martes, 31 de mayo de 2022

Patología renal .

Manifestaciones de las enfermedades renales.

Azoemia: Es una anomalía bioquímica que se refiere a un incremento de las concentraciones
de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina, relacionado principalmente con una
reducción del filtrado glomerular. La azoemia prerrenal se detecta en casos de
hipoperfusión renal que deteriora la función renal en ausencia de daño parenquimatoso. La
azoemia posrrenal se detecta siempre que existe una obstrucción al flujo urinario distal al
riñón, el alivio de esto mejora la azoemia.
Uremia: Es la manifestación de síntomas y signos por la azoemia que hay. Hay fracaso de la
función excretora renal y alteraciones metabólicas y endocrinas que son consecuencia del
daño renal. Los pacientes presentan afectación secundaria del aparato digestivo, los
nervios y el corazón.
Síndrome nefrítico: Causado por la enfermedad glomerular inflamatoria y está dominado
por una hematuria de inicio agudo y visible macroscópicamente o hematuria microscópica
con cilindros eritrocitarios. Hay proteinuria leve e hipertensión. La glomerulonefritis
rápidamente progresiva es una forma que deteriora el filtrado glomerular de manera
rápida.
Síndrome nefrótico: Hay una proteinuria importante (más de 3.5g/día), hipoalbuminemia,
edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria.
Hematuria o proteinuria asintomáticas: Manifestaciones de anomalías glomerulares leves.
Insuficiencia renal aguda: Hay rápida disminución del filtrado glomerular, desregulación del
equilibrio hidroelectrolítico y retención de productos residuales como son la urea y la
creatinina. En los casos más graves se manifiesta como anuria o oliguria. Resultado de una
lesión glomerular, intersticial, vascular o de una lesión tubular aguda.
Enfermedad renal crónica: Hay una disminución del filtrado glomerular(menos de 60 ml/
min) persistente por más de 3 meses por cualquier causa y/o albuminuria persistente. Es el
resultado de todas las enfermedades parenquimatosas crónicas.
Nefropatía terminal: Es la fase terminal de la uremia y el filtrado glomerular está por
debajo de 5%.
Defectos tubulares renales: Se caracterizan por la poliuria, nicturia y trastornos
electrolíticos. Son consecuencia de enfermedades que afectan directamente a las
estructuras tubulares o que causan defectos en las funciones tubulares específicas.
Obstrucción de las vías urinarias y tumores renales: Las manifestaciones dependen de la
localización. La infección de las vías urinarias puede afectar al riñón (pielonefritis) o a l
vejiga (cistitis).
Nefrolitiasis: Se manifiesta por el cólico renal y la hematuria.

 Glomerulopatías.
Pueden ser de dos tipos:
Primarias: En donde el riñón es el único órgano afectado. Pueden ser las glomerulonefritis
primarias o cuando no hay componentes de la inflamación la glomerulopatía primaria.
Secundarias: Causadas por enfermedades sistémicas (LES), problemas vasculares
(hipertensión), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, principal causa) y afecciones
hereditarias (enfermedad de Fabry).
Se pueden manifestar como síndrome nefrítico, glomerulonefritis rápidamente progresiva,
síndrome nefrótico, enfermedad crónica renal y anomalías urinarias aisladas.
Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión.
Hipercelularidad: Hay aumento de las células del glomérulo. Se da por los siguientes
mecanismos:
Proliferación: De las células mesangiales o endoteliales.
Infiltrado leucocítico: La combinación de infiltrado de leucocitos e inflamación y
proliferación de células mesangiales y/o endoteliales se llama proliferación endocapilar.
Formación de semilunas: Son acumulaciones de células epiteliales glomerulares
proliferativas y leucocitos infiltrantes. La proliferación de las células epiteliales se
caracteriza por la formación de semilunas.
Engrosamiento de la membrana basal: Se puede dar por el depósito de inmunocomplejos,
amiloide, crioglobulinas o proteínas fibrilares, por el aumento de la síntesis de sus
componentes proteicos (glomeruloesclerosis diabética) y por formación de capas
adicionales de matriz de membrana basal (glomerulonefritis membranoproliferativa)
Hialinosis y esclerosis: La hialinosis es el depósito de hialina en el glomérulo, que puede
obstruir la luz. Es consecuencia de la lesión de la pared endotelial o capilar.
La esclerosis es un depósito de colágeno en la matriz extracelular.
Estos cambios se pueden dividir de acuerdo a su distribución:
Difusos: Afectan todos los glomérulos del riñón.
Globales: Afectan la totalidad de los glomérulos.
Focales: Afectan solo a una parte de los glomérulos del riñón.
Segmentarios: Una parte de cada glomérulo.
Del asa capilar o mesangial: Solo afectan a estas regiones.
Patogenia de la lesión glomerular.
La mayoría de las formas de glomerulopatías primarias y secundarias tienen mecanismos
inmunes asociados. Las lesiones asociadas a anticuerpos son de dos tipos:
Enfermedades causadas por formación in situ de inmunocomplejos: Los inmunocomplejos
son formados localmente por los anticuerpos que reaccionan con los antígenos tisulares
intrínsecos o con antígenos extrínsecos implantados en los glomérulos. El ejemplo clásico es
la nefropatía membranosa, donde se ve un aumento en el grosor de la membrana por estos
inmunocomplejos.
Enfermedades causadas por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la
membrana basal glomerular: En la glomerulonefritis causada por anticuerpos anti-MBG, los

