Practicante de Medicina. Br.

Federico Maeso
Practicante de Medicina. Br. Nataly Silva.
1. Enfermedades prevenibles. 4. Causa de muerte en aumento.

2. Causa del 27% de muertes en Uruguay.

3. No son tomadas en cuenta por la población (sexo femenino principalmente)

 NO Modificables
Modificables

Hipertensión Arterial
Tabaquismo
Antecedentes familiares Obesidad
Edad (≥ 50 años) Dislipemias (colesterol alto)
Sexo (masculino) Sedentarismo
Diabetes Mellitus
Alimentación no saludable
Estrés
 Aparición: ¿En actividad (física o emocional) o en Reposo? ¿Progresivo o súbito?
 Tipo: Punzante, Opresivo, urente, continuo o intermitente.
 Intensidad: Escala Visual Analógica.
¿Le impidió dormir o hacer actividades rutinarias?
¿Analgésicos?

 Localización: Restroesternal
Precordial
Interescapular
Epigastralgia
Cómo indica dolor: Dedo-Mano en garra.
 Irradiación: Hombro izquierdo, cuello, mandíbula, región Interescapular, epigastrio.
 Evolución: ¿Aumentó, disminuyó o persiste con igual intensidad?
 Fenómenos Acompañantes:
o Cardiovascular:
o Síndrome neurovegetativo: náuseas, vómitos, sudoración profusa.
o Palpitaciones
o Disnea
o Sincope
o Sensación de plenitud gástrica o eructos.
o Respiratorios:
o Tos y expectoración.
o Fiebre.
 Dolor o disconfort retroesternal o precordial ocasionado por isquemia miocárdica.

 Generalmente dolor opresivo.

 Iniciarse con el esfuerzo y calmar con el reposo o nitritos sublinguales.

 Mecanismo: Isquémico. Se genera por un proceso de isquemia miocárdica por flujo

sanguíneo insuficiente generalmente asociado a ateroesclerosis de las arterias
coronarias (Coronariopatía)

 Se clasifica en 4 clases funcionales según

circunstancia de aparición.
 Clase funcional I: Ante actividades no habituales. Ej correr.

 Clase funcional II: Ante actividades diarias y esfuerzos moderados. Ej. Subir una
escalera, caminar un repecho, caminar más de 2 cuadras.

 Clase funcional III: esfuerzos mínimos. Ej. caminar menos de 2 cuadras, vestirse,
peinarse.

 Clase funcional IV: Ángor en reposo.

 Angor

Estable Inestable

Siempre se produce ante la

misma actividad Cuando no cumple con la definición de angor estable.

Ejemplo: Dolor toráxico de 20 minutos de duración

que aparece en el reposo.
 Sensación de dificultad respiratoria, ahogamiento o falta de aire.

 Se deben interrogar SIEMPRE los diferentes tipos de DISNEA:

1. Disnea de esfuerzo.
2. Disnea Paroxística Nocturna
3. Disnea de decúbito
4. Disnea sibilante
 Clase funcional I: Ante actividades no habituales, ej correr.

 Clase funcional II: Ante actividades diarias y esfuerzos moderados. Ej. Subir una
escalera, caminar un repecho, caminar más de 2 cuadras.
¿Siente que le falta el aire cunado sube una escalera?
¿Cuántas cuadras camina sin que le falte el aire?

 Clase funcional III: Ante actividades sencillas. Ej- peinarse, bañase, caminar menos de 2
cuadras.

 Clase funcional IV: Disnea de reposo.

 Es aquella sensación asfíctica que despierta al paciente en medio de la noche con “sed” de
aire y sensación de sofocación intensa.

 Generalmente busca aire abriendo ventanas, colocando un ventilador o abanicándose.

 Es la disnea más específica de enfermedad cardiovascular.
 Se acompaña de tos seca.

¿Se despierta en medio de la noche con sensación ahogo? ¿Abre las ventanas o prende un
ventilador?
 Es aquella disnea que inicia cuando el paciente se coloca en decúbito dorsal.

 Generalmente el paciente duerme con almohadas que lo eleven.

 Se debe a patologías como la insuficiencia cardiaca izquierda.

