI nuevo
IAM CON ELEVACION DEL ST
Este grupo de pacientes es el nico que se beneficia de tratamiento de
reperfusin agudo (fibrinolisis o ICP).
Excepciones a la regla de la elevacin del ST (Pueden cumplirse criterios de
fibrinolisis sin elevacin del ST ni BCRI):
IAM POSTERIOR: La obstruccin aguda de la circunfleja,
descendente posterior o rama posterolateral de la coronaria derecha pueden
causar infarto de ventrculo izquierdo posterior y manifestarse slo con una
marcada depresin del ST en V1-V4.
ONDAS T HIPERAGUDAS: En las primeras fases del IAM se pueden
ver ondas T gigantes hiperagudas y sin elevacin del ST

El BCRI se debe a la oclusin de la descendente anterior de la arteria coronaria
izquierda que provoca una prdida de gran cantidad de miocardio (es frecuente
la insuficiencia cardiaca y la muerte). El BCRD por lo general no interfiere con
la interpretacin del ECG
80
IAM: Tratamiento general inmediato
. Oxgeno
. Aspirina (160-325 mg)
. Nitoglicerina SL o aerosol
. Morfina IV (si el dolor no cede con NTG)
MONA
Si no existen contraindicaciones se recomienda MONA para los tres subgrupos
de pacientes con dolor torcico isqumico:
OXIGENO: Con mascarilla o cnula nasal: Se necesita una saturacin de O2
superior al 90%.
ASPIRINA: 160-325 mg para todos los pacientes con SCA (ClaseI), sobre todo
en los que reciben tratamiento fibrinoltico o ICP.
NITROGLICERINA (NTG) SL o IV: Si la TAS es superior a 90 mmHG y no hay
contraindicacin.
MORFINA IV: 2-4 mg repetidos cada 5 minutos si la NTG no es eficaz. La
meperidina (Dolantina) es una alternativa aceptable a la morfina.
La principal contraindicacin a la aspirina es la hipersensibilidad y la de la morfina
y NTG es la hipotensin (sobre todo si hay infarto en ventrculo derecho)
81
Inicie tratamientos sin retrasar la reperfusin:
Beta bolqueantes
NTG IV
Heparina
IECA
INDICACIONES:
Clase I: Todos los pacientes sin contraindicaciones y con
infarto de menos de 12 horas de evolucin. No solo como
coadyuvante de la fibrinolisis sino tambin como agentes con
beneficio independiente:
Disminuyen el tamao de la penumbra y aumentan la
recuperacin miocardica, disminuyen el consumo de oxgeno
y evitan la extensin del infarto, disminuyen las tasas de
muerte a corto y largo plazo y disminuyen la incidencia de
fibrilacin ventricular.
CONTRAINDICACIONES:
Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm y TAS menor de
100 mmHG
Disfuncin moderada del ventrculo izquierdo (relativa).
Signos de hipoperfusin perifrica/shock (absoluta)
PR mayor de 0,24 seg (relativa)
Bloqueo AV segundo y tercer grados (absoluta)
EPOC grave, asma y antecedentes de vasculopata
perifrica (relativas)
BETABLOQUEANTES
Nombre genrico Nombre comercial Dosis usuales Presentacin
No selectivos Sumial 120-400 mg/da Comp. 10-40 mg
Propranolol Sumial retard 160 mg/12-24 h Comp 160 mg.
Selectivos
Metoprolol Lopresor 50-100 mg/8-12 h Comp. 100 mg.
Atenolol Tenormn 50-100 mg/8-12 h Comp. 50-100 mg
Alfa-beta no selectivos
Carvedilol Coroprs 6,25-25 mg/12-24 h Comp. 25 mg.
Alfa-beta selectivos
Celiprolol Cardem 200-400 mg/da Comp. 200 mg.
82
Inicie tratamientos sin retrasar la reperfusin:
Beta bolqueantes
NTG IV
Heparina
IECA
INDICACIONES:
Clase I: En las primeras 24-48 horas en pacientes con IAM y
cualquiera de las siguientes complicaciones: Insuficiencia cardiaca,
IAM anterior extenso, isquemia persistente o recurrente o
hipertensin. Tras 24 horas se puede pasar a nitratos tpicos o de
accin prolongada con intervalo libre.
Clase IIb: (Aceptable pero slo posblemente til) En IAM sin
hipotensin, bradicardia ni taquicardia
Clase III (contraindicados): Hipotensin <90 mmGH, bradicardia
<50 lpm, taquicardia >100 lpm, infarto ventrculo derecho,
PRECAUCIONES:
Evitar la hipotensin sistmica que agrave la isquemia (la
TAS no debe bajar de 110 mmHG o del 25% de la basal si el
paciente es hipertenso).
En el infarto del ventrculo derecho se produce una marcada
hipotensin por compromiso de la funcin vetricular. Est
contraindicada la NTG.
La asociacin de NTG y Sildenafil (Viagra) produce marcada
vasodilatacin, hipotensin refractaria y muerte
NITROGLICERINA IV

Nombre comercial

Dosis

Presentacin
Vernis
NTG sublingual Cafinitrina 1-3 comp. Perlas 0,4 mg.
Solinitrina
Nitroderm TTS 5-10 mg
Nitradisc 1 parche durante 5-10 mg
NTG tpica Nitro-Dur 12 horas (todas las 5-10-15 mg
Diafusor / Minitran presentaciones) 5-10-15 mg
NTG intravenosa Solinitrina 25 mg en 250 ml SG Amp. 5 mg.
5-Mononitrato de Uniket / Coronur 20-40 mg/8-12 h Comp 20-40 mg
isosorbide Uniket retard 50 mg/da Comp. 50 mg.
Coronur retard 40 mg/da Comp 40 mg.
83
Elegir una tcnica de reperfusin: fibrinolisis, ICP
Indicaciones de fibrinolisis:
Clase I: Sntomas compatibles con dolor torcico isqumico y elevacin del ST de ms de 1 mm en por lo menos 2
derivaciones anatmicamente contguas. Si no hay contraindicaciones y en menores de 75 aos.
Clase IIa: En mayores de 75 aos (valorar riesgo beneficio) La ICP puede ser una alternativa en mayores de 75 aos con
riesgo de hemorragia.
Clase IIb: Si el tiempo de evolucin es superior a 12 horas pero en el momento de la evaluacin todava tienen dolor y ST
elevado. Estos pacientes pueden ser mejor evaluados con ICP
ABSOLUTAS:
Hemorragia intracraneal previa
Lesion estructural vascular cerebral previa (malformacin
arteriovenosa)
Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastsica)
Ictus isqumico en los tres meses previos excepto ictus isqumico
agudo de menos de tres horas de evolucin
Sospecha de diseccin artica
Ditesis hemorrgica o sangrado agudo
Trauma craneoenceflico o facial importante en los tres meses
previos

RELATIVAS:
Hipertensin several previa mal controlada
Hipertensin severa en el momento de la presentacin
TAS>180 mmHG o TAD >110 mmHG
Ictus isqumico previo hace ms de tres meses
Reanimacin cardiopulmonar o ciruga mayor (menos de tres
semanas)
Sangrado reciente (2-4 semanas)
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo, ulcus, anticoagulacin
Contraindicaciones para la fibrinolisis
84
Pautas de administracin de fibrinolticos en el infarto agudo de miocardio


Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero durante 30-60 min
Anistreplasa (APSAC): 30 unidades en 3-5 min i.v.
Alteplasa (t-PA) : 15 mg en bolo i.v. y 0,75 mg/kg en 30 min seguido de 0,50 mg/kg en 60 min,
dosis mxima total 100 mg
Reteplasa (rt-PA): dos bolos de 10 mg i.v. separados 30 min
Urocinasa: 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de
unidades en 1 h
85
Criterio de entrada: coloracin amarillenta de los tejidos debido al depsito de bilirrubina. Se detecta cuando los valores
de bilirrubina en sangre son mayores de 2-3 mg/dl.

Valoracin inicial: en los pacientes con ictericia hay que valorar el estado general del paciente, TA, T y la presencia de
dolor abdominal. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta pajiza de la piel.
Antecedentes personales

Antecedentes mdicos: DM de reciente comienzo, I. Cardiaca,
trasplante..
Antecedentes quirrgicos: ciruga reciente..
Medicacin: esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales,
antibiticos..
Hbitos txicos: drogas/alcohol
Uso de medicacin de herbolario
Exposicin a sustancias txicas
Factores de riesgo de hepatitis: prcticas sexuales, transfusiones,
productos por va parenteral.
Viajes recientes
HIV
Embarazo
Historia familiar
Sntomas

Tiempo de evolucin
Fiebre
Dolor abdominal
Sndrome constitucional
Coluria/ acolia
Otra sintomatologa: prurito,
nausas, vmitos, malestar
general, mialgias
Exploracin general

Coloracin de la esclertica
Nivel de consciencia
Signos de encefalopata
Temperatura
Estado nutricional
Signos de hepatopata crnica
Lesiones de rascado y xantelasmas
Prpura, petequias o equmosis
Resto de exploracin por aparatos
Exploracin abdominal

Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dolor abdominal
Signo de Murphy
Ascitis
Diagnstico
diferencial

Ingesta abundante de
carotenos
Tratamiento con
quinacrina
Exposicin a fenoles
Insuficiencia renal
Anemia
ICTERICIA
86
Ictericia
Capaz de deambular s
i
no AMBULANTES
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Bioqumica completa y fracciones de la
bilirrubina
Coagulacin
Orina
OBSERVACION
BR indirecta
> 85% del total
BR directa
> 50% del total
Patrn hepatocelular
GOT y GPT > GGT y F. Alcalina
Patrn colestasis
GGT y F. alcalina > GOT y GPT
Sin indicacin ECO urgente
Ver causas (tabla 1)
Valorar hemlisis
Frmacos
Trastornos hereditarios
Ver causas (tabla 2)
Hepatitis aguda: viral, autoinmune...
Hepatopata crnica
Ingreso para estudio en Medicina
Interna

Posibilidades:
1) Colestasis intraheptica (sin
dilatacin va extraheptica). Ver causas
(tabla 4)

2) Colestasis extraheptica (con
dilatacin de va extraheptica). Ver
causas (tabla 4)

aislada
Trastornos hereditarios
Alta
Criterios de ingreso
(Tabla 3)
no
si
Valoracin por Digestivo
Si dolor agudo o fiebre, ECO abdominal urgente
Coledocolitiasis / colangitis /
Dilatacin va extraheptica
IC a Ciruga (va de clico
biliar)
No dolor agudo, ni fiebre: criterios anlticos aproximativos
Normal
87
Anexos
CRITERIOS DE INGRESO

Esencialmente: ictericia asociada a intolerancia oral,
encefalopata heptica, ictericia asociada a alteraciones
de la coagulacin y aquellos casos que requieran
completar estudio no urgente que no pueda ser realizado
ambulatoriamente en un plazo adecuado
HIPERBILIRUBINEMIA AISLADA

1. Hiperbilirrubinemia indirecta:
1. Procesos hemolticos: - hereditarios: esferocitosis, dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
anemia de clulas falciformes.
- adquiridos: hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemias
microangiopticas, mecanismo inmunitario.
2. Eritropoyesis ineficaz: dficit de cobalamina, folato, hierro.
3. Frmacos: rifampicina, probenecid, ribavirina, sulfamidas,novobiocina,cloranfenicol
4. Procesos hereditarios: Crigler- Najjar, sdme de Gilbert.
5. Otros: reabsorcin de grandes hematomas, ayuno prolongado, sepsis, posthepatitis viral.
Hiperbilirubinemia directa:
Procesos herediatarios: sdme de Dubin- Johnson, sdme de Rotor.
PATRON HEPATOCELULAR

1. Hepatitis viral
2. cirrosis
3. Alcohol
4. Frmacos
5. Agentes txicos ambientales
6. Enfermedad de Wilson
7. Hepatitis autoinmunitaria
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
88
PATRON COLESTASICO

Intraheptico
1. Hepatitis viral
2. Hepatitis alcohlica
3. Frmacos: esteroides anabolizantes, Anticonceptivos orales,
sulfamidas, penicilinas
4. Cirrosis biliar primaria
5. Colangitis esclerosante primaria
6. Sdme del conducto biliar evanescente: rechazo crnico tx heptico,
sarcoidosis, frmacos
7. Hereditarios: colestasis recidivante benigna.
8. Colestasis del embarazo
9. Nutricin parenteral total
10. Sepsis no hepatobiliar
11. Colestasis postoperatoria benigna
12. Sdme paraneoplsico: E. Hodgkin, ca medular tiroides, linfoma cel.T,
hipernefroma, neo GI.
13. Enfermedad venooclusiva
14. Enfermedad injerto contra husped

Extraheptico
Malignos: colangiocarcinoma, ca. de pncreas, ca. de vescula biliar,
ca de la ampolla de Water, afectacin maligna de los ganglios
linfticos de la vena porta
Benignos: coledocolitiasis, colangitis esclerosante primaria,
pancreatitis crnica, colangiopata del SIDA.
Tabla 4
89
Criterio de entrada: Aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no convulsivo de origen vascular.

Valoracin inicial: 1) Objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo:
-ABC (va area,respiracin, circulacin).
-Exploracin neurolgica.
2) Si paciente es menor de 80 aos, con inicio de los sntomas de menos de 3 h: C. Shock. Avisar
Neurlogo de Guardia para TAC craneal sin contraste y valorar indicacin de fibrinolisis
Registrar su incorporacin a la va clnica

ANTECEDENTES PERSONALES:

HTA
Cardiopata
Arritmias
ACVA previos
Medicacin
Drogas
DM
Claudicacin intermitente
Traaumatismo previo.
Relacin con esfuerzo fsico previo.
EXPLORACION GENERAL

TA, FC, FR, T, BMTest
Auscultacin cardiaca y carotdea
Auscultacin pulmonar
SNTOMAS

Inicio sbito: minutos; raro en horas.

Sntomas asociados:
fiebre,cefalea,nauseas,vmitos, palpitaciones

Sintomas neurolgicos(orientan a la localizacin
Isqumico Carotdeo:Parlisis unilateral,
alteracin sensibilidad unilateral, afasia sensitivo-
motora, ceguera monocular, hemianopsia
homnima, alteracion funciones cognitivas
superiores.
Isqumico vertebrobasilar: Vrtigo con o sin
nistagmus, asociado a otro dficit, alteracin del
campo visual, diplopia, parlisis alternas, disartria.
Hemorrgico:Cefalea intensa aislada o sntomas
de dficit neurolgico asociado a prdida de
conciencia, rigidez de nuca, hemorragia
subhialoidea en fondo de ojo.
EXPLORACION NEUROLGICA:

Nivel de conciencia:Confusin,
somnolencia,estupor,coma: escala CGS
Orientacin en 3 esferas.
Razonamiento. Memoria.
Apraxias.
Afasias.
Agnosias.
Marcha.
Pupilas
Pares craneales
Campimetra; rigidez de nuca. F. ojo.
Asimetra fuerza muscular, tono, ROT,
clonus. RCP. Sensibilidad. Cerebelo.
ICTUS
90
Valorar ABC
Nivel conciencia: E.Glasgow 3-15
Descartar hipoglucemia
OBSERVACIN: Si el diagnstico es evidente, solicitar
TC craneal y AVISAR al NEURLOGO ya.
Si es dudoso, esperar al TC craneal antes de avisar. En
todo caso, completar y escribir la Historia Clnica.
Anamnesis
Exploracin general:TA, FC, FR, T,Auscultacin
cardiopulmonar y carotdea.
Exploracin neurolgica detallada nos permite una
aproximacin etiolgica y de localizacin del ACVA
P. Complementarias: Hemograma, Bioqumica,
Coagula-cin, ECG Y RX trax.
TAC CRANEAL
Menos de 30 min
NORMAL O INFARTO


AIT
INGRESO/NL
ALTA?
Ver artculo de Neurology 2005
(Bibliografa)
Consultar con Neurologa
INGRESO/NL
INFARTO CEREBRAL
ICTUS?

