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CAPÍTULO 8

Marcadores ecográficos
de anomalías cromosómicas
en el segundo trimestre

A. Borrell

INTRODUCCIÓN Un marcador será más efectivo cuanto mejor diferen-


cie la población de fetos trisómicos de los euploides, es
Se conocen como marcadores ecográficos aquellos sig- decir, se encuentre en una proporción mayor de fetos
nos ecográficos que, aunque no constituyen una malfor- patológicos (cercana al 100%) y en una proporción me-
mación fetal en sí mismos, ya que se trata de variantes de nor de fetos sanos (cercana al 0%). Hay que destacar
la normalidad, se encuentran más frecuentemente en que la prevalencia de anomalías cromosómicas en el se-
los fetos afectados de alguna anomalía cromosómica que gundo trimestre sufre una disminución radical tras la
en los fetos euploides. El primer marcador ecográfico de aplicación del cribado combinado bioquímico-ecográfi-
aneuploidía, que se describió ya hace más de dos déca- co del primer trimestre, ya que se detectan alrededor del
das, fue el pliegue nucal durante el segundo trimestre 90% de las trisomías 21, 18, 13, monosomías X y triploi-
de la gestación1. A partir de entonces y hasta la actuali- días2. Con el objetivo limitado a la detección prenatal
dad se ha ido describiendo una notable cantidad de mar- del 10% restante, el papel de los marcadores de segundo
cadores ecográficos, muchos de ellos de poca utilidad trimestre queda francamente reducido en una gestación
clínica. La necesidad de recurrir a marcadores ecográfi- cribada mediante la prueba combinada de primer tri-
cos en la detección prenatal de las anomalías cromosó- mestre.
micas responde al hecho de que la mayoría de fetos afec-
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tados de trisomía 21, la anomalía cromosómica más fre-


cuente, no presenta una malformación evidente en la PLIEGUE NUCAL
ecografía del segundo trimestre. En inglés, el término ul-
trasound marker se utiliza a menudo de manera más am- En 1985 Benacerraf et al. describieron el primer
plia, incluyendo malformaciones y otros signos asocia- marcador de anomalía cromosómica, el pliegue nucal,
dos a anomalías cromosómicas. Los marcadores propia- definido como el aumento de los tejidos blandos en el
mente dichos se conocen como soft markers. occipucio fetal1. Se mide en un corte transversal de la
Como marcadores ecográficos de trisomía 21 hay que cabeza fetal en el que se observe el occipital, la cister-
destacar el pliegue nucal, el acortamiento de los huesos na magna, los hemisferios del cerebelo, los tálamos y
largos (fémur y húmero), el foco hiperecogénico intra- el cavum del septum pellucidum. La medición debe reali-
cardíaco, la hiperecogenicidad intestinal y la ectasia pié- zarse desde fuera del occipital hasta fuera de la piel fe-
lica. Los quistes de plexos coroideos son marcadores tal (fig. 8-1). Si se oblicua demasiado el corte incluyén-
exclusivamente de trisomía 18. Finalmente, el hueso na- dose una zona occipital más baja, la medida puede estar
sal, considerado como marcador ecográfico de primer falsamente aumentada.
trimestre, muestra una mayor efectividad y reproducibi- En la primera gran serie publicada, que incluía a más
lidad en el segundo trimestre. de 5.500 fetos entre las semanas 15 y 20, se consideró
117
118 PARTE III Detección y diagnóstico de anomalías cromosómicas