¿Usted duerme con almohadas? ¿Cuántas? ¿Si quita las almohadas puede dormir cómodamente, o
le dificulta la respiración?
 Es aquella disnea que se acompaña de sibilancias.

 Generalmente despierta al paciente en la noche.

¿Se despierta en la noche con falta de aire y ruidos/ chillidos en el pecho?

 “Pérdida de conocimiento de corta duración y rápida recuperación ad integrum sin sopor pos
crítico”
Sincope Reflejo Sincope Por Hipotensión
(neuromediado) Síncope Cardíaco Ortostática

Secundario a desencadenante
externo: Secundario a hipoperfusión encefálica Secundario a transtornos
• Calor por patología cardiovascular: autonómicos o depleción de
• Arritmias rápidas o lentas. volumen.
• Agujas
• Patología estructural Características:
• Sangre
• Ambientes cerrados Características: Se da con el cambio de posición
Suele darse durante esfuerzo físico de decúbito dorsal a posición
Característica:
erecta.
Presenta pródromos: Sudoración Ausencia de pródromos.
palidez, nauseas, vómitos.
Se define como la expulsión de sangre por la boca procedente del árbol bronquial.

Fisiopatología cardiovascular: Se da por aumento de la presión a nivel venocapilar pulmonar (secundario a

insuficiencia cardiaca izquierda) con ruptura de los mismos y expulsión de sangre por la boca.
 Inversión del ritmo miccional: El paciente orina más de noche que de día.

 Diferente de Nocturia: Aumento de las micciones nocturnas sin inversión del ritmo.

 Fisiopatología: Se da por aumento de la reabsorción de líquidos en el decúbito dorsal.

 Son bilaterales
 Blancos
 Blancos
 Fríos (diferencia con trombosis)
 Indoloros
 Dejan Godet.
 Característicamente son Gravitacionales:

Aumentan a lo largo del día siendo máximos en la noche y mínimos en

la mañana.
FP: Nombre, edad, procedente, estado civil, nivel educativo, emergencia móvil.

MC: Disnea de reposo, ángor, edemas.

EA:
• Se interrogará el MC exhaustivamente (aparición del síntoma, evolución, acompañantes)

• Preguntar elementos cardiacos derechos: Edemas de mmii, nicturia, hepatalgia.

• Preguntar elementos cardiacos izquierdos: Palpitaciones, dolor torácico, síncope, hemoptisis, disnea
(todos los tipos), embolias sistémicas.

Cardiopatía de base del paciente:

• Cardiopatía isquémica: Angor: ¿Le ha pasado de tener dolor en el pecho cuando camina que calme con
el reposo? ¿Ha tenido infartos alguna vez?
• Cardiopatía dilatada: ¿Alguna vez le dijeron que tuviera el corazón grande?
• Cardiopatía hipertófica: ¿Alguna vez le dijeron que tuviera el corazón gordo?
• Cardiopatía estructural: ¿Le han dicho si tenia alguna arritmia/bloqueo? ¿Tiene marcapasos?
• Cardiopatía valvular: ¿Alguna vez tuvo problemas en las válvulas? ¿Le han tenido que cambiar alguna?
AEA: ¿Ya le había pasado antes?

AP: FRCV:

Hipertenso:
1. Contexto del diagnóstico
2. Como se realizó el diagnóstico
3. Tratamiento actual (F y NF)
4. Cifras máximas
5. Cifras habituales
6. Interrogar las LOB posibles y las ROB.

Fumador:
1. Cuantos cigarrillos por día
2. Calcular IPA (cantidad de cigarrillos x cantidad de años de fumador / 20)
3. ¿Bronquítico crónico? - ¿Ha tenido tos en la mañana durante por lo menos 3 meses en dos años?
4. ¿EPOC? - ¿Alguna vez le ha hecho una espirometría para ver si tiene EPOC?

Diabetes:
Interrogar igual que HTA. Contexto del diagnsotco, como se realizó, tratamiento, cifras habituales, máximas, interrogar
repercusión sobre órgano blanco.
Dislipemias:
Tratamiento actual.Valores si recuerda.

Otro consumos: OH, drogas.

Otras enfermedades medicas. Medicamentos diarios.

