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ARTRITIS SÉPTICA

DEFINICIÓN

Las infecciones de las articulaciones pueden ser causadas por bacterias, hongos o virus;
sin embargo, las infecciones bacterianas son las más comunes. La artritis séptica
bacteriana es más común en la infancia que en cualquier otro período de la vida,
ocurriendo el 50% de los casos en menores de 20 años. La mayoría de los pacientes
escolares que desarrollan artritis séptica no presentan como antecedente alguna
patología crónica; como factores de riesgo se pueden incluir inmunodeficiencias, cirugías
articulares, hemoglobinopatías, y diabetes

Esta se define como un pro- ceso inflamatorio articular agudo producido por la invasión y
el crecimiento de microorganismos piógenos como complicación, en el curso de una
bacteriemia Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o micoplasmas. Su
diagnóstico establece una urgencia quirúrgica.

Sin un diagnóstico precoz y sin la instauración precoz del tratamiento médico y quirúrgico
apropiado, la artritis séptica en lactantes y niños puede producir una lesión de la sinovial,
del cartílago adyacente y del hueso, y causar una incapacidad permanente.

PATOGENIA

La articulación normal contiene poca cantidad de líquido sinovial, el cual es muy viscoso,
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claro y esencialmente acelular . Los microorganismos pueden ingresar al espacio
articular por medio de diseminación hematógena, inoculación directa o extensión contigua
(osteomielitis).

Diseminación hematógena. Comprende el mayor porcentaje de artritis séptica. Durante


los episodios de bacteriemia, el alto flujo sanguíneo y la delgada lámina sinovial permiten
el ingreso de bacterias a la cápsula sinovial. La bacteriemia puede ocurrir secundaria a
infección respiratoria, infección de tracto gastrointestinal, o de piel. Puede seguir después
de una cirugía de la articulación, o instrumentación en tracto gastrointestinal o urinario.
Igualmente cuando hay bacteriemia pueden verse comprometidos otros tejidos
adicionales al articular, como pericardio, o meninges, principalmente cuando se ve
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relacionado con H. influenza tipo b .

Inoculación directa. Ocurre cuando la articulación es invadida con un objeto contaminado


(trauma) o en cirugía articular o al realizar punciones. La mayoría de los casos de artritis
séptica son producidos por un solo microorganismo, cuando se encuentran cultivos
polimicrobianos se debe pensar en inoculación traumática, hasta meses después de
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ocurrido el evento .

Extensión por continuidad. Es muy rara, sin embargo, se puede producir cuando se está
cursando con un cuadro de osteomielitis y puede ser una de sus complicaciones en un
tercio (1/3) de los casos.

La membrana sinovial tiene una vascularización abundante y carece de membrana basal,


lo que representa un ambiente ideal para la siembra hematógena. La presencia de
endotoxinas bacterianas dentro del espacio articular estimula la producción de citocinas
(factor de necrosis tumoral , interleucina 1) dentro de la articulación, desencadenando una
cascada inflamatoria. Las citocinas estimulan la quimiotaxis de los neutrófilos a la
articulación, donde los neutrófi los liberan enzimas proteolíticas y elastasas, es muy
rápida, detectándose degradación del cartílago articular en las primeras 8 horas de haber
empezado la infección. Las enzimas proteolíticas liberadas por las células sinoviales y los
condrocitos contribuyen también a la destrucción del cartílago y de la sinovial. La
hialuronidasa bacteriana descompone el ácido hialurónico del líquido sinovial, lo que
disminuye la viscosidad del mismo y deteriora su capacidad lubricante y protectora del
cartílago articular. Puede produ- cirse una lesión del cartílago por un aumento de la
fricción, sobre todo en las articulaciones de carga.

A medida que aumenta la infección la articulación se edematiza y se torna eritematosa.


Se produce entonces necrosis por aumento de la presión en la cámara sinovial, lo cual
lleva a pérdidas futuras de cartílago y hueso. Igualmente se produce la disminución del
flujo sanguíneo, llevando a una necrosis avascular, principalmente de la cabeza de fémur.
Los daños articulares serán permanentes en cuanto más se tarde el tratamiento
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quirúrgico

En niños menores de 18 meses las artritis pueden ser secundarias a osteo- mielitis aguda,
por extensión de la infec- ción desde la metáfisis ósea a la articula- ción a través de los
vasos trans-epifisa- rios, que puede infectar la placa de cre- cimiento, la epífisis y el
espacio intraar- ticular. Las infecciones proximales de húmero y fémur suelen afectar al
hombro y cadera, respectivamente, debido a que la metáfisis proximal tiene localización
intracapsular.

