lunes, 11 de abril de 2022

Hematolinfoide I.

Desarrollo de las células madre.

Alrededor de la quinta-sexta semana de desarrollo embrionario se empiezan a desarrollar las células

madre hematopoyéticas. Luego migran hacia el hígado y se desarrollan tanto en médula ósea como en
hígado. Pero al nacimiento la producción se concentra en la médula ósea y así continuará por el resto de
la vida.

En los adultos las principales fuentes son los huesos planos como las vertebras, costillas, esternón,
pelvis, cráneo y las epífisis de los huesos largos como son el fémur y húmero.

La médula ósea está en constante división gracias al tejido reticular, tejido grasos y los sinusoides. Los
capilares sinusoidales son delgados y tortuosos para que entren y salgan rápido las células. Este tipo de
capilares se encuentran en la médula ósea, hígado y bazo.

Las células hematopoyéticas se dividen en dos:

Linfoides: Producen los linfocitos B, linfocitos T y linfocitos NK.

Mieloides: Producen los eritrocitos, megacariocitos (plaquetas), monocitos (macrófagos) y granulocitos

(basófilos, eosinófilos, neutrófilos)

Eritrocitos .

Célula mieloide pluripotente —> Célula madre mieloide —> Célula formadora de colonias de eritrocitos —
> Proeritroblastos —> Eritroblastos basófilos —> Eritroblastos policromatófilos —> Eritroblastos
ortocromatófilos —> Reticulocito —> Eritrocito.

 Los eritrocitos son un disco bicóncavo que les permite llevar la hemoglobina cargada con el O2 o CO2,
no tienen núcleo, sus proteínas de membrana les dan la flexibilidad necesaria para pasar a través de los
capilares. Tienen una duración de 90-120 días.

La eritropoyesis tiene lugar en la médula ósea pero puede ser estimulada por disminución de los
eritrocitos o hipoxia, esto porque se estimula la producción de eritropoyetina en el riñón que se une a los
receptores en la médula ósea y se aumenta la eritropoyesis. En la insuficiencia renal hay anemia
porque no puede producir la eritropoyetina.

Cuadro hemático.

Hemoglobina: Proteína conjugada que sirve para el transporte de O2 y CO2. Cada gramo de Hb tiene
1,24mL de O2. En las mujeres es menor por el menor hierro que presentan por la menstruación
y los hombres producen más porque la testosterona estimula la producción de eritropoyetina.

Mujeres: 12-14 g/dL.

Hombres: 14-16 g/dL

Hematocrito: Mide el % de glóbulos rojos en la sangre, depende del número de glóbulos rojos y su
tamaño.

Hombres: 42-50%

Mujeres: 37-47%

Volumen corpuscular medio: Mide el tamaño promedio de los eritrocitos.Dividir el hematocrito/número de

GR.

Valores normales: 80-100 fL. Macrocítica, normocítica, microcítica.

Hemoglobina corpuscular media: Cantidad de hemoglobina contenida en un eritrocito. Resulta de dividir

la hemoglobina en el número de eritrocitos.

Valores normales: 26-32 pg. Hipercrómica, normocrómica, hipocrómica.

 Concentración de la hemoglobina corpuscular media: Concentración de hemoglobina en un determinado

volumen de eritrocitos.

Valores normales: 32-36 g/dL. Cuando está aumentado se habla de esferocitosis.

Ancho de distribución de los hematíes: Coeficiente de variación del volumen de eritrocitos.

Valores normales: 11,5- 14,5%. Si aumenta se habla de anisocitosis., en donde los eritrocitos tienen
tamaños distintos. La poiquilocitosis es la variación en la forma de los eritrocitos.
Anisocitosis: Diferentes tamaños de los eritrocitos.
Microcitosis: Eritrocitos pequeños.
Macrocitosis: Eritrocitos grandes.
Megalocitosis: Eritrocitos demasiado grandes, indica lo mismo que la macrocitosis.
Dianocitos: En forma de tiro al blanco. Se ven en anemias ferropénicas, eritropoyesis ineficaz.
Drepanocitos: En forma de hoz. Anemia falciforme
Dacriocitos: En forma de lagrima.
Esquistocitos: Fragmentados. Trauma mecánico; trombo, CID, purpura trombocitopenica, trasplante de
válvulas cardiacas. Hemólisis por deformación del eritrocito.
Eliptocitos: En forma ovalada.

Recuento de glóbulos rojos: Número de eritrocitos por mm3.

Reticulocitos: % de eritrocitos inmaduros.

Valores normales: 0,5-2%. Pueden estar aumentados en anemias hemolíticas o hemorragias agudas.
Se encuentran normales o disminuidos en síndromes medulares, déficit nutricionales, enfermedades
crónicas, invasión medular.

Anemias.

La anemia se define como una reducción de la masa total e eritrocitos circulantes por debajo de los
límites normales. Disminución de hemoglobina y/o hematocrito por debajo de los valores normales.

Síntomas generales.

Palidez mucocutánea, sueño, debilidad, taquipnea, acúfenos (escuchar sonidos), fosfenos ( ver lucecitas),
cefaleas, anorexia, lipotimia (desmayarse sin perder el conocimiento), síncope.

Las anemias se encuentran clasificadas en:

Anemias por pérdida de sangre.