 anticuerpos se unen a antígenos intrínsecos distribuidos de manera homogénea a lo largo de

la membrana basal glomerular.
Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos circulantes: La lesión glomerular se
debe al atrapamiento de complejos antígeno-anticuerpo circulantes dentro del glomérulo.
Los anticuerpos ni tienen especificidad contra los componentes glomerulares y los
complejos quedan atrapados por las propiedades fisicoquímicas y los factores
hemodinámicos de los glomérulos.
Los antígenos pueden ser de origen endógeno o exógeno.
Mecanismos de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos: Cualquiera que sea
el antígeno, los complejos antígeno-anticuerpo formados o depositados en los glomérulos
pueden causar una reacción inflamatoria local generadora de lesión. Los anticuerpos pueden
activar el complemento y unirse a los receptores Fc en los linfocitos y tal vez en células
mesangiales glomerulares o de otro tipo, causando inflamación. Las lesiones glomerulares
pueden mostrar infiltrado leucocítico y proliferación de las células endoteliales y
mesangiales.
Los inmunocomplejos pueden ser degradados por los fagocitos y la reacción inflamatoria
remitir, esto siempre y cuando la exposición al antígeno es de corta duración y limitada. Sin
embargo en los casos donde la exposición es prolongada hay una lesión crónica.
Mediadores de la lesión glomerular: Son los cáusales del daño después de se han depositado
los complejos inmunes.
Células: Los neutrófilos y los monocitos infiltran los glomérulos por acción del complemento,
esto lleva a que liberen proteasas que degradan la MBG, los radicales libres dañan las
células y los productos del ácido araquidónico diminuyen el filtrado glomerular.
Los macrófagos y linfocitos T liberan muchas moléculas biológicamente activas.
Las plaquetas se pueden agregar en el glomérulo. La liberación de factores de crecimiento y
eicosanoides contribuyen a la lesión vascular y a la proliferación de las células glomerulares.
Las células mesangiales se pueden estimular para producir mediadores inflamatorios.
Mediadores solubles: Todos los mediadores inflamatorios químicos se han visto implicados
en la lesión glomerular.
Lesión de los podocitos: El daño del podocito va a llevar a que no hay filtración y pasen
libremente las proteínas, lípidos y otras sustancias a la luz tubular. Puede ser producida por
anticuerpos frente a los podocitos, toxinas, infecciones víricas, o por factores circulantes.
Mecanismo de progresión en las glomerulopatías: El resultado de la lesión depende de varios
factores, como la intensidad del daño renal, la naturaleza y persistencia de los antígenos,
estado inmunitario, edad y predisposición genética del paciente.
Una vez que una nefropatía destruye las nefronas funcionantes y reduce la filtración
glomerular hasta el 30-50%, la progresión a insuficiencia renal terminal evoluciona a una
velocidad constante independiente de la lesión inicial.
Glomeruloesclerosis: La esclerosis que afecta a partes de algunos glomérulos se desarrolla
después de muchos tipos de lesión renal y puede provocar proteinuria y deterioro funcional
progresivo.

Lesión tubular y fibrosis intersticial: La lesión tubulointersticial que se manifiesta por el

daño tubular y la inflamación intersticial, es un componente de muchas glomerulonefritis
agudas y crónicas. Hay mayor relación entre la reducción de función y la extensión del daño
tubulointersticial que con la intensidad de la lesión.
Síndrome nefrítico.
Las glomerulopatías que se presentan con un síndrome nefrítico se caracterizan por la
inflamación glomerular. Las principales características del síndrome nefrítico son la
hematuria, proteinuria pero menor a 3.5 g/día con o sin edema, azoemia e hipertensión. Las
lesiones causadas por el síndrome nefrítico tienen en común la proliferación de células en
los glomérulos acompañado de infiltración inflamatoria, esto lesiona las paredes de los
capilares, permitiendo que la sangre pase a la orina y se diminuye el filtrado glomerular.
Esto se manifiesta con oliguria, retención de líquidos y azoemia. La hipertensión se debe a
la retención de líquidos y a la liberación de renina por la isquemia.
Glomerulonefritis aguda proliferativa ( postinfecciosa y asociada a infección): Hay una
proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos que se
debe a inmunocomplejos. Las infecciones más frecuentes son estreptocócicas.
Patogenia: La glomerulonefritis postestreptocócica es causada por inmunocomplejos que
contienen antígenos estreptocócicos y anticuerpos específicos.
Se detectan elevados anticuerpos contra los antígenos estreptocócicos y hay complemento
disminuido porque se ha consumido.
Al comienzo, los antígenos se depositan en las paredes de los capilares glomerulares lo que
induce a la formación in situ de los inmunocomplejos.
Los glomérulos son hipercelulares y aumentados de tamaño porque hay infiltración de
leucocitos, proliferación de las células endoteliales y mesangiales y en casos graves
formación de semilunas.
Características clínicas: El caso típico es un niño que desarrolla bruscamente malestar,
fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de un catarro. Tienen cilindros
hemáticos en orina, proteinuria leve, edema periorbitario e hipertensión leve.
En adultos es de inicio brusco, hay edema o hipertensión y elevación de BUN. En adultos es
más grave que en niños.
Glomerulonefritis con semilunas (rápidamente progresiva): Hay una lesión glomerular pero
no tiene una causa específica. Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la
función renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. Hay presencia de
semilunas por la proliferación de los podocitos y el infiltrado de leucocitos.
Patogenia: En la mayoría de los casos la lesión se produce por un mecanismo inmunitario. Se
divide en tres grupos:
Enfermedad mediada por anticuerpos anti-MGB: Hay depósito de IgG y C3 en la medran
basal glomerular. Estos anticuerpos pueden tener reacción cruzada con las membranas
basales de los alvéolos pulmonares, causando el síndrome de Goodpasture donde hay
hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal.
El tratamiento es la plasmaféresis.