CUARTO DE SHOCK
Si deterioro nivel de conciencia.
Si alteracin de ventilacin /
circulacin.
ACVA en menor 80 aos y menos 3h
de inicio sntomas. Avisar Neurlogo
(para valoracin de tratamiento
fibrinoltico)
HEMORRAGIA
IC a Neurociruga
Vigilar deterioro neurolgico:
Hipertensin intracraneal
Crisis convulsivas
No ingreso: Pacientes con enfermedad
sistmica grave, demencia previa,
secuelas importantes de ictus previos, etc.
Valoracin por NL
91
(HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA)
92
COMPLICACIONES
Edema Cerebral e HIC: Manitol 20% con bolo inicial de 0,25-0,50 g / Kg en 20 min. El resto del tratamiento
depender de los servicios de Neurologa, Neurociruga o UCI.
Hidrocefalia: Consultar a Neurociruga
Crisis convulsivas recidivantes o status: Fenitona dosis de carga 16-20 mg / Kg en 250-500 cc hasta un
mximo de 1 gramo. Diluir en S.Fisiolgico y pasar a un ritmo no menor de 45 min (ver va de crisis convulsiva).
Transformacin hemorrgica. No implica necesariamente empeoramiento clnico: Control HTA, HIC, valorar
evacuacin del hematoma.
IICTUS ISQUEMICO
AIT: Antiagregacin
Infarto Cerebral:
Fibrinolisis con rTPA en ictus isqumicos de la ACM de gravedad intermedia y de menos de 3 h de
evolucin. Este tratamiento slo est autorizado mediante protocolo estricto controlado por Neurologa.
Aterotrombtico: Antiagregacin (Aspirina), salvo que vaya a hacese trombolisis
Ictus progresivo o en evolucin: Anticoagulacin? La literatura no aporta pruebas concluyentes a favor o
en contra de este tratamiento. En nuestro centro se suele indicar.
Ictus cardioemblico: Anticoagulacin con Heparina sdica iv a las 24-48h.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.
Interconsulta a Neurologa y Neurociruga
Tto Q. Debe ser considerado por los especialistas. Debe ser considerado especialmente en las hemorragias de fosa
posterior y en las de fosa anterior que ingresan en buen estado, observndose deterioro clnico rpido atribuible a efecto
masa.
Considerar si el enfermo puede tener criterios de potencial donante de rganos: menos de 85 aos, hemorragia
intraparenquimatosa masiva de fosa anterior, sin historia de cncer.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Interconsulta a Neurociruga. Existe un protocolo especfico de HSA en el HGUGM.
ANEXO II
93
INFECCION URINARIA (ITU)
Criterios de entrada: todo paciente que acude a Urgencias con sndrome miccional con o sin fiebre; o
bien fiebre y dolor en fosa renal; o bien fiebre atribuida a infeccin del tracto urinario.
Antecedentes Personales

Edad/sexo
DM
Insuficiencia renal
Embarazo
Inmunosupresin
Anomalas de la va urinaria
ITU previas
Antibiticos previos
Manipulacin urolgica
Factores de riesgo sexuales

Anamnesis

Sndrome miccional
Exudado uretral/vaginal
Fiebre
Dolor en flanco/clico
Hematuria
Nauseas/vmitos
Promiscuidad sexual

Exploracin fsica

Constantes
Estado general
Nivel de conciencia
Perfusin perifrica
Puopercusin (+ en 50%)
Expl. por aparatos
Expl. genitales externos
Tacto rectal (en varones para
descartar prostatitis)
Pruebas Complementarias

Sistemtico de orina
Test de embarazo (en toda mujer en edad frtil)
Hemograma y Bioqumica
Urocultivo (DA EL DIAGNOSTICO)
Hemocultivos, si fiebre, estado grave o sepsis.
Radiografa de abdomen
Signos de alarma:

Hipotensin/Shock
Bajo nivel de conciencia
Mala perfusin perifrica
EN AUSENCIA DE PIURIA CONSIDERAR OTRO DIAGNSTICO
94

ETIOLOGIA
ITU inferior:

E. coli (90%)
Staph. saprophyticus
Enterococo
Pseudomonas
Candida
Proteus
Klebsiella
Paciente hospitalizado
Sonda urinaria
Antibioterapia previa
Litiasis previas
PNA/Sepsis
FR para microorganismos resistentes
Manipulacin urolgica reciente
Sonda urinaria
Antibioterapia previa
Infeccin hospitalaria


E. Coli prod de betalactamasas (BLEE)
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
Enterococo
S. Aureus
Candida
Estreptococo del grupo B
E. Coli
Klebsiella
Proteus
S.saprophyticus
SI
NO
95
ITU
Inferior (Box rpido) (slo dan fiebre las prostatitis)
Sndrome miccional y/o dolor suprapbico
Sistemtico de orina (SO)
+
Riesgo de desarrollar PNA
Varn
Embarazo
Ms de 1 s de clnica
I. renal/DM
Inmunosupresin
Alteraciones de la va urinaria
Manipulacin urolgica reciente

Cultivo de orina
Tto 7-14 das
si
Tto AB 3-5 das
Exudado vaginal/uretral
Descartar vaginitis/uretritis
+
Resolucin de los sntomas
si
Curacin
no
Cultivo de orina
Tto AB especfico
Investigar otras causas
+
-
Superior (AMB/OBS)
Fiebre + dolor flanco y/o sd miccional
Hemograma/BQ/Orina
Hemocultivos
Urocultivo
RX abdomen
F. riesgo para PNA complicada
Embarazo
Litiasis
DM/I. renal
Infeccin hospitalaria
Sonda urinaria
Tto AB previo
Alteracin de la va urinaria
Manipulacin de la va
PNA no complicada
*Criterios de ingreso:
Intolerancia oral
Mal cumplimiento terapetico
Sintomatologa severa
Dudas diagnsticas
ALTA
No tiene
No tiene
si
si
INGRESO en H. a domicilio,
salvo:
Mala evolucin; afectacin oral
Mal control de sntomas
Vive solo, sin telfono o con mala
cobertura sociofamiliar
Vive lejos o no acepta la HDM
Que siga sin tolerancia oral
Que haya dudas diagnsticas
ECO/TC abdominal
Consulta UROLOGA
no
Si: Shock /
Ins. Renal aguda/
Sospecha de litiasis
Complicada
Duda diagnstica
96
TRATAMIENTO
ITU INFERIOR
Tratamiento por va oral durante 3-5 das
Y 7-14 das en las de alto riesgo para PNA
1) Amoxi-clavulnico 500mg/8
2) Fosfomicina trometamol 3gr DOSIS UNICA
3) Cefalosporinas de 2 /3
cefuroxima 500/12
cefixima 200/12
ceftibuteno 200/12
4) Fluorquinolona
ciprofloxacino 250-500/12
5) Cotrimoxazol:800/160 mg cada 12 h
PNA/PROSTATITIS
NO COMPLICADA
Tratamiento durante 10-14
das, iv inicial si ingreso
1)Amoxi-clavulnico, 1-2 g/8h iv
2) Cefuroxima (po) o
ceftriaxona iv
3) Ciprofloxacino
4) Otras: Aminoglucsido im
iv; Cotrimoxazol iv; ampicilina +
gentamicina iv.

COMPLICADA
Tratamiento iv
FR para agentes potencialmente
resistentes
Cefalosporina antipseudomonas (Ceftazidima/cefepime);
aztreonam + ampicilina;
Imipenem;
Meropenem;
Piperacilina/tazobactam
+
Aminoglucsido si shock
SI
Cefalosporinas 3 iv
Aminoglucsido iv/im
Quinolonas
Aztreonam
NO
97
INSUFICIENCIA CARDIACA: Va Clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran

Criterios de entrada insuficiencia cardiaca: Disnea aguda o crnica reagudizada sobre la base de cardiopata subyacente y
que cumple los criterios de Framinghan (Anexo 1). Precisar tratamiento rpido y en muchos de los casos ingreso rpido. En su
forma extrema, EAP (edema agudo de pulmn) producido por inundacin alveolar de lquido procedente de los capilares
alveolares de forma brusca constituyendo una frecuente y dramtica urgencia mdica.
Valoracin inicial: previa valoracin detallada y sistemtica realizaremos toma de TA, FC y oxigenacin, observando el tipo de
respiracin, alteracin de sensorio o signos de mala profusin perifrica. Registrar su incorporacin en la va clnica.
Antecedentes
personales
Enf. Coronaria
HTA
Miocardiopata
Enf. Valvular
Enf. Pericardio
Arritmias
Alcohol y
frmacos
Fallo VD
Hipertiroidismo


Precipitantes
Trasgresin diettica o
farmacolgica
HTA no controlada
Arritmias
Anemia
Infeccin
Isquemia coronaria
TEP
Frmacos (AINES,
Antag. Ca, beta-
bloqueantes)



Sntomas
Disnea, ortopnea, DPN
Clase NYHA
Asma cardial
Angina nocturna
Sntomas GI
Edemas
Astenia
Oliguria/nicturia
Disfuncin cerebral
Diaforesis
Formas de IC
IC derecha/izquierda
IC alto gasto/bajo gasto
IC crnica reagudizada/IC aguda
(EAP, shock cardiognico)
IC sistlica/diastlica
Sntomas y signos de
alerta
Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea>30 resp./minuto
Ritmo galope
Inquietud/agitacin
Sudoracin/frialdad
Signos congestin
Presentacin brusca
Sncope en la presentacin
Posible sndrome coronario
PO
2
<50, PCO
2
>50, pH<7,25
Has descartado?
Sndrome coronario
agudo
EPOC reagudizado
Asma bronquial
Infeccin pulmonar
TEP
Enfermedad renal
Cirrosis
Exploracin
FR, FC, TA
AC : ritmo, soplos, roce
AP: sibilancias, crepitantes
PVY
Perfusin cutnea
Edemas MMII
Nivel conciencia
Abdomen: Dolor hipocondrio derecho
Existe la posibilidad de determinar proBNP, segn protocolo en proceso de elaboracin
98
DISNEA SOSPECHOSA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
HTA, hipotensin, mala
perfusin, SAT<90 %
C SHOCK PRIORIDAD I
(inmediato)
ECG, Hemograma, BQ, CPK,
Troponinas, GAB, coagulacin
Iniciar tratamiento
Shock cardiognico?
U. Coronaria / UVI
No mejora
Descartar: CI,
arritmias, TEP,
taponamiento
Valorar ECO
Mejora (informar
acompaante)
OBSERVACION / prueba de
imagen / continuar tto / buscar
etiologa / desencadenante
Mejora: INGRESO
Encamado, enf. base, sin
criterios shock o alarma,
taquipneico, mala saturacin
PRIORIDAD II OBSERVACION
(<15 minutos)
Anamnesis y exploracin, ECG,
hemograma,Bq., CPK,
troponina, GAB, coagulacin.
Inicio tto
No mejora
Descartar: SCA,
arritmias, TEP,
taponamiento
Mejora: informar
INGRESO en 6-8 horas
Preferente pero no grave,
buena saturacin
PRIORIDAD III
AMBULANTES (<60 min)
Anamnesis y estudio
Iniciar tratamiento
Empeoramiento
Informar paciente y
acompaante
OBSERVACION
INGRESO en Unidad Coronaria / UVI
Mejora, pero con
criterios de ingreso
(anexo 2)
Informar acompaante
INGRESO
Mejora
Sntomas leves;
episodios previos
PRIORIDAD IV
AMBULANTES
Anamnesis y
estudio
ALTA. Tto. domiciliario
(informar paciente y
acompaante)
Interconsulta a Cardiologa para valorar ingreso en su Servicio:
Menores de 76 aos y sin comorbilidad limitante de funcionalidad
Sospecha de valvulopata grave, con posibilidad quirrgica
Pacientes habitualmente seguidos por Cardiologa del Hospital
Sospecha de enf. coronaria subsidiaria de intervencionismo: por
antecedentes, alteracin en la contractilidad segmentaria o FRCV
Sospecha de disfuncin sistlica grave
99

Un consumo >5g de bebida alcohlica en una ocasin generalmente tiene como consecuencia una intoxicacin etlica

En un paciente que acude con intoxicacin etlica, conviene descartar:

Hipoglucemia
TCE (hemorragia, hematoma)
Hipoxia
Hipotermia
Encefalopata heptica
Infecciones
Shock

Es importante descartar intoxicacin por metanol y/o etilenglicol (debe sospecharse en pacientes con acidosis metablica
con anin gap elevado; tambin es elevado el gap osmolal o diferencia entre la osmolalidad medida por el Laboratorio y la
calculada por la frmula del sodio, glucosa y urea).

Indicaciones de TAC craneal:

- existencia de focalidad neurolgica
- crisis convulsivas
- persistencia o agravacin del estado mental tras 3-6 horas de observacin
INTOXICACIN ALCOHLICA: DEFINICIN
100
INTRODUCCIN
Antecedentes personales
Alergias farmacolgicas
Edad, Sexo
Medicacin previa
Patologa heptica
Patologa cardiaca
Patologa pulmonar
Epilepsia previa
Dosis diaria de alcohol ingerida
Intencionalidad de la ingesta actual
Exploracin fsica
Presin arterial
Frecuencias cardiaca y respiratoria
Temperatura
Exploracin fsica completa
Exploracin neurolgica exhaustiva
Buscar signos de traumatismo previo
Es importante escribir nivel de conciencia
a la llegada del paciente
Pruebas complementarias
Saturacin O2 por pulsioxmetro
Glucemia capilar
Hemograma
Bioqumica completa
Gasometra venosa
Gasometra arterial si sat O2<90%
Coagulacin
ECG y RX de trax
Valorar necesidad de TAC craneal
Niveles de etanol en sangre
Valorar necesidad de despistaje de otras drogas
Descartar
TCE (hematoma o hemorragia)
Hipoglucemia
Infecciones
Shock
Hipoxia
Hipotermia
Encefalopata heptica...
Sangrado digestivo...
Intoxicacin por metanol
101
INTOXICACIN ETLICA AGUDA

OBSERVACIN:
Anamnesis y exploracin fsica
Exploracin neurolgica exhaustiva
PA, FC, Sat. O2 con pulsioxmetro
Glucemia capilar
(1) ECG, RX trax
(2) Analtica: Gasometra venosa, bioqumica,
coagulacin y hemograma
Focalidad
neurolgica?
S
TAC craneal
Neurociruga

