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2012

Autor:
Dr. Leandro Souza
Referente de la Unidad de
Servicio Neurologa
CEMA.
Con la colaboracin de la
Divisin Clnica Mdica
de la Secretara de Salud
de la Municipalidad de
General Pueyrredn

GUA DE PRCTICA CLINICA


CEFALEAS
GPC. CEFALEAS CEMA/CAPS 1.0
Gua de Consenso entre Unidad de Servicio de Neurologa de CEMA y la Divisin de Clnica Mdica
de la Secretara de Salud. Orienta la atencin del paciente que consulta con esta patologa en el
mbito de atencin de la Secretara de Salud de la Municipalidad de General Pueyrredn
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Justificacin:
La cefalea es uno de los sntomas que con ms frecuencia padece el ser humano, y
como consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto en Atencin
Primaria como en las consultas de Neurologa.
En Argentina, uno de los ltimos estudios realizados en la poblacin activa pone de
manifiesto que prcticamente el 90% de la poblacin ha presentado al menos un episodio
de cefalea de intensidad significativa durante el ltimo ao. Esta alta prevalencia
condiciona a su vez una elevada demanda asistencial, que en el mbito de la Atencin
Primaria puede llegar al 15% de las consultas.
El 90% de los pacientes que presenten cefalea padecen migraa o cefalea tensional, y
el 5% cefalea crnica diaria o por abuso de analgsicos como consecuencia de una
migraa y/o una cefalea tensional mal tratada. Por ello, el conocimiento de estos tres
procesos abarcar la prctica totalidad de los casos a los que se enfrentar en la consulta
de medicina de familia y por tanto a los que mayor atencin se debe dedicar. El 5%
restante de la casustica engloba al resto de cefaleas primarias y a las cefaleas
secundarias a otro proceso. El conocimiento de estas tres entidades anteriormente
expuestas (migraa, cefalea tensional y cefalea crnica diaria por mal uso de analgsicos)
y su correcto abordaje diagnstico y teraputico es de capital importancia para el correcto
abordaje de la cefalea en Atencin Primaria.

Normativa:
Valoracin Inicial:
La realizacin de una historia clnica y exploracin fsica cuidadosas va a ser suficiente
para realizar un diagnstico definitivo en la mayora de los casos. Para una correcta
anamnesis, es imprescindible que el paciente se exprese libremente, de todas formas se
recomienda dirigir el interrogatorio mediante la formulacin de preguntas abiertas, con el
fin de no influir en la interpretacin del dolor que pueda experimentar el paciente.
Todos los autores sugieren una anamnesis estructurada que responda a una serie de
preguntas bsicas que se pueden agrupar en estos 5 apartados:
Perfil temporal
Tiempo de evolucin
Frecuencia y periodicidad
Duracin
Descripcin del dolor
Instauracin
Localizacin
Calidad
Intensidad
Sntomas asociados
Generales
Neurolgicos
Factores agravantes y de alivio
Factores desencadenantes.

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Exploracin Fsica:
La exploracin fsica tanto sistmica como fundamentalmente neurolgica servir en la
gran mayora de los casos para confirmar el diagnstico. La exploracin general, se ha
de centrar en las constantes vitales y en localizaciones de estructuras propias del macizo
crneo-facial. Se dar especial importancia a los pulsos temporales, percusin de los
senos paranasales y exploracin de la articulacin temporo-mandibular.
La exploracin neurolgica no requiere habilidades especiales. Es muy poco probable
que un paciente con una exploracin neurolgica normal presente una alteracin
orgnica, al contrario ocurre con las tcnicas de neuroimagen, ya que una exploracin
normal no excluye causa orgnica como puede ocurrir en el caso de trombosis venosa
cerebral, hipertensin endocraneal idioptica o meningitis tuberculosa.
Pacientes con cefalea y exploracin normal:
La gran mayora de pacientes que consultan por cefalea quedaran integrados en este
grupo, es decir, en aquellos pacientes con cefalea aislada, anamnesis sugestiva y
exploracin neurolgica sin focalidad, papiledema o signos menngeos, la posibilidad
diagnstica a considerar, casi exclusivamente, ser la de cefalea primaria.
La edad de aparicin ayuda a diferenciar entre unas cefaleas y otras, si el inicio es en
la infancia- adolescencia el diagnstico de presuncin ser de migraa. Apoyaran en el
diagnostico la localizacin hemicraneal del dolor, su carcter pulstil, la intensidad
moderada severa, el empeoramiento con el ejercicio, fotofobia, nauseas y o vmitos.
Si el inicio de la cefalea es ms tardo, de localizacin difusa y de intensidad leve o
moderada, se pensara en una cefalea tipo tensional. En ancianos siempre ser
conveniente descartar una arteritis de la temporal, sobre todo si la cefalea es de novo, en
estos casos siempre debe solicitarse una VSG urgente.
Otras cefaleas primarias que se inician en la edad adulta, de localizacin periocular, de
intensidad severa, de 15 a 180 minutos de duracin y que pueden ir acompaados de
hiperemia conjuntival, lagrimeo, rinorrea, miosis, ptosis deben orientarnos en el caso de
varones hacia la cefalea en racimos y en el caso de mujeres hacia la hemicrnea
paroxstica crnica.
Pacientes con cefalea y exploracin anormal:
Siempre debe orientarnos hacia cefalea secundaria y por tanto, siempre debe derivarse
hacia el nivel especializado. Los pacientes con un proceso intracraneal expansivo,
adems de la cefalea suelen presentar otros signos focales neurolgicos.
Diagnstico y Tratamiento:
En los casos en los que apropiadamente se pueda realizar el diagnstico de migraa,
cefalea tensional, o cefalea crnica diaria, segn criterios diagnsticos preestablecidos
(Ver Anexo 1), se debe ofrecer desde el CAPS el tratamiento acorde a dicha patologa,
basada en las evidencias disponibles actualmente.
Recomendaciones generales de tratamiento:
Administracin precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisis y no
debe tomar analgsicos ante cualquier molestia que presente.
Utilizar la dosis ptima, es decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar fraccionar
dosis.

