FÁRMACOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son sustancias que bloquean la conducción nerviosa

Grupos:
Tipo AMIDA:
- Son estables en solución, tienen incidencia muy baja de reacciones alérgicas y se metabolizan en el hígado
- Lidocadina (representante típico, al 1% y 2%), prilocaina, levobupivacaina, bupivacaina, ropivacaina y mepivacaina
- Bloquean la conducción nerviosa, a través de los canales de sodio
Tipo ESTER:
- Producen soluciones menos estables, tienen mayor frecuencia de reacciones alérgicas y se metabolizan principalmente por
las esterasas plasmáticas
- Benzocaina, cocaina, propoxicaina, procaina, tetracaina

El objetivo de los anestésicos locales son un canal de sodio para bloquear la conducción del dolor
Se tienen que poner a nivel raquídeo
Se deben de bloquear las fibras del nervio
Los anestésicos son bases débiles, el concepto del pH hay que tenerlo muy presente

PH del medio:
- La forma no protonada del anestésico local (NH) es la responsable de la difusión a través de las membranas
- A pH ácido aumenta la forma ionizada del anestésico local (NH+)
Vascularización de la zona:
- La duración de la anestesia se correlaciona directamente con el tiempo que permanezca en contacto el anestésico con la fibra
nerviosa
Propiedades del fármaco:
- La liposolubilidad del anestésico determina su capacidad para difundir a través de las membranas
RAM:
- SNC: inquietud, temblor, convulsiones y depresión respiratoria
- CV: depresión cardíaca, hipotension y colapso CV
- El efecto buscado es local y no sistémico

Anestésicos locales de tipo amídico

Lidocaina
- Es la de mayor uso
- Tiene alta capacidad de penetración con rápido inicio de la anestesia
- Su duración de acción está entre 1 a 1.5 horas
Bupivacaina
- Anestésico local de larga duración de acción
- Cuando se utiliza en anestesia epidural los efectos aparecen en 5 a 15 minutos y duran 3 a 7 horas
- La analgesia postoperatoria puede prolongarse hasta por 12 horas
- Cardiotoxico
Anestésicos locales de tipo estérico

Benzocaina
- Es poco hidrosoluble y se absorbe muy lentamente
- Uso en piel y mucosas, con una acción anestésica sostenida y desprovista de efectos tóxicos sistémicos

Anestésicos generales inhalados-IV

Se necesita estimulación para el adecuado acople GABA - RECEPTOR

Concentración alveolar mínima (CAM)

- Unidad de potencia de los anestésicos.
- Se define como la concentración de anestésico que evita la respuesta a
estímulos nociceptivos (como la incisión quirúrgica) en el 50% de los
individuos

KETAMINA
- La ketamina es un agente anestésico no volátil que se introdujo en la práctica clínica en el año 1970
- Se utiliza frecuentemente como agente de inducción en pacientes pediátricos
- Acción corta
- Se utiliza como anestesia disociativa (se desconectan cortex de tálamo)
- El paciente aparentemente está desconectado pero obedece órdenes p
- Parece deprimir selectivamente la función normal de ASOCIACIÓN del CORTEX y TALAMO
- Anestesia disociativa: paciente desconectado
- Mantenimiento de los reflejos (tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes
- La analgesia que produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta
- Inicio de acción: 30 segundos
- Duración: 10 a 25 minutos (IM)

PROPOFOL
- Anestésico general inyectable de acción corta con un comienzo de acción rápido de aproximadamente 30 segundos y una
recuperación anestésica rápida y buena.
- Opción típica en procedimientos de menos de 30 min
- Común para endoscopias
- El principal problema es que genera hipotension
Fármacos bloqueantes no despolarizantes

- Afectan la acetilcolina en relación con su receptor con la acetilcolina

- Se colocan cuando una persona está entubada por que bloquea la respiración
- Antagonistas de los receptores de Ach en la placa

El primer fármaco empleado en terapéutica fue la tubocurarina

Uso actual: derivados sintéticos:
- Pipecuronio, el doxacurio, rocuronio, atracurio
- El representante típico es el rocuronio (50mg/5ml)

Solo en el ámbito quirúrgico

Son bloqueadores competitivos, compiten con la Ach que es la que en la placa neuromusuclar hace el fenómeno de
despolarización
El efecto es corto (el que más dura es dos horas y añ
Evitan que entre el sodio, al no entrar el sodio no se produce la despolarización

RAM:
- Aminoglucosidos, pueden aumentar la intensidad del
bloqueo neuromusuclar (ejemplo: gentamicina)
- Los anestésicos locales, los antiarritmicos y los antagonistas
del calcio pueden potenciar los efectos de los bloqueantes
musculares

