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UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA

MARIA
FACULTAD DE ENFERMERIA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CUIDADO
ENFERMERO PACIENTE CRITICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PRESENTADO POR :
PEREZ GONZALES VANESSA M.

TEC GRAVE
El traumatismo craneoenceflico (TEC) es la alteracin en la funcin
neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una
fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.
La alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes
signos clnicos:
Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia.
Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores (amnesia)
Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos visuales,
dispraxia paresia/pleja , prdida sensitiva, afasia, etc.)
Otras evidencia de patologa cerebral


Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:

La cabeza es golpeada por un objeto.
La cabeza golpea un objeto.
El cerebro es sometido a un movimiento de
aceleracin o desaceleracin
Un cuerpo extrao penetra el crneo.
Fuerzas generadas por una explosin.
Otras fuerzas sin definir.


CLASIFICACION

El traumatismo craneoenceflico se clasifica segn en leve, moderado o
severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala
de coma de Glasgow valorada durante inicial dela evaluacin la vctima.
Leve
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor
de cabeza, confusin y amnesia
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y
pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no
puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas.
Por lo general se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal.


FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao
inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase
se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a
semanas despus del traumatismo inicial
Dao primario : este es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya que se
ha completado el dao antes de recibir atencin mdica. Si es grave, el
paciente puede fallecer de manera simultnea.
Existen dos tipos de dao primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC)
y el traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo
del cerebro contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares
por las fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en el
cuerpo celular y los axones.
Dao secundario :esta fase de la lesin
comienza rpidamente despus de la
fase primaria y puede continuar
durante un perodo prolongado. La
lesin cerebral secundaria es la
principal causa de muerte hospitalaria;
la mayora son causadas por la
inflamacin del cerebro, con un
aumento de la presin intracraneal
(PIC) y la consiguiente disminucin de
la perfusin cerebral que conduce a
isquemia. Involucra disfuncin y muerte
de las neuronas y la gla y de
estructuras de soporte.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO:
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento no Quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: En caso de identificar en la TEC lesiones que
originen desplazamiento de la estructuras intracraneales o aumento la
PIC, es necesario realizar una intervencin quirrgica. Para drenar un
HED, un HSD o un gran HIC, se realizara una craneotoma. Tambin
puede realizarse si existe un rea extensa de contusin hemorrgica, que
produce una elevacin de la PIC, con el fin de disminuir dicha presin y
prevenir la herniacin
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:

Medidas de soporte general
Los objetivos del tratamiento deben ser dirigidos a evitar una lesin
secundaria al cerebro por:
Hipotensin.
Hipercapnia.
Hipoxia.
Anemia
PROCESO ATENCION
DE
ENFERMERIA
VALORACION

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE : Victor Bejarano Guillen
EDAD : 60 aos
SEXO : masculino
PROCEDENCIA : Arequipa
FECHA DE INGRESO: 20 04 2014
FECHA DE INGRESO A UCI: 21 04 2014

Historia de la enfermedad: paciente es trado por serenazgo a emergencia luego de haber
sido encontrado en la calle con compromiso de conciencia , sin brindar datos de su paradero ,
indocumentado con aliento a alcohol y sangrado en la cabeza . En emergencia presenta vomito ,
Glasgow 7 y pupilas anisocoricas. Se le toma TEM Cerebral encontrando hematoma subdural y
contusin hemorrgica frontal izquierda.

Es intervenido quirrgicamente para evacuacin de hematoma notificando el hecho a la polica
de turno ya que no contaba con familiares
Posteriormente transferido a UCI para manejo neurointensivo.




EXAMEN FISICO

Paciente postoperado de craneotoma con drenaje de hematoma .
Cabeza: fractura occipital izquierda , craneotoma
Ojos: anisocoria.
Odos: simtricos, conductos auditivos permeables
Nariz: normorinea, fosas nasales permeables, no presenta deformacin en el tabique nasal
Piel : piel plida.
Boca: tubo orotraqueal en comisura derecha ; altura de 22 con ventilacin mecnica
asistida / controlada , sonda orogastrica camplada , resequedad de mucosas
Cuello: con catter venoso central en subclavia derecha.
Trax: simtrico.
Abdomen: simtrico, blando depresible.
Genitales: con sonda Foley.
Extremidades superiores e inferiores :intenta movilizar algo hemicuerpo derecho que
izquierdo.

MONITOREO HEMODINAMICO

P/A : 107/68
PAM :81
PVC : 17 CM DE H2O
FC: 62
FR: 16
Sato2 : 95 %
T : 38C

MONITOREO VENTILATORIO

Tipo Ventilacion: A/C
FIO2 : 50%
FR: 12
VT: 450
PEEP : 5




MONITOREO NEUROLOGICO
Pcte con una ECG = 10
Diametro pupilar : 2
Reaccin pupilar :
isocricas
RESULTADO DE EXAMENES EN SANGRE

Ph : 7.47 ( VN 7.35- 7.45 )
pCo2: 22.6mmHg. ( VN 35-45 )
Po2: 115mmHg. ( VN 80- 100 )
HCO3 : 21.7 mmol ( VN 22- 26 )
Hematocrito 79%
Cloro 99 mmol/l( VN 98 107)
Sodio 137 mmol ( VN 135 148)
Potasio 3.72 ( VN 3.50 4.50)

CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
VALORACIN POR DOMINIOS
DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Paciente con una saturacin
de oxigeno de 95% ayudado
con ventilador mecnico.
Deterioro de la movilidad y de
la actividad fsica


DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
PERCEPCION Y COGNICION
Paciente desorientado en lugar
tiempo y espacio.
Escala de Glasgow 10
Con pupilas isocricas normo
reactivas a la luz.



DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
SEGURIDAD Y PROTECCIN
Presenta catter venoso central
Presenta tubo endotraqueal.
Alteracin en el tejido de la piel
Temperatura axilar oscila entre 38
hasta 39C , calor al tacto

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
ELIMINACION
Paciente con presencia de SONDA
FOLEY, color de la orina mbar claro,
volumen eliminado en el turno 650cc
OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS
Paciente mejorar /
mantendr buena perfusin
tisular cerebral.



Valoracin del estado de
conciencia.
Monitoreo neurolgico.
Monitoreo
hemodinmico.
Mantener posicin neutra
cabecera 30- 45.
Valoracin del AGA.
Monitoreo de electrolitos.
Tratamiento de la
acidosis.
Valorar reaccin pupilar
(dimetro, forma) cada
hora
Identificar signos y
sntomas de la PIC (
nauseas , vmitos
explosivos, deterioro del
Glasgow.

Paciente queda con buena
perfusin tisular cerebral.
Paciente con escala de Glasgow >
13 ptos!.
Pupilas isocricas reactivas a la luz
Paciente tranquilo
T DE 37 C.
PAM mayor de 90 mmHg


ALTERACIN DE LA PERFUSIN TISULAR CEREBRAL RC EDEMA , SANGRADO , LESIN DE
TEJIDO EV POR Ccompromiso de concienciaCAMBIOS o pic.
OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS




Titular inotrpicos tales
como adrenalina o
dopamina para
incrementar la PA.
Monitorizar la PVC a
horario.
Administrar retos de
fluidos de ser necesario.
Realizar balance hdrico
estricto.
Mantener al paciente
normo trmico , utilizando
medios fsicos para
mantener la temperatura
corporal deseada.
OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS
Paciente mejorar /
mantendr un patrn
respiratorio adecuado.




Monitoreo de funciones
vitales.
Control de AGA.
Administrar
oxigenoterapia segn
necesidad.
Manejo de la va area
artificial estricta.
Soporte ventilatorio y
monitoreo estricto de los
parmetros.

El paciente evidenciara un
aumento de PaO2 mayor de 95% >

Paciente con FR de 16-20 x!.



PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ RC DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO EV
incremento de pco2

OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS
Paciente mejorar /
mantendr la va area
permeable.





Mantener la cama en <
de 30 para facilitar la
respiracin
Valorar patrn
respiratorio.
Administrar O2 segn
requerimiento
Adm. nebulizaciones con
suero fisiolgico y
agregados de acuerdo a
indicacin mdica..
Administrar Xilocaina al
2% s/e 3cc antes de
c/aspiracin
Aspiracin de
secreciones de acuerdo
a demanda
Control de SatO2 Y AGA


Paciente mantiene la va area
permeable con SatO2 > 90mmHg
Paciente con FR de 16-20 x!
Ausencia de crpitos y sibilancias
AGA normal


LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VA AREA RC AUMENTO Y ACUMULACIN DE SECRECIONES
EV POR secreciones purulentas densas viscosas a la auscultacion

OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS
El paciente se mantendr
libre de signos de infeccin
durante su estancia
hospitalaria.





Lavados de manos antes
y despus de cada
procedimiento
Uso de las medidas de
bioseguridad
Valoracin de las zonas
de insercin de lneas
invasivas ( vas perifricas
, cvc lnea arterial)
Curacin y cambio de
llaves de cvc cada 72
horas o segn necesidad
Uso de campos estriles
en los lmenes del cvc
Cambio de soluciones
cada 24 horas
Cambios de set de
infusin endovenosa y
PVC cada 72 horas.

Paciente estar libre de infecciones
de zonas de inyeccin y
procedimientos invasivos.

El paciente mantendr temperaturas
entre 36.5 y 37.5C durante
hospitalizacin


RIESGO DE INFECCIN R/C CON DISPOSITIVOS INVASIVOS EV POR EL CATTER
VENOSO CENTRAL O TUBO ENDOTRAQUEAL.

OBJETIVOS ACTIVIDADES RESULTADOS






Colocacin o cambio de
sonda Foley
Evitar el flujo retrogrado
de la orina en los
cambios de posicin
Aseo perineal
Colocacin o cambio de
SOG.
Bao diario



NOTAS DE ENFERMERIA
Paciente varon de 60 aos , postoperado de craneotoma en REG ,
REN con un Glasgow de 11 , pupilas normoreactivas; presenta CVC
en subclavia derecha con una PVC de 9 ; SOG clampada y sonda
Foley orina claras.
Se monitoriza tubo endotraqueal en comisura derecha altura 22 mas
ventilacin mecnica en asistida controlada con una saturacin de
98%
Funciones Vitales : P/A 134/71mmHg
PAM: 88 ;FC : 62 ;FR : 16 ; T 37,3

Se realiza bao en cama se realiza cambio de posicin, masajes y ejercicios
pasivos.
Se Administra dextrosa al 5% + 3 amp. de hipersodio + 1 amp. De kalium en
40cc x hora
Se administra Ceftazidina 2gr Ev c / 8hrs.
Se administra clindamicina 600mg EV C/ 8 hrs



GRACIAS