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Universidad de Guadalajara

Diplomado Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor

Módulo II

Producto Integrador

Integración completa en el manejo del dolor.

Alumno: Dr. Jose Aldruval Galloza Rivas

Profesora: Dra. Georgina Lizet Galindo Hueso

06 de Agosto del 2018

Profesora: Dra. Georgina Lizet Galindo Hueso - Alumno: Dr. Jose Aldruval Galloza Rivas
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Producto integrador

Integración para el manejo del dolor

Diagnóstico algológico

Dolor Neuropatico (Radiculopatía lumbociatica derecha)

Inicia un tratamiento y sustenta cuál es la razón del mismo

 Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas con alimentos (máxima dosis 800 mg cada 8 horas)

 Omeprazol 20 mg en ayunas todos los días

 Gabapentina incrementar la dosis de la manera sugerida a continuación para permitir

al organismo adaptarse a los efectos secundarios y parar en la dosis que logre el

control del dolor. Aumentar a tolerancia hasta dosis máxima 2700 – 3600 mg/24

horas, en caso de que no se logre controlar el dolor con una dosis diaria menor

o Iniciar con 300 mg por noche por 3 días

o Continuar con 300 mg mañana y noche por 3 días más

o Seguir con 300 mg mañana, tarde y noche durante 3 días

o Seguir aumentando la dosis paulatinamente a razón de 300 mg cada 3 días y

parar basado en intolerancia a dosis mayor, o porque se consiga control del

dolor.

El tratamiento con un antiinflamatorio está recomendado por las guías de práctica clínica

actuales, por ser más efectivo que el paracetamol, el cual usado solo según refieren estas

guías es ineficaz, siendo el ibuprofeno usualmente a menor dosis junto con el naproxeno, los

que poseen menor potencial lesivo a nivel cardio circulatorio.

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Y el celecoxib el que posee menor potencial gastro lesivo. Ambos administrados con

precaución en pacientes que utilicen aspirina u anticoagulantes.

El inhibidor de la bomba de protones se usaría como medida profiláctica para contrarrestar

los efectos gastro lesivos de los anti inflamatorios.

Se piensa que la gabapentina actúa uniéndose a los canales de calcio y modulando la afluencia

del calcio, así como influyendo en la neurotransmisión Gabaérgica (es decir, la

neurotransmisión afectada por la gabapentina).

Este modo de acción le confiere efectos antiepilépticos, analgésicos y sedantes.

La investigación más reciente indica que la gabapentina también actuaria bloqueando la

formación de nuevas sinapsis.

El paciente no tiene respuesta satisfactoria del dolor (mejoría 10%) que otra opción

analgésica farmacológica propones y porqué:

 Tramadol 50 mg cada 6 horas (Dosis máxima 400 mg/24 horas)

 Dimenhidrinato 50 mg cada 6 horas junto con Tramadol (Dosis máxima 300 mg/24

horas) condicional a nausea o vomito ocasionados por el Tramadol

El uso de un opioide débil está recomendado por las guías, en caso de que los anti

inflamatorios y/o los adyuvantes, no hayan podido control el dolor.

Sugieren evitar en la manera de lo posible tanto el uso de los opioides más potentes como

terapia inicial, asi como el uso de opioides a largo plazo, tanto por el riesgo tolerancia,

adicción, y por el hecho de que su eficacia a largo plazo no ha podido ser demostrada.

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Menciona cuál es el tipo de rehabilitación necesaria para este caso

La rehabilitación necesaria en este paciente, es lograr mediante ejercicios fortalecer el área

alrededor de la columna vertebral lumbar.

Intentar aumentar el espacio entre las articulaciones y las vértebras de la columna lumbar.

Intentando conseguir un sistema fisiológico de andamio que sirva como sostén para columna

lumbar.

En general lograr que el área lumbar este fuerte, estable y que logremos distender los espacios

articulares e intervertebrales en la medida de lo posible.