Enfermedades causadas por depósito de inmunocomplejos, con depósitos granulares de

anticuerpos y complemento en la inmunofluorescencia: La glomerulonefritis con semilunar
puede ser una complicación de cualquiera de las nefritis por inmunocomplejos como puede
ser la glomerulonefritis postinfecciosa, nefritis lúpica, nefropatía IgA y la púrpura de
Schönlein-Henoch.
Glomerulonefritis con semilunas pauciinmunitaria: No hay anti-MBG o inmunocomplejos.
Los pacientes tienen ANCA que son característicos de las vasculitis.
Características clínicas: Hay hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria
moderada que en ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema.
El tratamiento es la plasmaféresis y el uso de inmunosupresores, en casos muy graves es
necesario el trasplante.
Síndrome nefrótico.
Fisiopatología: Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que
produce aumento de la permeabilidad de las proteínas plasmáticas. Hay proteinuria (> 3.5 g/
día), hipoalbuminemia (<3g/dL), edema generalizado, hiperlipidemia y lipiduria.
El aumento de permeabilidad como consecuencia de alteraciones estructurales o
fisicoquímicas en esta barrera permite a las proteínas escapar del plasma al espacio
urinario, lo que lleva a la proteinuria masiva.
La intensa proteinuria agota las concentraciones séricas de albúmina. El edema es
consecuencia de la disminución de la presión osmótica de la sangre intravascular. Hay
retención de sodio y agua, lo que empeora el edema, por la liberación de renina estimulada
por la hipovolemia, la poca secreción de péptidos natriuréticos y la estimulación simpática.
La mayoría de los pacientes tiene una hiperlipidemia que luego progresa a una lipiduria.
Los pacientes son vulnerables a infecciones por la pérdida de inmunoglobulinas en la orina,
pueden tener complicaciones trombóticas por la pérdida de los factores anticoagulantes.
Patogenia: Las causas sistémicas más importantes son la diabetes, amiloidosis y LES, y las
causas primarias más frecuentes son la enfermedad de cambios mínimos, nefropatía
membranosa y GEFS.
Nefropatía membranosa: Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar
glomerular debido a la acumulación de depósitos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de
la membrana basal glomerular. La mayoría son primarios pero los secundarios se encuentran
asociados a fármacos, tumores, infecciones, LES.
Patogenia: Es una forma de enfermedad crónica mediada por inmunocomplejos. En la forma
secundaria los antígenos desencadenantes a veces se pueden encontrar en los
inmunocomplejos. Los antígenos pueden ser endógenos (renales o no renales) o exógenos
(hepatitis B y T. Pallidum).
La forma primaria es una enfermedad autoinmunitaria causada por los anticuerpos frente a
un autoantígeno renal. La unión del anticuerpo va seguida de la activación del complemento y
del desprendimiento de los agregados inmunitarios de la superficie celular para formar los
complejos en la vertiente subepitelial.
El complejo de ataque a membrana (C5b-C9) activa los podocitos y las células epiteliales
que liberan proteasas y oxidantes que dañan la pared del capilar y se pierden las proteínas.