NO
CONSCIENTE?
Acidosis
metablica
S
Valorar intoxicacin
por metanol
UVI
NO
S
100 MG Tiamina iv
500 cc SG 5% en 6 horas
Esperar 3-6 horas
Buena Evolucin:
ALTA A DOMICILIO
preferible
acompaado
No mejora o empeoramiento
valorar:
hipoglucemia
TCE,
Shock, infecciones,
Hipotermia
Encefalopata metablica
Intoxicacin por metanol
Hipoxia
NO
Valorar permeabilidad va area
Niveles etanol
Valorar otros txicos
Tiamina 100 mg iv
Suero glucosado5%
DESCARTAR
Sat O2>90%
Vigilar estrechamente
Sat O2 < 90%
O2 con VMK
Avisar UVI
Mala evolucin
Buena evolucin
ALTA (no <6 horas)
(1) Y (2) Pacientes con intoxicacin leve sin antecedentes de inters NO es necesario realizar pruebas complementarias
102
INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Concentracin sangunea Sntomas
20-30 mg/dl Sedacin leve
30-50 mg/dl Euforia, disminucin
inhibicin y autocontrol
60-100 mg/dl Excitacin, defectos
memoria, aumento del
tiempo de reaccin,
incoordinacin
200-300 mg/dl Desorientacin, ataxia,
alteracin emocional
400-500 mg/dl Estupor, inconsciencia,
incapacidad bipedestacin
>500 mg/dl Muerte (dependiendo de
tolerancia ...)
103
LUMBALGIA:dolor lumbar con origen en estructuras musculares, fascias,venas, anillos fibrosos,
ligamentos y periostio.( discos intervertebrales no inervados).Aguda:<6 semanas; subaguda: 6sem-3
meses; crnica:>3 meses. Incidencia anual poblacin general:14% CIATALGIA:lumbalgia irradiada
por debajo de rodillas,generalmente unilateral, por radiculopatia.
Lumbalgia
aguda(LA)
Caractersticas dolor Causas+frecuentes
LA Mecnica
(90%)
-Empeora con ejercicio
-Cede con reposo y
calor
-No nocturno
espontneo
-No afectacin sistmica
-LA idiomtica inespecifica (70%)
-Patologa degenerativa (10%)
-Discopatias (4%) 95% L5-S1
-Estenosis canal (3%)
LA no
mecnica
(10%)
-Persiste en reposo
-Si nocturno espontneo
-Intensidad progresiva
-Frecuente afectacin
gral.
-Inflamatoria (artritis, espondiloartropatias)
-Infecciosa ( osteomielitis, discitis, abscesos)
-Tumoral (retroperitoneal ,metstasis, mieloma)
-Visceral:
-Digestivo: ulcus complicado,diverticulitis
-Retroperitoneo:hemorragia,linfoma,fibrosis
-Genitourinario:EIP,E.ectopico,endometriosis
clico nefrtico, cistitis,ITU
PNA,prostatitis.
-Vascular: Aneurisma de Ao complicado
Diseccin Ao.

104

H CLINICA:
-Sobreesfuerzo previo?
-Afectacin sistmica?
-Sintomatologa urinaria?
-Tipo de dolor( mecnico o no)
-Presencia de radiculopatia?
-Sntomas/ signos de alarma?
-Cuantificar dolor : escala
visual analgica ( EVA)


EXPLORACION FISICA:
-E. General rutinaria A TODOS
pulsos perifricos presentes?
-E. Locomotor:
-marcha y esttica de columna
marcha Trendelenburg?
-movilidad de columna
-palpacin masas musculares
paravertebrales y apfisis es
pinosas.
-sacroiliacas:Ericsen,Fabre
-E. Neurolgica
-movilidad y fuerza en EEII
-sensibilidad
-signos radiculopatia:
Lassgue y Bragard
-ROT
-Claudicacin medular?
-Estenosis canal?
(radiculopatia que mejora sentado)
-S. Cauda equina?
(debilidad EEII uni/bilateral
disautonomia vesical,intes-
tinal o sexual y anestesia en
silla de montar)


DATOS DE ALARMA
-Edad >65 < 20 aos
-Trauma o esfuerzo previo
-Neoplasia conocida
-S. Constitucional
-Tto. Corticoides crnico
u otros factores de riesgo
osteoportico
-Uso drogas ilcitas
-Fiebre
-Elevacin de TA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx lumbares urgente si:
-L. No mecnica
-Signos de alarma

Rx lumbares no urgente (derivar a A.P.)
-1 episodio de L. Mecnica de >6 sem.
-L. Mecnica que empeora con tto.correcto.
-Mecnica recurrente (>2 / ao,
los 2 ltimos aos, no estudiado)

Hacer siempre 3 proyecciones( AP, lat,oblicua)

105
DOLOR LUMBAR sin traumatismo previo

-Mecnico
-No sntomas de alarma
BOX RAPIDO


-No mecnico
-Datos de alarma
AMBULANTES

Inestable


-E.fisica completa
-Rx lumbar si criterios
-Valorar HG, BQ, PCR
segn sospecha clnica.
-Iniciar Tto analgsico.
-Decisin final segn
resultados.


C. SHOCK
-Canalizar va perifrica
-Control de constantes
-Valoracin clnica detallada:
Defensa abdominal?
Pulsos perifricos?
Focalidad NL?
Palidez importante?
Cortejo vegetativo?
-Solicitar PPCC y ECG
-Valorar prueba imagen segn
sospecha clnica inicial.
( TAC/ ECO)
TRIAGE: clasificar segn tipo dolor, estabilidad paciente, sntomas de alarma.
estable
Con radiculopatia
-Analgesia en SU y ver evolucin
Sin radiculopatia
-EF completa TODOS
-No pruebas complem.
-Tto. conservador 6 sem
-Alta domiciliaria.
Mejora:
-Alta domicilio.
-Tto. Conservador 4 sem
(valorar citar.en Ext. previa
consulta a neuroCIR)
No mejora o progresin de
sntomas neurolgicos:
VALORACION URGENTE
NEUROCIRUGIA
(TAC?, RMN?)
S. Cauda equina

Estenosis del canal

Sospecha de?
106
TRATAMIENTO DE D.L. EN URGENCIAS.
-E.V.A <6: AINE * /- tto. Adyuvante.
-E.V.A.> = 6 / anterior que no cede: AINE + opioide menor +/- adyuvante..
-D.L. que no cede con tto. anteriores:: AINE + opiode mayor + adyuvante..
-Radiculopata: AINE + Adyuvante + corticoide im retard +/- opioide mayor.
En TODOS los casos se recomienda reposo SOLO durante fase ms aguda de dolor ( mximo 2-3 das) con reincorporacin a actividad
Fsica habitual lo ms precoz posible.
AINES
Cualquier AINE esta indicado: algunos de uso ms habitual disponibles en urgencias con perfil especifico de uso son:
-Mayor efecto antiinflamatorio: Naproxeno 500 mg/ 6 h, vo ( naproxyn comp. 500mg)
-Mayor efecto analgsico: Ketorolaco 10 mg/ 6h vo, 30 mg/6-8h i.e. ( Droal comp. 10mg, amp. 30mg)
-Menos gastrolesivo: Ibuprofeno 600 mg/6h vo ( ibuprofeno comp. 400, 600 mg)/ diclofenaco
No interfiere con dicumarinicos: diclofenaco 50 mg vo, 75 mg im/6-8 h ( voltaren comp. 50mg, amp.75 mg)
OPIOIDE MENOR
-Tramadol 50-100 mg / 6h vo, im (Adolonta comp. 50 mg amp. 100 mg)
OPIOIDE MAYOR
-Meperidina 100 mg /6-8 h im, i.e., sc (Dolantina amp. 100 mg)
CORTICOIDES
Betametasona 12 mg im / 72h ( celestone cronodose amp. 2 ml /12 mg)
ADYUVANTES
-Miorelajantes: benzodiacepinas; diacepam 5-10 mg /8h vo, im, i.e. ( valium comp. 5-10 mg, amp. 10 mg)
-Antidepresivos triciclicos: Amitriptilina 25 mg / 8h vo (Tryptizol comp. 25 mg)
-Gabapentina 100 mg/ 8h vo ( Neurontin 100, 300, 400 mg)
-Baclofen 10-60 mg/ da vo ( lioresal comp. 10, 30 mg)
107
Disco Raz Reflejo abolido Dolor/explor. Sensibilidad
L1L2 L2 Cremasterico Flex/abd cadera
Lassgue -
--
L2L3 L3 Rotuliano Nalga/ ant muslo y
rodilla
Lassgue-
Cara ant de
muslo y rodilla
L3L4 L4 Rotuliano Nalga/post muslo
rodilla y pantorrilla
Lassgue+
Medial pierna y
pie
L4L5 L5 -- Post-ext muslo pierna
dorso pie y 1 dedo
Lassgue++
No marcha taln
Lat. Pierna y
dorso pie hasta
1 dedo
L5S1 S1 aquileo Post nalga muslo
pierna planta y ext 5
dedo
Lassgue +++
No marcha puntillas
Lat.pie taln y
planta
NIVELES SENSITIVO-MOTORES

Recordar:
-L.A. Inespecifica suele corresponder a dolor miofascial.
-Ciatalgia o dolor radicular correspode a irradiacin por debajo de la rodilla, breve, lancinante
provocado al levantarse, sentarse o con valsalva.
-Procesos espinales ( hernia de disco o estenosis del canal ) suelen cursar con radiculopatia y
el manejo del dolor agudo asociado no difiere.

108
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INDICE DE SEVERIDAD DE
NEUMONIA (FINE) (ANEXO I)
CLASES I Y II
<70
CLASE III
71-90
CLASES IV Y V
>91
MANEJO
AMBULATORIO
OBSERVACION 24 H
HOSPITALIZACION A
DOMICILIO
INGRESO UCE
IV (91-130) CLASE V (>130)
HOSPITALIZACION
CONVENCIONAL
FACTORES DE RIESGO?
ANCIANOS, ENF. CRONICAS DEBILITANTES,
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
EMPIRICO CORRECTO, ASPIRACION
SIN RIESGO DE ETIOLOGIA
NO HABITUAL
RIESGO DE ETIOLOGIA
NO HABITUAL
VO Y MONOTERAPIA
CON: LEVOFLOXACINO
O MOXIFLOXACINO O
TERAPIA COMBINADA:
CEFUROXIMA O
AMOXI-CLAVU ALTAS
DOSIS + MACROLIDO
VO Y MONOTERAPIA CON:
LEVOFLOXACINO O
TELITROMICINA O
AMOXICILINA-CLAVULANICO A
DOSIS ALTAS + MACRLIDO
COMO SEGUNDA LINEA
CEFUROXIMA + MACRLIDO
NO SI
CRITERIOS UCI?
(ver anexo IV)
INGRESO EN PLANTA
CEFTRIAXONA O AMOXICLAV
IV + MACROLIDO VO/IV
LEVOFLOXACINO VO/IV
SI RIESGO DE PSEUDOMONAS
CEFEPIME, CARBAPENEM O
PIP-TAZO LEVOFLOXACINO
SI SOSPECHA ANAEROBIOS
(RX CON NECROSIS O
CAVITACION): AMOXICLAV O
AADIR CLINDAMICINA
INGRESO EN UCI
CEFTRIAXONA O
CEFEPIME IV +LEVO
SI PSEUDOMONAS
CEFEPIME,
CARBAPENEM O
PIP-TAZO LEVO

Paso I: El paciente tiene una
neumona? Clnica compatible +
infiltrado en Rx
Paso II: Dnde tratar?
No
S
Paso III:
Cmo tratar?
(Ver anexos VI,
VII)
Valorar excepciones:
Factores sociales
Adherencia al tratamiento
Hallazgos fsicos
Hallazgos complementarios
Antes de tratamiento valorar
estudio microbiolgico
(Anexos II y III )

NO
109
FACTORES DEMOGRAFICOS
EDAD
Edad hombres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aos
Edad mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aos - 10
Asilo o residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Enfermedad neoplsica* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 30
Enfermedad heptica$ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 20
Insuficiencia cardaca congestiva . . . . . . . . . . . . + 10
Enfermedad cerebrovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
Enfermedad renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
EXAMEN FISICO
Estado mental alterado& . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 20
Frecuencia respiratoria 30 resp/min . . . . . . . . . . + 20
TA sistlica < 90 mmHg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 20
T < 35 C > 40 C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 15
Pulso 125 l/min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y RX
pH arterial < 7,35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 30
BUN 30 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 20
Na < 130 mmol/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 20
Glucosa > 250 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
Hematocrito < 30% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
pO2 < 60 mmHg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10
Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + 10

*Neoplasia se define como cualquier cncer, excepto el basal o escamoso de piel, activo
en el momento del diagnstico de la neumona o diagnosticado en el ao previo.
$Enfermedad heptica se refiere a cirrosis u otras hepatopatas crnicas.
Definida como disfuncin ventricular documentada por hallazgos clnicos, radiolgicos,
ecocardiogrficos o ventriculografa.
&Se define como desorientacin en el tiempo, personal o en el espacio que no sea crnica.
EDAD > 50 AOS
S
NO
ENFERMEDAD DE BASE ?
Neoplasia
Enfermedad hepatica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
S
EXAMEN FISICO
Alteracin de la conciencia
Frec. Respiratoria > 30 rpm
TAS <90 mmHg
Temperatura <35 o > 40
Pulso >120 lpm
S
NO
NO
CLASE I
Posteriormente se asignan a las clases II a V segn la suma de
Clculo del grado de riesgo de Fine
La puntuacin de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala.
Clase I: grupo con mnimo riesgo de complicaciones, definido por:
1. Pacientes 50 aos, sin ninguna comorbilidad previa
2. Ausencia de los siguientes hallazgos fsicos:
Estado mental alterado, Pulso 120 lpm, Frecuencia respiratoria 30 resp/min,
PA sistlica < 90 mmHg, T < 35 C > 40 C.
Clase II: puntuacin < 70. Clase III: puntuacin entre 71 y 90
Clase IV: puntuacin entre 91 y 130. Clase V: puntuacin > 130
Independientemente de esta clasificacin, se
consideraran como predictores de mala evolucin
o de necesidad de ingreso:
Factores sociales
Adherencia al tratamiento
Taquipnea, Hipoxemia
Acidosis, Hipotensin
Descompensacin de enfermedad de base
Derrame pleural, cavitacin o multilobar
Leucopenia/leucocitosis
Insuficiencia renal aguda
INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (FINE) ANEXO I
110
A la hora de plantearse la terapia antibitica inicial de la NAC se han de valorar tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiologa ms probable y la
prevalencia de la resistencia antibitica local. En los ltimos 5 aos, la frecuencia de S.pneumoniae con sensibilidad disminuida a la Penicilina (CMI 0,1-1
mcg/ml) en nuestro hospital es del 30% aproximadamente y la resistencia de alto nivel (CMI > 2 mcg/ml) ha disminuido y est alrededor del 13%. La resistencia
a macrlidos est alrededdor del 30%. La resistencia de alto nivel a cefotaxima (CMI > 2 mcg/ml) es menor al 1% y la sensibilidad disminuida (CMI = 1 mcg/ml)
es de 11%.

La antibioterapia debe iniciarse precozmente (en las 4 primeras horas desde el diagnstico; 3 horas si criterios de sepsis). Una vez iniciado el tratamiento se
debe realizar una evaluacin de la respuesta clnica a las 24-48 horas.

En nuestro medio todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. pneumoniae y Legionella sp. Se
debe considerar la posibilidad de mayor riesgo de resistencias y de otros microorganismos, como los bacilos gramnegativos entricos.