La pérdida de sangre puede ser:

Aguda: Se debe a la pérdida de volumen intravascular, que si es muy abundante provoca colapso
cardiovascular, shock y muerte. Si el paciente sobrevive el volumen de sangre se restaura con rapidez
por el movimiento de agua del intersticio al compartimiento intravascular, esto genera hemodilución y
disminuye el hematocrito. La reducción de la oxigenación tisular estimula la secreción de eritropoyetina
por parte del riñón, lo que estimula la producción de eritrocitos y en 5 días aproximadamente se van a
ver reticulocitos en sangre. Si las hemorragias son internas se reabsorbe el hierro, pero si no lo son se
pierde el hierro de la hemoglobina haciendo más difícil la recuperación de la masa de eritrocitos.

Si la hemorragia es tan masiva para provocar el descenso de la presión arterial, la liberación de las
hormonas adrenérgicas hace que se liberen los leucocitos, causando una leucocitosis. En la fase de
recuperación de los eritrocitos perdidos, aumentan los reticulocitos pero también hay una trombocitosis
por el aumento de la producción.

Crónica: La pérdida de sangre crónica solo causa anemia cuando la velocidad de pérdida es mayor que
la capacidad regenerativa de la médula o cuando las reservas de hierro son bajas y causan anemia
ferropénica. Es causada por lesiones del tracto gastrointestinal o ginecológicas. Se puede confundir con
una anemia ferropénica, lo que es grave porque en el tratamiento solo se repone el hierro.

Anemias por destrucción de los eritrocitos/ Anemias hemolíticas.

Todas estas anemias tienen 3 características que son:

1. Acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de los 120 días.

 2. Elevación de las concentraciones de eritropoyetina e incremento compensador de la eritropoyesis.

3. Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina que se generan en el proceso de la

hemólisis.

La hemólisis se divide en 2:

Hemólisis extravascular: Se debe a alteraciones que hacen que los eritrocitos sean menos
deformables, lo que hace que los macrófagos los fagociten dentro de los cordones esplénicos. El cuadro
clínico consiste en anemia, esplenomegalia e ictericia. Un poco de hemoglobina se puede escapar de los
fagocitos y esto hace que hayan leves disminuciones de la haptoglobina.

Hemólisis intravascular: Puede deberse a una lesión mecánica por valvas cardíacas,
estrechamiento de la microcirculación por trombos o traumatismo físico repetitivo, fijación del
complemento donde los anticuerpos reconocen antígenos en los eritrocitos y parásitos
intracelulares o factores tóxicos exógenos como la sepsis por clostrisdios que liberan enzimas que
digieren la membrana de los eritrocitos. El cuadro clínico consiste en anemia, hemoglobinemia,
hemoglobinuria, hemosiderinuria e ictericia. La hemoglobina que sale de los eritrocitos se une a la
haptoglobina por lo que esta disminuye mucho, y queda otra hemoglobina que se oxida a
metahemoglobina. En los túbulos del riñón se trata de reabsorber pero no alcanza todo y por eso la orina
es rojiza-marrón.

El exceso de bilirrubina excretada por el hígado hacia el tracto biliar provoca a menudo la formación de
litiasis biliar derivada de los pigmentos hemo.

Las anemias hemolíticas también se clasifican así:

Intrínsecas.

Pueden ser extravascular o intravascular.

Esferocitosis hereditaria: Es un trastorno hereditario que se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de
la membrana de los eritrocitos, lo que les confiere una forma esférica, menos deformable y más

 vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo. En el 75% de los casos hay una herencia autosómica
dominante.

Patogenia: Se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos componentes del esqueleto
de la membrana. Las mutaciones más frecuentes afectan la anquirina, la banda 3, la espectrina o la
banda 4,2. Los eritrocitos empiezan a hacer gemaciones de la membrana que se van desprendiendo y
eso hace que se vayan convirtiendo en esferas. Los esferocitos quedan atrapados en los cordones
esplénicos donde son fácilmente fagocitados por los macrófagos, pero el bazo también crea un ambiente
para que sean eliminados, hay una exposición muy prolongada al bazo, disminución de la glucosa en los
eritrocitos y el descenso del pH de los eritrocitos.

Características clínicas: El cuadro clínico consiste en anemia, esplenomegalia e ictericia. Pueden dar
crisis aplásicas desencadenadas por el parvovirus que interrumpe la eritropoyesis que compensa la
pérdida rápida de eritrocitos hace que la anemia empeore. También pueden haber crisis hemolíticas que
se producen por aumento de la destrucción en el bazo. También hay litiasis biliar por la acumulación de la
bilirrubina.

Diagnóstico: La anemia es microcítica hipercrómica, hay un aumento de la hemoglobina corpuscular

media y la concentración de la misma. Se pide la prueba de fragilidad osmótica en la que el eritrocito es
puesto en un medio hipotónico, en el caso de la esferocitosis este se va a destruir inmediatamente por la
debilidad de la membrana.

- La esplenectomía es muy beneficiosa porque se controla la destrucción de los eritrocitos, se pasan a

destruir en el hígado. Sin embargo conlleva a un mayor número de infecciones y sepsis porque el bazo
es un importante órgano inmune.

Anemia por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: Las anomalías del cortocircuito de la vía del
monofosfato o en el metabolismo del glutatión que se produce como deficiencia o deterioro de la función
enzimática reducen la capacidad de los eritrocitos de protegerse a sí mismos frente a las lesiones
oxidativas y provocan la hemólisis.

 La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa reduce el NADP a NADPH a la vez que oxida la glucosa-6-

fosfato. El NADPH proporciona los equivalentes reductores necesarios para ls conversión del glutatión
oxidado a glutatión reducido que protege contra el daño oxidativo.

La deficiencia de G6PDH es un rasgo ligado al cromosoma X,

Hay hemólisis intravascular y auto limitada que solo afecta a los eritrocitos más viejos porque la
oxidación es más común en estos.