ecográfico se utiliza la LR, que no es más que el factor


que cuantifica el aumento de riesgo de anomalía cromo-
sómica.
El pliegue nucal, aunque mantiene el nombre de un
hallazgo neonatal característico del síndrome de Down,
no consiste propiamente en un pliegue en la piel fetal,
sino en un edema nucal, que en un corte sagital puede
visualizarse, sólo a veces, como un repliegue de la piel. El
pliegue nucal se definió en clara contraposición con el
higroma quístico cervical, que consiste en una colección
líquida normalmente septada y de tamaño considerable
situada en la zona cervical posterolateral. Mientras que
el edema nucal se encuentra asociado a la trisomía 21 y
resulta después de su reabsorción en el verdadero pliegue
neonatal, el higroma quístico se asocia a la monosomía X
y resulta en el pterigium colli posnatal. En la ecografía de las
Figura 8-1. El pliegue nucal de segundo trimestre debe 11-14 semanas y sobre todo antes de las 13 semanas, estas
medirse en un corte transversal de la cabeza fetal, en que se dos entidades (edema e higroma) se confunden, ya que
visualicen el cerebelo, los tálamos y el cavum del septum ambas se observan como una zona anecogénica en el
pellucidum, colocándose los calipers de fuera de la piel a dorso fetal conocida como la translucencia nucal y que está
fuera de la calota fetal. Medición cercana al límite de la nor-
malidad (5,6 mm) a las 21 semanas en un feto cromosómi-
asociada a las trisomías 21, 18, 13 y a la monosomía X7.
camente normal. No parece razonable considerar la translucencia nucal de
primer trimestre y el pliegue nucal de segundo trimestre
como dos entidades totalmente diferenciadas. Estudios
que el pliegue nucal estaba aumentado cuando su me- longitudinales muestran que la mayoría de las translucen-
dición era > 6 mm. El pliegue nucal aumentado estaba cias nucales aumentadas en fetos con cariotipo normal
presente en el 43% de los fetos afectados de trisomía 21 desaparecen, pero en fetos afectos de trisomía 21 su desa-
y en menos del 1% de los fetos normales (falsos positi- parición, aunque posible, no es tan frecuente8. En la tri-
vos)3. En la franja más temprana del segundo trimestre somía 18 la translucencia nucal aumentada desaparece
(15-18 semanas) se ha propuesto la utilización de un más frecuentemente9.
valor de > 5 mm para mejorar su efectividad4. El pliegue nucal aumentado también se ha descrito
En un metaanálisis de 56 artículos que incluía 1.930 asociado a otros defectos congénitos (aunque con un es-
casos de trisomía 21 y 130.365 fetos cromosómicamen- pectro menor en relación con la translucencia nucal),
te normales, se realizó un análisis estratificado en fun- como cardiopatías, síndromes monogénicos (síndrome
ción de si el pliegue nucal se encontraba aislado o aso- de Noonan, del pterigium múltiple) y displasias esqueléti-
ciado a anomalías estructurales. Un 4% de los fetos afec- cas. El pliegue nucal es también un signo pronóstico
tados presentó un pliegue nucal aislado, en un 26% se crucial en la evolución de una translucencia nucal au-
halló asociado a anomalía y en el 36% se desconocía si mentada en un feto con cariotipo normal. A las 20-
era aislado, con una especificidad del 98-99%5. Asimis- 22 semanas, si el pliegue nucal es normal, el riesgo de
mo, se concluía que el pliegue nucal era el único marca- resultado perinatal adverso es del 2%, aumentando hasta
dor de segundo trimestre útil en la detección prenatal de el 10% si todavía persiste en dicha exploración10. Salvo
la trisomía 21. En un comentario editorial posterior del en este supuesto, el pliegue nucal sólo se valorará en el
profesor Nicolaides (2003) que recogía la experiencia de segundo trimestre cuando no se haya podido valorar la
dos series norteamericanas, el pliegue nucal aumentado translucencia nucal durante el primer trimestre.
se encontraba en un 34% de los fetos afectados y en un
0,6% de los euploides, resultando en una razón de ve-
rosimilitud (likelihood ratio [LR]) de 536. En presentación QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS
aislada (sin otros hallazgos ecográficos asociados) su LR
es de 10-17. En el momento actual, para recalcular el En el primer trimestre, los plexos coroideos fetales se
riesgo de trisomía 21 después de observarse un marcador visualizan como unas estructuras ecogénicas que ocupan
CAPÍTULO 8 Marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas en el segundo trimestre 119

en la población general y de 1/128 en población de alto


riesgo, ambos superiores al valor crítico 1/270 habitual-
mente usado para la indicación de un procedimiento in-
vasivo12. Un enfoque más moderno y preciso es utilizar
su LR, que se ha calculado en un valor de 7-9, es decir,
existe un riesgo 7-9 veces mayor que el establecido pre-
viamente en función de la edad materna, cribado de se-
gundo trimestre o mejor de primer trimestre13,14. Debi-
do a que la ecografía es altamente dependiente del ope-
rador, el valor de no hallar anomalías asociadas estará en
relación con la calidad de la exploración realizada.