El tratamiento emprico propuesto es vlido tambin en caso de sospecha de S. pneumoniae resistente a penicilina (SPRP), al menos mientras persistan los
niveles de resistencia actuales

En caso de aspiracin documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infeccin por patgenos anaerobios, por lo que se recomienda el uso de un betalactmico
con inhibidor de betalactamasas

Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa (EPOC, SIDA, neutropenia, corticoides, antibitico IV ms de 7 dias en el mes previo), la pauta
seleccionada ha de incluir un antimicrobiano con actividad frente a P.aeruginosa (cefepima o piperacilina-tazobactam), a la vez que cubre S.pneumoniae

Tratamiento antibitico secuencial: Tanto con la terapia secuencial (manteniendo con la formulacin oral del antibitico los mismos niveles plasmticos que
con la endovenosa) como con la terapia de disminucin se han obtenido buenos resultados clnicos. Su uso ha de restringirse a los pacientes con : mejora o
normalizacin de los sntomas y signos atribuibles a la NAC, estabilidad hemodinmica y neurolgica, y no presencia de metstasis spticas, comorbilidades
inestables u otras infecciones activas. Tambin son precisas una tolerancia oral y una absorcin gastrointestinal adecuadas. En el caso de las quinolonas, la
absorcin oral es excelente, por lo que en pacientes que precisen ingreso y tengan buena tolerancia oral, s se les pauta una quinolona se debe emplear la va
oral preferentemente.

Duracin del tratamiento antibitico: La gravedad de las enfermedades de base y/o de la neumona, la presencia de bacteriemia y la evolucin del proceso
son los parmetros que deben ayudar a decidir la duracin del tratamiento, pero, en general, se podrn seguir estas recomendaciones:
En las NAC que no requieren ingreso la duracin , en general, debe ser de 7 a 10 das. Las NAC que ingresan deben ser tratadas al menos durante 14 das. Si
se sospechan anaerobios el tratamiento puede durar varias semanas.


ANEXO V TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA NAC
NORMAS GENERALES
111
ANEXO V
112
ANEXO V TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA SEGN GRUPOS DE RIESGO II (GRUPOS IV Y V)

Tratamiento antibitico de la NAC que ingresa en el hospital

Emprico

Ingreso en planta: Cefotaxima (2 g/8 h) o ceftriaxona (2 g/24 h) IV o Amoxicilina/ac. clavulnico (1-2 g/8 h) IV, asociado a azitromicina
(500 mg/24 h) o claritromicina (500 mg/12 h) VO o IV. Tambin til Levofloxacino (500-1000 mg/da) en monoterapia VO o IV

Ingreso en UCI: Cefotaxima (2 g/6-8 h) o ceftriaxona (2 g/12-24 h), asociado a levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h)


Sospecha de aspiracin Sustituir en las pautas previas las cefoloporinas de tercera generacin por amoxicilina/ac.clavulnico (2 g/8 h) o
piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 h)
1. T
Tambin til un Carbapenemico o aadir Clindamicina a la pauta convencional.
Tambin se puede utilizar Moxifloxacino en monoterapia (NO EXISTE EN LA GUIA DEL HOSPITAL)


Alergia a betalactmicos: Levofloxacino (500-1.000 mg/da) en monoterapia o asociado a vancomicina (1 g/12 h) o linezolid (600 mg/12 h)
2

Riesgo de P. aeruginosa: Sustituir en las pautas habituales la cefalosporina de tercera generacin por cefepime (2 g/8-12 h) o
piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 h), Imipenem (0,5 g/6-8 h) o meropenem (1 g/8 h) y asociar aminoglucsido
3
en
monodosis (gentamicina, tobramicina o amicacina). Asociar levofloxacino, si se sospecha tambin, microorganismo no habitual


Se realizar segn antibiograma, eligiendo el frmaco con menor espectro antimicrobiano para no inducir resistencias.
S. pneumoniae

a) CMI a penicilina < 4 g/ml y a cefotaxima < 2 g/ml: penicilina G (100.000-300.000 U/kg/da) o ampicilina (100-300
mg/kg/da) o cefotaxima (100-300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h)
b) CMI a Penicilina 4 g/mL y a cefotaxima 2 g/ml: imipenem (1 g/6 h); cefotaxima
(300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h) asociado a vancomicina (1g/12 h) o levofloxacino (500-1.000 mg/da)
4
; linezolid (600
mg/12 h)

Legionella spp. Levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h + rifampicina 600 mg vo)
5

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepime o piperacilina/tazobactam o carbapenem asociado a aminoglucsido (tobramicina o
amicacina) o ciprofloxacino

1Preferible piperacilina/tazobactam cuando haya riesgo de resistencia a amoxicilina/ac. clavulnico (uso reciente, hospitalizacin previa, centro de crnicos).
2Preferible la asociacin en pacientes graves, o cuando haya habido uso reciente de fluoroquinolonas.
3El aminoglucsido (tobramicina o amicacina) podra suspenderse si, pasados 3-5 das, no se confirma la presencia de P. aeruginosa. Si se eligi ciprofloxacino no sera necesario completar la
pauta emprica con otro frmaco anti-Legionella.
4Si la evolucin del paciente estaba siendo buena podra mantenerse la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin, siempre que la concentracin mnima inhibitoria (CMI) a
cefotaxima fuera 1 g/ml, o con levofloxacino. La combinacin de cefalosporina de tercera generacin y vancomicina o ampicilina puede ser sinrgica frente a cepas con CMI a cefotaxima 2
g/ml.
5En pacientes trasplantados es preferible levofloxacino por interaccionar menos con los frmacos inmunosupresores.
113


Telitromicina, 400 mg, 2 comprimidos juntos cada 24 horas vo; o bien
Quinolona de tercera-cuarta generacin (levofloxacino 500 mg/24 h, moxifloxacino 400
mg/24 h vo)(g); o bien
Amoxicilina-Clavulnico a dosis medias (1000/125 mg/8 h vo) o + macrlido (azitromicina 500 mg/24 h, o
claritromicina 500 mg/12 h vo)
Cefuroxima Axetilo 1 g/12 h vo + (azitromicina 500 mg/24 h, o claritromicina 500 mg/12 h vo)




TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA NEUMONIA SEGN GRUPOS DE RIESGO (GRUPOS I, II, Y III)
(manejo ambulatorio)
ANEXO V
114
Insuficiencia respiratoria grave, definida por la presencia de cualquiera de los siguientes datos:
Frecuencia respiratoria 30 min
Saturacin arterial de O2 90%, con FiO2 35%*
Necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo
PO2/FiO2 inferior a 250 (<200 si EPOC)
Presencia de sepsis grave**, caracterizada por la identificacin de alguna de las siguientes circunstancias:
Shock
Hipotensin (TA sistlica 90 mmHg, o cada 40 mmHg de los
valores basales previos) refractaria a sobrecarga de volumen
Hipoperfusin tisular (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental)
Necesidad de aminas vasopresoras durante 4 horas
Fracaso renal agudo con diuresis 0,5 ml/kg/h o que requiere dilisis
Disminucin del nivel de conciencia.
Rx bilateral o multilobar extensa con progresin (aumento del 50% tras 24-48 horas de tratamiento)
APACHE II > 24.
CRITERIOS ORIENTATIVOS DE INGRESO EN UCI
*FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
**Sepsis: respuesta inflamatoria sistmica frente a una infeccin (se caracteriza por la identificacin
de dos o ms de las siguientes alteraciones: temperatura > 38 C o < 36 C; frecuencia cardaca 90 lat/min; frecuencia respiratoria 20
resp/min, o pCO2 < 32 Torr; leucocitos > 12.000 cel/mm3 < 4.000 cel/mm3 > 10% de formas inmaduras).

ANEXO IV
115
NAC que no ingresa:

Ninguna tcnica diagnstica (slo RX de Trax)

NAC que ingresa en el hospital

Dos (o tres) hemocultivos (antes del inicio de antibitico), para aerobios y anaerobios. Valorar hemocultivo para
Micobacterias, s existe sospecha clnica o radiolgica.
Antgeno urinario de Legionella: No es necesario solicitarlo urgente, salvo que el resultado positivo condicione manejo
especial.
Lquido pleural (si 10 mm en decbito lateral): Gram, cultivo bacteriano (aerobios y anaerobios) y micobacterias, clulas,
bioqumica y pH.


NAC que ingresa en UCI

Dos o tres hemocultivos (antes del inicio de antibitico), para aerobios y anaerobios. Valorar hemocultivo para Micobacterias,
s existe sospecha clnica o radiolgica.
Antgeno urinario de Legionella: Urgente.
Lquido pleural (si 10 mm en decbito lateral): Gram, cultivo bacteriano (aerobios y anaerobios) y micobacterias, clulas,
bioqumica y pH.
Reservar suero para estudios que pudieran precisarse posteriormente: Enviar un suero a Microbiologa indicando suero de
archivo. Posteriormente, a las 2-3 semanas, si se cree necesario se enviar otro suero indicando que es el segundo y con
las peticiones oportunas.
Gram y cultivo de esputo (antes del inicio de antibitico) o Aspirado traqueal cuantificado (en recin intubados)
NAC: neumona adquirida en la comunidad; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; LBA: lavado broncoalveolar; IFD: inmunofluorescencia directa;
CBCT: cepillado broncoscpico con catter telescopado.

TECNICAS DIAGNOSTICAS A REALIZAR EN UN NAC (PARTE I)
ANEXO III
116
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO


En todo paciente con NAC, QUE PRECISA INGRESO HOSPITALARIO, se ha de intentar conseguir el diagnstico etiolgico. Sin embargo, nunca
deber retrasarse el inicio del tratamiento antibitico para obtener una muestra adecuada en caso de que sea difcil. El diagnstico de certeza requiere
el aislamiento del microorganismo, la deteccin de sus antgenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, lquido pleural o
tejido pulmonar, o bien la deteccin de anticuerpos especficos en niveles significativos.

Tincin de Gram y cultivo de esputo (y de aspirado bronquial simple) : El Gram es til si se seleccionan muestras de calidad (menos de 10 clulas
escamosas y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares [PMN] por campo) y no hay uso previo de antibiticos. El cultivo tiene un valor absoluto cuando
se aslan MICROORGANISMOS como M. tuberculosis o L. pneumophila, aunque stas requieren medios especiales. En aquellos pacientes que no
pueden expectorar se puede intentar la prctica de un esputo inducido, cuya utilidad est mejor establecida en M. tuberculosis y P. jiroveci.

Antgenos en muestras respiratorias La inmunofluorescencia directa de esputo o de otras muestras respiratorias frente a Legionella es muy
especfica, pero su sensibilidad es muy variable (alrdedor del 50%). Actualmente existe la deteccin de antigeno en orina cuya sensibilidad y
especificidad es mejor.

Hemocultivos: Extraer a todos los pacientes al menos dos hemocultivos. En caso de ser positivos, nos permitirn identificar la etiologa y la existencia
de bacteriemia. A diferencia del esputo, va a ser til tanto para microorganismos aerobios como anaerobios, aunque no lo es para otras bacterias como
Legionella, M. pneumoniae o Chlamydia. El 50%, aproximadamente, de las bacteriemias secundarias a NAC lo son por S.pneumoniae.

Lquido pleural: En aquellos pacientes con NAC en los que exista un derrame pleural significativo (> 10 mm de espesor en la RxT en decbito lateral) o
una coleccin loculada en la pleura de suficiente tamao, es preciso intentar puncionarlos, preferentemente antes de iniciar el tratamiento antibitico. En
la muestra obtenida, adems de investigar si se trata de un empiema o un derrame complicado, practicaremos una tincin de Gram y un cultivo para
bacterias aerobias, anaerobias y M.tuberculosis. Aunque estas tcnicas son altamente especficas, tienen poca sensibilidad.

Deteccin de antgenos urinarios:

Antgeno de neumococo: Es una tcnica sencilla y rpida (15 minutos) que se basa en una inmunocromatografa de membrana (ICT)
que es capaz de detectar el antgeno polisacrido C del S.pneumoniae, comn a todos los serotipos, desde el primer da de la infeccin. Su
especificidad es muy elevada (97%-100%) y su sensibilidad alta (80%)
Antgeno de Legionella: Es, en la actualidad, la tcnica ms utilizada para el diagnstico de neumona por este microorganismo. Se
emplea un ELISA o una ICT. Tiene muy buena especificidad (100%) y una sensibilidad tambin muy alta (80%)

Serologas: La deteccin de anticuerpos especficos en suero tiene una utilidad prcticamente nula en el diagnstico precoz de la neumona.

Deteccin de cidos nucleicos. Reaccin en cadena de la polimerasa: con excepcin de la PCR de M. tuberculosis, an son mtodos poco
estandarizados, en fase de desarrollo, y con poca utilidad prctica.


ANEXO II
117
ANEXO II: FRECUENCIA DE LOS MICROOGANISMOS CAUSANTES DE NAC
HOSPITALIZADA Y DE NAC QUE INGRESA EN LA UCI
El diagnstico etiolgico de las NAC se alcanza hasta en el 40-60% de los casos. La etiologa ms frecuente de las
NAC tratadas de forma ambulatoria es S. pneumoniae, seguida de M. pneumoniae (tabla I). En el grupo de NAC
hospitalizadas el microorganismo predominante es S. pneumoniae, aunque tambin son frecuentes M. pneumoniae,
H. influenzae, bacilos gramnegativos enterobacterias y Legionella spp .
En las NAC que ingresan en la UCI , S. pneumoniae y Legionella spp. son causantes de la mayora de los casos.
Los bacilos gramnegativos son tambin frecuentes.
El S. pneumoniae es el agente causante ms importante de las NAC en mayores de 65 aos en nuestro pas,
seguido a gran distancia por H. influenzae y L. pneumophila.
En las NAC de los pacientes con EPOC los principales agentes aislados son S. pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y H. influenzae. En EPOC graves con bronquiectasias asociadas se debe considerar P. aeruginosa.
Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de padecer una enfermedad neumoccica invasiva que los no.
118
Factor Microorganismo

Exposicin aire acondicionado, estancias hotel u hospital Legionella pneumophila

Procedencia de residencia S. pneumoniae, enterobacterias, H.
influenzae, S. aureus (SARM), anaerobios,
C.pneumoniae, M. tuberculosis,
P.aeruginosa

Epidemia de gripe en la comunidad Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus,
H. influenzae

Residentes en prisiones S. pneumoniae, M. tuberculosis,
L.pneumophila

Exposicin a drogas va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis,
Pneumocystis jiroveci (SI VIH)

Viajes a sudeste asitico Burkholderia pseudomallei, coronavirus
(causante del SRAG)

Viajes al sudoeste de EE.UU. Coccidioides immitis




NAC:neumona adquirida en la comunidad; SRAG: sndrome respiratorio agudo grave.
ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LOS FACTORES AMBIENTALES
119
Factor Microorganismo

Anciano S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias
Asilo/residencia de 3 edad S. aureus (SARM), enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa
Adictos a drogas por va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P. jiroveci (si VIH)
Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus, Legionella
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis
EPOC/fumadores S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, Legionella sp,
Chlamydia pneumoniae, P.aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis qustica) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Obstruccin endobronquial (por ejemplo neoplasia) Anaerobios
Enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma S. pneumoniae, H. influenzae
Enfermedad periodontal Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Alteracin del nivel de conciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Aspiracin de gran volumen Anaerobios, neumonitis qumica
Tratamiento antibitico previo S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa
Malnutricin P. aeruginosa
Tratamiento prolongado con esteroides Legionella, Nocardia spp., Aspergillus, M. tuberculosis,
P.aeruginosa


NAC: neumona adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LOS FACTORES DE RIESGO DEL
HUSPED
120
Ocupacin Enfermedad/microorganismo Exposicin

Mataderos Brucelosis Terneros, cabras, cerdos
Psitacosis Pollos, pavos
Fiebre Q Terneros, ovejas, cabras
Tuberculosis Terneros infectados con Mycobacterium bovis