Causas:

- Infecciones en donde los leucocitos activados producen ROS. Hepatitis vírica, neumonía, fiebre
tifoidea.

- Alimentos como las habas que generan oxidación.

- Fármacos como las sulfas, antipalúdicos, nitrofurantoína.

Cuerpos de Heinz: Son precipitados de hemoglobina. Pueden dañar tanto la membrana para provocar
la hemólisis intravascular, pero si el daño de la membrana es menos grave afectan es la capacidad de
deformarse y en el bazo los macrófagos detectan estos cuerpos y los eliminan, quedando esferocitos o
eritrocitos con mordiscos que van a terminar siendo eliminados (hemólisis extravascular).

Características clínicas: Después de una exposición a los factores ambientales desencadenantes, a

los 2-3 días hay síntomas de la hemólisis intravascular aguda, como son la anemia, hemoglobinuria y
hemoglobinemia. Sin embargo esto es corto porque los eritrocitos que tienen lisis son los viejos, los
nuevos no y es ahí cuando se acaba la hemólisis, cuando solo quedan eritrocitos nuevos. Hay una
recuperación cuando se observa la reticulocitosis.

Anemia de células falciformes o depranocítica: Es una hemoglobinopatía hereditaria frecuente causada

por una mutación puntual en la β-globina en donde se sustituye el glutamato por la valina, lo que origina
la HbS. En África se encuentra mucho esta mutación ya que los protege del paludismo, que es endémico
de ese lugar, esto porque las células distorsionadas y rígidas pueden ser retiradas más rápidamente por
fagocitosis en el bazo y en el hígado manteniendo baja la carga de parásitos y también porque no permite

 la formación de poros en la membrana que están implicadas en la adhesión de eritrocitos infectados al

endotelio.

Hay homocigotos y presentan síntomas a muy temprana edad y heterocigotos que presentan los
síntomas en diferentes etapas de la vida.

Patogenia: La hemólisis crónica, oclusiones microvasculares y la lesión tisular son consecuencia de la

tendencia de las moléculas HbS de apilarse en polímeros cuando están desoxigenadas. El citosol de los
eritrocitos se transforma de un líquido libre a un gel viscoso, con la desoxigenación continua las
moléculas de HbS empiezan a producir una forma de hoz.

La formación de las células falciformes está influenciada por los siguientes mecanismos:

Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina: En las personas heterocigotas el 40% de la
hemoglobina es HbS y el resto es HbA, lo que interfiere en la polimerización de la HbS, los eritrocitos de
estas personas solo se van a volver en forma de hoz si se exponen a una hipoxia prolongada. La HbF
inhibe la polimerización de la HbS, por eso un feto ni ningún niño antes de los 6 meses tendrá anemia de
células falciformes.

En los eritrocitos HbSC, el porcentaje de HbS es del 50% y estos tienden a perder sal y agua, es decir
se deshidratan lo que aumenta la concentración de HbS. Esto incrementa la capacidad de formar
polímeros y se da la enfermedad por HbSC que es menos grave que la drepanocitosis.

Concentración de la hemoglobina corpuscular media: Las concentraciones más altas de HbS

incrementan la probabilidad de que se produzcan la agregación y polimerización durante cualquier periodo
de desoxigenación. Es decir que la deshidratación celular facilita la formación de células falciformes. Las
enfermedades que reducen la Hb, como los sujetos que poseen también α-talasemia cursan con una
enfermedad más leve.

pH intracelular: El descenso del pH reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que hace que
aumente la HbS desoxigenada y hay más probabilidades de que se formen células falciformes.

 Tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de los lechos microvasculares: El tiempo de tránsito por lo
general es demasiado corto para que se produzca la agregación de HbS desoxigenada, pero si los
tiempos aumentan esto sí será posible y se pueden ocluir los vasos.

- A medida que crecen los polímeros de HbS, se hernian a través del esqueleto de la membrana, lo que
produce una entrada de Ca++ que induce la formación de un canal de salida de K+ y H2O, esto
lleva a que los eritrocitos se deshidraten y se vuelvan densos y rígidos. Las células que sufren los
daños más graves se convierten en falciformes irreversibles por más oxigenadas que estén.

- La intensidad de la hemólisis depende del porcentaje de células falciformes que sean capturadas por
los fagocitos, dándose una hemólisis extravascular. Pero al ser tan frágiles mecánicamente se puede
dar hemólisis intravascular.

- Las oclusiones microvasculares no están relacionadas con el número de células falciformes

irreversibles aunque podría depender de otros daños en la membrana, inflamación o vasoconstricción.
Los eritrocitos falciformes expresan más moléculas de adhesión por lo que son más pegajosos y en
las reacciones inflamatorias donde se liberan moléculas de adhesión que hacen que estos eritrocitos
se queden en la microvasculatura, lo que lleva a la obstrucción. A esto hay que agregarle que algunos
eritrocitos se van a lisar liberan la Hb que se une al NO y lo inhibe, lo que aumenta la agregación
plaquetaria contribuyendo a la estasis de eritrocitos.

Características clínicas: Causa una anemia hemolítica de intensidad moderada en la que hay
reticulocitosis, hiperbilirrubinemia y aparición de células con cambio falciforme irreversible.

Crisis vasooclusivas: Son episodios de lesión hipóxica e infartos que causan dolor intenso de la región
afectada No se sabe bien su causa, pero la infección, deshidratación y acidosis pueden ser agentes
desencadenantes. Los lugares más frecuentes son huesos, pulmones, hígado, cerebro, bazo y pene. En
los niños se dan crisis óseas dolorosas conocidas como síndrome mano-pie o dactilitis de los huesos de
manos y pies.