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Si a las 2 horas de la toma de una dosis ptima no hay respuesta, se debe pasar a otro
grupo teraputico. Un frmaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosis correcta en 3
crisis.
Controlar el consumo de frmacos que presentan riesgo de adiccin (codena, cafena,
ergot).
Insistir al paciente que solo debe tomar la medicacin que ha demostrado ser efectiva.
Evitar el probar para ver si esta vez va bien, con esto se retrasa el inicio del tratamiento
correcto, se favorece la aparicin de efectos adversos y finalmente la cefalea por abuso
de analgsicos.
Las opciones bsicas de tratamiento son:
1. Migraa:
a. Informacin de medidas higinico dietticas.
b. Tratamiento sintomtico (utilizar estos frmacos que son eficaces al
principio de la crisis, no generan sntomas de rebote, y no causan cefalea
por abuso como los derivados del ergot.):
i. Crisis leves y moderadas: Ibuprofeno 400-800 mg; Naproxeno 5001000 mg; diclofenac 50-75 mg; Acido tolfenmico.
ii. Crisis severas: Naratriptn 2,5 mg, seguido o no de AINE, segn
respuesta.
c. Tratamiento preventivo: Si presentase ms de 4 crisis al mes:
i. Flunarizina 5 mg; Propranolol 40-160 mg; Topiramato 25-100 mg.
2. Cefalea Tensional:
a. Informacin de medidas higinico dietticas.
b. Tratamiento sintomtico: Naproxeno, ibuprofeno o diclofenac, en las
mismas dosis.
c. Tratamiento preventivo: amitriptilina 10-50 mg antes de acostarse.
3. Cefalea Crnica Diaria:
a. Retiro de ergotamnicos con capacidad de producir cefalea de rebote.
b. Utilizacin de AINE (si no es la medicacin que se abuse) o naratriptn
como nica medicacin de rescate.
c. Dosis bajas de amitriptilina.
d. En caso de migraa transformada, aadir tratamiento preventivo.
Derivacin/Interconsulta:
El mdico de Atencin Primaria debe por un lado, separar a los pacientes con cefaleas
de alto riesgo del amplio grupo de pacientes con cefaleas recurrentes y potencialmente
benignas, y por otro, debe ofrecer tratamiento a estos ltimos.
El principal motivo para remitir al paciente a otro nivel asistencial, bien sea a la
consulta especializada o al servicio de urgencias, es para excluir cefaleas secundarias a
lesin estructural. Esto se nos puede plantear cuando las caractersticas clnicas de la
cefalea no siguen los patrones tpicos o cuando son de gran intensidad y/o refractarias al
tratamiento sintomtico o preventivo convencional.
En otras ocasiones pacientes correctamente diagnosticados por el mdico de Atencin
Primaria de cuadros tpicos de migraa o cefalea tensional presenta un curso evolutivo de