Patología quirúrgica: Intervenciones.

AF: AP CV y neoplásicos relevantes.

Exámen físico
 ANAMNESIS DE CONTROL EN SALUD DE UN PACIENTE
HIPERTENSO:

FP: Nombre, edad, ocupación, procedencia, estado civil, nivel educativo.

MC: Control en salud.
EA:
 Evolución: ¿Cómo pasó del control anterior hasta ahora?
 Consultas: ¿Alguna consulta en emergencia/internación?
 Elementos de descompensación: Sindrome funcional hipertensivo (Cefaleas, fosfeno, acufenos)
 Síntomas cardiovasculares:
Síntomas izquierdos: DE, DD, DPN, DS, palpitaciones, síncope, angor.
Síntomas derechos: Hepatalgia, nicturia, edemas gravitacionales.
AP: HTA como antecedente indagar en profundidad.
Inspección estática

Palpación: Latidos –
Frémitos

Auscultación CV y
bases pulmonares.

RHY – IY

Pulsos Arteriales

Búsqueda de edemas
de mmii

Toma PA
 PACIENTE SENTADO

• Estado general: Bueno, regular, malo.

• Estado de Conciencia: Lúcido, vigil.

• Biotipo: Normolineo, brevilíneo, longilíneo.

• Coloración de la piel: Impronta tabáquica?

• Signos de patologías: Halo corneano, xantomas

Xantomas

Halo Corneano
• Paciente en decúbito dorsal. Examinador a los pies de la camilla.

• Inspección de vasos del cuello: ¿Hiperpulsatilidad de los vasos?

• Deformaciones torácicas: Pectum excavatum o Pectum Carinatum

• Tumoraciones que generen asimetrías.

• Presencia de latidos cardíacos patológicos (Latido Apexiano después de

los 30, latido epigástrico).

• Presencia de tirajes intercostales.

En paciente normal decimos: Tórax simétrico, sin alteraciones morfo-

estructurales, sin tirajes intercostales ni latidos patológicos a simple vista.
No se observa Hiperpulsatilidad de vasos del cuello
Choque de punta: Se debe a la elevación coincidente con la punta del corazón y que se puede ver en
la inspección hasta los 30 años normalmente. Se topografía en el 4°-5° espacio IC, línea MC. Se palpa en
decúbito dorsal y luego en decúbito lateral izquierdo

• Se debe precisar localización, ejemplo: Choque de Punta en 5º EIC LMC.

Latidos Diagonal: Se detecta con la palpación a mano llena, de la parte inferior izquierda del hemitorax
posicionando el brazo en ángulo recto con el antebrazo. Orienta a hipertrofia ventricular izq.

Latido Sagital: Se detecta presionando el sector inferior paraesternal izquierdo con el talón de la mano
ligeramente en dorso-flexión, posicionando el brazo en ángulo recto con el antebrazo.
Orienta a hipertrofia ventricular derecha, dilatación de aorta descendente o Auriculomegalia izq.

Latido Epigástrico: Enganchando con los dedos el reborde costal izquierdo en su unión con la apófisis
Xifoides, de modo que los pulpejos de los dedos se dirijan hacia arriba al encuentro del VD.
- Percepción palpatoria de vibraciones anormales en el tórax.
«palpar un soplo».

- Se obtiene apoyando suavemente la palma de la mano o el

borde cubital de la misma. La apnea espiratoria sensibiliza la
maniobra pero no es estrictamente necesaria.
Se realiza en decúbito tomando pulso radial
Simultáneamente.

Se deben auscultar también las carótidas.

• Identificar PRIMER RUIDO (cierre válvulas mitral y tricúspide)
y SEGUNDO RUIDO (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar).
• Identificar sincronía con pulso periférico.
• Frecuencia cardíaca: normal entre 60-100 cpm.
• Conocer el ritmo: ritmo regular o irregular.
• Evaluar ambos ruidos: bien golpeados o alejados
• Extrarruidos o soplos: presentes o ausentes.

En paciente normal: ritmo sincrónico, regular,

1er y 2do ruido bien golpeados, silencios libres.
frecuencia cardíaca de 80 cpm.
Lo hacemos buscando la presencia de estertores crepitantes que nos hablan de
líquido en los alvéolos pulmonares.