 Síndrome torácico agudo: Es un tipo de crisis vasooclusiva que afecta a los pulmones y se presenta con
fiebre, tos, dolor torácico e infiltrados pulmonares. La inflamación pulmonar puede hacer que el flujo sea
más lento provocando la formación de células falciformes y la oclusión vascular.

Crisis de secuestro: Aumenta el atrapamiento de eritrocitos falciformes en el bazo, lo que causa

esplenomegalia e hipovolemia por el atrapamiento de toda la sangre en el bazo, esto puede progresar a
shock.

Crisis de aplasia: Se da por la infección de parvovirus lo que interrumpe la eritropoyesis y empeora la

anemia.

La hipoxia tisular crónica es responsable del deterioro generalizado del crecimiento y desarrollo, así
como del daño orgánico que afecta al bazo, corazón, riñones y pulmones. Hay un aumento a padecer
infecciones por la alteración de la función esplénica.

Diagnóstico: Es una anemia normocítica y normocrómica. En los fetos se puede hacer de manera
prenatal analizando su ADN. También porque hay una fragilidad osmótica aumentada y en la prueba de
privación de oxígeno hay tendencia a la falciformación.

Pronóstico: El pronóstico ha mejorado por el desarrollo de tratamientos como es la hidroxiurea que

incrementa las concentraciones de HbF y tiene efecto antiinflamatorio porque inhibe la síntesis de
leucocitos. La L-glutamina reduce las crisis de dolor. También se ha usado el trasplante de células
hematopoyéticas y la tecnología CRISPR.

Talasemias. Es un trastorno genético en el que hay mutaciones en la línea germinal que reducen la
síntesis de α-globina y la β-globina provocando anemia, hipoxia tisular y hemólisis. Las dos cadenas α
son codificadas por los genes del cromosoma 16 y las dos cadenas β son codificadas por los genes del
cromosoma 11.

β-Talasemia: Se debe a mutaciones que disminuyen la síntesis de cadenas de β-globina.

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 Patogenia: Las mutaciones se agrupan en dos categorías, asociadas a la ausencia de la síntesis de la

β-globina (β0) o por descenso de la síntesis de la β-globina (β+). Los mecanismos de las mutaciones
son:

Mutaciones por corte y empalme: Son la principal causa de β+, donde se crea un corte ectópico de
corte dentro de un intrón. Esto genera corte y empalme normal/anómalo, lo que permite la formación de
algunos ARNm normales. Otras mutaciones destruyen por completo los puntos de corte normal y se
daña el ARNm por lo que hay una β0.

Mutaciones de la región promotora: Reducen la transcripción, se sintetiza algo de β-globina normal,

entonces está asociado a β+.

Mutaciones en la terminación de la cadena: Son la causa más frecuente de la β0. Son mutaciones que
introducen un codón de paro prematuro o inserciones/deleciones que desplazan los marcos de lectura
del ADN. No se forma ningún ARNm funcional.

- El déficit de síntesis de HbA produce infrahemoglobinización hipocrómica y eritrocitos microcíticos

con capacidad de transporte de oxígeno por debajo de lo normal.

- La anemia se da por dos mecanismos: Las cadenas α sin pareja precipitan dentro de los precursores
eritrocíticos formando inclusiones insolubles, esto causa muchos daños pero el principal es el daño de
la membrana, que llevan a que sufran apoptosis. Esto es una eritropoyesis ineficaz, ya que mueren los
eritrocitos en la médula ósea y se da la anemia. Los eritrocitos que se liberan de la médula también
tienen las inclusiones y daños en la membrana, lo que los hace propensos a ser secuestrados en el
bazo y ser destruidos, este es la segunda forma en la que se da la anemia.

La eritropoyesis ineficaz que causa anemia, lleva a que haya una hipoxia tisular y se aumente la
liberación de eritropoyetina, que va provocar la hiperplasia eritroide masiva en la médula y una
hematopoyesis extramedular ( hígado, bazo y ganglios linfáticos). La masa de precursores de los
eritrocitos erosiona la corteza ósea al aumentar de tamaño, altera el crecimiento óseo y produce
anomalías en el crecimiento.

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Hay una excesiva absorción de hierro dietético. En condiciones normales los precursores eritrocíticos
liberan eritroferrona que estimula la liberación de hepcidina en valores normales para que haya una
absorción de hierro normal. En la talasemia se libera mucha eritroferrona, que hace que se libere poca
hepcidina y por tanto aumenta mucho la absorción de hierro. Las transfusiones van a aumentar el hierro
disponible y también se va a absorber mucho. Ambos casos van a llevar a una hemocromatosis
secundaria (hígado y corazón).

β-Talasemia mayor. Es homocigota, la anemia se manifiesta a los 6-9 meses cuando se acaba la HbF.
Es una anemia microcítica e hipocrómica, se observa hepatoesplenomegalia por la eritropoyesis
extramedular y se observa deformidad de los huesos planos. Se necesitan transfusiones aunque causen
complicaciones como la hemocromatosis. El único método de curación es el transplante de células madre
hematopoyéticas.

β-Talasemia menor. Es heterocigota, los pacientes son asintomáticos y la anemia es leve o hasta ni se
presenta. Es una anemia microcítica e hipocrómica.

β- Talasemia intermedia: Es grave pero no requiere de transfusiones periódicas de sangre.

α- Talasemia: Se debe a deleciones hereditarias que dan lugar a una menor síntesis o ausencia de
cadenas de α-globina. Las personas normales tienen 4 genes de α-globina y la intensidad de la
enfermedad depende de cuántos genes estén alterados.