Fármacos bloqueantes despolarizantes

- Agonista parcial
- Representante: SUCCINILCOINA
- Primero induce contracciones muy leves y después hace una parálisis completa
- FASCICULACIONES MUSCULARES que se observan en tórax y abdomen: 2 MIN: Parálisis completa
- Liberación de K+ al espacio extracelular
- Aumento de la liberación de HISTAMINA no mediada inmunológicamente

Farmacocinetica:
- Administración IV
- Efecto máximo a los 2 min a 5 min
- principal vía metabólica: hidrólisis por las BUTIRILCOLINESTERASAS o SEUDOCOLINESTERASAS plasmáticas
- 70 % de una dosis se hidroliza en 60 seg

RAM:
- Paro cardíaco
- HIPERTERMIA MALIGNA
- Shock anafiláctico
- Parálisis prolongada
- Aumento en antecedente de trauma muscular o patologías MIODEGENERATIVAS
- BRADICARDIA: Estimulación directa muscarínica

Fármacos inhibidores de la liberación de Ach

Toxina botulínica tipo A

Paralisis muscular flaccida localizada que lleva a la atrofia (reversible) del músculo
Indicaciones:
- Estrabismo y blefarospasmo
- Torticolis espasmodica distónica
Realidad: 98% : estéticas
RAM: pérdida de la expresión fácil

Espasmolíticos

Tizanidina
- Actividad relajante muscular central por su acción sobre la médula espinal
- Junto al BACLOFENO, DANTROLENO y DIAZEPAM, son espasmolíticos
- Efecto agonista sobre los receptores a noradrenérgicos
- Viene de 4 mg

Metocarbamol
- EFECTO SEDATIVO
- RAM: somnolencia, el mareo y sensación de aturdimiento.
- EFECTO ADITIVO DEPRESOR con otros depresores (alcohol)
- Categoría C en embarazo
- 750 mg, se debe de administrar 2 veces al día
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Tiocolfen
 AINES

Representantes tipicos:
1. Naproxeno
2. Ibuprofeno
3. Diclofenaco
4. Ácido acetilsalicilico
Son para manejo en el ámbito agudo

Todos hacen lo mismo: inhibidores de la ciclooxigenasa

Acetaminofen y dipirona: se quedaron en la clasificación de atípicos

Muy problemáticos en riesgo CV, se deben de utilizar en el periodo más corto posible

Acción antitérmica:
- Fiebre
- Pirógenos.
- Inhibición de PGE2, en el SNC
- NO DISMINUYE LA TEMPERATURA en estados normales, ejercicio o ambiente

RAM:
Gastrointestinales:
- Irritación TGI
- PGs protegen mucosa gástrica; limitan secreción ácida, producen mucus. Disminuye flujo sanguíneo en mucosa
- Dolor abdominal, náusea, úlceras, diarrea, anemia, anorexia
Cardiovasculares y renales:
- Aumento de la tensión arterial
Acetaminofen
- Lo máximo que se puede dar de acetaminofen al día son 3 gramos (6 tabletas) como es atípico se puede dar por periodos
más largos (los típicos y la dipirona no se pueden dar por periodos largos, solo puede ser por periodos cortos)
- Tabjetas de 500 mg
- No es un antiinflamatorio bueno, funciona bien como antitermicos
Intoxicación:
- Sobredosis aguda: 10 a 15 gr
- 5 a 8 gramos por varias semanas: necrosis hepatica, lesiones renales, cardiacas y pancreaticas agudas
Opioides

Son fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides
Causan analgesia de elevada intensidad y favorecen a la instauración de una conducta de autoadministracion
2 riesgos grandes: tolerancia y dependencia

Opiaceos: los que se encuentran de manera natural en la amapola: codeína, morfina

Opioides: los que derivan de los opiaceos: tramadol, dextrometorfano y buprenorfina

El dolor leve no se maneja con opioides, se maneja con AINES o medias no farmacológicas
En dolores moderados empiezan a actuar los opioides

Los opioides se comportan como agonistas

Morfina y codeína son los prototipos por su origen natural
Luego se desarrolló la hidrocodeina, que se utiliza como antitusivo y no
como opioide
Naloxona: antagonista (antidoto)
La loperamida es un opioide pero se utiliza como antidiarreico
Metadona: tiene una ventaja y es que es un agonista intermedio,
cuando una persona tiene problemas por adicción a heroina y se le
suspende puede generar un síndrome de abstinencia y para no generar
este problema se le da un agonista no tan potente como este, es para
deshabituar