Granjas Brucelosis Terneros, cabras, cerdos
Fiebre Q Terneros, ovejas, cabras
Psitacosis Patos, pavos
Turalemia Conejos, ardillas
Pasteurelosis Perros, gatos

Agricultores Leptospirosis Roedores

Sanidad Gripe Enfermos, trabajadores
Virus sincitial respiratorio Enfermos, trabajadores
Tuberculosis Enfermos, trabajadores
Varicela Enfermos, trabajadores

Caza Peste Roedores infectados
Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos

Ejrcito Varicela, Adenovirus Compaeros infectados
Mycoplasma Compaeros infectados
Tuberculosis Compaeros infectados
Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos

Tiendas animales Psitacosis Loros, periquitos

Veterinaria Brucelosis Animales domsticos
Pasteurelosis Gatos colonizados
Peste Animales infectados
Psitacosis Pjaros infectados
Fiebre Q Animales domsticos
Tuberculosis Terneros infectados por M. bovis, Primates infectados por M.
Tuberculosis

Industria textil Carbunco Lana importada infectada con esporas
Fiebre Q Lana, pieles infectadas con Coxiella burnetii
ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LA EXPOSICIN LABORAL
121
DATOS RADIOLGICOS VALOR DIAGNSTICO
Localizacin de los infiltrados Aspiracin: segmentos posteriores de lbulos superiores, y superiores de
lbulos inferiores.
En lbulos superiores: ms frecuente Klebsiella (suele ser ms de
segmento posterior) y tuberculosis
Presencia de cavitacin Sin niveles: tuberculosis, hongos.
Con niveles: abscesos, anaerobios, gramnegativos
Derrame pleural Bacterias: S pneumoniae, S aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios
Ms raro por: M pneumoniae (20%, de escasa cantidad), Legionella (s
existe es un criterio de gravedad), o virus
Tuberculosis: derrame con y sin infiltrado
Hacer toracocentesis diagnstica si es de suficiente cuanta, o si la
evolucin tras tratamiento no es favorable (descartar empiema o derrame
complicado que precise evacuacin)
Adenopatas mediastnicas Mycobacterias, hongos, neoplasia subyacente
Radiografa de control Resolucin radiolgica variable (15-30 das)
Mejora clnica, persistencia infiltrado: considerar patologa subyacente
(neoplasia pulmonar, bronquiectasias)
Prdida de volumen tras desaparicin del infiltrado: fibrosis o atalectasia
residual (valorar patologa obstructiva subyacente)
ANEXO VI: DATOS RADIOLOGICOS UTILES EN LA VALORACION DE
UNA NAC
La radiografa simple de trax (RxT) es la exploracin de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo
radiolgico caracterstico de neumona. La tomografa axial computarizada (TAC) torcica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el diagnstico de
NAC. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la
respuesta teraputica.



122
Antecedentes Personales
Antecedentes mdicos
Medicacin
Hbitos txicos
Episodios similares
Antecedentes TCE
Trastornos neurolgicos previos
Exposicin a txicos ambientales
Sntomas
Previos
Presentacin (sbito o gradual)
Duracin
Sntomas acompaantes
Neurolgicos
Cardiolgicos
Digestivos
Respiratorios
Intensidad
Exploracin general
FC y A. Cardiaca
FR y A. Pulmonar
Presin arterial
Temperatura
Signos TCE
Signos menngeos
Aspecto piel y mucosas
Signos etilismo
Signos deshidratacin
Olor aliento
Signos IR, cardiopata...
Fondo de ojo
Abdomen
Movimientos anormales

Exploracin
neurolgica
Nivel de conciencia
Respuesta pupilar
Movimientos oculares
Respuestas motoras
Patrn respiratorio
Signos de alerta
PCR
Shock
HTA
Arritmias
Hipoxia
Hipoglucemia
Convulsiones
Alteraciones SNC
Hipo o hipertermia
Estados relacionados
(diagnstico diferencial)
Mutismo acintico
Locked-in syndrome
Estado vegetativo
persistente
Catatonia
Histeria / simulacin
Estado postcrtico
Sncope
Demencia
Historia y exploracin
orientan hacia
Coma estructural
Lesin supratentorial
Lesin infratentorial
Coma metablico
La alteracin del nivel de conciencia debe ser considerada siempre como un proceso grave. No existe correlacin
entre el grado de disminucin del nivel de conciencia y la gravedad del proceso, por lo que se proceder siempre
de igual manera, pues muchas de las causas que lo provocan originarn una lesin cerebral progresiva si no se
corrigen precozmente. Todos los pacientes son subsidiarios de permanecer en observacin hasta que se
resuelva el cuadro y se llegue a un diagnstico. Asimismo, necesitarn realizacin de pruebas complementarias
y muchos de ellos valoracin por otros Especialistas ( Neurologa, UVI, Neurociruga, etc. ).
Criterio de entrada: Estado de inconsciencia, definido como aquella situacin clnica que lleva al paciente a una disminucin
del estado de alerta normal, que puede presentarse en diferentes grados (somnolencia, obnubilacin, estupor, coma).
Valoracin inicial: Se realizar conjuntamente con las primeras medidas teraputicas para mantener las funciones vitales e ir
dirigida a determinar el origen metablico o estructural del proceso, as como a detectar aquellas situaciones que requieran un
tratamiento inmediato (hipoglucemia, hipoxia..). El nivel de conciencia, la exploracin general y la neurolgica sern
fundamentales para la clasificacin y el diagnstico diferencial con otros procesos. Registrar su incorporacin a la va clnica.








PACIENTE INCONSCIENTE
123
Paciente inconsciente
Cuarto de Shock
Historia clnica
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
Avisar a Ciruga / COT
Si traumatismo
Valorar va area
P.A.; Monitorizacin
Glucemia capilar
Administrar antdotos
Extraccin de muestras
Psicgeno
Psiquiatra
Signos de alarma:
PCR
Shock
Emergencia HTA
Arritmias
Hipoxia
Hipoglucemia
Convulsiones
Sobredosis opiceos
Herniacin enceflica
Hipo-hipertermia extremas
Tratamiento inmediato
Signos focales
TAC
Va ACVA
Signos menngeos
Va sndrome
menngeo
No signos focales
ni menngeos
TAC craneal, si
paciente estable
Observacin y estudio,
confirmar H clnica, anlisis,
puncin lumbar, EEG
Avisar UVI, Neurologa
124
ANEXO 1. GRADOS DE ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

Confusin: El paciente es incapaz de pensar con la claridad y rapidez
habituales, con pensamiento incoherente y puede presentar perodos
alternantes de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.

Somnolencia: El paciente se halla semidormido, pero con respuesta
adecuada a rdenes verbales y estmulos dolorosos.

Obnubilacin: El paciente responde a rdenes verbales simples y a
estmulos dolorosos, sin respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.

Estupor: El paciente slo se despierta ante estmulos muy vigorosos con
respuestas lentas e incoherentes.

Coma: El paciente no responde a rdenes verbales ni a estmulos dolorosos
de forma correcta.
125
ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA I
Apertura ocular

Nula 1

Al dolor 2

Al habla 3

Espontnea 4

Respuesta verbal

Nula 1

Incomprensible 2

Inapropiada 3

Confusa 4

Orientada 5
Respuesta motora

Nula 1

Extensin 2

Flexin anmala 3

Flexin 4

Localiza el dolor 5

Obedece rdenes 6
A.NIVEL DE CONCIENCIA.

Parmetro definitorio del proceso. Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios
que van de la somnolencia al estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.
Escala de coma de Glasgow: Valora la respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos y permite valorar la
profundidad del coma. Punta desde 3 (coma profundo) hasta 15 (sujeto normal). Por debajo de 7-8 debera valorarse
intubacin. Se utiliza fundamentalmente en los TCE, donde tiene un valor pronstico, aunque tambin puede utilizarse en
procesos mdicos, pero sin valor pronstico.

126
ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA II
B-TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR.

Fundamental para la valoracin inicial y seguimiento evolutivo. Hay que asegurarse de que el paciente no
haya recibido previamente colirios y conocer que existen frmacos y txicos que pueden alterar el tamao
pupilar (barbitricos, atropina, cocana, monxido de carbono, opiceos, insecticidas organofosforados,
antihistamnicos, cafena). En general, los procesos metablicos no originan alteraciones pupilares.

Pupilas simtricas de tamao normal que reaccionan a la luz: indican tronco del encfalo indemne.

Pupilas isocricas, miticas e hiporreactivas: Lesin en diencfalo.

Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: Encefalopata metablica, intoxicacin por
opiceos, intoxicacin por organofosforados, lesiones dienceflicas.

Pupila mitica unilateral: Signo de alerta de herniacin transtentorial.

Pupilas arreactivas en posicin intermedia: Indican lesin mesenceflica, protuberancial, encefalopata
anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina.

Pupilas midriticas arreactivas: Lesin bulbar, intoxicacin por glutetimida o atropina.

Pupila midritica arreactiva unilateral: En ausencia de enfermedad ocular o neurolgica previa, sugiere
herniacin del uncus temporal con afectacin del III par, y es un signo inequvoco de coma estructural.

Reflejo cilio espinal: Aparece midriasis cuando se aplica un estmulo doloroso al paciente. Indica tronco
del encfalo indemne.

127
ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA III

C- POSICIN EN REPOSO Y MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS.

Mirada desconjugada: Lesin III par craneal: Desviacin del ojo hacia fuera y abajo.
Lesin VI par craneal: Desviacin del ojo hacia adentro.

Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico, indica destruccin hemisfrica ipsilateral al de la mirada. Mira al
lado partico, indica irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada.

Mirada hacia abajo y adentro: Lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (Sndrome de
Parinaud).

Mirada fija hacia delante: Indica lesin mesenceflica.

Mirada conjugada vertical: Indica lesin mesenceflica.

Movimientos errticos oculares: Movimientos horizontales, lentos y conjugados, aparecen en cualquier tipo de
coma. Reflejan integridad del tronco del encfalo. Descartan coma psicgeno pues son
imposibles de imitar de forma voluntaria.

Nistagmus convergentes y de retraccin: Sugieren lesin mesenceflica.

Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial (bobbling ocular):
Sugieren lesin protuberancial.

D-REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) Y OCULOVESTIBULARES (ROV).

ROC: Se realizan con movimientos laterales de la cabeza, asegurndose previamente de que no existe traumatismo cervical.
Si el tronco est indemne los ojos irn en sentido contrario. Cuadros metablicos graves y ciertos agentes pueden
abolirlos (gentamicina, barbitricos, fenitona y bloqueantes neuromusculares).

ROV: Son menos utilizados. No realizar si existe perforacin timpnica.

Reflejo corneal: Oclusin palpebral al estimular la crnea. Indica tronco enceflico indemne.
128
ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA IV
E-PATRN RESPIRATORIO.

Respiracin de Cheyne Stokes: Perodos de hiperventilacin seguidos de perodos de apnea. Lesin
supratentorial extensa e intoxicaciones.

Respiracin de Kussmaul: Hiperventilacin neurgena central. Lesin de tronco alto y comas
metablicos.

Respiracin apnustica: Pausas en inspiracin. Lesin de tronco bajo y comas metablicos.

Respiracin atxica: Irregular, catica. Lesin bulbar extensa.

En cmulos: Lesin de tronco.

F-RESPUESTA MOTORA AL DOLOR.

Respuesta motora apropiada: Alejamiento del estmulo doloroso e intento de eliminacin del mismo.
Implica integridad del haz corticoespinal y un cierto grado de integracin cortical.

Falta de respuesta unilateral: Indica coma estructural con muy pocas excepciones (hiperglucemia,
hipoglucemia, parlisis postconvulsiva).

Respuesta de decorticacin: Extensin de miembros inferiores y flexin y aduccin de miembros
superiores. Indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica.

Respuesta de descerebracin: Extensin de miembros inferiores y extensin, adduccin y pronacin
miembros superiores. Indica lesin mesenceflica o protuberancial. Ocasionalmente los comas
metablicos y los que derivan de una situacin de hipoxia pueden producir respuestas similares.
129
ANEXO 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
PRIMER NIVEL:
Pruebas de sangre para hemograma, glucosa, creatinina, iones, perfil heptico,
coagulacin, gasometra arterial, anin GAP, GAP osmolal, orina y sedimento urinario.
Estudio toxicolgico en sangre y orina. Radiografa de trax y ECG. Hemocultivos y
urocultivo si fiebre.

SEGUNDO NIVEL:
TAC craneal.
Puncin lumbar y anlisis del LCR: Realizar estudios rutinarios (clulas, protenas,
glucosa), estudios microbiolgicos, espectrofotometra del centrifugado del LCR, examen
citolgico.
Electroencefalograma (EEG): Sobre todo til cuando la TAC no es diagnstica. Encefalitis
herptica, encefalopatas difusas, crisis comiciales no reconocidas clnicamente,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

TERCER NIVEL:
Arteriografa, estudios de funcin tiroidea y adrenal, RMN, serologas virales.

130
ANEXO 4. ETIOLOGA.
COMA ESTRUCTURAL
LESIONES
SUPRATENTORIALES
Vasculares: Hemorragia cerebral, infarto cerebral, trombosis venosa.
Neoplasias: Primitivas o secundarias.
Infecciones: Abscesos, empiema subdural, granulomas.
Traumatismos: Contusin cerebral, hematoma subdural, hematoma extracerebral.
LESIONES
INFRATENTORIALES
Vasculares: Hemorragia, infarto.
Neoplasias: Primitivas, secundarias.
Infecciones: Abscesos, granulomas.
Traumatismos: Hematoma subdural, hematoma extradural.
Otras: Migraa basilar, mielinolisis central pontina.
COMA METABLICO Dficit sustancias energticas: Hipoxia, hipoglucemia, dficit B1.
Alteraciones hidroelectrolticas: Hipo e hipernatremia, hipo e hiperpotasemia, hipo e hipercalcemia.
Alteraciones equilibrio cido-base: Acidosis, alcalosis.
Alteraciones endocrinas: Tiroides, Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, diabetes, paratiroides.
Acmulo toxinas endgenas: Alcohol, opiceos, barbitricos, hipnticos, sedantes, gases txicos.
Alteracin temperatura corporal: Hipo e hipertermia.
Inflamacin SNC: Meningitis, encefalitis, HSA, vasculitis.
Enfermedades diversas: LMP, Creutzfeldt-Jakob, Marchiafava-Bignani, leucodistrofias.
Otras: Crisis comiciales, sepsis, enfermos terminales.
131
PERICARDITIS AGUDA
Va clnica resumida. HGU Gregorio Maran. Urgencias
Criterio de entrada: Paciente que acude a urgencias con dolor torcico sugestivo de pericarditis aguda
alteraciones en el ECG (descenso PR; elevacin del ST cncavo) roce pericrdico en la auscultacin. Al menos
2 de stos 3 criterios debern estar presentes para el diagnstico.
Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de pericarditis se debe valorar el estado hemodinmico,
realizar ECG, historia clnica y exploracin fsica. La presencia de derrame pericrdico en ECO no es
indispensable; su presencia en cantidad leve no confirma el diagnstico. Es un dato ms en el diagnstico clnico.
Son preocupantes las que se dan en el seno de enfermedades sistmicas y las que cursan con importante
cantidad de derrame, por la posibilidad de evolucionar al taponamiento cardaco.
Antecedentes
personales
Edad y sexo
Hbitos txicos
FRCV
Enferm. Previas
Cirugas previas
Tto habitual
Antec. TBC
Anamnesis
Caract. dolor
Fiebre
Disnea
Palpitaciones
Exploracin fsica
Tensin arterial
Temperatura
Pulso paradjico
ACP
Pulsos
Soplos
Pruebas
complementarias
obligadas
ECG
Hemograma
Bioqumica(GOT,
LDH,CPK,PCR)
Troponina T
Rx trax
Opcionales
Ecocardio (si
sospecha derrame
importante o si duda
diagnstica con un
sndrome coronario)
Datos clnicos de alerta
Fiebre
Comienzo subagudo
Estado de
inmunosupresin
Pericarditis asociado a
traumatismo previo
Ciruga cardaca
previa
Anticoagulacin
Nueva cardiomegalia
en Rx de trax
132
ALGORITMO DE ACTUACION CLINICA EN LA PERICARDITIS AGUDA
133
CAUSAS Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN PERICARDITIS AGUDA
Etiologa