 Características clínicas: Suele presentarse con el inicio insidioso del síndrome neurótico.
Siempre se deben descartar las causas secundarias, porque el tratamiento de estas remite
la enfermedad.
Enfermedad de cambios mínimos: Hay un borramiento difuso de las prolongaciones de los
podocitos. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y se presenta después
de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica.
Patogenia: Tiene una base inmunitaria por que:
1. Se ha asociado a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas.
2. Respuesta a corticoesteroides o fármacos inmunodepresores.
3. Asociación a trastornos atópicos.
4. Predisposición a trastornos atópicos.
5. Mayor presentación en personas con linfoma Hodgkin.
Hay una disfunción inmunitaria en donde se crean factores que dañan los podocitos y causan
proteinuria.
Características clínicas: Hay una proteinuria masiva (albúmina) pero la función renal es
buena y no hay hipertensión ni hematuria. Responde muy bien al tratamiento con
corticoesteroides.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: A veces es un trastorno primario de los podocitos.
Esta lesión se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos (no de todos) por lo que
es focal y en los glomérulos afectados solo una parte está afectada por lo que es
segmentaria.
Se manifiesta por inicio agudo o subagudo de síndrome nefrótico o proteinuria no nefrótica.
Cuando se manifiesta por primera vez hay hipertensión, azoemia y hematuria.
Clasificación y tipos: Se presenta en las siguientes situaciones.
1. Enfermedad primaria. Ideopática.
2. En asociación con otras enfermedades como son VIH, adición a la heroína, enfermedad
de células falciformes y obesidad mórbida.
3. Como proceso secundario, reflejo de la cicatrización de lesiones necrosantes antes
activas, en casos de glomerulonefritis focal.
1. Como respuesta a la pérdida del tejido renal por anomalías congénitas o causas
adquiridas en los estadíos avanzados de otras enfermedades renales. Pueden
provocar una glomeruloesclerosis e insuficiencia renal progresiva.
4. Formas hereditarias.
Patogenia: Hay un degeneramiento de las células epiteliales viscerales con borramiento de
podocitos que parece la enfermedad de cambios mínimos. Muchos mecanismos pueden
causar este daño como los factores circulantes y los defectos genéticamente determinados
que afectan el diafragme en los complejos de hendiduras.
La hialinosis y esclerosis derivan del atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos
muy permeables y potencian el depósito en la MEC.
- Mutación de NPHS1 que codifica la nefrina, un componente clave del diafragma en
hendidura, la estructura que controla la permeabilidad glomerular.

 - Mutación de NPHS2 que codifica la podocina, otro componente del diafragma en

hendidura.
- Mutaciones de la proteína alfa-actinina 4 de unión a la actina.
- Mutaciones de TRPC6.
La esclerosis se da por la lesión de las células endoteliales y podocitos, pérdida de células
del epitelio visceral, que hace que segmentos de MBG se desprendan de los pedicelos y
aumente la permeabilidad glomerular a las proteínas y acumulación de proteínas en la
matriz mesangial. Esto va seguido de la proliferación de las células mesangiales, infiltración
por macrófagos, aumento de la MEC y esclerosis segmentaria que con el tiempo será global.
Los mejores tratamientos son los inhibidores del sistema renina-angiotensina.
Características clínicas: Se diferencia de la enfermedad de cambios mínimos por:
1. Mayor incidencia de hematuria, deterioro del FG e hipertensión.
2. Proteinuria no selectiva.
3. No hay buena respuesta a los corticosteroides.
4. Progresa a nefropatía crónica.
Los niños tienen mejor pronóstico que los adultos.
Glomerulonefritis membranoproliferativa: Se divide en dos tipos:
Tipo I: Depósitos de inmunocomplejos que contienen IgG y complemento. Son secundarias y
se producen en los siguientes casos:
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
- Tumores linfoides.
- Trastornos crónicos por inmunocomplejos como LES, infección por hepatitis B y C, VIH,
etc.
Tipo II: Llamada enfermedad por depósitos densos, donde el complemento es el principal
factor. Pertenece a las glomerulopatías por C3. Los pacientes tienen anomalías que dan
lugar a activación excesiva de la vía alternativa del complemento.
Se caracteriza por alteraciones de la MBG, acumulación de matriz mesangial, proliferación
de las células del glomérulo, infiltrado leucocítico y presencia de depósitos en las regiones
mesangiales y las paredes capilares glomerulares.
Patogenia: En la mayoría de casos de la tipo I hay indicios de inmunocomplejos en los
glomérulos y activación de la vía clásica y alternativa del complemento.
Características clínicas: La mayoría de pacientes que presentan la forma primaria se
presentan en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con un síndrome nefrótico y un
componente nefrítico que se manifiesta con hematuria o como proteinuria leve.
Otras enfermedades glomerulares.
Nefropatía IgA: Se caracteriza por la presencia de depósitos prominentes de IgA en las
regiones mesangial y hematuria de repetición. Es el tipo de glomerulonefritis más común a
nivel mundial. Normalmente hay proteinuria leve y en ocasiones se puede desarrollar un
síndrome nefrótico.
Patogenia: Se encuentran concentraciones de IgA aumentadas en sangre, los depósitos
glomerulares constan de moléculas de IgA con glucosilación aberrante. Hay un defecto
hereditario o adquirido en la formación o fijación de las cadenas de azúcar que contienen

 galactosa a la región bisagra de la IgA. Esta IgA defectuosa se deposita y genera la

reacción inmune.
Características clínicas: Son afectados los niños grandes y adultos jóvenes. Muchos casos
se presentan con hematuria después de una infección de vías respiratorias o con menor
frecuencia de vías digestiva o urinarias.
Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades sistémicas.
Nefritis lúpica: El cuadro clínico puede consistir en una hematuria repetida, síndrome
nefrítico, glomerulonefritis con semilunas, síndrome nefrótico, insuficiencia renal e
hipertensión.
Púrpura de Schönlein-Henoch: Es un síndrome de la infancia que consiste en lesiones
cutáneas de tipo púrpura, dolor abdominal y hemorragia intestinal y artralgias acompañadas
de anomalías renales.
Las lesiones cutáneas afectan los brazos, piernas y nalgas, hay manifestaciones
abdominales como dolor, vómitos y hemorragia intestinal.
Las manifestaciones renales son hematuria, síndrome nefrítico y síndrome nefrótico o
combinaciones de ellos.
La enfermedad suele debutar después de una infección de vías respiratorias altas.