Estado del portador silente. Deleción de un solo gen. Son asintomáticos con una ligera microcitosis.

Rasgo de α-talasemia. Deleción de dos genes de un único cromosoma o de la deleción de un gen de

cada uno de los dos cromosomas. Hay eritrocitos pequeños, anemia mínima o ninguna y ausencia de
signos físicos anómalos.

Enfermedad de la hemoglobina H. Se debe a la deleción de 3 genes. La síntesis de α-globinas está muy

disminuida y se forman tetrámeros de β-globinas llamados HbH. La HbH tiene alta afinidad por el
oxígeno por lo que genera hipoxia tisular y tiene a la oxidación lo que hace que forme inclusiones
haciendo más propenso a la muerte en el bazo. La anemia es muy moderada.

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 Hidropesía fetal. Hay deleción de los cuatro genes. En el feto hay exceso de cadenas de γ-globinas, lo
que se conoce como hemoglobina de Bart, que tiene alta afinidad por el oxígeno y causa hipoxia tisular.
Se deben hacer transfusiones intrauterinas y la única cura es el transplante de células madre
hematopoyéticas.

Hemoglobinuria paroxística nocturna: Es una enfermedad que se produce como consecuencia de

mutaciones adquiridas en el gen del grupo A de complementación del fosfatidilinositol glucano (PIGA).
Las proteínas que se unen a la membrana por el fosfatidilinositol son deficientes por las mutaciones que
inactivan a PIGA.

- Los antígenos de diferenciación son CD55, CD59 y proteína de unión al factor CD8.

- Hay una anemia hemolítica con hemólisis intravascular, trombosis venosa y alteración de la
hematopoyesis. En la noche disminuye el pH, lo que hace que aumente la actividad del complemento.

- Se puede desarrollar leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico.

- Se diagnostica mediante citometría de flujo. La cura es un trasplante de células madre

hematopoyéticas.

Extrínsecas.

Pueden ser extravascular o intravascular.

Anemia hemolítica inmunitaria: Se debe a anticuerpos que reconocen eritrocitos y provocan su

destrucción prematura.

El diagnóstico se hace por la prueba de Coombs directa o indirecta que detecta anticuerpos o
complemento en los eritrocitos del paciente.

Anticuerpos calientes: Es el 80% de los casos. Los anticuerpos se unen de forma estable a los
eritrocitos a 37ºC, el 50% son de causa primaria. Los anticuerpos calientes se activan en la
circulación central.

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 Los anticuerpos responsables son IgG e IgA y la hemólisis es extravascular porque los eritrocitos
cubiertos de IgG se unen a los receptores Fc de los fagocitos y durante la fagocitosis parcial se pierde
parte de la membrana, volviéndolos esferocitos que se eliminan en el bazo.

Las causas secundarias se encuentran asociados a fármacos:

- Fármacos antigénicos: Los fármacos como la penicilina o las cefalosporinas se unen a la

membrana del eritrocito y son reconocidos por los anticuerpos. La hemólisis se produce después de
administrar dosis grandes y 1-2 semanas después. Pueden causar los dos tipos de hemólisis.

- Fármacos que rompen la tolerancia: La metildopa rompen la tolerancia y hace que se produzcan
anticuerpos frente a los antígenos eritrocitarios.

Se trata eliminado los fármacos o con inmunosupresores y esplenectomía.

Asociada a crioaglutinas: Anticuerpos IgM que se unen a los eritrocitos a bajas temperaturas
0-4ºC. Los anticuerpos aparecen de forma transitoria después de infecciones por mycoplasma
pneumonie, virus del Epstein-Barr, CMG, virus de la gripe y VIH.

La unión de la IgM aglutina los eritrocitos y fija el complemento con rapidez, no se observa hemólisis
intravascular. La opsonización hace que los eritrocitos se eliminen en el bazo, hígado y médula ósea.

Anticuerpos fríos: Los anticuerpos fríos se activan en las extremidades. Causa hemoglobinuria
paroxística por frío. Son anticuerpos IgG que se unen al antígeno del grupo sanguíneo P en la superficie
del eritrocito en regiones frías periféricas del cuerpo. La hemólisis sucede cuando los eritrocitos pasan a
la circulación caliente y se fija el complemento.

Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo de los eritrocitos: Traumatismos por prótesis
valvulares y en trastornos microangiopáticos como son CID, LES, PTT, hipertensión maligna y el cáncer
diseminado.

Anemias por la alteración en la producción de los eritrocitos.

Se clasifican en:

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 Carenciales.

Megaloblástica: Todas la causas llevan a una alteración en la síntesis de ADN que conduce a una
hematopoyesis ineficaz y cambios morfológicos distintivos, incluidos precursores eritroides y eritrocitos
muy grandes. La vitamina B12 y el ácido fólico son coenzimas necesarias para la síntesis de timidina.

Anemia por deficiencia de vitamina B12: Anemia perniciosa. Es una anemia megaloblástica
causada por una gastritis autoinmunitaria que altera la producción de factor intrínseco, necesario para la
captación de vitamina B12 en el intestino.

1. La vitamina B12 ingresa generalmente a la boca unida a una proteína, en las glándulas salivales se
produce la haptocorrina a la que se une la vitamina B12 y sigue su camino.

2. En el intestino se libera de las proteínas de unión quedando solo la haptocorrina, por acción de la
pepsina.

3. En el duodeno se libera de la haptocorrina y se une al factor intrínseco, por acción de las proteasas
pancreáticas.

4. Llegan hasta el íleon, donde se expresa la cubilina y se absorbe.

5. Dentro de las células se une a la transcobalamina y va al plasma, donde se reparte.

- La meticobalamina sirve como cofactor esencial para la conversión de homocisteína a metionina por la
metionina sintasa. Este ayuda a madurar el tetrahidrofolato que es necesario para producir la timidina
que es un componente del ADN. La otra reacción de la vitamina B12 es la formación de succinil-CoA.