ETIOLOGÍA
La etiología de las artritis sépticas es superponible a las osteomielitis (Tabla I). Hay que
recordar que en lactantes menores de 2 meses además de los microorganismos descritos
(S. aureus, S. agalactie, y bacilos gram-negativos), puede haber artritis séptica por
Neisse- ria gonorrhoeae.
La repercusión que ha tenido la intro- ducción de la vacuna frente a H. influen- zae b, con
la casi desaparición de estas infecciones, ha hecho que actualmente sea Kingella Kingae
la causa más frecuente de artritis por gram-negativos en niños entre 2 y 5 años(38).
Respecto a la artritis neumocócica que supone del 6-20% de los casos(39,40), su
frecuencia probablemen- te se vea influida en los próximos años tras la introducción de la
vacuna heptavalente, hecho aun no evaluable.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares. Los primeros signos y síntomas
suelen ser poco llamativos, especialmente en neonatos. La artritis séptica en neonatos y
niños pequeños se suele asociar a osteomielitis adyacente debido a la extensión
transfisaria de la infección, aunque se puede ver una osteomielitis contigua a una
articulación infec- tada a cualquier edad.

Los niños más mayores presentan con más frecuencia fiebre, dolor y signos de
localización como inflamación, eritema y calor en la articu- lación afectada. Si está
afectada la extremidad inferior, los niños suelen presentar cojera o se niegan a andar.

El eritema y el edema de la piel y las partes blandas que cubren el foco de infección
aparecen antes en la artritis séptica que en la osteomielitis, debido a que la sinovial
infectada abultada suele ser más superficial mientras que la metáfisis es más profunda.
La artritis séptica de cadera es una excepción por la localización en profundidad de la
articulación.

En las articulaciones de las extremidades inferiores se producen el 75% de los casos de


artritis séptica (v. tabla 685-1). En aproximadamente el 25% afecta al codo, muñeca y
hombro, y rara vez a las pequeñas articulaciones. La artritis séptica de cadera, hombro,
codo y tobillo en niños de más edad se puede asociar a una osteomielitis adyacente en el
fémur proximal, el húmero proximal, el radio proximal y la tibia distal, debido a que la
metáfisis es intraarticular.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe hacerse precoz- mente para establecer rápidamente el tra- tamiento y
evitar el daño articular. Es muy importante, antes de iniciar el tratamien- to, obtener una
muestra para estudio bio- químico y microbiológico que confirma- rán el diagnóstico
clínico de sospecha y pueden orientar la terapia antibiótica.
Pruebas de laboratorio: son super- ponibles a las realizadas para el diagnós- tico de
osteomielitis. En general, hay sig- nos de infección aguda: leucocitosis con desviación
izquierda, aumento de PCR y VSG, aunque en ocasiones la PCR pue- de ser normal.

Artrocentesis: esta técnica es de gran importancia, y debe realizarse precozmen- te con


fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis sép- tica. Las
características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la
etiología del proceso sép- tico, inflamatorio o traumático (Tabla VI).

En todos los casos de sospecha de artritis séptica se deben obtener hemocultivos. La


aspiración de la articulación para una tinción de Gram y cultivo es la técnica diagnóstica
de nitiva cuando la anamnesis y la exploración física indican una probabilidad elevada de
artritis séptica y proporcionan la muestra óptima para con rmar el diagnóstico. La
aspiración es fácil en la mayoría de las articulaciones grandes, pero la cadera plantea
problemas técnicos, por lo que la ayuda de la ecografía facilita la aspiración. La aspiración
de pus del hueso o de la articulación proporciona la mejor muestra para el cultivo
bacteriológico. Si se sos- pecha un gonococo, hay que realizar también cultivo cervical,
anal y de garganta. Además de la rápida inoculación en medios de cultivo sólidos, el uso
de frascos de hemocultivos puede mejorar la identificación de K. kingae. La reacción en
cadena de la polimerasa es posiblemente la técnica más sensible para la detección de K.
kingae en el líquido articular.

El análisis del líquido sinovial para recuento celular y fórmula, proteí- nas y glucosa tiene
una utilidad limitada porque las enfermedades inflamatorias no infecciosas, como la fiebre
reumática y la artritis reumatoide, pueden producir también una reacción exuberante con
aumento del número de células y proteínas y disminución de la glucosa. No obstante, los
recuentos celulares >50.000-100.000 células/mm3 suelen indicar un proceso infeccioso.
Las características del líquido sinovial en la artritis séptica pueden sugerir una infección,
pero no son suficientemente específicas para descartarla. Cuando la aspiración articular
es negativa, se debe excluir una piomiositis, especialmente de los músculos pélvicos,
mediante una resonancia magnética (v. cap. 684).

El recuento y la fórmula leucocitaria, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la


proteína C reactiva (CRP) suelen estar elevados en los niños con infecciones articulares,
pero son inespecí cos y no sirven para distinguir entre infección esquelética y otros
procesos in amatorios. El recuento de leucocitos y la VSG pueden ser normales durante
los primeros días de la infección, y esto no excluye el diagnóstico de infec- ción
esquelética. La monitorización de la elevación de la VSG y la CRP puede ser útil para
controlar la respuesta al tratamiento y para identi car complicaciones. En un estudio sobre
artritis séptica por S. aureus, las características de riesgo de un foco de osteomielitis
contiguo a una artritis séptica incluyeron una PCR > 10 mg/dl en el momento del ingreso,
hemocultivos positivos o más de 2 días de ebre después del ingreso.