HUESO NASAL

Aunque desde la descripción inicial del síndrome de


Down se conocía que el hueso nasal era pequeño, no
ha sido hasta recientemente que se ha constatado dicho
Figura 8-2. Quistes de plexos coroideos múltiples pero
hallazgo durante la ecografía de segundo trimestre15. El
unilaterales en un gemelo monocorial de 21 semanas con ca- hueso nasal debe visualizarse en un perfil de la cara fe-
riotipo normal. tal, con un ángulo de insonación de 90° (entre los haces
ultrasónicos y el hueso nasal) (fig. 8-3). En un reciente
metaanálisis se detectó que el hueso nasal está ausente en
todo el ventrículo lateral, pero progresivamente van el 37% de los fetos afectados de trisomía 21 y en un 1%
quedando localizados en la zona atrial. Los quistes de de los cromosómicamente normales en el segundo tri-
los plexos coroideos son pequeños quistes cuyo diáme- mestre, con una LR de 4116. La ecografía tridimensio-
tro suele variar entre 2,5 y 10 mm (fig. 8-2). Se trata de nal mantiene la detección de fetos afectados (ausencia en
un hallazgo presente en alrededor del 1-2% de los fetos un 40% de trisomías 21), pero aumenta los falsos positi-
de segundo trimestre, en forma única o múltiple, unila-
teral o bilateral. Su curso es asintomático11, y desapare-
ce de forma espontánea antes de las 26 semanas, aunque
pueden constituir un hallazgo necrópsico incidental en
un adulto.
En 1986 se describió su asociación con la trisomía 18,
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ya que se encuentran presentes en el 30-40% de fetos


afectados de trisomía 18 de segundo trimestre. En la tri-
somía 21, su incidencia no se halla aumentada. Habi-
tualmente a las 20 semanas, los fetos con trisomía 18
muestran múltiples anomalías, pero un 10% de ellos pre-
senta quistes de plexos coroideos aislados. Existe con-
senso en que la medida del quiste o su presentación úni-
ca o múltiple, unilateral o bilateral, así como su resolu-
ción posterior, no están relacionadas con el riesgo de
trisomía 18. Sin embargo, se ha discutido hasta la sacie-
dad si el hallazgo de un quiste aislado de plexos coroi-
deos (único o múltiple, unilateral o bilateral) es indica-
ción suficiente para un estudio citogenético. En un me-
Figura 8-3. El hueso nasal debe medirse en un plano sagi-
taanálisis en que se incluyó a más 3.000 fetos con quis- tal de la cabeza fetal. En la imagen, medición de un hueso na-
tes de plexos coroideos aislados se obtuvo una probabi- sal normal (6,1 mm) en un feto cromosómicamente normal
lidad de trisomía 18 (valor predictivo positivo) de 1/189 de 21 semanas.
120 PARTE III Detección y diagnóstico de anomalías cromosómicas

vos (ausencia en el 6% de fetos euploides)16. El hueso


nasal no es útil en la detección prenatal de otro tipo de
anomalía cromosómica.
A diferencia del primer trimestre, el hueso nasal se
puede medir de manera fiable en el segundo trimestre y,
como consecuencia, puede detectarse su hipoplasia. No
hay una única definición de hueso nasal hipoplásico, ya
que se han utilizado tres métodos distintos: a) medición
inferior a un percentil determinado (2,5, 5 o 10) para
una edad gestacional determinada; b) medición inferior a
un valor fijo determinado (2,5 o 3 mm), y c) índice diá-
metro biparietal/hueso nasal superior a un valor deter-
minado. El metaanálisis mencionado revela que se en-
cuentra un hueso nasal hipoplásico en el 60% de los fe-
tos afectados de trisomía 21 y en el 1,4% de los fetos
euploides, lo que corresponde a una LR de 4316. Esta
LR es parecida a la del pliegue nucal y también puede
disminuir de forma sustancial si se evalúa en la población
general y en presentación aislada. Figura 8-4. Foco hiperecogénico único en el ventrículo iz-
Un inconveniente en la aplicación del hueso nasal quierdo de un feto cromosómicamente normal de 20 semanas.
como marcador ecográfico es su gran variabilidad étnica,
ya que su ausencia es mucho más frecuente en población
negra o asiática. Por otro lado, Bronshtein et al. (2005), do que se encuentran en un 26% de los fetos afectados de
después de estudiar el hueso nasal en 3.000 fetos a las trisomía 21 y en un 4% de los fetos euploides, con una
14-16 semanas por vía transvaginal, concluye que el LR de 620. Parece que cuando se encuentra más de un
hueso nasal está siempre ausente si se obtiene un plano foco, el riesgo es mayor. Si está en presentación aislada la
sagital perfecto de la cara y que siempre es posible obser- LR es cercana a 1 y, por lo tanto, no modifica el riesgo de
varlo en un plano parasagital (también en fetos afecta- trisomía 21. En cualquier caso, no se asocia con cardiopa-
dos de trisomía 21)17. Así pues, la técnica todavía no tía y la práctica de una ecocardiografía no está indicada
parece a punto para aplicarse de forma sistemática, según en el período prenatal ni posnatal21.
recoge la reciente guía clínica sobre marcadores ecográ-
ficos de segundo trimestre de la Sociedad Canadiense de
Obstetras y Ginecólogos (SOGC, 2005)18. ECTASIA PIÉLICA