Enfermedades tubulares e intersticiales.

Lesión/necrosis tubular aguda.
Se caracteriza por insuficiencia renal aguda y con frecuencia por evidencias morfológicas
de lesión tubular, en forma de necrosis de las células epiteliales tubulares.
Puede ser causada por varios trastornos:
- Isquemia. Debía a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo.
- Lesión tóxica de los túbulos por agentes endógenos o exógenos.
Patogenia: Los episodios críticos de la lesión tubular aguda se deben a:
Lesión de la célula tubular: Las células epiteliales tubulares, en especian las de los túbulos
proximales son sensibles a la isquemia y vulnerables a las toxinas. Lo que las predispone a
esto son la superficie aumentada cargada para la reabsorción tubular, los sistemas de
transporte activos para iones y ácidos orgánicos, una tasa metabólica elevada y el aumento
de las necesidades de oxígeno para hacer los transportes y la función de reabsorción y
concentración de iones.
Un resultado reversible de la isquemia es la pérdida de la polaridad celular debida a la
redistribución de las proteínas de membrana desde la superficie basolateral a la superficie
luminal de las células tubulares, lo que altera el transporte iónico anómalo a través de las
células y aumenta la liberación de Na+ hacia los túbulos distales, que provoca
vasoconstricción por la retroalimentación tubuloglomerular.
Las células tubulares isquémicas expresan citocinas que reclutan leucocitos, que
contribuyen a la lesión.

 Las células lesionadas se desprenden y causan la obstrucción luminal aumentando la presión

intratubular y disminuye más el FG. El FG se devuelve hacia el intersticio, causando un
edema intersticial.
Trastornos del flujo sanguíneo: Las alteraciones hemodinámicas reducen el FG. La
principal es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo sanguíneo glomerular y el
aporte de oxigeno hacia los túbulos. Hay varias vías vasoconstrictoras como son el sistema
renina-angiotensina, estimulada por la disminución de sodio en los túbulos por el descenso
de la presión arterial y la lesión endotelial que aumenta la liberación de endotelina y
disminuye la producción de NO y prostaciclina.
Características clínicas: La lesión tubular aguda se divide en 3 estadíos:
Estadío de inicio: Dura 36h, está dominada por el episodio medico, quirúrgico, obstétrico
desencadenante. Hay una leve disminución de la diuresis con aumento leve del BUN.
Estadío de mantenimiento: Hay descenso mantenido de la diuresis, sobrecarga de sal y
agua, aumento del BUN, hiperpotasemia, acidosis metabólica y manifestaciones de la
uremia.
Estadío de recuperación: Hay un incremento paulatino de la diuresis. Los túbulos aun están
dañados por lo que se pierden por la fuga de la orina de grandes cantidades de agua, sodio y
potasio. Hay susceptibilidad a las infecciones.
Nefritis tubulointersticial.
Este grupo de nefropatías se caracteriza por lesiones inflamatorias de los túbulos y el
intersticio, de inicio gradual y que se manifiesta principalmente por azoemia. Puede ser de
dos tipos:
Aguda: Tiene inicio clínico rápido y se caracteriza por edema intersticial, infiltrado
leucocítico en el intersticio y los túbulos y necrosis tubular.
Crónica: Se produce un infiltrado leucocítico mononuclear, fibrosis intersticial prominente
y atrofia tubular diseminada.
La nefritis tubulointersticial secundaria aparece en trastornos vasculares, quísticos y
metabólicos.
Los trastornos tubulointersticiales se distinguen de las glomerulopatías por:
- Ausencia de síndrome nefrítico o nefrótico.
- Presencia de defectos en la función tubular. Como el deterioro de la capacidad de
concentrar orina reflejado en la poliuria o nicturia, pérdida de sal, disminución de la
capacidad de excretar ácidos y defectos aislados de la reabsorción o secreción
tubulares.
Pielonefritis e infección de las vías urinarias.
La pielonefritis es una enfermedad muy común y se define como la inflamación que afecta a
los túbulos, el intersticio y la pelvis renal. Puede ser aguda o crónica. Es una complicación
grave de las infecciones de las vías urinarias que afectan a la vejiga o a los riñones y
sistemas colectores o ambas.
Patogenia: La mayoría de las infecciones de vías urinarias están producidas por bacilos
gram- que son habitantes del tubo digestivo (E.Coli).
Hay dos vías por las cuales pueden llegar las bacterias a los riñones:

 Hematógena: La infección viene por el torrente sanguíneo desde focos a distancia en el

curso de una septicemia o infecciones localizadas como la endocarditis infecciosa.
Vía ascendente: Viene desde las vías urinarias bajas. Es la causa más frecuente de
pielonefritis. La vejiga y la orina que contiene son estériles, deben producirse varias cosas
para que se de la infección.
1. Colonización de la uretra distal y del introito vaginal (mujeres) por bacterias con
capacidad de adherencia.
2. El paso desde la uretra a la vejiga se puede dar por traumatismos o por sondas. Sin
embargo, en las mujeres esto no es necesario y son más frecuentes las infecciones por
la uretra carota, la ausencia de las propiedades antimicrobianas del líquido prostático,
los cambios hormonales que afectan la adherencia de las bacterias y el traumatismo en
el sexo.
Algunos trastornos predisponen al movimiento de los microbios a le vejiga.
Obstrucción de las vías urinarias y estasis de orina: Los microorganismos que llegan a la
vejiga son eliminados por la micción y las funciones antimicrobianas. La obstrucción a la
salida de la orina causa vaciamiento incompleto y orina residual, esto permite que las
bacterias se reproduzcan. Las infecciones son frecuentes en personas con obstrucciones
de la vía urinaria como cuando hay hipertrofia prostática, tumores, cálculos o disfunción
neurógena de la vejiga por diabetes o lesión medular.
Reflujo vesicoureteral: La incompetencia de la válvula vesicoureteral permite a las
bacterias ascender por el ureter hacia la pelvis renal. El reflujo se debe a la ausencia
congénita o acortamiento de la porción intravesical del ureter, de forma que este no se
contrae en la micción. Puede ser adquirido por infección de la vejiga y en adultos puede ser
consecuencia de un problema medular.
Reflujo intrarrenal: El reflujo vesicoureteral también supone un mecanismo para impulsar
la orina infectada de la vejiga ascendiendo hasta la pelvis renal y la zona profunda del
parénquima renal a través de los conductos abiertos en las puntas de las papilas.
Pielonefritis aguda: Es una inflamación supurativa del riñón causada por una infección
bacteriana o vírica que puede alcanzar el riñón por vía hematógena o a través de los
uréteres.
Las características son inflamación supurativa parchéala, agregados intratubulares de
neutrófilos, tubulitis neutrófila y la lesión tubular.
Pueden haber unas complicaciones que son:
Necrosis papilar: Se ve en diabéticos, enfermedad de células falciformes y obstrucción de
la vía urinaria.
Pionefrosis: La obstrucción es total o casi completa. El exudado no puede drenarse y la
pelvis renal, los cálices y el ureter están llenos de pus.
Absceso perirrenal: Extensión de la inflamación a través de la cápsula.
Características clínicas: La pielonefritis se asocia a los siguientes problemas.
Obstrucción de las vías urinarias.
Instrumentación de las vías urinarias.
Reflujo vesicoureteral.

10

 Embarazo.
Sexo y edad. Después de los 40 las infecciones de vía urinaria son más frecuentes en
hombres.
Lesiones renales preexistentes.
Diabetes.
Inmunosupresión o inmunodeficiencia.
Suele presentarse con dolor en el ángulo costovertebral y hay evidencias sistémicas de
infección como fiebre y malestar. Hay signos de irritación vesical y ureteral, como disuria,
poliaquiuria y tenesmo. Hay piuria, pero el hallazgo de cilindros leucocitarios es lo que
permite la sospecha.
El diagnóstico se hace con el cultivo de la orina.
Pielonefritis crónica: Es un trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la
cicatrización afectan los cálices y la pelvis. Solo esta entidad y la nefropatía tóxica causan
afección de los cálices y la pelvis.
Hay cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los cálices dilatados,
cortados o deformados con aplanamiento de las papilas.
Características clínicas: Puede ser de inicio silente o manifestarse como un cuadro de
pielonefritis aguda a repetición con dolor de espalda, fiebre, piuria y bacteriuria.
La nefropatía por reflujo se descubre en niños cuando se descubre una infección.
Aunque la proteinuria es leve, algunos sujetos pueden desarrollar una glomerulonefritis
focal y segmentaria con proteinuria en rango de síndrome nefrótico después de que se haya
producido la cicatriz.
Nefritis tubulointersticial inducida por fármacos y toxinas.
Es la segunda causa más habitual de lesión renal aguda. Las toxinas y los fármacos pueden
causar lesión por 3 mecanismos:
1. Desencadenar una reacción intersticial inmunitaria.
2. Causar una lesión tubular aguda.
3. Pueden causar una lesión subclínica pero acumulativa que tarda unos años en volverse
una nefropatía crónica.
Nefritis intersticial aguda medicamentosa: Es frecuente con los antibióticos, diuréticos,
AINEs y otros fármacos. La enfermedad comienza 2 a 40 días después de a exposición al
fármaco y se caracteriza por fiebre, eosinofilia, exantema y anomalías renales.
Patogenia: Las evidencias clínicas de hipersensibilidad se refieren al período de latencia, a
la eosinofilia y al exantema, al hecho de que el inicio de la nefropatía no dependa de la dosis
y la reaparición de manifestaciones clínicas y patológicas después de la reexposición al
mismo fármaco o tras una reacción cruzada con otro fármaco relacionado químicamente.
Los fármacos actúan como haptenos que se unen a los componentes de la membrana tubular,
se vuelven inmunógenos y la lesión tubular se debe a IgE o a las reacciones inmunitarias
dirigidas en contra de las células tubulares o sus membranas.
Características clínicas: La nefritis intersticial aguda remite con la eliminación del
fármaco, pero puede tardar varios meses y en ocasiones el daño es irreversible. En

11

 ocasiones, las papilas necróticas son excretadas y pueden producir una hematuria
macroscópica o un cólico renal por obstrucción ureteral.
Nefropatía asociada a AINE: Los efectos adversos renales de los AINEs están
relacionados con su capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas dependiente de la
ciclooxigenasa. Los inhibidores selectivos de la COX-2 afectan el riñón porque esta se
expresa en el riñón. Los síndromes relacionados son:
Insuficiencia renal aguda: Debido a una reducción de la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras e isquemia resultante.
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad: Da lugar a insuficiencia renal.
Nefritis intersticial aguda y enfermedad con cambios mínimos.
Nefropatía membranosa.