Patogenia: Es consecuencia de un ataque autoinmunitario a la mucosa gástrica. Hay una gastritis

trófica crónica marcada por la pérdida de células parietales, un infiltrado prominente de linfocitos y
células plasmáticas y cambios megaloblásticos en las células de la mucosa.

- Anticuerpos tipo I: Bloquean la unión de la vitamina B12 al factor intrínseco. Plasma y jugo
gástrico.

- Anticuerpos tipo II: Impiden la unión a la cubilina. Están en plasma y jugo gástrico.

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 - Anticuerpos tipo III: Son contra las bombas de protones. Son inespecíficos porque se encuentra en
acianos con gastritis crónica.

Parece ser que la respuesta empieza porque los linfocitos T atacan la mucosa y ahí se forman los
anticuerpos. La anemia se desarrolla cuando la masa de células secretoras cae por debajo del umbral y
no hay reservas de vitamina B12.

- La deficiencia de vitamina B12 también es causada por el deterioro de la absorción de esta como en
gastrectomía donde se pierde el factor intrínseco, en la pérdida de secreción de pepsina donde no se
separa de las proteínas de unión, la insuficiencia pancreática no permite separarla de la haptocorrina,
la enfermedad ileal difusa no permite que se una a la cubilina y las tenias compiten por la vitamina
B12.

Características clínicas: Anemia megaloblástica, leucopenia con granulocitos hipersegmentados,

vitamina B12 sérica baja, aumento de las concentraciones de homocisteína y ácido metilmalónico

Deficiencia de folatos: El TH4 es importante para la síntesis de purinas, la conversión de

homocisteína a metionina y la síntesis de timidina. Si falta no se puede dar la síntesis de ADN y por
tanto da anemia megaloblástica.

Etiología: Son 3 causas principales:

Descenso de la captación: En dietas inadecuadas que se ven en alcohólicos, indigentes y ancianos. En la

cirrosis hay atrapamiento de folatos en el hígado lo que causa deficiencia . Los síndromes de
malabsorción, las enfermedades del intestino delgado, los anticonvulsivos y los anticonceptivos orales
disminuyen la captación.

Aumento de las necesidades: En el embarazo, infancia, cáncer diseminado, incremento de la

hematopoyesis por hemólisis.

Deterioro de la utilización: Los antagonistas del ácido fólico como el metrotexato provocan deficiencia de
TH4, esto afecta la proliferación de la médula ósea.

- Se diagnostica con la disminución de las concentraciones de ácido fólico sérico.

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 Ferropénica: Es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo.

Hierro HEME: Se encuentra en la Hb y en la mioglobina. Hierro ferroso se encuentra en la carne y es

el que se absorbe con más facilidad y estimula la absorción del hierro no heme.

Hierro NO HEME: Hierro férrico se encuentra en las proteínas no animales y se absorbe el 1%.

- El 80% del hierro funcional se encuentra en la hemoglobina, mioglobina, catalasa y en los

citocromos.

- En las reservas que son la ferritina (hígado, medula ósea, bazo y músculo esquelético) y la
homosiderina está el 20% del hierro. Cuando hay sobrecarga de hierro es que se observa la
homosiderina.

- Las mujeres tienen menos hierro por las pérdidas en la menstruación.

- El hierro se transporta por la transferrina que es la encargada de llevarle a los precursores de

hemoglobina el hierro.

- Las concentraciones de hierro se regulan con la absorción, si hay mucho se inhibe la absorción y
viceversa. Solo se absorbe el hierro ferroso por medio del transportador 1 de metales divalentes.
Dentro de las células puede tomar dos vías: Irse a la circulación mediante la ferroportina que lo lleva a
la transferrina y de ahí a los precursores eritrocíticos y la otra vía es acumularse en las mucosas.

La absorción en el duodeno está regulada por la hepcidina, que se une a la ferroportina y no permite que
el hierro vaya al plasma. Cuando hay mucho hierro en el cuerpo, la hepcidina aumenta y se inhibe su
absorción hacia la sangre y viceversa.

- Las necesidades de hierro para los hombres son de 7-10 mg y de las mujeres de 10-20 mg.

Etiología: Puede ser la consecuencia de 4 cosas:

Ausencia en su dieta: Lactantes por la baja cantidad de hierro en la leche, pobreza donde hay dietas
insuficientes, ancianos que no consumen carne por problemas económicos o de dentición, adolescentes
que consumen comida chatarra.

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 Alteraciones en su absorción: En el esprúe, malabsorción grasa y diarrea crónica. La gastrectomía

disminuye la absorción del hierro al reducir la acidez del duodeno proximal.

Aumento de las necesidades: Lactantes, niños, adolescentes y en el embarazo.

Pérdida crónica de sangre: Hemorragias externas o internas. Países de altos ingresos.

Patogenia: La deficiencia de hierro lleva a una producción inadecuada de hemoglobina y anemia

microcítica hipocrómica. Al principio las reservas de hierro pueden mantener las concentraciones
normales de hemoglobina, hematocrito, transferrina e hierro sérico, pero a medida que avanza este
mecanismo no es posible y empieza la disminución en los valores, pero sin causar anemia. La anemia
solo se da cuando el hierro se haya agotado por completo.