Se conoce como ectasia piélica a la primera fase de la


FOCO HIPERECOGÉNICO hidronefrosis, consistente en una dilatación de la pelvis
INTRACARDÍACO renal por encima del límite de la normalidad corres-
pondiente a su edad gestacional, aunque inferior a
Se denomina foco hiperecogénico intracardíaco a un 10 mm, en ausencia de dilatación calicial. La ventaja del
punto ecogénico (con ecogenicidad similar a la del hueso) término ectasia piélica sobre el de hidronefrosis leve reside
que se observa en uno de los dos ventrículos, habitual- en que el primero señala su carácter de variante de la
mente el izquierdo, también conocido en inglés como foci normalidad, ya que sólo una proporción baja de casos
o golf ball (fig. 8-4). En el 88% de los casos de foco intra- progresa a hidronefrosis moderada o grave (la tributaria
cardíaco existe un solo foco en el ventrículo izquierdo, en de tratamiento quirúrgico posnatal). Los límites inferio-
el 5% está situado en el ventrículo derecho y en el 3% es res de la ectasia piélica se han fijado en > 4 mm para el
biventricular. Corresponde a una calcificación de los segundo trimestre y > 7 mm en el tercero22, en el diá-
músculos papilares y se considera un hallazgo benigno, sin metro anteroposterior máximo de la pelvis renal, medi-
ninguna correlación con anomalías estructurales o funcio- da en un corte transverso del abdomen fetal. La ectasia
nales cardíacas, a excepción de su asociación con las tri- piélica se encuentra más frecuentemente en fetos mascu-
somías 21 y 1319. En un reciente metaanálisis se ha halla- linos y a menudo afecta a ambas pelvis renales.
CAPÍTULO 8 Marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas en el segundo trimestre 121

No conocemos que se haya realizado recientemente genicidad intestinal cuando su desaparición de la panta-
ningún metaanálisis sobre la ectasia piélica. En dos se- lla sea simultánea o posterior a la del hueso.
ries norteamericanas de la década de 1990 fue hallada En principio, se describió como una variante de la
en un 20% de los fetos afectados de trisomía 21 y en un normalidad relativamente infrecuente (0,5%). Posterior-
2% de los normales22,23. Porcentajes muy similares se en- mente se asoció con la trisomía 21 durante el segundo
contraron en un estudio poblacional norteamericano trimestre, ya que se encontró en el 7% de los fetos afec-
que incluyó a 366 fetos con ectasia piélica: el 18% en tri- tos. Se ha calculado que la hiperecogenicidad intestinal
somías 21, el 3% en normales y una LR de 524. Su LR presenta una LR de 21, que es del 3-6 en presentación
en presentación aislada es cercana al 1, es decir, ante su aislada. En la trisomía 21, la hiperecogenicidad intestinal
hallazgo aislado no se modifica el riesgo de trisomía 21. se atribuye a una baja motilidad intestinal y a una dis-
En un amplio estudio multicéntrico británico de carác- minución en el contenido de agua. También se ha des-
ter prospectivo y poblacional que reunió 737 fetos con crito asociada a otras aneuploidías, sobre todo las triso-
ectasia piélica, se encontró presente en el 50% de los fe- mías 18 y 13 y las aneuploidías sexuales26.
tos afectados de trisomía 21 (3/6) (aunque siempre aso- La hiperecogenicidad intestinal se popularizó inicial-
ciada a otros hallazgos ecográficos o a una edad materna mente como marcador de distintas patologías fetales no
avanzada) y en el 0,7% de los euploides25. cromosómicas, como infección fetal (citomegalovirus,
Debido a que la ectasia piélica puede evolucionar ha- parvovirus, varicela, toxoplasmosis), fibrosis quística, ta-
cia la hidronefrosis franca, cuando se encuentra en el lasemia, sangrado intraamniótico, obstrucción intestinal
segundo trimestre debe reevaluarse en el tercer trimestre y otras complicaciones perinatales, incluyendo la restric-
y si se halla en el tercero debe realizarse una ecografía re- ción de crecimiento intrauterino. En un metaanálisis
nal posnatal. que recogía 804 casos de hiperecogenicidad intestinal, se
observó un riesgo del 34% de malos resultados perina-
tales, incluyendo un 9% de anomalía cromosómica, un
HIPERECOGENICIDAD INTESTINAL 8% de restricción de crecimiento, un 3% de infección
congénita y un 2% de fibrosis quística27. Por lo tanto,
La hiperecogenicidad intestinal se define como un in- ante un hallazgo de hiperecogenicidad intestinal debe-
testino que presenta una ecogenicidad similar a la del ría plantearse realizar determinación de ADN vírico,
hueso circundante (pelvis fetal), de carácter homogéneo, estudios genéticos de fibrosis quística y de función pla-
a diferencia de los focos de calcificación (fig. 8-5). Debi- centaria, además del estudio cromosómico.
do a que la hiperecogenicidad es subjetiva, se ha pro-
puesto un método más objetivo para definirla: disminuir
de forma progresiva la ganancia y considerar hipereco- ACORTAMIENTO DEL FÉMUR
Y EL HÚMERO
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Una estatura corta es una característica bien conoci-