Vasculopatías.
Nefroesclerosis.
Es el término utilizado para la patología renal asociada a la esclerosis de las arteriolas y
pequeñas arterias renales, estrechamente asociada a hipertensión, que puede ser tanto
causa como consecuencia de esta enfermedad.
Patogenia: Hay dos procesos que participan en la lesión arterial:
- Engrosamiento de la íntima y la media en respuesta a los cambios hemodinámicos, el
envejecimiento, los defectos genéticos o sus combinaciones.
- Hialinización de las paredes arteriolares, causado en parte por la extravasación de las
proteínas plasmáticas a través del endotelio lesionado y en parte por el aumento de la
membrana basal.
Debido al engrosamiento la luz se encuentra estrecha, lo que produce isquemia
parenquimatosa focal.
Características clínicas: Es infrecuente que la forma no complicada cause insuficiencia
renal o uremia. Sine embargo, hay tres grupos de pacientes hipertensos con
nefroesclerosis que tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal:
1. Africanos.
2. Personas con hipertensión arterial.
3. Personas con enfermedad subyacente, especialmente diabetes.
Estenosis de la arteria renal.
Es una de las causas de hipertensión.
Patogenia: La hipertensión secundaria a estenosis de la arteria renal está inducida por un
aumento de la producción de renina por parte del riñón isquémico.
Las causas de esto son una placa ateromatosa y displasia fibromuscular.
Características clínicas: Hay concentraciones elevadas de renina. La arteriografía es
necesaria para localizar lo que causa la estenosis.
Otros problemas vasculares.
Nefropatía isquémica ateroesclerótica: La nefropatía arterial bilateral se diagnostica con
arteriografía y es una causa de isquemia crónica con insuficiencia renal en adultos mayores.

12

 Nefropatía ateroembólica: La embolización de fragmentos de placas ateromatosas de la

aorta o la arteria renal hacia los vasos intrarrenales se produce en los ancianos con una
aterosclerosis importante, especialmente después de una cirugía de la aorta abdominal,
arteriografía o canulación intraaórtica.

Nefropatías quísticas.
Nefropatía poliquística autosómica dominante (del adulto).
Es un trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes expansivos de ambos
riñones que, finalmente, destruirán el parénquima renal y causaran insuficiencia renal. La
manifestación de la enfermedad depende de que los dos alelos de los genes implicados no
sean funcionales.
Genética y patogenia: Hay mutaciones de los genes PKD1 y PKD2.
- La mutación del gen PKD1 codifica la proteína policistina 1 que se expresa en las células
epiteliales tubulares, en particular las que recubren la nefrona distal.
- La mutación del gen OKD2 codifica la policistina 2 que es una proteína que se expresa en
todos los segmentos de los túbulos renales.
Hay alteraciones en las uniones intercelulares y la movilidad de los cilios.
Características clínicas: Muchos pacientes se mantienen asintomáticos hasta la
presentación de la insuficiencia renal. En otros casos la hemorragia y la dilatación de los
quistes producen dolor. La excreción de los coágulos de sangre produce cólico renal.
La enfermedad debuta con una hematuria de comienzo insidioso, seguida de signos de
nefropatía crónica progresiva como la proteinuria.
Los pacientes pueden tener manifestaciones extrarrenales.
Nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia).
Tiene variantes perinatal, neonatal, del lactante y juvenil. Las dos primeras son las más
frecuentes.
Genética y patogenia: La mayoría es causado por la mutación del gen PKHD1 que codifica la
fibrocistina. La mayoría de casos son heterocigotos compuestos, es decir se hereda un alelo
mutado de cada uno de los progenitores.
Los pacientes que sobreviven a la infancia tienen una lesión hepática que se caracteriza por
fibrosis periportal blanda y proliferación de conductillos biliares.
Enfermedades quísticas de la médula renal.
Riñón en esponja medular: Múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores en la
médula. No hay deterioro de la función renal.
Nefronoptisis: Son un grupo de trastornos renales progresivos caracterizado por un
número variable de quistes medulares, normalmente concentrados en la unión
corticomedular. El daño tubulointersticial es la causa de la insuficiencia renal.
Hay tres variantes:
1. Esporádica no familiar.
2. Nefronoptisis juvenil familiar.
3. Displasia renal-retiniana.

13

 Los niños debuta con poliuria y polidipsia lo que refleja la pérdida de concentración del
riñón. También se ve la pérdida de sodio y la acidosis metabólica.
Displasia renal multiquística.
La displasia es un trastorno esporádico que puede ser unilateral o bilateral. La mayoría de
casos se asocian a obstrucción pieloureteral, agenesia o atresia ureteral y otras anomalías
de las vías urinarias inferiores.
Quistes simples.
Pueden ser múltiples o únicos, habitualmente corticales. Son translúcidos y están rodeados
por una membrana lisa, gris brillante y llenos de líquido claro.
No tienen mucho significado clínico.