Hierro sérico: 70-160 mcg/ml

Capacidad total de fijación del hierro: Mide la afinidad de la transferrina con el hierro. 240-450 mcg/
ml

Porcentaje de saturación de transferrina: 25-45% Hierro/CCT.

Ferritina sérica: Muestra como están los depósitos. 12-200/300 ng/ml

Características clínicas: Los signos y síntomas van a estar relacionados con la causa, como por
ejemplo la malnutrición.

Insuficiencia de la médula ósea.

Aplásica. Es un síndrome donde hay disminución de toda la serie hematopoyética, lo que se conoce
como pancitopenia.

Etiología: Son varias las causas:

Adquiridas: Son ideopáticas, defectos en las células germinales o alteración inmune.

Agentes químicos: Relacionadas con la dosis están los fármacos anquilantes, benceno, antimetabolitos y
fármacos que normalmente no causan nasa están la penicilina, carbamacepina, cloranfenicol, etc.

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 Agentes físicos: Radiación corporal total, infecciones víricas, hepatitis, CMG, Epstein-Barr.

Hereditarias: Defectos de la telomerasa que llevan al agotamiento prematuro de la célula germinal

hematopoyética y anemia de Fanconi donde no está el complejo para reparar el ADN.

Patogenia: Se plantean dos mecanismos:

Supresión de los progenitores de la médula por un mecanismo inmunitario: Las células germinativas
pueden estar marcadas por antígenos, lo que provoca la activación de los linfocitos T y las van a
eliminar.

Anomalía extrínseca de las células germinativas: Donde la célula madre tiene menor capacidad
proliferativa y diferenciadora.

Características clínicas: Debido a la anemia hay debilidad, palidez y disnea. La trombocitopenia

causa petequias y equimosis y la leucopenia lleva a que hayan infecciones a repetición.

- El diagnóstico se hace por biopsia de la médula ósea y el tratamiento es un trasplante de células

madre.

Mieloptísica: Es una anemia causada porque algo está invadiendo la médula ósea.

La principal causa es el cáncer metastásico como es el carcinoma de mama, pulmón y próstata.

Leucoeritroblastosis: Como las células de la médula ósea están siendo desplazadas por la infiltración,
salen formas inmaduras a la sangre.

Secundarias.

Anemia de enfermedades crónicas. Se debe a una disminución en la proliferación de los progenitores

eritroides y a una menor utilización del hierro. Las causas son:

Infecciones crónicas: Osteomielitis, endocarditis bacteriana y absceso de pulmón.

Trastornos inmunes: Artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal.

Neoplasias: Carcinoma de pulmón y mama y linfoma Hodgkin.

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 La IL-6 estimula el incremento de la producción de hepcidina que inhibe la función de la ferroportina en

los macrófagos y reduce la transferencia de hierro desde los depósitos a los precursores de la médula
ósea. Los progenitores no proliferan adecuadamente porque las concentraciones de eritropoyetina son
bastante bajas.

El secuestro del hierro se debe a la capacidad del cuerpo de desviar las infecciones bacterianas que
requieren hierro para su acción patógena.

- Hay hierro sérico bajo pero la ferritina está elevada por el secuestro del hierro.

Anemia de IRC: La principal causa es la disminución de la eritropoyetina, como no se eliminan toxinas

esto puede dañar los eritrocitos y pueden haber inhibidores de la eritropoyesis.

Anemia en hepatopatías: Insuficiencia hepática, cirrosis, cáncer de hígado. No hay vitamina K que es
necesaria para los factores de la coagulación.

Trastornos hemorrágicos.

Tiempo de protrombina: Evalúa la vía extrínseca y común de la coagulación. 12-14 segundos, mide el
factor V, VII, X.

Tiempo de tromboplastina parcial: Evalúa la vía intrínseca y común de la coagulación. 25-35 segundos,
mide el factor V, VIII, IX, X, XI.

Recuento de plaquetas: 150-450.000

Pruebas de función plaquetaria: Las pruebas de agregación plaquetaria miden la capacidad de las
plaquetas de adherirse unas a otras en respuesta a la trombina y está la prueba de sangría.

Los trastornos hemorrágicos tienen 3 causas:

Anomalías vasculares: No causan hemorragias graves, por lo que se ven petequias y púrpuras. En las
pruebas diagnósticas hay normalidad.

Las causas pueden ser infecciones que causan vasculitis y CID, como son el meningococo y
rickettsiosis, las reacciones a medicamentos que causan depósitos de complejos en las paredes de los

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vasos, el escorbuto y el síndrome de Ehlers-Danlos en los que hay deficiencia del colágeno, púrpura de
Schönlein-Henoch, telangectasia hemorrágica hereditaria y amiloidosis perivascular.

Descenso del numero de plaquetas: Menor de 20.000 se asocia con hemorragias espontáneas, entre
20-50.000 agravan las hemorragias. Esto tiene 4 causas que son:

Descenso de la producción de plaquetas: Puede ser por afecciones que reduzcan la producción
medular o que afecten a las plaquetas directamente como alcohol y fármacos. También el VIH y el
síndrome mielodisplásico.

Descenso de la supervivencia de las plaquetas: Puede ser de dos tipos:

- Autoinmune: Anticuerpos o depósito de complejos inmunes en las plaquetas. Cuando pasan plaquetas
del feto a la madre se marcan con IgG y se destruyen.

- No inmune: CID y microangiopatías trombóticas.

Secuestro: En la esplenomegalia el bazo secuestra mayor porcentaje de plaquetas del que debería.

Dilución: Cuando hay transfusiones masivas.

Alteraciones de la coagulación.

Púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica

Es una destrucción de las plaquetas por anticuerpos. Puede ser primaria o secundaria por LES, VIH y
neoplasias de linfocitos B.

Patogenia: Los anticuerpos, IgG son dirigidos contra las glucoproteínas de membrana y actúan como
opsoninas para que se de la fagocitosis en el bazo. La esplenectomía es beneficiosa.

Características clínicas: Se presenta en mujeres menores de 40 años principalmente. Al principio

hay petequias que se pueden unir para dar lugar a la equimosis. Hay antecedentes de hemorragias
nasales, gingivales y de tejidos blandos.

Las plaquetas están bajas, el TP y el TPT son normales y el tiempo de sangría es aumentado.

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El tratamiento son esteroides y en casos muy graves la esplenectomía.

Púrpura trombocitopénica inmunitaria aguda.

Se debe a anticuerpos en contra de las plaquetas y se presenta principalmente en la infancia. Los

síntomas aparecen 1-2 semanas después de una infección viral y se cura antes de los 6 meses.

Trombocitopenia medicamentosa.

La quinina y vancomicina inducen la unión de anticuerpos a glucoproteínas plaquetarias.

Trombocitopenia por heparina: Tiene dos tipos:

I: Rápido después del inicio del tratamiento por un efecto agregante.

II: Se presenta 5-14 días después del tratamiento y produce trombosis arterial y venosa.

Microangiopatías trombóticas: Púrpura trombótica trombocitopénica y SHU.

Hay una activación excesiva de las plaquetas. La PTT se define por trombocitopenia, fiebre, anemia
hemolítica microangiopática, defectos neurológicos transitorios e insuficiencia renal. El SHU presenta
anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y predominio de la IRA.

La PTT está causada por la deficiencia de la enzima ADAMTS13 que degrada los multímeros de muy
alto peso molecular del vWF. El tratamiento se hace con el intercambio de plasma.

El SHU está causado por la E.Coli productora de toxina shiga. La forma atípica son defectos de CD46,
factor H o factor I que previenen la excesiva activación del complemento.

El TP y TPT son normales.

Trastornos hemorrágicos relacionados con función plaquetaria defectuosa.

Se clasifican en 3:

Defectos de la adhesión: Síndrome de Bernard-Soulier es un déficit del complejo Ib-IX que es un

receptor del vWF.

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 Defectos de la agregación: Trombastenia de Glanzmann las plaquetas no se agregan por la deficiencia de

la glucoproteína IIb-IIIa.

Trastornos de la secreción plaquetaria: Defectos en la liberación de los mediadores de la agregación

plaquetaria.

Anomalías de los factores de la coagulación.

Hemorragias grandes principalmente en el tracto gastrointestinal, urinario y en las articulaciones.

Deficiencias hereditarias: Se asocian a un solo factor de la coagulación.

Enfermedad de von Willebrand. Los síntomas más frecuentes son las hemorragias espontáneas de
las mucosas, hemorragias excesivas de las heridas o menorragia. El tiempo de TPT está aumentado
porque es el que mira la vía intrínseca. Se divide en:

Tipo 1 y 3: Son defectos cuantitativos del vWF. La de tipo 1 es un déficit leve o moderado. La de tipo 3
hay disminución del factor VII y vWF. Hay disminución del TPT.

Tipo 2: Defectos cualitativos. El vWF es normal pero no se pueden montar los multímeros.

Hemofilia A. Se debe a mutaciones en el factor VII que es un cofactor esencial del factor IX en la
cascada de la coagulación. Es un rasgo ligado al cromosoma X. Hay hemorragias por trauma o
espontáneas, hemartrosis.

Tienen un TPT prolongado y un TP normal. Dependiendo de que tan disminuido esté el factor, es grave
la enfermedad.

Hemofilia B. Deficiencia del factor IX y es ligado al X. Es igual a la hemofilia A. El TPT está

aumentado y el TP normal.

Deficiencias adquiridas: Se asocian a múltiples factores de la coagulación. Enfermedades hepáticas y

deficiencia de vitamina K.

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Coagulación intravascular diseminada.

Siempre es de causa secundaria y se caracteriza por la activación excesiva de la coagulación y la

formación de trombos en la red microvascular.

Patogenia: Dos mecanismos desencadenan la CID:

Liberación de factor tisular o procoagulantes: Puede salir de la placenta en complicaciones obstétricas o

de los tejidos dañados por traumatismos o quemaduras.

Lesión endotelial: Las lesiones que provocan necrosis, hacen que se exponga la matriz subendotelial
provocando la activación de las plaquetas y de la vía de la coagulación. En la CID por sepsis se libera
TNF que aumenta la expresión de factor tisular y favorece la adhesión de leucocitos. La lesión también
puede estar desencadenada por depósito de complejos inmunes, temperaturas extremas o
microorganismos.

Las causas son complicaciones obstétricas, neoplasias malignas, sépsis y traumatismos mayores.

Las consecuencias de la CID son dobles:

Amplio depósito de fibrina: Lo que provoca isquemia en los órganos más afectado o vulnerables y anemia
hemolítica microangiopática.

Consumo de plaquetas o factores de coagulación: Y a esto adicional se activa el plasminógeno, lo que va

a generar una hemorragia.

Características clínicas: Los patrones frecuentes son la anemia hemolítica microangiopática, disnea,
cianosis e insuficiencia respiratoria, convulsiones y coma, oliguria e insuficiencia renal aguada,
insuficiencia circulatoria y shock.

CID aguda: Asociada a complicaciones obstétricas o un traumatismo mayor. Hay hemorragia.

CID crónica: En pacientes oncológicos y hay trombosis.

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