Incidencia


Hallazgos clnicos,
Laboratorio y Pruebas
Diagnsticas

Tratamiento

Idioptica

85 90%



AAS, aines

Infecciosa







Viral

1-2%

Serologa, cultivos virales,
serologa VIH

AAS, aines

Bacteriana

1-2%

Fiebre, leucocitosis, cultivo
lquido

Antibiticos
Drenaje del lquido

Tuberculosa

4%

Rx trax, mantoux, cultivos,
ADA en lquido

Tuberculostticos
Pregnisona

IAM

- (5-10% de los IAM)

ECG, ecocardio, tropo, CK-MB

AAS (no aines)

Diseccin de aorta

<1%


TC, ecocardio transesofgico,
RMM

Ciruga

Traumatismo

-

Historia clnica

Aines (no AAS)

Neoplasia

7%

Sndrome constitucional,
adenopatas, Rx trax,
caractersticas del lquido

Aines, corticoides

Radioterapia

<1%

Historia clnica

Aines

Uremia

-(5% de IRC)

Creatinina y urea

Dilisis

Ciruga torcica

<1%

Historia clnica, poliserositis,
Rx trax, VSG

AAS, aines

Enfermedad autoinmune

3-5%

FR, ANAS, complemento

AAS, aines, corticoides

Medicamentosa

<1%

Historia clnica, eosinofilia

Interrumpir droga
AAS, aines

134
Features That Differentiate Pericarditis from Myocardial Ischemia or Infarction and Pulmonary
Embolism
135
CRITERIOS DE ENTRADA: Paciente adulto que acude a Urgencias con sntomas PSICTICOS: ideas delirantes y /o
alucinaciones.
Ideas delirantes o delirio: Son alteraciones del contenido del pensamiento, una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta
relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida. Son ideas que implican una mala interpretacin de las percepciones o
las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas ( persecucin, autorreferenciales, grandiosas, religiosas, somticas)
Alucinaciones: Son percepciones en ausencia de un objeto o estmulo externo. El individuo est totalmente convencido de la
realidad de dicha percepcin.
EVALUACION INICIAL.
Determinar si el paciente acude por iniciativa propia, familiares o acompaantes, personal de seguridad, otros.
Observacin de los sntomas claves conductuales: agitacin. Valoracin inicial de riesgos: hetero / autoagresividad .
Precisar si necesita de forma inmediata contencin farmacolgica o mecnica. Evitar su fuga; BUSCA urgente a Psiquiatra.
Valorar nivel de conciencia y constantes vitales. Evaluar riesgo de organicidad / toxicidad.
ANTECEDENTES PERSONALES
Edad, sexo, alergias
Enfermedades mdico/quirrgicas de
inters
Enfermedades psiquitricas.
Antecedentes familiares
Hbitos txicos
Consumo de frmacos. H de abuso
de ellos
Deterioro cognitivo previo ( sobre todo
en ancianos)
Situacin socio-laboral
ANAMNESIS
Presencia de alucinaciones y/o delirios
Agitacin psicomotriz
Conducta violenta
Sntomas depresivos
Crisis de ansiedad
Tiempo de evolucin del cuadro
Forma de comienzo
Posibles desencadenantes ( estrs,
deprivacin sensorial, del sueo)
Sntomas de deprivacin (drogas o alcohol)
Dolor torcico, disnea, palpitaciones
Dolor abdominal, vmitos, diarrea
Fiebre
Sntomas neurolgicos
EXPLORACION FISICA
Constantes vitales
Saturacin O2
Aspecto general/ higiene
Auscultacin cardiaca y pulmonar.
Abdomen
Exploracin neurolgica: menngeos, nivel de
consciencia, focalidad, pupilas, fondo de ojo.
Aspecto de la piel, seales de venopuncin,
heridas, hematomas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, funcin renal, heptica, GAB.
Iones, glucemia. Vitamina B12 y flico
EKG. RX trax
Sedimento y txicos en orina.
Niveles de etanol.
Niveles de frmacos ( ADT, antiepilpticos, digoxina)
H. tiroideas
TAC craneal. Puncin lumbar
DATOS CLINICOS DE
ALERTA
Auto o heteroagresividad
Disminucin del nivel de
conciencia
Disnea, cianosis
Dolor torcico, arritmias
HTA
Sntomas neurolgicos
Fiebre
136
TRIAGE
Paciente con delirios
y/o alucinaciones
Agitado / Txicos o
heteroagresividad/
autoagresividad
Contencin mecnica y
farmacolgica si precisa
OBSERVACION MEDICINA
Evaluar constantes: PA, temperatura, BM Test..
Antecedentes: Si cuadros previos, PSIQUIATRA
Anamnesis: diferenciar de un delirium / demencia
Exploracin fsica. Importante el SNC
Pruebas complementarias:
hemograma, bioqumica, gasometra, coagulacin.
+
-EKG
-Txicos en orina y sedimento urinario
-Niveles de frmacos y etanol
-Rx trax

-Si se sospecha intoxicacin, valorar SNG y
lavado gstrico, antdotos, monitorizar y
pulsioximetra

Tratamiento de los sntomas psicticos
Tratamiento de la causa (infecciosa, intoxicacin,
metablica)
Estable, nivel de
conciencia normal, no
agitado y niega txicos
Taquicardia,
desaturacin, inestable,
bajo nivel de conciencia
CUARTO DE SHOCK
-Monitor. Constantes
- Sat O2
-Oxigeno, valorar IOT
-Va venosa
-EKG
-Niveles de etanol y frmacos
-Txicos en orina
-Si bajo nivel de conciencia:
glucemia / flumazenil / naloxona
-Si arritmias / HTA , tratamiento
especfico
-Si focalidad SNC: TAC craneal -
Si inestable o I. respiratoria: UCI
Si fiebre sin foco:
TAC y PUNCION LUMBAR
Si no hay fiebre o focalidad neurolgica
y pruebas normales: VALORACION
PSIQUIATRICA
PSIQUIATRA
IC a Medicina,
si procediera
137
Antecedentes Personales
Episodios previos similares
Hbitos txicos
Historia infectolgica
Antecedentes mdicos
Antecedentes quirrgicos
Predisposicin individual
Sntomas en familiares
Adquisicin nosocomial
Uso previo de antibiticos
Otros

Sntomas
Caractersticas de la
fiebre
Tolerancia a la fiebre
Anamnesis por aparatos
Respiratorios
Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos
Neurolgicos
Cardiolgico
Osteomusculares
Dermatolgicos
ORL
Exploracin general
Nivel de conciencia
Estado general
PA; temperatura
FR y AP; FC y AC
Hidratacin
Exploracin por
aparatos
Prpura, petequias
Criterios de gravedad
Hipotensin
Disminucin del nivel de
conciencia
Signos de hipoperfusin y
shock
Insuficiencia respiratoria,
cardiaca o heptica
Convulsiones
Deterioro del estado general
Abdomen agudo
Granulocitopenia < 1000/mm3
Cayados > 30%
Criterios de CID
Acidosis metablica
Criterio de entrada: Paciente con sepsis, entendida como tal la sospecha o confirmacin de proceso infeccioso actual junto
a criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y disfuncin de al menos un rgano (sepsis grave) o con
disfuncin cardiovascular refractaria a sobrecarga con cristaloides, en presencia de hipoperfusin tisular (estupor, oliguria,
acidosis, hiperlactacidemia) y de disfuncin de otros rganos (shock sptico). En estadios avanzados tiene una alta
mortalidad.
Valoracin inicial: En todo paciente con fiebre es imprescindible valorar inicialmente la presencia de alteraciones de la
respiracin, hipotensin, alteraciones del sensorio o signos de mala perfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la
va clnica



Si el enfermo no tiene criterios de sepsis grave o shock sptico valorar su inclusin en va clnica de fiebre. Todo
paciente con criterios de sepsis grave o shock sptico sin criterios iniciales de UVI deben ser observados en cama al
menos 6 horas antes de decidir su manejo definitivo. Anotad si el paciente sale de la va clnica: ingresa en UVI,
diagnstico alternativo, etc.
SEPSIS
138
Paciente con sepsis grave que
presenta en cualquier momento:
Shock necesidad de aminas- o
Fallo respiratorio o
Nmero rganos disfuncionantes > 2
APACHE II > 24
CGS < 9
Sospecha meningitis bacteriana

IC a UVI
NO: Observacin
OBJETIVOS ADICIONALES:
Diuresis y constantes horarias al inicio
Valorar medir presin venosa central si
previsible mala tolerancia a volumen
(MC dilatada, etc.)
Hidrocortisona 50 mg iv/6h +
fludrocortisona oral si shock
Control de glucosa estricto
Profilaxis enfermedad tromboemblica
Prevencin gastropata con ranitidina
No usar dopamina < 5

OBJETIVOS PRIORITARIOS:
Observacin
Administracin precoz de antibitico
adecuado segn foco de sospecha,
nosocomial, resistencias (<1h)
Resucitacin hemodinmica
agresiva (cristaloides: 500cc cada 30
minutos) si hipotensin o lactato >
4mmol/L
Abordaje invasivo de foco etiolgico

Diagnstico etiolgico:
Historia clnica
Hemocultivos; muestras biolgicas segn foco de
sospecha
Hemograma, bioqumica, coagulacin.
Protena C reactiva; LACTATO. Gasometra arterial
Sedimento e iones en orina
Pruebas de imagen segn foco de sospecha; si no
foco, TC abdomen, craneal y P. Lumbar
En shock descartar insuficiencia suprarrenal
funcional con test de estmulo con ACTH
Suero para archivo a Laboratorio Micro (serologas)
Reevaluar:
Anlisis peridicos ( cada 4 h)
Criterios de UVI (en todo momento)

Mantener mnimo de 6 h en Observacin antes de
ingresar para comprobar estabilidad
Evaluacin ampliada (< 24 horas)


INGRESO
Valorar golpe
de calor,
neurolptico
maligno,
Si acude as, ubicar en
CUARTO DE SHOCK
desde la atencin inicial
SI
139
Anexo 1: Definiciones

Confirmacin de infeccin: positividad del cultivo de muestras biolgicas.
Sospecha de infeccin: presencia de leucocitos en algn lquido estril,
demostracin de una perforacin de vscera hueca, infiltrado radiolgico en presencia
de esputo purulento o por el debut de sndromes clnicos muy sugestivos de infeccin,
del tipo de colangitis ascendente, celulitis o prpura fulminante.

Criterios clsicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (1991)
*Temperatura central >38 C o <36 C
*Frecuencia cardiaca >90 lpm.
*Frecuencia respiratoria >20 rpm PaCO2<32 mmHg, o bien precisa ventilacin
mecnica.
*Leucocitos en sangre >12000/mm3 <4000/mm3, o porcentaje de cayados >10%.
140
Anexo 2: Definicin ampliada de sepsis

Tabla I: Criterios diagnsticos de sepsis. Conferencia de consenso 2001

Infeccin, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes:

Parmetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin
del estado mental, aparicin de edemas o balance hdrico positivo,
hiperglucemia.

Parmetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda,
elevacin de protena C activada, elevacin de procalcitonina.

Parmetros hemodinmicos: hipotensin arterial, desaturacin venosa mixta
de oxgeno, ndice cardiaco elevado, parmetros de disfuncin de rganos,
hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina srica,
prolongacin de tiempos de coagulacin (INR, TPT), trombopenia, leo,
hiperbilirrubinemia.

Parmetros de perfusin tisular: hiperlactacidemia, relleno capilar lento,
livideces.

141
Anexo 3: Criterios de disfuncin orgnica para el diagnstico de sepsis grave

Tabla II. Disfuncin orgnica en la sepsis
a.Disfuncin cardiovascular
PAs 90 mmHg PA media ( [2xPAD + PAS] / 3) 70 mmHg durante una hora, a pesar de volemia
correcta entendiendo como tal la reposicin de volumen con 500 ml SSF o 200 ml coloides en 30
minutos; o bien una PCP 12 mmHg o una PVC 8 mmHg).
Necesidad de vasopresores para mantener esas cifras de presin, excluyendo dopamina a dosis <
5 dobutamina.
b.Disfuncin respiratoria
Ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria.
PaO2 / FiO2 < 250; o < 200 si el foco de sepsis es el pulmn.
c.Disfuncin renal
Diuresis < 0,5 ml/kg/hora, pese a reposicin de volumen.
Duplicacin de los niveles de creatinina basal (salvo basal 2,5 mg/dl).
d.Disfuncin hematolgica
Plaquetas < 100.000.
Reduccin del nmero de plaquetas a la mitad.
e.Disfuncin metablica
Acidosis metablica con pH < 7,30.
Lactato > valor normal del laboratorio.
142
Anexo 4
Sistema de clasificacin de gravedad de enfermedad APACHE II (segn el original de Knaus WA et al. Crit Care Med 1985;13:820).

143
Criterio de entrada: prdida de consciencia transitoria, con prdida de tono postural y recuperacin espontnea. Es un
sntoma, no una enfermedad, debido a mltiples causa, en la mayora de los casos banales.
Valoracin inicial: una exhaustiva anamnesis, tanto al paciente como a testigos (cuando sea posible), junto a una exploracin
sistemtica (que puede requerir realizar segn la historia alguna maniobra de reproductibilidad) y un ECG de 12 derivaciones,
nos ayudarn a orientar la mayor parte de los sncopes y a detectar aquellos o ponernos alerta ante la posibilidad, de mayor
riesgo (cardiovasculares y algn neurolgico). Registrar incorporacin en va clnica
Es importante reconocer el verdadero sncope, es habitual considerar como tal una serie de entidades que no lo son
como el coma, drop-attacks, mareos, vrtigos, presncopes, caidas casuales; otros procesos que asemejan el
sncope: crisis epilpticas, alteraciones metablicas (anemia grave, sepsis, hipoxia, hiperventilacin, hipoglucemia,
intoxicacin por alcohol/drogas) e incluso psiquitricas (ansiedad e histeria). Posteriormente intentaremos identificar
la causa del sncope, no siendo preciso el empleo de pruebas complementarias de forma indiscriminada (siempre
dirigidas), en la mayora el diagnstico viene dado por la anamnesis y la exploracin. El ECG es obligatorio, ya que
detecta los potencialmente ms graves, as como datos de alarma, pero tan solo es diagnstico en el 5% de los casos.
Antecedentes personales
Episodios previos similares
Hbitos txicos
FRCV
Riesgo hipercoagulabilidad
Frmacos (dosificacin)
Cardiolgicos
Neurolgicos
Psiquitricos
En das previos: proceso
febril, deshidratacin,
sangrado o encajamiento
Antecedentes Familiares
Muertes sbitas familiares
Cardiolgicos/neurolgicos
con componente hereditario

Anamnesis
Prdromos
Circunstancia (postura,
ejercicio...)
Duracin
Recuperacin
Sntomas acompaantes
(palpitaciones, disnea,
dolor con distinta
localizacin, dficit
neurolgico, anhidrosis,
alteracin esfnteres...)