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difcil manejo o bien solicitan la asistencia del neurlogo con el fin de confirmar el
diagnstico establecido por el mdico de Atencin Primaria.
Criterios de derivacin a Servicio de Urgencias (Seales de Alarma!!):
Cefalea de presentacin aguda y etiologa no aclarada,
Sospecha clnica de cefalea secundaria de presentacin aguda,
Cefalea asociada a fiebre de foco no claro,
Signos de focalidad, irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia de
inicio agudo,
Cefalea secundaria traumatismo de crneo
Criterios de derivacin a la CONSULTA DE NEUROLOGA (CEMA):
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas primarias
(migraa, cefalea tensional, o cefalea crnica diaria),
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de
sntomas deficitarios neurolgicos o convulsiones, asociados a cefalea,
Aparicin de cefalea en paciente con diagnstico de cncer o VIH,
Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y
preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de una cefalea crnica.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos.
Seguimiento:
El seguimiento de la mayora de los pacientes diagnosticados de migraa, cefalea
tensional o cefalea crnica diaria, con independencia de que hayan precisado valoracin
inicial o en algn momento de su evolucin por el neurlogo, corresponde al mbito de la
Atencin Primaria.
Los objetivos del seguimiento dependern como es lgico pensar del tipo de cefalea
que se trate y las peculiaridades de cada paciente. De todas formas los objetivos que
pretende alcanzar un correcto seguimiento sern:
Mejorar la calidad de vida del paciente, facilitando el control del dolor,
Reducir la frecuencia de las crisis,
Evitar la evolucin a cefalea crnica diaria.
Periodicidad de revisiones. Migraa-cefalea de tensin:
Si es la primera crisis: a demanda
Primer control: al mes
Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes)
Mal control: cada 2-3 meses
Buen control: cada 6-12 meses
Si la frecuencia es alta (>3/mes)
Mal control: cada 2 meses.
Buen control: cada 3-6 meses
Podemos considerar buen control si alcanzamos los siguientes objetivos:
Alivio del dolor tan pronto como sea posible (el tiempo de referencia son dos
horas).
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Alivio de los sntomas acompaantes.


Disminucin del nmero y severidad de las crisis.
Mejora de la calidad de vida del paciente.

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Flujograma:
Consulta Inicial en CAPS
Anamnesis
Examen Fsico
Criterios de Derivacin a

Seales de
Alarma

CEMA (Cefalea
secundaria?)

Evaluar presencia de
Criterios Diagnsticos

Derivacin a
Urgencias

Migraa

Cefalea
Tensional

(con o sin Aura)

< 4 crisis
por mes

Cefalea
Crnica Diaria

Otra Cefalea
Primaria

> 4 crisis
por mes

Consultorio
Neurologa

Tratamiento
Sintomtico y
Preventivo

Tratamiento
Sintomtico

Buen
Control

Seguimiento en
CAPS

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Mal
Control

Buen
Control

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Bibliografa:
1. Robbins MS, Lipton RB. The epidemiology of primary headache disorders. Semin Neurol
2010; 30(2): 107-19.
2. Headache Classification Commitee of International Headache Society. Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, II. Cephalalgia
2004; 24 (supp 1): 8-152.
3. Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type
headache. Report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2010; 17: 13181325.
4. Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of
an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006; 13: 560-572.
5. Hansen P, Pascual J, Ramadan N, et al. Guidelines for controlled trials of drugs in
migraine: third edition. A guide for investigators. Cephalalgia 2012; 32(1): 6-38.
6. Silberstein S, Tfelt-Hansen P, Dodick DW, et al. Guidelines for controlled trials of
prophylactic treatment of chronic migraine in adults. Cephalalgia 2008; 28(5): 484-95.
7. Mathew PG, Garza I. Headache. Semin Neurol 2011; 31(1): 5-17.
8. Hagen K, Jensen R, Be MG, Stovner LJ. Medication overuse headache: a critical review
of end points in recent follow-up studies. J Headache Pain 2010; 11(5): 373-7.
9. Garza I, Schwedt TJ. Diagnosis and management of chronic daily headache. Semin Neurol
2010; 30(2): 154-66.

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ANEXO 1:
MIGRAA SIN AURA
A. Al menos 5 ataques que presenten los sntomas descriptos en B a D.
B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas.
C. La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas similares
D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes
sntomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
E. No puede ser atribuida a otras causas.
MIGRAA CON AURA
A. Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de aura
B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:
a. Sntomas visuales reversibles que incluyen hechos positivos (luces
deslumbrantes, centellos o lneas luminosas) y negativos (prdida de la
visin).
b. Sntomas sensoriales reversibles que incluyen parestesias dolorosas o
adormecimientos,
c. Alteraciones reversibles del lenguaje,
d. Los sntomas se desarrollan gradualmente en menos de 5 minutos,
e. Estos sntomas duran entre 5 a 60 minutos.
CEFALEA TENSIONAL
A. Cefalea que aparece menos de 15 das por mes,
B. Duran entre 30 minutos a 30 das,
C. El dolor cumple al menos 2 de las siguientes caractersticas:
a. Opresivo, no pulstil
b. Intensidad moderada,
c. Bilateral,
d. No se agrava con las actividades rutinarias,
D. Los 2 siguientes:
a. Fotofobia o sonofobia.
b. Sin nuseas ni vmitos.
E. No puede ser atribuida a otras alteraciones.

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