En este caso son un signo de falla cardíaca.

Cuando el líquido se encuentra en más de la mitad del pulmón se habla de EDEMA

AGUDO DE PULMÓN.
• Signo de insuficiencia cardíaca derecha.

• Paciente en decúbito dorsal inclinado a 45º.

• Se realiza comprensión hepática

• Se observa si esto genera o no aumento del relleno yugular o Ingurgitación Yugular (más
de la mitad de la vena). Puede haber hepatalgia
Cava Inferior:
Edemas de miembros inferiores:
Godet o no (Siempre en cara anterior de la tibia)
Los edemas de MMII de la falla cardíaca son:

• Bilaterales.
• Simétricos.
• Fríos.
• Blancos.
• Blandos.
• Indoloros.
• Gravitacionales: aparecen de abajo hacia arriba y empeoran a
lo largo del día.
Se deben buscar los pulsos arteriales:
• Hueco supraesternal (aorta torácica).
• Sector carotídeo (además debe auscultarse buscando soplos).
• A. Radiales.
• A. Femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios.
• Aorta abdominal.

Siempre ver que estén presentes ambos y que sean simétricos.

TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL.

 Definición: PA ≥ 140/90 mmHg en 2 tomas en condiciones basales.

Etiopatogenia Según la cifra Otras

Esencial Secundaria HTA G I, II, III HTA de HTA

Bata Blanca enmascarada
 Esencial Secundaria

• Factores ambientales • SAHOS

• Factores genéticos • HTA Vasculo-renal: Estenosis bilateral de A. renal.
• Feocromocitoma
• Hiperaldosteronismo primario
• Hipercortisolismo
 Inicio antes de los 20 o después de los 50 años
 Niveles de PA >180/110mmHg
 Daño tisular:
1. Fondo de ojo Grado 2 o mayor
2. Creatininemia>1.5mg.
3. Cardiomegalia(en Rx) o hipertrofia ventricular

 Presencia de Hipopotasemia no provocada

 Soplo abdominal
 Presión variable con taquicardia, sudoración temblor.
 Historia familiar de enfermedad renal
 Pobre respuesta a una terapéutica bien conducida
 Hipertensión de Bata Blanca:
PA elevada en la consulta con cifras de normotensión fuera de ella

 Hipertensión encamarada:
Paciente normotenso en consulta que presenta cifras de HTA fuera de ella.
 Repercusión de Órgano Lesión de Órgano Blanco
Blanco
ACV AIT Aumento del espesor de la capa íntima de la A.
Carótida.
Cardiopatía isquémica: Angor estable, SCA Hipertrofia ventricular izquierda

Retinopatía hipertensiva Micro-albuminuria (30-300mg/día)

Nefropatía hipertensiva
Arteriopatía Obstructiva Crónica de MMII
 ROB PC
Cardiopatía ECG
Ecocardiograma trans toráxico: ETT.
Retinopatía Fondo de Ojos
Nefropatía Creatininemia (parámetro más fiel)y Azoemia
Examen de orina con sedimento
Índice Pru/Cru o Proteinuria en 24hs
Ecografía de aparato urinario
Arteriopatía Obstructiva Crónica Ecodoppler arterial de miembros inferiores

LOB PC
Aumento espesor de la intima Ecodoppler de vasos del cuello
carotidea
HVI ETT
Microalbuminuria Índice Pru/Cru.
 ACV – AIT : ¿Alguna vez tuvo un ACV- infarto cerebral? ¿Alguna vez tuvo perdida
de fuerza o imposibilidad para hablar que pasara en minutos?
 Retinopatía hipertensiva: ¿Alguna vez de hizo un fondo de ojos? ¿Le han hecho
tratamiento con laser?
 Cardiopatía isquémica: ¿Alguna vez tuvo infarto, cateterismo, le han puesto un
stent? ¿Le duele el pecho cuando camina o realiza alguna actividad?
 Nefropatía diabética: ¿Orina con espuma como cerveza? ¿Alguna vez le dijeron
que tuviera insuficiencia renal?
 AOCMMII: ¿Sufre dolor en la pantorrilla cuando camina que lo obligue a
detenerse?
 Debemos tener en cuenta:

• Condiciones del esfingomanómetro

• Condiciones basales del paciente

• La técnica correcta de medición de la PA

Esfingomanómetro:
Lo importante es que la cámara interior de goma tenga un ancho
equivalente al 60% de la longitud del brazo y largo equivalente al 80% de su
circunferencia del mismo. En caso de que no sea así se sobrestimará o
subestimará el resultado.
Condiciones basales:
• Reposo durante 5 – 10 minuto antes de la toma.
• No haber tomado: Mate, café o bebidas estimulantes.
• No haber fumado.
• No haber realizado ejercicio extenuante
• No tener dolor ni ganas de ir al baño
• Estar tranquilo
 Técnica adecuada:

• Paciente cómodamente sentado, con el brazo semi flexionado, relajado y colocado a

la altura del corazón.
• Se palpa la arteria humeral.
• Se coloca el brazalete en el brazo 2 traveses de dedo por encima del pliegue de
codo, y se coloca el estetoscopio por fuera del manguito y sobre el pulso humeral a
nivel epitroclear.
• Con la otra mano se palpa el pulso radial, esto me permitirá identificar a que
presión se oblitera dicho pulso.
• Se insufla 10mmHg por encima de la presión de obliteración del pulso radial.
• Se desinsufla a una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo.
• El primer sonido arterial que se percibe corresponde a la PAS:

Primer ruido de Korotkoff.

• El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera

la PAD

Cuarto ruido de Korotkoff.

 IMPORTANTE:
SIEMPRE REFERIR EL VALOR DE PA CORRECTAMENTE y CON
UNIDADES

• 120/80 mmHg CORRECTO!!!

• 12/8 INCORRECTO!!!!

• 150/120 mmHg CORRECTO!!

• 15/12 INCRRECTO!!!
 Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
Se coloca un dispositivo de toma de PA automático que realiza la toma cada 30 - 60 min. Permite valorar
las cifras de PA durante el día y la noche y diferencia un hipertenso de bata blanca, enmascarada o
hipertenso propiamente dicho.

 Automonitoreo de Presión Arterial (AMPA):

Consiste en la toma por parte del paciente de la PA y registro de la misma
 MAPA
Discordancia entre PA en consulta y
domicilio (AMPA)
Evaluación de descensos exagerados de
PA
Sospecha de HTA nocturna
HTA resistente
Valoración de la variabilidad de PA
AMPA
Sospecha de HTA de bata blanca
Sospecha de HTA enmascarada
Variabilidad acusada de PA
Sospecha de preeclampsia
Hipotensión autonómica, postural, o inducida por
fármacos.
 Objetivos:
1. Disminuir la morbi mortalidad cardiovascular asociada a aumento de la PA
2. Evitar la progresión y conseguir regresión del daño de órgano blanco
3. Conseguir cifras de PA menores a 140/90 mmHg idealmente 130/80mmHg (2018)

 Pilares del tratamiento:

No
Farmacológico
Farmacológico
RECOMENDACIONES GENERALES
 Dieta hiposódica (5 – 6 g/día). Evidencia IA
 Abandono del hábito tabáquico. Evidencia IA
 Disminuir o evitar consumo de alcohol. Evidencia IA
 Aumento de la ingesta de frutas y verduras. Evidencia IA
 Descenso de peso hasta IMC 25 o menor. Evidencia IA
 Realización de ejercicio físico aeróbico 30 min de intensidad moderada (caminar, correr,
montar en bicicleta o nadar) 5-7 dias a la semana. Evidencia IA
En resumen comenzamos a tratar
cuando:
▪ HTA grado 3

▪ HTA grado 2 que luego de algunas semanas de tratamiento higénico-

dietético no responde.

▪ HTA grado 1 que luego de varios meses de tratamiento H-D no

responde.