Exploracin
TA, FC, FR, T
Estado hidratacin/nutricin
Neurolgico (sensorio y dficits)
AC (ritmo, soplos) AP
Reproductibilidad (ortostatismo, masaje
seno carotdeo, hiperventilacin)
Signos sangrado: coloracin, tacto rectal
Abdomen; Extremidades: edema, pulsos

Causas
Trastorno tono vascular / volumen (mayora)
Vasovagal (neurocardiognico), Ortostatismo, Reflejo, Hipersensibilidad
seno carotdeo
Cardiovascular
Arrtmias (bradiarritmias/Taquiarritmias) o Estructural (TEP, EAo, MHO, EM,
Mixoma, Hipertensin Pulmonar, Diseccin Ao, IAM masivo)...
Neurolgico (ACVA, HSA, Migraas VB, robos)
Desconocido (mayora finalmente neurocardiognicos)

Criterios de Ingreso
-Causa cardiovascular (arrtmica / estructural)
-Causa neurolgica (salvo migraa vertebrobasilar, robos...)
-Hipotensin ortosttica muy severa
-Sncopes de repeticin con repercusin importante
-Sncopes con traumatismo severo
-Sncopes en muy ancianos y pluripatologa severa
Datos de Alarma (sin diagnstico claro)
-Sncopes relacionados con el esfuerzo fsico
-Sncopes con dolor torcico poco aclarado o disnea
-BRDHH con elevacin ST atpica V1-V3
-BRHH con BAV de 1er grado
-QTlargo
SNCOPE
144
SNCOPE
BEG y < 45 aos
FC >50 y < 110
TA >100 y < 150
No FRCV (salvo fumador)
No AP cardiolgicos
No AF muerte sbita
No trauma importante

SI NO
AMBULANTES OBSERVACIN
HISTORIA exhaustiva
EXPLORACIN sistemtica
ECG de 12 derivaciones
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NO SINCOPE: COMA, DROP-ATTACK,
CAIDA CASUAL, MAREO, VRTIGO,
PRESNCOPE, CRISIS EPILPTICA
ALT.METABLICAS (hipoglucemia, hipoxemia,
Hipocapnia, anemia severa, intoxicacin alcohol y
Otrras drogas, estados spticos)
PSICGENO (Ansiedad/hiperventilacin, Histeria)
DIAGNSTICO
TRASTORNO
TONO VASCULAR/VOLEMIA
VASOVAGAL
REFLEJO
FRMACOS (HTA, vasodilatadores)
Buscar sangrado ext. / interno
Neuropata perifrica (DM, etlica...)
Desacondicionamiento fsico
Hipotensin postural idioptica
Disautonoma
Hacer hemograma y bioqumica

ORTOSTATISMO
HS SENO CAROTDEO
CONTROL TA (reposicin hidroelectroltica)
MICCIONAL
TUSGENO
DEFECATORIO
DEGLUCIN
VALSALVA
ALTA
(MAP)
CARDIOVASCULAR ARRITMIA
ESTRUCTURAL
IC CARDIOLOGA
INGRESO
NEUROLGICO
I.VERTEBROBASILAR
MIGRAA, ROBOS...
HSA
IC NEUROLOGA
NEUROCIRUGA
TAC / PL
NO DIAGNSTICO
Hemograma
Bioqumica
DIAGNSTICO
ORIGEN
INCIERTO
OBSERVACIN
12-24 h
Monitor ECG
Pruebas dirigidas
(txicos, GAB, trop,
Dmero D, Rx
Trax, TAC,
ECOCARDIO)
NO
DIAGNSTICO
DATOS
ALARMA
SI NO
INGRESO
CONSULTA
BEG: buen estado general HSA: hemorragia subaracnoidea HTA: hipertensin arterial PL: puncin lumbar FRCV: factores riesgo CV
IC CARDIO (ECO) si datos
de alarma (clase I) u origen
incierto (clase IIb)
145
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
1 INTRODUCCIN

A. IMPORTANCIA
El sndrome confusional agudo es una de las alteraciones mentales ms frecuentes en pacientes enfermos, sobre todo en
ancianos. La epidemiologa del sndrome confusional agudo no se conoce bien pero se calcula una prevalencia del 0,4% en
poblacin de 1864 aos que aumenta hasta en 1,1% en mayores de 55 aos, y en pacientes hospitalizados varia entre 5-
35%) o ms en mayores de 65 aos.

B. PROBLEMAS ACTUALES
El problema en el sndrome confusional agudo estriba en que puede ser originado tanto por enfermedades como por el uso de
frmacos o sustancias txicas (anexo 1). Adems existen factores que lo pueden predisponer (anexo2). Por estos hechos es
una entidad de difcil diagnstico que requiere seguir un orden sistemtico a la hora de valorar a estos enfermos para poder
tratar de forma adecuada tanto el cuadro confusional como la causa que lo ha producido.

C. CONCEPTO (anexo1)
El sndrome confusional es una alteracin del estado mental caracterizado por:
Alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, asociado a alteracin de funciones cognitivas (memoria, orientacin,
pensamiento, lenguaje y percepcin) y de otras funciones (conducta psicomotriz, afectividad, ciclo sueo-vigilia, sistema
vegetativo).
Inicio agudo-subagudo y curso fluctuante.
Etiologa orgnica: enfermedades y/o uso de drogas o txicos.
2 PUERTA DE ENTRADA A LA VA CLNICA
Paciente con signos y sntomas que sugieren que presenta un cuadro confusional agudo.
3 OBJETIVOS DE LA VA CLNICA
Reconocimiento rpido de los signos y sntomas asociados a un cuadro confusional agudo.
Conocimiento de las pruebas necesarias para el estudio de un paciente con posible sndrome confusional agudo en el servicio
de urgencias.
Aplicar el algoritmo para el manejo del sndrome confusional y de las causas que lo han producido: permite una evaluacin y
tratamiento rpido y organizado en el servicio de urgencias.
Conocer los signos de alarma y las complicaciones ms probables en un paciente con cuadro confusional agudo.
146
Antecedentes personales:
Sexo, edad, hbitos txicos
Antecedentes mdicos:
Cronopatas (EPOC, insuficiencia
cardiaca, hepatopata crnica,
insuficiencia renal crnica,
diabetes mellitus, malnutricin,
alcoholismo, enfermedades
neuromusculares, esclerosis mltiple,
inmunosupresin por uso de
esteroides de forma crnica,
esplenectoma previa, VIH o
quimioterapia )
Deterioro cognitivo previo por
demencia senil, vascular o
enfermedad de Alzheimer
Tratamientos: valorando uso de
ansiolticos, analgsicos sedantes,
neurolpticos... de uso reciente o
crnico.
Factores epidemiolgicos:
Contacto con animales
Brotes familiares de infecciones
diarreas, cuadros respiratorios...
Estancia en residencia
Indigencia
Falta de soporte familiar
Sntomas
Fiebre
Sntomas respiratorios: tos con
expectoracin, cianosis labial,
disnea.
Sntomas gastrointestinales: dolor
abdominal, vmitos, diarrea
Sndrome miccional: disuria,
tenesmo o polaquiuria
Sntomas neurolgicos: fluctuacin
nivel de conciencia, crisis
comiciales, notar prdida de fuerza
A recordar que en el paciente
anciano o diabtico con
frecuencia apenas existen
sntomas previos al cuadro.
Exploracin inicial
Breve y dirigida:
A, B, C va area, ventilacin, circulacin
Signos vitales y exploracin general
Auscultacin pulmonar (frecuencia respiratoria,
crepitantes, soplo tubrico, disminucin del
murmullo vesicular, roncus, sibilancias, roce pleural)
Auscultacin cardiaca (frecuencia cardiaca, soplos,
galope, arritmia)
Exploracin abdominal (timpanismo aumentado,
defensa, Murphy positivo, Blumberg localizado, RHA
ausentes).
Pruebas complementarias
Rx de trax y abdomen
Laboratorio: Hemograma, bioqumica, iones, orina
con iones y gasometra arterial o venosa, txicos,
estudios microbiolgicos si fiebre
Diagnstico diferencial (anexo 3)
Demencia, Mana, Esquizofrenia
Amnesia retrograda
Encefalopata de Wernicke
La evaluacin inicial debe encaminarse: 1) Intentar conocer la etiologa del cuadro confusional lo antes posible 2) Evaluar la
gravedad del cuadro desde el primer momento 3) Definir si el paciente tiene factores de riesgo que compliquen el cuadro y lo
favorezcan. Lo habitual es que permanezcan en observacin hasta que el cuadro se diagnostique y se resuelva o mejore
necesitando con frecuencia valoracin por otras especialidades como neurologa, intensivos, neurociruga y psiquiatra.
Signos de alarma:
Disnea, sat. 0
2
<90%,
hipoperfusin
Hipotensin
Hipoglucemia
Convulsiones
Alteraciones neurolgicas
(focalidad, signos menngeos o
rigidez de nuca)
Hipo/Hipertermia
Exploracin neurolgica
Escala de Glasgow: abre ojos, dirige la mirada,
moviliza extremidades, focalidad, Babinski uni-
bilateral, anisocoria, reflejo nauseoso o corneal
Presencia de rigidez de nuca o signos menngeos.
Criterio de entrada: Paciente que es trado a urgencias con cuadro compatible con sndrome confusional agudo (anexo 3)
Valoracin inicial: Breve y dirigida en el triage, valorando signos de inestabilidad hemodinmica para un pase posterior
directamente a cuarto de shock si inestable o a observacin para iniciar estudio.
147
SOSPECHA CLNICA DE SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
OBSERVACIN
Considerar otras pruebas
complementarias:
T
4
y TSH / Cortisol y ACTH /
Vitamina B
12
y cido flico
EEG, RNM
Diagnostico
diferencial:
Demencia,
trastorno
psiquitrico
TC craneal
Tratamiento sintomtico
Uso de neurolpticos y/o BZD
accin corta-intermedia (anexo 5)
Signos menngeos/
rigidez de nuca
Avisar a Neurologa/
Neurociruga
Traumatismo/
Focalidad neurolgica
Posibilidad
intoxicacin/
deprivacin por
drogas?
Usar antdotos
Pedir txicos en
sangre y orina
No
Si fiebre
Bsqueda foco
infeccioso
Pedir serologas,
hemocultivos/urocultivo
Iniciar tratamiento
antibitico
No
S
Examenes complementarios iniciales:
Analtica: glucemia capilar, hemograma,
bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, GOT,
GPT, LDH, amilasa), GAB arterial, coagulacin,
orina con iones
Rx de trax (y abdomen si procede)
ECG
Historia clnica (revisar medicacin, fiebre, trauma)
Exploracin fsica (sat.0
2
, TA, T, hidratacin, piel,
heridas, venopuncin)
Exploracin neurolgica: conciencia, atencin,
funciones cognitivas (memoria, lenguaje, percepcin y
orientacin) y no cognitivas (conducta, afectividad,
ciclo vigilia-sueo, neurovegetativo)
No
C SHOCK
Signos de
inestabilidad?
TA<90/50
Emergencia HTA
Hipoglucemia
Convulsiones
Sat. 0
2
<90%
Disnea intensa
S
Diagnostico clnico (cumple
criterios DSM-IV, anexo3)
No etiologa obvia?
Realizar TAC craneal
y posterior puncin
lumbar
TC craneal,
puncin lumbar
Tras evaluacin inicial
etiologa no obvia?








148


Sndrome febril del adulto
Sin criterios sepsis grave / shock
Observacin
/ UVI
BOX RPIDO, si
<40 aos, con fiebre de menos de 48
h de evolucin, con PAs>100 mmHg
y frec. cardaca < 120 lpm sin foco
inicial (posible viriasis) o con foco
ORL o respiratorio, o cuadro de
fiebre y exantema no petequial

Tratamiento sintomtico
(o especfico si foco)
Control por MAP en <48h
Ambulantes
REGULAR estado
general, pero con
autonoma preservada
Autonoma no preservada o MAL
estado general, incluyendo:
Estimacin subjetiva de gravedad,
pero sin criterios de cuarto de shock
Comorbilidad incapacitante



Observacin
Si acude en shock,
coma, convulsiones,
alteracin del nivel de
conciencia, disnea grave
Cuarto de shock
H clnica/epidemiolgica minuciosa
IC Dermatologa si exantema
Valorar sedimento orina, si
posibilidad ITU
Si sntomas torcicos, RX trax
En poca de influenza, no expl.
complementarias con cuadro tpico
Otras opciones: test rpido strepto-;
M o n o t e s t ; R o s a B e n g a l a .
Anlisis de sangre y orina;
PCR.
RX trax
Hemocultivos
Urocultivo
Va venosa
SSF 500cc en 2 h
Paracetamol 1g iv
No foco (ver algoritmo 2)
Foco: tratamiento e
indicaciones de
observacin / ingreso
segn vas especficas
Vigilar el posible desarrollo
sepsis grave / shock
SI NO
Buen estado general?
Sepsis grave o
shock sptico
Va de sepsis
grave y
shock sptico
SNDROME FEBRIL
149
Algoritmo 2: Sndrome febril sin focalidad
Especial trascendencia de la H epidemiolgica


Infeccin por VIH u otra inmunosupresin?
Adquisicin nosocomial?
Cumple criterios de FOD?
Rosa de Bengala positivo?

SI
Ingreso o consulta diagnstico rpido
(aconsejable doxiciclina+ceftriaxona,
salvo en procesos especficos, como
brucelosis: doxi+EM)
Evolucin< 48 h, visto en Box Rpido; tras H
meticulosa, sin datos significativos
MAP
NO
Fiebre de duracin intermedia (7-21 das)
Fiebre de corta evolucin (2-7 das), con buen estado general,
pruebas complementarias normales y PCR baja.
Si citolisis heptica, valorar doxiciclina
Ingreso
Criterios de ingreso? (anexo 1)
Sospecha bacteriemia? (anexo 2)
SI
NO
Alta; seguimiento por MAP, aconsejando:
Tratamiento con doxiciclina (vibracina, 100 mg/12h,po.
Serologas: brucella, rickettsia, coxiella, E-B, CMV,
toxoplasma, parvovirus B19, VIH, leptospira
ECO abdominal
BAAR esputo y orina
Empeoramiento, conversin en FOD,
focalizacin, claudicacin, etc
Ingreso
150
Antecedentes Personales
Patologa previa
(inmunosupresin,
neoplasias, DM,
esplenectoma,
neurociruga reciente)
Edad
Tiempo de evolucin del
cuadro
Hbitos txicos
(alcoholismo, ADVP)
Tratamiento habitual
(corticoides...)
Sntomas
Cefalea (intensa y
holocraneal)
Vmitos (en escopetazo,
sin relacin con la
ingesta)
Fiebre (si origen
infecciosa)
Hipersensibilidad a
estmulo (foto y fotofobia)
Alteracin del nivel de
conciencia
Crisis convulsivas
Sntomas focales
Exploracin general
Nivel de conciencia. Escala de Glasgow
FR y A/P.
FC y A/C
Rigidez de nuca. Signos de Kerning y Brudzinski
Saturacin
Tensin arterial
Temperatura
Inspeccin
Lesiones cutneas
(prpura cutnea)
Signos de focalidad
neurolgica
Edema de papila
Signos y sntomas de alerta
Presencia de shock
Edades extremas de la vida
Presencias de prpura
cutnea
Inicio del cuadro < 24 horas
SINDROME MENINGEO: Conjunto de signos y sntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente
inflamatorio a nivel de leptomeninges. Puede aparecer en procesos infecciosos y no infecciosos.
Criterio de entrada: Todo paciente que acude a urgencias con sndrome menngeo.
Valoracin inicial: En todo paciente con sndrome menngeo es imprescindible valorar inicialmente si existe o no etiologa
infecciosa (en este caso la causa mas frecuente es la hemorragia subaracnoidea).
Estimaremos la gravedad subjetiva. Observar la respiracin, alteraciones del nivel de conciencia, focalidad neurolgica o
signos de mala perfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica. Criterios de ingreso en UCI?
151
Sndrome
menngeo
Bajo nivel de
conciencia?
HipoTA / Shock?
Taquipnea o
hipoventilacin?
Lesiones cutneas?

