ICTERICIA

Para empezar lo que es enfermedades hepáticas biliares, tenemos que a recordar este tema.

Los síntomas más importantes de enfermedad hepática o biliar son primero la ictericia, y el
otro que sería la ascitis.

Entonces en función a estos dos síntomas hablaremos de síndromes, de un síndrome ictérico y

el síndrome ascítico, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

Definición

Color amarillento de piel y mucosas, debemos de diferenciarlo de ciertas condiciones que

podrían confundirnos, estas son las denominadas falsas ictericias o pseudoictericias:

1. Carotenosis que esta en zanahoria, papaya, calabaza, una serie de alimentaciones

puede hacer confundir. Pero la diferencia es que la carotenosis es solo en la piel y no
en las mucosas
2. El aspecto racial, hay razas amarillas de por si.

Esta ictericia generalmente viene de una alteración en el metabolismo de la bilirrubina. Lo que

debemos saber es acerca del metabolismo de la bilirrubina.

Metabolismo de la bilirrubina:

Hay una primera fase, de producción:

la formación de la bilirrubina viene de la degradación de los glóbulos rojos como principal

causa en un 80%, como una hemolisis o la hemocatéresis fisiológica. Otra fuente seria la
mioglobina, que sería el 15%. Quiere decir que si hay destrucción de tejido muscular puede
haber ictericia. Otra fuente, será la medula osea, esta es muy selectiva, cuando ay producción
de glóbulos rojos inmaduros, defectuosos, cuando hay deficiencia de Vit B12, de hierro, habrá
GR alterados en su forma, entonces la medula ósea destruye los GR defectuosos, esto se llama
eritropoyesis ineficaz. Otra fuente seria el citocromo P450, es decir el hígado en si mismo
tambien es una fuente de bilirrubina.

Entonces problemas en estas otras zonas podria producir ictericia.

Cuanto es el el pool total de producción de bilirrubina total al dia de todas estas fuentes,
cuanto forma el cuerpo de bilirrubina todos los días? Es alrededor de 4mg/kg/dia y esta
bilirrubina tiene que excretarse por ser producto de desecho.

Luego de procesos la bilirrubina termina siendo bilirrubina indirecta, o no conjugada, esta es

liposoluble, por lo tanto necesita transportador y se liga a la albumina, de no ligarse con la
albumina se acumularía grandes volúmenes de bilirrubina indirecta en el organismo que lo
harian incompatible con la vida. Sabemos que la bilirrubina, se puede ligar o fijar a ciertas
estructuras del sistema nervioso central y provocar alteraciones a este nivel.
Entonces se liga a la albumina para llegar a su segunda fase.

Fase de transformación o de conjugación:

La bilirrubina se va al hígado donde se conjuga o transforma, en una molecula que sea de

mejor difusibilidad en los liquidos corporales, esto ocurre en el hepatocito, exactamente esta
transformación ocurre en el retículo endoplasmatico, a este nivel esta una enzima, la UDP-
glucoronil transferasa, cuya función es la de transferir de grupos glucoronidos a esta bilirrubina
indirecta, por lo tanto la convierte en una molecula hidrosoluble de fácil difusión en los
liquidos corporales. Antes de esto hay un paso previa la albumina ligada a la B. indirecta lo
transporta hasta la membrana celular del hepatocito aquí la albumina no puede cruzar la
membrana asi que deja a la B. indirecta junto a otros transportadores, estos son las ligandinas,
que son moléculas transportadoras en el citoplasma del hepatocito, habrá ligandina X y
ligandina Y.

El producto final de esto es la B. directa o la B. conjugada y empieza la tercera fase.

Tercera fase, la de excreción:

Como es una molecula ya difusible ya no es necesario transportadores, es un mecanismo

independiente de energía, por lo tanto a través de los conductos biliares se excreta hacia el
intestino, y via fecal se elimina parte de la bilirrubina, pero hay una parte sobre todo en el
ileon terminal, que se reabsorbe, en el intestino, para ser luego eliminada a nivel renal, este
proceso se llama circulación enterohepatica de la bilirrubina.

Entonces tendremos 3 fases en el metabolismo de la bilirrubina, y cada una de estas se vera

alterada y producirá ictericia. Por esta razón conocemos 3 tipos de ictericia.

Si se altera:

FASE DE PRODUCCION: habrá acumulo de cilirrubina indirecta, entonces se conoce como

hiperbilirrubinemia indirecta

FASE DE TRANSFORMACION: si se altera, se altera donde se produce, entonces se llama

ictericia por lesion hepatocelular.

FASE DE EXCRECION: se llamara colestasis.

Dependiendo de donde se ubique la lesion, si es dentro del hígado, o fuera del hígado se
llamaran intrahepatica (conductos pequeños) y la extrahepatica.

Esta vendría a ser la clasificación fisiopatológica de la ictericia. Hay otras clasificaciones de la

época de los dinosaurios la de flavinica, verdinica rubinica no es una mala clasificacion pero la
mas ideal es la que esta según su fisiopatología.

Entonces será mas fácil hacer diagnosticos en cada grupo:

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA:
  Enfermedades hemolíticas: si hay un exceso de destrucción de GR, las llamare
enfermedades hemolíticas, toda una serie de enfermedades hemolíticas, anemia
hemolítica autoinmune, loxocelismo(veneno de la loxosceles). Veneno, fármacos
tambien puede producir anemia hemolítica, enfermedades como LES, esclerodermia
también pueden producirla.
 Grandes traumatismos: destrucción de musculos
 Anemia megaloblastica: produce ictericia
 Ictericia fisiológica del recién nacido, esta se da por 2 razones, la mas importante: por
la inmadurez del hepatocito que produce UDP y glucoronil-transferasa, el hepatocito
del RN no tiene la misma capacidad de uno adulto, y la otra razón seria la destrucción
de hematíes con hemoglobina fetal. Esto es normal ya que se normaliza hacia los 28
dias si la ictericia persiste mas alla de 28 dias ya constituiría la presencia de una
enfermedad subyacente.