da del síndrome de Down. Fue en 1987 cuando se des-
cribió que los fetos afectados tenían una longitud de fé-
mur ligeramente reducida y se propuso utilizar una pro-
porción entre la longitud del fémur hallada y la esperada
en función de un diámetro biparietal concreto. La utili-
zación de un método más simple, como sería el percen-
til 2,5 de la longitud del fémur para la edad gestacional,
sólo selecciona el 16% de los fetos afectados. La propor-
ción (ratio) biparietal/longitud femoral en el estudio re-
trospectivo inicial fue capaz de seleccionar el 40% de
los fetos afectados de trisomía 21 y el 5% de los norma-
les28. En un estudio posterior, se analizaron dos métodos
distintos de relacionar los dos parámetros biométricos, y
Figura 8-5. Hiperecogenicidad intestinal en un feto de se detectaron alteraciones en el 24-38% de los fetos afec-
20 semanas afecto de infección por citomegalovirus. tados29. Al acortamiento del fémur se le atribuye una LR
122 PARTE III Detección y diagnóstico de anomalías cromosómicas

de 8, y de 2-3 en presentación aislada. Una escasa efec- de la planta del pie forma parte de la exploración eco-
tividad, sumada al hecho de ser un método poco prácti- gráfica, la separación de los dedos es una apreciación
co, ya que cada centro debe calcularse sus líneas de re- subjetiva. De todas maneras, no hay estudios publicados
gresión, explican por qué su uso como marcador ha de- amplios sobre la aplicación de dicho marcador.
caído. Asimismo, la mayoría de las series publicadas son
poco reproducibles, por tratarse de estudios de casos y
controles realizados en población de alto riesgo30. OTROS MARCADORES
En hallazgos necrópsicos se encontró que el acorta-
miento del húmero era más pronunciado que el del fé- Braquicefalia. Los neonatos afectados de síndro-
mur en fetos afectados de trisomía 21. Una ratio entre la mes de Down presentan una braquicefalia a expensas de
longitud de húmero hallada y la esperada en función un lóbulo frontal disminuido. El diagnóstico prenatal
del diámetro biparietal era capaz de detectar hasta un de la braquicefalia se establece mediante un índice cefá-
50% de los fetos afectados de trisomía 21 en el estudio lico alterado (diámetro biparietal/diámetro frontooccipi-
retrospectivo inicial. En nuestra experiencia, el acorta- tal). Sin embargo, en el segundo trimestre los fetos con
miento óseo se encuentra en el doble de casos afectados trisomía 21 no presentan esta característica34.
en el húmero (43%) en comparación con el fémur
(22%)31. En otros estudios prospectivos se han alcanza- Ventriculomegalia leve. La ventriculomegalia
do porcentajes más reducidos, del 28% en una revisión leve de los ventrículos cerebrales laterales se diagnostica
reciente32. Al acortamiento del húmero se le ha atribui- cuando la medida del atrio está comprendida entre los
do una LR de 23, y de 4-8 en presentación aislada. 10 y los 13 mm en el plano transversal de la cabeza fetal
Aunque muestre una efectividad superior al fémur, el a nivel de los tálamos. Los calipers deben colocarse per-
hecho que la medición del húmero no esté incorporada pendiculares al ventrículo, cerca de la porción posterior
en ninguna práctica ecográfica, ha impedido que el hú- de los plexos coroideos. Aunque sólo un 1,4% de los
mero se haya implementado como marcador de aneu- fetos con trisomía 21 presenta ventriculomegalia, ésta se
ploidía. encuentra sólo en un 0,15% de los fetos normales. La
ventriculomegalia puede asociarse con una agenesia del
cuerpo calloso, destrucción o alteración en el desarrollo
ANOMALÍAS EN MANOS Y PIES del sistema nervioso central o una infección congénita.
(CLINODACTILIA Y SANDAL GAP) Debido a que los ventrículos laterales se evalúan de for-
ma sistemática durante la ecografía del segundo trimes-
En el 60% de los neonatos afectados de síndrome de tre, en la guía de la SOGC se considera como un marca-
Down se observa una hipoplasia de la segunda falange dor de aneuploidía que debería tenerse en cuenta18.
del quinto dedo de la mano. Mediante ecografía de se-
gundo trimestre se puede observar dicha hipoplasia, así Megacisterna magna. La cisterna magna debe
como la clinodactilia del quinto dedo. En el estudio evaluarse en un corte transversal de la cabeza fetal, y su
inicial que describió la clinodactilia prenatal, ésta se diámetro se delimita entre el límite posteroinferior del