Obstrucción de vías urinarias.

Las lesiones obstructivas de las vías urinarias aumentan la susceptibilidad a infección y a la
formación de cálculos. Una obstrucción no solucionada provoca una atrofia renal
permanente, en forma de hidronefrosis o uropatía obstructiva.
La obstrucción puede ser brusca o insidiosa, parcial o completa, unilateral o bilateral y
puede presentarse en cualquier lugar de las vías urinarias.
Las causas más frecuentes son:
- Malformaciones congénitas.
- Cálculos urinarios.
- Tumores.
- Inflamación.
- Papilas desprendidas o coágulos de sangre.
- Embarazo.
- Prolapso uterino y cistocele.
La hidronefrosis es el término utilizado para describir la dilatación de la pelvis renal y de
los cálices asociados a la atrofia progresiva del riñón debida a la obstrucción de la salida de
la orina. En casos de obstrucción completa el FG persiste durante un tiempo porque difunde
de forma retrógrada hacia el intersticio desde donde se va por los sistemas linfáticos y
venosos.
Características clínicas: La obstrucción aguda provoca dolor atribuido a la distensión del
sistema colector o la cápsula renal.
La hidronefrosis unilateral completa o parcial puede permanecer silente durante mucho
tiempo, porque el riñón no afectado compensa.
La obstrucción bilateral parcial la primera manifestación es la incapacidad de concentrar la
orina, que se manifiesta con nicturia y poliuria.
La obstrucción bilateral completa es incompatible con la vida.

Urolitiasis.
Etiología y patogenia: Hay cuatro tipos de cálculos:

14

 Calcio:Se asocian a hipercalcemia e hipercalciuria como sucede en el hiperparatiroidismo, la

enfermedad ósea difusa, en la sarcoidosis y otros estados hipercalcémicos.
Cálculos triples o de estruvita: Se forman después de infecciones por bacterias que
degradan la urea en amoniaco.
Cálculos de ácido úrico: Son frecuentes en las personas con hiperuricemia y
enfermedades que causen metabolismo rápido. Sin embargo la mayoría de los pacientes no
tienen nada de esto.
Cistina: Se deben a defectos genéticos de reabsorción renal de aminoácidos.
El principal determinante es el aumento de la concentración de sus componentes en la orina,
en una cuantía que supere su solubilidad.
El aumento de la concentración de los componentes de los cálculos, los cambios del pH de la
orina, la reducción de la diuresis y la presencia de bacterias predisponen a la formación de
cálculos.
Características clínicas: Puede ser asintomática o presentarse con un cólico renal y dolor
abdominal.

Neoplasias del riñón.

Neoplasias benignas.
Adenoma papilar renal.
Angiomiolipoma: Es una neoplasia formada por vasos, músculo liso y grasa que se origina a
partir de células epitelioides perivasculares. Hay mutación con pérdida de función de TSC1
o TSC2.
Oncocitoma: Es una neoplasia epitelial compuesta por grandes células eosinófilas con
núcleos pequeños, redondos y de aspecto benignos con grandes nucleolos. Se cree que se
origina en las células intercaladas de los túbulos colectores.
Neoplasias malignas.
Carcinoma de células renales: El tabaco es el factor de riesgo más significativo, hay otras
factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, el tratamiento con estrógenos sin
oposición hormonal y la exposición a amianto, derivados del petróleo y metales pesados. La
incidencia aumenta en la nefropatía terminal, nefropatía crónica y enfermedad quística
adquirida.
Las variantes familiares son:
Síndrome de von Hippel-Lindau: Desarrollan quistes renales y carcinomas de células
renales bilaterales y a menudo múltiples.
Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales: Mutaciones del
gen FH.
Carcinoma papilar hereditario: Múltiples tumores bilaterales.
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: Mutación del gen BHD que expresa la foliculina.
Clasificación: Los principales tipos de tumor son:
Carcinoma de células claras: Es el tipo más frecuente, la mayoría son esporádicos. Hay
una pérdida del gen VHL

15

 Carcinoma papilar: Hay mutación del protooncogen MET.

Carcinoma cromófobo: Deriva de las células intercaladas de los conductos colectores.
Carcinoma con translocación Xp11: Sobreexpresión del factor de crecimientoTFE3.
Carcinoma del conducto colector: Tumor de las glándulas del conducto colector de la
médula.
Características clínicas: Produce dolor costovertebral, masa palpable y hematuria. Tiende a
producir síntomas sistémicos que no están relacionados con el riñón. Produce síndromes por
el exceso de producción de hormonas como es la hipertensión, policitemia, hipercalcemia,
disfunción hepática, síndrome de Cushing y amiloidosis.
Produce metástasis antes de ser sintomático.
Carcinoma urotelial de la pelvis renal.
Suelen ser clínicamente evidentes en un período de tiempo relativamente corto ya que se
encuentran en el interior de la pelvis y al fragmentarse producen hematuria. Pueden
bloquear el flujo urinario y provocan hidronefrosis.

16