▪ ERC grado III, diabetes y enfermedad CV sintomática

Líneas verdes continuas: combinaciones preferidas
Línea verde discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones);
Líneas negras discontinuas: combinaciones posibles pero menos probadas;
Línea roja continua: combinación no recomendada
 Es el primer fármaco a elegir en los pacientes con HTA.
Mecanismo de acción:
 Inhiben la formación de AT II a partir de Angiotensina I catalizado por la ECA (enzima
Convertidora de angiotensina)
 Disminuye la producción de aldosterona
 Disminuye la degradación de bradiquinina (potente vasodilatador)
 Fármacos: Enalapril (10 – 20 mg c/12hs), Captopril (25mg c/8hs), Ramipril, Lisinopril.

Contraindicación Efecto Adverso

AP de angioedema o tos con tto previos. Hipotensión
Hiperpotasemia Tos (secundario a aumento en la
Hipotensión Arterial. concentración de bradiquinina)
Estenosis bilateral de Arteria renal. Angioedema
Embarazo. Hiperpotasemia por retención.
Insuficiencia renal.
 Inhiben el SRA mediante el antagonismo del receptor de AT1 de la AT II
 Fármacos: Losartán (25 – 100 mg/ día), Valsartán (80 – 320 mg/día), entre otros.
 Tiene como beneficio respecto a los IECA que no produce tos.

Contraindicación Efecto Adverso

Hiperpotasemia Hipotensión
Hipotensión Arterial.
Estenosis bilateral de Arteria renal. Hiperpotasemia
Embarazo.
Insuficiencia renal.
 Actúan bloqueando los receptores beta-adrenérgicos.
 Fármacos: Atenolol, Propranolol, Bisoprolol, Carvedilol.

Contraindicación Efecto Adverso

Asma Hipotensión
Bloqueo AV 2º y 3º Bradicardia o Bloqueos AV
Enfermedad de NS Retención Hidrosalino
Descontrol metabólico
 Inhiben los canales de calcio dependientes de voltaje.
 Bloquean la entrada de calcio al interior celular.
 Disminuyen la resistencia arteriolar al vasodilatar disminuyendo la PA.
 Producen vasodilatación coronaria (útiles en el angor estable)
 Fármacos: Diltiazem (120mg día) Amlodipina (2,5-10 mg día) etc.
 Ahorradores de
Tiazídicos De Asa Potasio

E. Adverso: Hipopotasemia E. Adverso: Hiperpotasemia

E. Adverso: Hiponatremia
Contraindicaciones: Hipopotasemia, Contraindicaciones:
Contraindicación: Hiponatremia.
hiponatremia. Hiperpotasemia

Hidroclorotiazida:
Furosemide 40 – 80 mg/día Espironolactona 25mg día.
12,5 – 25 mg / día.
 Diabéticos Adulto mayor (70 – 80 a) ERC Cardiopatía isquémica

Situación de alto riesgo Pacientes > 80 años inicia Situación de alto riesgo Riesgo vascular aumentado
cardiovascular tratamiento con PA >160/90 cardiovascular. luego de evento isquémico.
mmHg.
Objetivo: Objetivo: Objetivos: Objetivo:

PA <140/90 mmHg PA < 150/90 mmHg PA < 130/80mmHg. Si PA <140/90 mmHg

albuminuria > 30 mL/min

PA < 140/90mmHg. Si
albuminuria < 30 mL/min

Elegir inhibidores del No recomendaciones ERC I – II Inhibidores del SRA Beta-bloqueantes son los
SRA: IECA/ARA II farmacológicas específicas. (Nefroprevención ) fármacos de elección.
(Nefroprevención)
Pacientes con ERC III- ARA II y Calcio antagonistas si
IECA contraindicados. Usar contraindicados los BB.
Calcio-antagonistas. Los IECA son beneficisos
por IAM
 Valoración de ROB y LOB
 Factores de riesgo cardiovascular: Glicemia venosa en ayunas, perfil
lipídico.
 Glicemia venosa.
 Perfil lipídico
 Función renal (especialmente Creatininemia) + Exámen de orina con sedimento.
 BIBLIOGRAFÍA

 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of
arterial hypertension: theTask Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219

 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021 –3104

 Cat, J. Manuel de semiología Cardiovascular y Respiratorio. 3º edición, Oficina del Libro, 1996.

 Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 º. Edición. Madrid, España. 2016.

 Semiología médica. Argente – Alvarez. 1º edición. Editorial Panamericana.