encontró en el 75% de los fetos afectados y en el 18% vérmix del cerebelo hasta la superficie interna del crá-
de los normales33. Sin embargo, en posteriores estudios, neo. Una megacisterna magna viene definida por un
estos porcentajes han disminuido de forma drástica has- diámetro a partir de los 10 mm. Se ha encontrado aso-
ta el 19 y el 3%. La mano es una estructura fetal con una ciada a aneuploidía, sobre todo trisomía 18, aunque
localización poco previsible y la visualización de la pal- puede ser ocasionada por una anomalía anatómica
ma de la mano abierta es dificultosa. Por tanto, su in- (Dandy-Walker, variante de Dandy-Walker o quiste
corporación en el cribado ecográfico no parece justifi- aracnoideo) o distintos síndromes.
cable. Recientemente se ha descrito una mano tosca
de configuración más cuadrada como característica de la Ángulo ilíaco aumentado. Se ha descrito que el
trisomía 21. ángulo que forman los dos huesos ilíacos en un corte
En referencia a los pies, se ha descrito el sandal gap, transverso de la pelvis fetal es superior a los 90° en una
que consiste en la separación entre el primer y el segun- tercera parte de los fetos afectados de trisomía 21. Sin
do dedo del pie, el cual se observa en el 45% de los neo- embargo, no se ha confirmado su utilidad como marca-
natos con síndrome de Down. Aunque la visualización dor de aneuploidía en la población general.
CAPÍTULO 8 Marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas en el segundo trimestre 123

Arteria umbilical única. Consiste en la ausencia materna avanzada y se denominó AAURA (Age-Adjus-
de una de las dos arterias umbilicales. La evaluación del ted Ultrasound Risk Assessment)38. Utilizando un riesgo
número de vasos en el segundo trimestre se realiza ha- > 1/200 permitía seleccionar el 74% de los fetos afecta-
bitualmente con ayuda del Doppler color en un corte dos de trisomía 21 y el 15% de los fetos euploides. Nico-
transversal de la vejiga fetal y en el tercer trimestre en asa laides (1993)6 calculó las LR positivas y negativas de
libre de cordón. En la actualidad, la arteria umbilical cada marcador reuniendo dos grandes series, las de los
única no se considera un marcador de aneuploidía, aun- grupos de Boston y Seattle, así como las LR correspon-
que se ha relacionado con anomalías renales, cardiopa- dientes a los marcadores en presentación aislada (sin
tía y bajo peso. Ante su hallazgo, debe valorarse la indi- otros marcadores ni malformaciones). Es evidente que si
cación de una ecocardiografía fetal. el hallazgo de un marcador aumenta el riesgo de base
por un factor que viene indicado por su LR, pero tam-
Conducto venoso. El conducto venoso (ductus bién su ausencia debe cuantificarse como una disminu-
venoso) se ha estudiado a las 15-18 semanas, mostrando ción del riesgo. De ahí provienen las LR positiva y ne-
un índice de pulsatilidad alterado en un 40% de las triso- gativa, respectivamente. La LR correspondiente a un
mías 21 y en el 5% de los fetos euploides35. No hay marcador aislado es el resultado de multiplicar la LR po-
constancia de series estudiadas a las 20-22 semanas. sitiva del marcador presente por las LR negativas de los
restantes marcadores ausentes. Es, por tanto, crucial de-
terminar qué marcadores deben ser estudiados de forma
SONOGRAMA GENÉTICO sistemática durante el segundo trimestre. Dos grandes
series norteamericanas39,40 coinciden en utilizar seis mar-
Se ha denominado sonograma genético a la ecografía cadores: el pliegue nucal, el acortamiento del fémur y
de segundo trimestre realizada en gestaciones de alto húmero, el foco hiperecogénico, la hiperecogenicidad
riesgo de anomalía cromosómica (debido a una edad intestinal y la ectasia piélica (fig. 8-6 y tabla 8-1)6. Entre
materna avanzada o a un cribado bioquímico positivo)
para reevaluación del riesgo y eventualmente evitar una
amniocentesis. Se ha popularizado en Estados Unidos,
donde la ecografía como práctica habitual no está pauta-
da en muchos centros. En principio, se utilizó una va-
loración semicuantitativa mediante un sistema de pun-
tuación (score). Así pues, al pliegue nucal engrosado y a
las malformaciones les corresponden 2 puntos, y al acor-
tamiento del fémur, el húmero, la ectasia piélica, el foco
hiperecogénico y la hiperecogenicidad intestinal, 1 pun-
to. Con una puntación > 2 se seleccionan el 75% de los
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fetos afectados de trisomía 21 y el 6% de los fetos euploi-