Los ejercicios que se recomiendan en terapia física, con la finalidad de lograr estos objetivos

son:

 Flexiones de la rodilla sobre el pecho

 Estiramientos para movilización del nervio ciático

 Extensiones de la columna lumbar, estando en decúbito ventral

 Estiramiento de los músculos isquiotibiales estando de pie

 Estiramiento de los músculos glúteos estando acostado

 Y rehabilitación para el pie pendular y la marcha en estepaje

El paciente pregunta que si podrá realizar ejercicio, ¿qué responderías?

Mi respuesta seria que sí, pero que en general la actividad física que realice estará limitada

al dolor que le provoque dicha actividad, y que no debe de insistir en realizar un movimiento

(actividad física) que haga que el dolor le aparezca o le aumente, y que la actividad debe de

ser paulatina y preferentemente bajo la asesoría y si es posible la vigilancia de un fisio

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terapeuta certificado y de preferencia con experiencia en problemas de espalda baja y nervio

ciático.

Regresa a tu consulta en 3 ocasiones más con intervalo de 1 mes, durante las cuales has

realizado ajustes analgésicos, y ha respondido en un 30% al tratamiento, sin embargo

presenta somnolencia y no desea más terapia analgésica de este tipo, ya que interfiere

con su actividad laboral. Te pregunta si existe alguna opción invasiva, ya que su vecino

le ha comentado de un “bloqueo”.

¿Cuál sería tu respuesta para él respecto a este “bloqueo”?

Le respondería que el bloqueo epidural, es una técnica que si es efectiva a corto plazo con

una mejoría del dolor mayor al 75 % a corto plazo menos de sesenta días y que algunos

pacientes se benefician con una disminución del dolor que puede durar hasta 1 año, según el

análisis de algunos estudios, y el promedio de complicaciones con esta técnica

intervencionista para el dolor, es de aproximadamente 2,5 % además de que las

complicaciones son generalmente transitorias, como que quede un huequito algo grande en

la membrana que recubre los nervios terminales de la medula espinal, por donde entra la

aguja, dolor de cabeza y aumento transitorio del dolor de su pierna.

Pero que según los estudios realizados el bloqueo peridural, no reduce la necesidad de

intervenciones más invasivas que en algunos pacientes son necesarias por falta de mejoría,

como la destrucción con una sustancia química del núcleo pulposo que se encuentra dentro

del anillo intervertebral (Quimionucleolisis) o la extracción del núcleo pulposo, o parcial o

totalmente del disco intervertebral (discectomia), las cuales tienen un menor porcentaje de

complicaciones, pero estas complicaciones pueden ser más serias, como una reacción

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alérgica exagerada al químico usado (anafilaxis), infección, problemas de sangrado y

lesiones de los nervios con una lenta recuperación posterior o lesiones permanentes.

Análisis del caso clínico y Descripción Narrativa

Taxonomía del dolor: Dolor neuropatico por presión sobre las raíces L5 o S1 que forman

el nervio ciático, alterando su perfusión, produciendo irritación e inflamación (neuritis

ciática).

Las principales causas de presión mecánica sobre el nervio ciático son: 1- Hernia discal

(siendo esta la causa más frecuente), 2- Estenosis del canal medular a nivel lumbar,

3- Espondilo Listesis 4- Tumoraciones.

Características temporales: Inicio con dolor en músculos lumbares, al iniciar temporada de

frio en México. Dolor empeoraba, al estar sentado por periodos prolongados (más de 2 horas).

Inicialmente solo era lumbalgia.15 días antes de su consulta inicial, además de la lumbalgia,

desarrollo una ciatalgia, ya que el dolor, progreso caudalmente hacia el muslo y pantorrilla

de la pierna derecha. Y aumentaba al realizar actividades que incrementan la presión sobre

los discos intervertebrales lumbares como sentarse, inclinarse hacia adelante y estornudar.