Cuarto de
shock

Resucitacin (va venosa y
oxigenoterapia)
Glucemia capilar y analtica
Monitorizacin y pulsioxmetro
Temperatura (si fiebre
hemocultivos y antibioterapia)
Ingreso en UCI?
Observacin : Aislamiento respiratorio
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Bioqumica, hemograma,
coagulacin y gases venosos
Va venosa
Si fiebre: hemocultivos y
antibioterapia
Vigilar nivel de conciencia
INDICADA TC?
- Focalidad neurolgica
- Deterioro del nivel de conciencia
- Crisis convulsivas
- Sospecha origen no infeccioso
- Cuadro crnico o subagudo
Puncin lumbar. La puncin lumbar debe realizarse de
inmediato: una vez hecha la TC craneal o tras el
diagnstico clnico si la TC no es necesaria.
ES PRIORITARIO EVITAR DEMORAS
Extraer 3 tubos:
Tinciones directas y cultivo (avisar Microbilogo de guardia)
Glucosa, proteinas, recuento celular (Lab. Urgencias)
Aislamiento de virus, inmuno., ADA. Tubo en nevera (Micro)

LOE o diagnstico
alternativo que
justifique clnica
No LOE o
No diagnstico
LCR normal:
-Si persistencia de
sospecha clnica, valorar
nueva PL en 12-24 h
LCR: PMN , con protenas
elevadas y glucosa baja:
- Meningitis bacteriana
Tratamiento antibioterpico
segn GRAM o emprico
-TBC?
LCR con linfocitosis:
a) Glucosa normal:
Meningitis viral
b) Glucosa disminuida:
TBC?
LCR mixto: PMN, mononucleares
a) Glucosa |y prots +:
Decapitada?
Meningitis linfocitaria?
b) Glucosa y prots normales: Repetir
PL en 12 horas


Si sospecha de meningitis bacteriana,
administrar antibiticos PRECOZMENTE
TC NO indicada
152
Tromboembolismo Pulmonar
Va Clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran
Criterio de entrada: Todo paciente con sospecha de TEP. Sospecharemos la presencia de TEP en un paciente con algn sntoma, sin otra causa
que lo justifique,sobre todo si adems asocia algn factor de riesgo.
Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de TEP se debe valorar inicialmente el estado hemodinmico del paciente (TA, Fc, signos de
mala perfusin perifrica, alteracin del sensorio), alteraciones de la respiracin. Registrar su incorporacin a la va clnica

Antecedentes personales
Antecedentes mdicos
Antecedentes quirrgicos
Medicacin
Hbitos txicos
Factores de riesgo
Historia previa de TEP-TVP
Ciruga Mayor (4 w)
Traumatismo (<60 d)
Inmovilizacin (4 w)
Viaje (>7 h)
Neoplasia
ICC
IAM
ACV. Parlisis
Historia familiar
Hipercoagulabilidad
congnita
Embarazo
Tratamiento hormonal,
ACO
Hiperviscosidad
Obesidad
Edad avanzada
Insuficiencia venosa
Hospitalizacin ( 4 meses)

Sntomas
Disnea
Dolor torcico
pleurtico
Dolor torcico opresivo
Tos
Hemoptisis
Sncope
Palpitaciones
Inquietud, ansiedad
Dolor en miembro
inferior
Tumefaccin de
miembro inferior

Exploracin
Estado general
Nivel de conciencia
Perfusin perifrica
Dificultad respiratoria
TA, T
Saturacin de O2
Fc (taquicardia > 100
lpm?)
Fr (taquipnea > 20 rpm ?)
Exploracin por aparatos
Signos de TVP

Indice predictivo de TEP. Wells et al.
Signos y sntomas de TVP 3 ptos
No diagnstico alternativo 3 ptos
Frecuencia cardaca > 100 lpm 1,5 ptos
Inmovilizacin o ciruga en las ltimas
4 semanas
1,5 ptos
TVP o TEP previos 1,5 ptos
Hemoptisis 1 pto
Neoplasia 1 pto
Sospecha Baja < 2 ptos. Media 2-6 ptos. Alta >
6 ptos.
Todo paciente con sospecha de TEP debe estar en el rea de Observacin. Debe estar monitorizado, con oxigenoterapia y va
perifrica.
Registrar si el paciente sale de la va clnica el motivo (va de IAM, neumona, ...)
153
Sospecha de TEP
Inestabilidad hemodinmica
Dificultad o insuficiencia respiratoria severa
Cuarto de Shock
Estabilizar. Drogas
inotrpicas? IOT?
Llamar UVI
Obtener analtica
Valorar fibrinolisis
Ecocardiograma
Monitorizar ECG y Sat O2
Oxigenoterapia. Via perifrica
Hemograma, Bioquimica,
Coagulacin, GAB
Rx Trax. ECG
Iniciar heparina
Alta
Media, tras descartar
diagnstico alternativo
Baja
D-Dimero < 350
Descartado TEP
Investigar otro diagnstico
Positivo Negativo
D-Dmero 350
Ingreso +
Tratamiento con Heparina
NO
SI
Sospecha clnica
TC multidetector
Positivo Negativo
Gammagrafa pulmonar V/Q
+
ECO-Doppler MMII
Angiografa pulmonar DSA
TC Multidetector
No concluyente
por motivos tcnicos
Investigar diagnsticos alternativos. Se
descarta TEP.
Ingreso / alta segn situacin clnica y
otros diagnsticos de sospecha.
rea de Observacin
Ingreso
Iniciar tratamiento
Negativo
154
Sospecha
de TEP
Realizar hemograma con recuento y coagulacin
Descartar contraindicaciones para tratamiento anticoagulante
Si alta sospecha clnica administrar un bolo iv de 5000 UI de HNF iv o HBPM
subcutnea
Poner en marcha mtodos de diagnstico adecuado en cada caso
TEP
confirmad
o
En pacientes con TEP no masivo o submasivo iniciar tratamiento con HBPM,
manteniendo el mismo un mnimo de 7 das
En pacientes TEP masivo o submasivo administrar HNF durante 7-10 das
comenzando con un bolo de 80 UI/kg y continuando con perfusin endovenosa de
18 UI/kg/h. Hacer control de APTT a las 6 horas y ajustar la dosis para mantener
APTT entre 1,5-2,5
En pacientes con Insuficiencia Renal ajustar la dosis de HBPM segn el
aclaramiento de creatinina (ver anexo) o pautar HNF
Iniciar la administracin anticoagulantes orales a las 48-72 horas, ajustando la
dosis para mantener INR entre 2 y 3
Suspender la administracin de HNF o HBPM cuando el INR est en rango
teraputico (INR >2) durante al menos dos das consecutivos
Realizar recuento de plaquetas los das 3 y 5 del tratamiento
Mantener el tratamiento con anticoagulantes orales , con niveles de INR entre 2-3
durante al menos 3 meses, segn el tiempo indicado en cada caso
CONDUCTA PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES
CON TEP
155
Contraindicaciones de la anticoagulacin
CONTRAINDICACIONES DE HEPARINA.

Alergia a heparina.
Hemorragia activa, incluyendo hemorragia intracraneal
Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
Contraindicaciones relativas (valorar el riesgo/necesidad de anticoagulacin):
Endocarditis bacteriana.
ACV hemorrgico
HTA maligna con TAd >120 mmHg no controlada
Coagulopata grave
156
Contraindicaciones de la anticoagulacin
CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULANTES ORALES.

Ditesis hemorrgicas graves.
Procesos hemorrgicos activos: ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada ...
Hipertensin arterial grave no controlada
Hemorragia intracraneal reciente
Ciruga neurolgica y algunos tipos de ciruga oftlmica reciente (contraindicados transitoriamente
los dicumarnicos). Si la evolucin es correcta, los dicumarnicos pueden iniciarse a partir de una o
dos semanas
Aneurisma intracraneal, etc.
Contraindicaciones relativas (valorar el riesgo/necesidad de anticoagulacin):
Retinopata hemorrgica, dependiendo de su gravedad
Ulcus gastroduodenal activo
Mala absorcin intestinal
Alcoholismo activo
Disminuidos psquicos
Alteraciones psiquitricas, especialmente con tendencia al suicidio
Ciruga o traumatismo reciente. Segn el riesgo hemorrgico estn contraindicados transitoriamente los
dicumarnicos
Epilepsia
Pericarditis con derrame
Endocarditis bacteriana
Pacientes con pronstico vital infausto a muy corto plazo
Otras situaciones individuales que pueden dificultar el correcto control del tratamiento anticoagulante
Gestacin: contraindicados los anticoagulantes orales el primer trimestre y ultimo mes.
157
Dosificacion de HNF en funcin del peso del paciente
APTT Cambio
de dosis
UI/kg/h
Otras medidas Nuevo
control
APTT
(horas)
< 35 (<1.2 control) +4 Nuevo bolo 80
UI/kg
6
35-45 (1.2-1.5
control)
+2 Nuevo bolo 40
UI/kg
6
46-70 (1.5-2.3
control)
0 0 6*
71-90 (2.3-3.0
control)
-2 0 6
>90 (>3 control) -3 Suspender
durante 30-60
minutos
6
*Hacer cada 6 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento, y
despus una determinacin diaria
158
Modificacin de la dosis de HBPM en Insuficiencia Renal
Filtrado glomerular Dosis
> 60 ml/min Estndar
60 30 ml/min Reducir un 20% la dosis
30 10 ml/min Reducir un 40% la dosis
< 10 ml/min Reducir un 50% la dosis
159
Tabla de inicio del tratamiento anticoagulante
SINTRON, comprimidos de 4 mg
Peso Da 1 Da 2 Da 3 Da 4


< 75 aos
40-50 kg Control INR
50-60 kg Control INR
60-70 kg Control INR
70-80 kg Control INR
> 80 kg 1 Control INR


75-80 aos
40-50 kg Control INR
50-60 kg Control INR
60-70 kg Control INR
70-80 kg Control INR
> 80 kg Control INR


> 80 aos
40-50 kg Control INR
50-60 kg Control INR
60-70 kg Control INR
70-80 kg Control INR
> 80 kg Control INR
160
DURACION DE LA ANTICOAGULACION
Primer episodio de TEP secundario a un
factor de riesgo transitorio reversible
3 meses como mnimo
Primer episodio de TEP idioptico 6 a 12 meses, al menos
Pacientes con TEP y cncer HBPM en los 3 a 6 primeros meses.
Tratamiento a largo plazo indefinido o
hasta resolucin del cncer
Primer episodio de TEP idioptico con
anticuerpos antifosfolipido o dos o ms
condiciones tromboflicas
12 meses o indefinido
Primer episodio de TEP con dficit de
antitrombina, dficit de protena C o S, o
factor V Leiden o mutacin del gen de a
protrombina 20210, homocisteinemia o
altos niveles de factor VIII
6 a 12 meses.Valorar indefinido segn
tipo de dficit e historia familiar de
enfermedad tromboemblica
2 o ms episodios de TEP Indefinido
161
FILTRO DE VENA CAVA.
Indicaciones.
Contraindicacin absoluta de anticoagulacin.
Hemorragia grave secundaria a anticoagulacin
TEP recurrente a pesar de correcta
anticoagulacin.
No hay contraindicacin absoluta para su colocacin.
Si no est contraindicado, mantener tratamiento
anticoagulante.
162
Criterio de entrada: Todo paciente con sospecha de TVP. Sospecharemos la presencia de TVP en un paciente con algn sntoma, sin otra
causa que lo justifique,sobre todo si adems asocia algn factor de riesgo.
Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de TVP se debe valorar inicialmente la TA, Fc, signos de mala perfusin perifrica,
alteracin del sensorio, alteraciones de la respiracin. Registrar su incorporacin a la va clnica

Antecedentes personales
Antecedentes mdicos
Antecedentes quirrgicos
Medicacin
Hbitos txicos
Factores de riesgo
Historia previa de TEP-TVP
Ciruga Mayor (4 s)
Traumatismo (<60 d)
Inmovilizacin (4 w)
Viaje (>7 h)
Neoplasia
ICC
IAM
ACV. Parlisis
Historia familiar
Factores congnitos
Embarazo
Tratamiento hormonal, ACO
Hiperviscosidad
Obesidad
Edad avanzada
Insuficiencia venosa
Hospitalizacin ( 4 meses)

Sntomas
Tumefaccin de toda la
extremidad
Tumefaccin de la
pantorrilla
Dolor sobre la
extremidad
Calor y/o enrojecimiento
Sntomas de TEP ?

Exploracin general
Estado general
Nivel de conciencia
Perfusin perifrica
TA, T

Indice predictivo de TVP. Wells et al.
Cncer activo (recibiendo tratamiento en los
6 meses previos o tratamiento paliativo)
1 pto
Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso del
miembro sospechoso
1 pto
Ciruga mayor (12 semanas previas, requiriendo
anestesia general o regional) o encamamiento
reciente de ms de 3 das
1 pto
Dolor sobre el trayecto venoso profundo 1 pto
Hinchazn de todo un miembro 1 pto
Hinchazn unilateral con dimetro en pantorrilla
> 3 cm respecto al otro miembro (medido 10 cm
por debajo de tuberosidad tibial)
1 pto
Edema con fovea 1 pto
Venas superficiales colaterales no varicosas 1 pto
TVP previa documentada 1 pto
Presencia de un diagnstico alternativo tan
probable como el de TVP
-2
pto
Sospecha Baja < 2 puntos.. Alta 2 ptos.
Todo paciente con sospecha de TVP estable se valora en el rea de Box de consulta (Box rpido), salvo ausencia de autonoma
(Observacin). Debe quedarse en reposo, en silla de ruedas, con la pierna elevada.
Registrar, si el paciente sale de la va clnica, el motivo.
Exploracin de la extremidad
Piel plida o eritematosa,
brillante, tensa y caliente
Edema
Aparicin de nuevas venas
superficiales
Venas superficiales turgentes
y dilatadas
Palpacin profunda dolorosa
de las masa musculares
Dolor sobre trayectos
vasculares
Signo de Hommans
Trombosis venosa profunda
163
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TVP
Probabilidad clnica de TVP
ALTA BAJA
D-Dmero
350 ng/ml
Descarta TVP
Diagnstico alternativo
Eco-Doppler
TVP
Negativo
Tratamiento HBPM
Flebografa con contraste
D-Dimero
350 ng/ml < 350 ng/ml
Negativa
Ingreso en Hospitalizacin Domicilio / Alta
Eco-Doppler
< 350 ng/ml
Negativo Positivo
TVP
Tratamiento HBPM
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