des según un estudio retrospectivo del grupo de Bos-
ton36. Concretamente en gestantes de edad materna
avanzada (> 35 años), si se toma una puntación de 1
como indicación de amniocentesis, se selecciona el 86%
de las trisomías autosómicas y un 13% de los fetos eu-
ploides37.
Un enfoque más preciso se basa en recalcular el ries-
go de base (background risk) establecido en función del
cribado de segundo o primer trimestre, o de la edad ma-
terna en ausencia de cribado. Para cada marcador eco-
gráfico se puede calcular una LR (resultante de dividir Figura 8-6. Ectasia piélica bilateral de 5 mm (derecha) y
6 mm (izquierda) en un feto cromosómicamente normal de
su sensibilidad por la tasa de falsos positivos) por la que
21 semanas. Las pelvis renales deben medirse en el diáme-
debe multiplicarse el riesgo de base para obtener el ries- tro anteroposterior máximo en un corte transversal del abdo-
go final del sonograma genético. Este enfoque fue intro- men fetal. Evolucionó a hidronefrosis franca izquierda en el
ducido por Nyberg et al. (1998) en gestantes de edad tercer trimestre que se confirmó posnatalmente.
124 PARTE III Detección y diagnóstico de anomalías cromosómicas

Tabla 8-1. Incidencia de marcadores durante la ecografía de segundo trimestre en fetos afectados de trisomía 21 según
datos recopilados por Nicolaides (2003)6 provenientes de dos grandes series, Nyberg et al. (2001)39 y Bromley et al. (2002)40,
con sus respectivas likelihood ratio (LR) positivas, negativas y en presentación aislada. Comparación con las LR en
presentación aislada del metaanálisis de Smith-Bindman et al. (2005)5

LR
T21 (%) Normales (%) LR positiva LR negativa LR marcador aislado (Smith-Bidman)

Pliegue nucal 34 0,6 53 0,7 10 17


Húmero corto 33 1,5 23 0,7 4 8
Fémur corto 41 5,2 8 0,6 2 3
Ectasia piélica 18 2,6 7 0,9 1 2
Foco hiperecogénico 28 4,4 6 0,8 1 3
Intestino hiperecogénico 13 0,6 21 0,9 3 6
Malformación 21 0,7 33 0,8 5 —