Además refiere que 1 semana antes de consulta inicial tropezó́ varias veces con alfombra,

indicando el desarrollando de pie pendular por alteración de los nervios peroneos superficial

y profundo, ramas del nervio ciático, ocasionándole una marcha en estepaje.

Dolor aumento con el tiempo hasta EVNA 7/10. Llegando en crisis de dolor a EVNA 10/10.

Además refirió síntomas de neuropatía asociada, como sensación de descarga eléctrica,

hormigueo, entumecimiento y ocasionalmente comezón.

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Etiología: Compresión de raíces nerviosas que dan origen al nervio ciático.

Ocasionando Fenomenología de degeneración y regeneración distal y proximal de unidades

neuronales, instalación de corrientes efáticas entre las fibras nerviosas, modificación

neuronal: reactividad, nutrición, protección y reorganización del tramo nervioso afectado,

modificaciones de la densidad, la naturaleza y la distribución de receptores y canales iónicos

de las células nerviosas o células responsables de su sustentación, y las concentraciones

locales y periféricas, de enzimas, coenzimas, cofactores de sistemas enzimáticos,

neurotransmisores, factores tróficos e inflamatorios y de otras sustancias generadas por las

enfermedades o disfunciones del propio sistema nervioso.

Región anatómica involucrada: A nivel de las raíces nerviosas L5 y/o S1 por una hernia

discal. Por frecuencia estadística la hernia discal, estaría localizada entre L4-L5 o L5-S1.

Fármacos de primera elección de acuerdo a la taxonomía: De primera elección para dolor

neuropáticos, son los anticonvulsivantes y los antidepresivos tricíclicos. Pero debido a sus

efectos secundarios, se inicia con los antiinflamatorios no esteroideos.

Fármacos alternativos: Opioides débiles, asociado o no con paracetamol. Relajantes

musculares, para contractura de músculos paralumbares, o del musculo piriforme.

Principal evento adverso a vigilar: Por anticonvulsivantes o antidepresivos seria la

somnolencia. En el caso de opioides, el estreñimiento y una potencial tolerancia y adicción.

Opción terapéutica mínimamente invasiva de primera elección y su pronóstico: Bloqueo

epidural con corticoides particulados triamcinolona o betametasona.

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Otras opciones mínimamente invasivas: No sé si serian mínimamente invasivas, pero si

serian menos invasivas que una cirugía de la columna a cielo abierto: 1- Quimionucleolisis

2- Microdiscectomia

Qué tipo de rehabilitación es necesaria: Para el pie pendular, por lesión en el nervio

peroneo, rama del nervio ciático pueden incluir: soportes ortopédicos ligeros, ortesis para el

calzado, terapia física, cirugía y estimulación eléctrica funcional.

La terapia física incluirá entre otros posibles los siguientes ejercicios: 1- Flexión pasiva

del pie con una tolla en dirección proximal. 2 - Elevación del pie, estando parado y con apoyo

de una silla. Levantar una bolincha (canica) con los dedos del pie afectado. 3 - Dorsiflexión

del tobillo. 4 - Flexión plantar del pie afectado. 5 - Levantamiento de una pelota de tenis

con los 2 pies. 6 - Estiramiento de los músculos isquiotibiales, para lograr en teoría

deslizamientos (estiramientos) del nervio ciático.

Duración de la rehabilitación

Los logros de la rehabilitación de la fuerza y el rango de movilidad mejoraran dependiendo

del tiempo en que se esté cumpliendo en forma continua con la rehabilitación, el periodo

promedio de la rehabilitación es de 3 meses.

Pronóstico

Bueno, para el dolor. Moderado para la función del pie, quizás en el futuro sea necesario

algún método más invasivo para el pie pendular y la marcha en estepaje, ya que los síntomas

han superado el tiempo promedio de 6 semanas, que es el promedio en que se espera una

resolución espontanea.

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