HEPATOCELULAR

 Toda aquella enfermedad que afecte al hígado:

 Hepatitis de diferente índole aguda y cronica(viral, alcohólica por fármacos, etc)
 Cirrosis
 Cáncer de hígado

COLESTASIS

Intrahepatica:

Toda enfermedad que afecte los pequeños conductos biliares: fármacos que producen
colestasis como estrógenos, andrógenos, clorpromacina, eritromicina. Las mismas
enfermedades pueden afectar los conductos biliares. Enfermedades autoinmunes de los
conductos biliares, como cirrosis biliar primaria, sepsis.

Extrahepatica:

Algo que obstruya los conductos biliares, los cálculos biliares, fasciola, colangiocarcinoma,
cáncer de páncreas, ampuloma.

Si hacemos el enfoque clínico del paciente con ictericia:

Clinica:

Nos interesara ver los síntomas asociados, coluria, hipocolia, prurito. En el examen físico
buscaremos ante sospecha de cirrosis por ejemplo, buscar estigmas hepáticos(palmas
hepáticas, arañas vasculares, ascitis) buscare tambien síntomas de insuficiencia hepática,
ginecomastia,hipertrofia de las parótidas, equimosis, pacientes tienden a sangrar.

Exámenes auxiliares

 Podemos encontrar imágenes: ecografía, TAC, RM

 Laboratorio, pediré famosos perfil hepático
 Biopsia de hígado, podria ser de gran utilidad
De todos estos debemos recordar el perfil hepático: transaminasas (AST, ALT), fosfatasa
alcalina, bilirrubina total y sustracciones (indirecta e directa) la gammaglutamiltranspeptidasa
(GGTP), el tiempo de protrombina, la albumina.

Debemos de saber la interpretación, nos servirá emplear estos exámenes para incluir en cada
tipo de ictericia de tal manera que si se eleva estas aminotransferasas, pensare que es una
lesion heatocelular, estará elevado 8 veces su valor normal.

Si hay una elevación de este nivel en un paciente con ictericia estare sospechando que esta
lesion es de tipo hepatocelular.

Cuando sospechare colestasis??? Cuando la fosfatasa alcalina y la GGTP están elevadas 4

veces su valor normal. Cuando hay elevación de este nivel sospecho colestasis. El colestasis
tambien puede servir que la bilirrubina directa esta elevada predominantemente con respecto
a la otra, y que el tiempo de protrombina esta alterado.

Tiempo de protrombina y albumina, nos ayudara para ver insuficiencia hepática, en cierta
forma miden la capacidad de función del hígado. Si la albumina esta disminuida y el TP esta
elevado pensare en insuficiencia hepática.

Tener en cuenta que:

AST antes llamada TGO esta elevada en otras enfermedades, recordemos que la AST esta
presente normalmente en el hígado, en el cerebro, riñones, páncreas, intestinos, corazón,
entonces esta en todo el organismo de al manera que un IAM elevara la AST, un infarto
cerebral de intestino elevara AST. Entonces debemos saber discriminar la causa de elevación
de AST. La ALT es mas exclusiva

Fosfatasa alcalina está presente en conductos biliares, en el hueso, en la placenta, entonces

quiere decir que una gestante puede tener FA elevada y no tener enfermedad colestasica. Los
niños también por la acción osteoclastica, pacientes con tumores oseos, un osteosarcoma,
entonces la elevación aislada de fosfatasas alcalina no explica precisamente lesion colestasica,
si lo hace la GGTP que es mas exclusiva del hígado.

Además les decía que el tiempo de protrombina, se puede elevar en colestasis y tambien en
insuficiencia hepática, y los diferencio ambas condiciones

Tiempo de protrombina me mide el estado de coagulación de la persona, la protrombina es un

factor de coagulación, entonces para que el factor II que es protrombina forme el trombo
plaquetario tiene que activarse, pero para que esto ocurra debe de haber un cofactor la
vitamina K. entonces cuando uno se corta una vena, para que funcionen los mecanismos
homeostáticos se desencadena la cascada de coagulación cuya etapa final es la transformación
fianl de protrombina en trombina, y después la agregación plaquetaria, pero para esta
transformación debe de haber un cofactor que es la vit K

El factor II que es la protrombina, se produce en el hígado, entonces cuando haya insuficiencia

hepática es lógico que haya transtornos.
Pero por que en la colestasis también alterada la cascada de coagulación? Con la colestasis dire
que no hay buena o adecuada excreción de bilis ni bilirrubina hacia el duodeno

Para que sirve la bilis en el intestino? Para absorber las grasas. Y la vitamina K es una vitamina
liposoluble al igual que la B,E,D entonces al ser liposolubles, para su absorción necesita bilis,
como no hay no se absorbe por lo tanto cuando hay colestasis hay deficiencia de vitamina K,
no hay conversión de protrombina en trombina y falla el tiempo de protrombina.

Como diferencio un paciente con tiempo de protrombina que sea por insuficiencia hepática, o
por colestasis?

En la insuficiencia hepática hay alteración de TP por que no se produce protrombina, en la

colestasis se debe a que la persona no puede absorber vit K, entonces para diferenciarlos le
administro vit K por via endovenosa, por lo tanto si se corrige ese TP con dosis, una diaria de
Vit K y con esto se corrige el TP concluiré que es colestasis si no se corrige, dire que es
insuficiencia hepática.