Evaluación radiológica

Los estudios radiológicos son importantes en la evaluación de la osteo- mielitis y la artritis


séptica. Las radiografías convencionales, ecografía, TC, RM y gammagrafía pueden
contribuir al diagnóstico ( g. 685-1).

Radiografías simples

Las radiografías simples de la artritis séptica pueden mostrar un ensanchamiento de la


cápsula articular, edema de partes blandas y obliteración de las líneas grasas normales.
Las radiografías simples de la cadera pueden revelar el desplazamiento medial del
músculo obturador en la pelvis (sig- no obturador), el desplazamiento lateral u obliteración
de las líneas grasas glúteas y la elevación de la línea de Shenton con un arco más
amplio.

Ecografía

La ecografía es útil para detectar un derrame articular y una acumula- ción de líquido en
las partes blandas y la región subperióstica. Es muy sensible para detectar el derrame
articular, sobre todo en la articulación de la cadera, donde las radiografías simples pueden
ser normales en más del 50% de los casos de artritis séptica de cadera. La ecografía
puede ser útil para guiar la aspiración de la cadera.

Resonancia magnética y tomografía computarizada

Tanto la RM como la TC pueden ser útiles para la detección de derrame articular en


pacientes con sospecha de infecciones osteoarticulares. La RM puede ser útil para
descartar la presencia de osteomielitis.

Gammagrafía

Las técnicas de imagen con radionucleótidos en comparación con las radiografías son
más sensibles para ofrecer evidencias que apoyen el diagnóstico de artritis séptica; la
gammagrafía puede ser positiva a los dos días del inicio de los síntomas. La gammagrafía
en tres fases con tecnecio-99m muestra una captación simétrica a ambos lados de la
articulación, limitada a las estructuras óseas adyacentes a ésta. La gam- magrafía es útil
también para la evaluación de la articulación sacroilíaca.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La causa más frecuente de dolor de cadera en los niños entre 5 y 10 años, es la sinovitis
transitoria de cadera. Se pre- senta en niños con buen estado general, antecedente de
infección respiratoria reciente, febrícula, dolor unilateral, coje-

ra y negación a la deambulación. Evolu- ciona a la curación tras unos días de repo- so y


antiinflamatorios. Es, en muchas oca- siones, difícil de diferenciar de la fase ini- cial de
una artritis séptica; varios auto- res se basan en scores para el diagnósti- co(41,42). Un
niño con dolor de cadera, fie- bre, rechazo a andar, VSG superior a 40 mm/hg y leucocitos
> 12.000 tienen gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica.

El diagnóstico diferencial de la artritis séptica depende de la articulación o articulaciones


afectadas y de la edad del paciente. En la cadera hay que descartar la sinovitis transitoria
(tóxica), la piomiositis, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, el desprendimiento
epifisario de la cabeza femoral, el absceso del psoas, la osteomielitis femoral proximal
pélvica o verte- bral, así como la discitis. En la rodilla, la osteomielitis femoral distal o tibial
proximal, la artritis reumatoide pauciarticular y el dolor referido desde la cadera deben
considerarse. El dolor en la rodilla o en el muslo puede ser referido desde la cadera. Otros
trastornos, como traumatis- mos, celulitis, piomiositis, anemia de células falciformes,
hemo lia y púrpura de Henoch-Schönlein, pueden confundirse con una artritis séptica.
Cuando están afectadas varias articulaciones hay que tener en cuenta la enfermedad del
suero, enfermedades colágeno-vasculares, ebre reumática y púrpura de Henoch-
Schönlein. La artritis es una de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad in
amatoria intestinal. La artritis reactiva tras diferentes infecciones bacterianas
(gastrointestinales o genitales) y parasitarias, faringitis estreptocócica o hepatitis vírica
puede simular una artritis infecciosa (v. cap. 157)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la artritis séptica de cadera es siempre urgente. Es necesario el drenaje


de la cadera para descomprimir el espacio articular, hacer el diagnóstico, instaurar el
tratamiento antibiótico y evi- tar la lesión articular secundaria al com- promiso vascular.
Tras la punción diagnóstica se instaurará el tratamiento antibiótico empírico en función de
la edad del paciente, etio- logía más probable y patrón de resisten- cias en el medio
(Tabla III). Con el resul- tado de los cultivos se ajustará el trata- miento empírico, pasando
a prescribir la antibioterapia más indicada en función del antibiograma (Tabla IV).

Tratamiento quirúrgico

La infección de la cadera se considera una emergencia quirúrgica por la


vulnerabilidad de la vascularización de la cabeza femoral. En otras articulaciones
diferentes de la cadera puede ser conveniente la artrocentesis diaria del líquido sinovial;
por lo general, es su ciente con una o dos. Si continúa acumulándose líquido después de
4-5 días, es necesario realizar una artrotomía o una artroscopia. En el momento de la
cirugía hay que lavar la articulación con suero siológico. No deben administrarse
antibióticos en la articulación porque pueden ser nocivos para el tejido sinovial y con su
administración sistémica se alcanzan niveles adecuados en el líquido sinovial.