ellos hay un marcador claramente efectivo (el pliegue tre, que detectó el 80% (41/51) de trisomías 21, con una
nucal), dos que son dudosos (hiperecogenicidad intesti- tasa de falsos positivos del 2,7%. Del 20% de trisomías 21
nal y acortamiento humeral) y tres que en presentación no detectadas, la mitad (10%) se detectó durante la eco-
aislada no modifican el riesgo. La guía canadiense18 ana- grafía de segundo trimestre, con un 1,5% de falsos posi-
liza un total de 16 marcadores y considera que sólo cin- tivos adicionales. No se recalculó el riesgo, sino que se
co son útiles en la ecografía que se realiza de forma siste- consideró indicación de amniocentesis el hallazgo de
mática: el pliegue nucal, la hiperecogenicidad intestinal, cualquier malformación y del pliegue nucal aislado. Los
la ventriculomegalia leve, el foco hiperecogénico intra- hallazgos en los cinco casos detectados durante la eco-
cardíaco y los quistes de plexos coroideos (este último grafía de segundo trimestre fueron: cardiopatía (2 cana-
exclusivamente para la trisomía 18). les auriculoventriculares y una comunicación interven-
tricular), cardiopatía + atresia duodenal y pliegue nucal
aislado. El 10% restante de trisomías 21 se diagnostica-
REEVALUACIÓN EN GESTACIONES ron en la etapa posnatal41.
DE BAJO RIESGO Sin embargo, la valoración de los marcadores eco-
gráficos de segundo trimestre es crucial en las gestantes
Inicialmente el sonograma genético se utilizó para re- que consultan después de las 14 semanas. Así pues, en
ducir el riesgo de trisomía 21 y adoptó dicha denomina- ausencia de un cribado de aneuploidía previo, el pliegue
ción porque la reevaluación del riesgo era precisamente nucal adquiere su máxima relevancia y deberá valorarse
la indicación para la realización de una ecografía en am- al mismo tiempo que el cribado bioquímico de segun-
bientes en que no existe la ecografía como prueba siste- do trimestre. Recientemente se ha sugerido que se po-
mática. Sin embargo, en ambientes en que se realiza una dría combinar la bioquímica de segundo trimestre con la
ecografía en el segundo trimestre, el estudio de los mar- medición del pliegue nucal, calculándose un único ries-
cadores puede utilizarse para reevaluar un bajo riesgo. go. Las primeras estimaciones indican que podría au-
Nicolaides (2003) propone ofrecer el cribado de primer mentarse de forma considerable la detección de triso-
trimestre a toda la población, ya que tiene un potencial mía 21, del 58 al 78%42. En gestaciones que consultan a
de detección de hasta el 95% de los fetos afectados de partir de las 20 semanas, no se podrá realizar cribado
trisomía 21. Considera que no está justificado realizar un bioquímico y el único riesgo calculable es el resultante
cribado bioquímico de segundo trimestre para detectar de modificar el riesgo propio de la edad materna con las
el 5% restante, pero ya que la ecografía de segundo tri- LR de los marcadores ecográficos valorados.
mestre es necesaria para detectar cardiopatías y defectos
de tubo neural, ésta puede utilizarse para detectar un
3% de las trisomías 21 (el 70 del 5% restante)6. CONCLUSIÓN
Recientemente, se ha publicado un estudio poblacio-
nal francés que incluye 14.934 gestaciones. En primer Los marcadores ecográficos de segundo trimestre han
lugar, se aplicó la prueba combinada de primer trimes- perdido gran parte de su relevancia en la práctica clínica
CAPÍTULO 8 Marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas en el segundo trimestre 125

cuando se ha realizado previamente un cribado combi- 10. Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. In-
nado de primer trimestre, que detecta el 90% de las triso- creased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gy-
mías 21 y otras anomalías cromosómicas frecuentes. Su necol. 2005;192:1005-21.
11. DiPietro JA, Costigan KA, Cristofalo EA, Lu Y, Bird CW, McShane CA,
objetivo queda reducido a la detección del 10% de las et al. Choroid plexus cysts do not affect fetal neurodevelopment. J
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marcadores ecográficos propuestos durante los últimos 12. Walkinshaw S. Fetal choroid plexus cysts: Are we there yet? Prenat
20 años, sólo el pliegue nucal presenta una relevancia clí- Diagn. 2000;20:657-62.
nica destacable. El hueso nasal en el segundo trimestre 13. Gupta JK, Khan KSK, Thorton JG, Lliford RJ. Management of fetal
es un marcador muy prometedor, pero todavía no está choroid plexus cysts. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:881-6.
14. Ghidini A, Strobelt N, Locatelli A, Mariani E, Piccoli MG, Vergani P.
totalmente validado. Finalmente, quedan cuatro marca- Isolated fetal choroid plexus cysts: role of ultrasonography in estab-
dores con un discreto valor: la hiperecogenicidad intes- lishment of the risk of trisomy 18. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:
tinal, el foco hiperecogénico intracardíaco, la ectasia pié- 972-7.
lica y los quistes de plexos coroideos. Cuando sean visua- 15. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. Fetal nose bone
lizados deberá aplicarse su LR positiva, junto con las LR length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultra-
negativas de los no observados. Especial relevancia co- sound Med. 2002;21:1387-94.
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bran los marcadores ecográficos de segundo trimestre
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cuando la gestante consulta superadas las 14 semanas. 1219-30.
17. Bronshtein M, Blazer S, Zimmer EZ. Transvaginal sonographic exami-
Agradecimientos nation of the fetal nasal bone is unable to predict Down syndrome at
Se agradece a las doctoras Virginia Borobio y Aneta 14-16 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:625-7.
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