Receptores para opioides: receptores para proteínas Gi, lo que hacen es bloquear el AMPciclico y se producen 2 elementos
adicionales que es la salida de potasio y el bloqueo para la entrada de calcio
Los opioides son depresores del sistema nervioso y por eso su utilidad para el campo del dolor
Deprimen otros fenómenos como la respiración y acá está el riesgo

Receptores opioides
MOP
- Activado por morfina
- ANALGESIA, miosis, DEPRESIÓN RESPIRATORIA, bradicardia e hipotermia
KOP (K)
- Miosis, SEDACIÓN GENERAL, depresión de reflejos flexores, DISFORIA y alucinosis
DOP
- Midriasis, ACTIVACIÓN RESPIRATORIA, taquicardia y delirio

Farmacocinetica
- Buena absorción oral
- BIODISPONIBILIDAD es variable (15-90 %) debido al intenso fenómeno del primer paso en el hígado
- Hidrosoluble: Morfina
- Liposoluble: Meperidina, Fentanilo
- Metabolismo: CYP2D6 - CYP2C19 - CYP3A4
Farmacodinamia
Bloqueo de la transmisión sináptica
- Inhibe la liberación presináptica de neurotransmisores excitatorios: sustancia P
- Aspartato-Glutamato.
Estabilización de membranas
- Hiperpolarización neuronal
- Desensibilización de membrana postsináptica

RAM: son muy predecibles y aparecen en 2 grandes categorías (mayores y menores)

Las menores se presentan de entrada en el 80% de los pacientes: mareos, náuseas, estreñimiento y retención urinaria: es normal
porque es lo que hacen naturalmente estos medicamentos, con el tiempo cesan
Mayores: depresión severa del sistema nervioso y fenómeno de dependencia, esto ocurre con los opioides fuertes
2 sustancias muy dependientes: heroina y alcohol

Naloxona: 0.4 mg/mL (viene en solución nasal, es muy buena como antídoto)

Depresión respiratoria:
- Rara vez observada en pacientes sin patología respiratoria previa
- Manejo: naloxona
- Fenómeno de instauración lenta y gradual
- Anticipación en pacientes de riesgo
Estado de ánimo - conciencia:
- Sedación (Tolerancia) o euforia
CV:
- Hipitension ortostatica
Náuseas y emesis
Prurito: inducción de liberación de histamina

Profilaxis global: El ajuste gradual de la dosis es la mejor herramienta para prevenir la aparición de la mayoría de los efectos
adversos
Cannabis

Sistema endocannabinoide: en todo el cuerpo pero principalmente en el sistema nervioso central (Hipocampo, cerebelo y a nivel
cortical)
- Receptores CB1 (céntrales)
- Receptores CB2 (periféricos)
Los receptores de cannabinoides son acoplados a proteínas Gi
Disminuye la función neuronal

Receptores endocannabinoides CB1

Su distribución no es homogénea, de modo que se concentran en
- Hipocampo: efectos en la memoria a corto plazo
- Cereberlo: coordinación
- Hipotalamo: control del apetito
- Sustancia negra: recompensa

Vía de administración: inhalada / vía oral

Periodo de latencia: 15 a 30 minutos
Tiempo eficaz: 2 a 6 horas
Vida media: 2 a 3 días (usuarios crónicos)
Eliminación renal (30%) y biliar (70%)
Se puede encontrar en la orina a los 2 a 3 días de haber fumado un
solo cigarrillo y en usuarios intensos, hasta 6 semanas después del
último uso

Pocas veces se han reportado reacciones de abstinencia tras el uso

prolongado de cannabinoides
Vida media prolongada de estas sustancias
 Aprobado por INVIMA
Registro vigente... 2021
Tratamiento coadyuvante para la mejoría de los sintomas en pacientes con
espasticidad moderada o grave debida a la Esclerosis Múltiple (EM) que no
han respondido de forma adecuada a otros medicamentos

Contraindicaciones
- Patología psiquiátrica
- Enfermedad cardiovascular grave o descompensada
- Embarazo y Lactancia
- Menores de 18 años

Interacciones y RAM:
- Sustrato e inhibidor de CYP3A4
- Aumenta su concentración el uso concomitante con CLARITROMICINA, KETOCONAZOL y RITONAVIR
- Efecto aditivo con sedantes y miorelajantes.
- Mareos, caídas, fatiga o sensación de cansancio

Indicaciones
- Anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con VIH-SIDA
- Náusea y vómito en pacientes sometidos a quimioterapia