Universidad de las Américas Puebla

Escuela de Ciencias

Departamento de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Enfermería

6° Semestre

PAE Proceso de atención de enfermería + Síndrome dificultad respiratoria, Enfermedad de

membrana hialina grado 1 + riesgo de sepsis neonatal, apnea del prematuro + hiperbilirrubinemia
neonatal.

Coordinador: Claudia Ivon Moreno Pérez

Héctor Ramón Sosa Luna 166177

hectorsosala@udlap.mx

Practicas Materno Infantil

Hospital General del Sur Eduardo Vázquez Navarro

Primavera 2022
Introducción
1. Valoración
1.2 Antecedentes heredofamiliares
1.3 Padecimiento Actual
1.5 Diagnóstico Médico
1.6 Valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
1.8.1 Valoración Física (redactado mínimo una cuartilla)

2. Diagnósticos de Enfermería
2.1 Modelo AREA
2.2 Diagnósticos Reales (2)
2.3 Diagnósticos de Riesgo (2)
2.4 Diagnósticos de Promoción de la Salud (1)

3. Plan de Cuidados de Enfermería (formatos PLACE) Realizar tres PLACES de los tres
diagnósticos enfermeros principales.
3.1 PLACE Dx Principal

4. Ejecución y evaluación
4.1 Ejecución (Tres intervenciones en total, tomar una intervención de cada uno de sus
PLACES).

4.2 Intervenciones de las GPC (Recuerden buscar las GPC de enfermería).

4.3 Evaluación

5. Evolución y Alta del Paciente

5.1 Tres Notas de Enfermería (Evolución, con el formato PIE que se les envío).
5.2 Plan de Alta

6. Conclusión del PAE y de la respuesta de su paciente (Mínimo una cuartilla).

7. Anexos
A. Consentimiento Informado
B. Archivos de la recolección de Valoración física y de la Valoración por patrones
funcionales.
Bibliografía
 Introducción

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la

práctica, también incluimos el pensamiento crítico y la toma de decisiones basados en la

atención profesionalizada con el fin de aplicar la mejor evidencia, cuidados y promover las

funciones, respuestas humanas, salud y enfermedad (American Nurses Association, 2010).

Es un modelo fundamental para cuidar a los pacientes. El proceso enfermero es también un

estándar de la práctica, que cuando se sigue correctamente, protege a las enfermeras frente

a problemas legales relacionados con la atención (Austin,2008). Como estudiantes de

enfermería debemos tener presente las cinco fases del proceso enfermero (valoración,

diagnostico, planificación, implementación y evaluación). El proceso de enfermería es

fundamental para proporcionar los cuidados apropiados en el momento correcto a los

pacientes nos permite además ser organizados y realizar nuestra practica de manera

sistemática. El pensamiento crítico es una parte vital de la valoración permite ver el

panorama general cuando se formulan conclusiones o se toman decisiones sobre el estado

de salud de un paciente.

Siendo las respuestas humanas la forma en la que el paciente responde a un estado de salud

o enfermedad, incluyendo reacciones fisiológicas del organismo, percepciones,

sentimientos y conductas.

Los diagnósticos de enfermería conforman una parte importante en la labor enfermera y son

los que respaldan los cuidados de enfermería.

Cuando un neonato ingresa en las UCIN se le realiza una valoración completa, a través de
los patrones funcionales de enfermería. Con ella, conseguimos identificar los patrones

alterados o con riesgo de sufrir alguna alteración en el neonato pudiendo realizar los

diagnósticos de enfermería en base a estos datos y actuando sobre ellos a través de los

cuidados de enfermería durante su estancia en la UCIN. En el caso de los neonatos que

precisan de la administración de ventilación mecánica no invasiva, los diagnósticos de

enfermería más frecuente son los siguientes: 1. [00030] Deterioro del intercambio de gases.

NOC - [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso. - [0403] Estado respiratorio:

ventilación. - [0415] Estado respiratorio. - [0802] Signos vitales. NIC - [3140] Manejo de la

vía aérea. - [3350] Monitorización respiratoria. - [3320] Oxigenoterapia. - [3302] Manejo

de la ventilación mecánica: no invasiva. - [6680] Monitorización Signos Vitales. 2. [00031]

Limpieza ineficaz de las vías aéreas. NOC - [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de

las vías respiratorias. NIC - [3140] Manejo de la vía aérea. - [3350] Monitorización

respiratoria. - [3316] Irrigación nasal. - [3160] Aspiración de las vías aéreas. 19 3. [0032]

Patrón respiratorio ineficaz. NOC - [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso. –

[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. - [0802] Signos vitales.

NIC - [3350] Monitorización respiratoria. - [3140] Manejo de la vía aérea. - [3160]

Aspiración de las vías aéreas. - [3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva. –

[6680] Monitorización de los signos vitales.

.
 1. Valoración

Paciente Teapila Tlahuel R/N FN: 30-0422 ECP: 377132 Femenino, FI: 01-06-22 CURP:

TXTA871201MPLPLN09 DX: RNPT 29.2 SDA POR BALLARD + PAEA + Síndrome

dificultad respiratoria, Enfermedad de membrana hialina grado 1 + riesgo de sepsis

neonatal, apnea del prematuro + hiperbilirrubinemia neonatal.

Antecedentes Heredofamiliares

Historia familiar de enfermedad: Producto de la gesta 2, la madre inicia con control

prenatal en el 5º mes con ingesta de ácido fólico por un mes, cursa con infección de vías

urinarias (IVU) y citomegalovirus (CVG), evolucionando con ruptura prematura de

membranas (RPM) de 4 días de evolución y por fecha última de menstruación (FUM) 27

SGD, recibe inductores de madurez pulmonar con esquema completo. Historia del trabajo

de parto: No asiste a todas sus consultas prenatales, fue parto por cesárea. Historia

prenatal/natal: Nace vía abdominal 30/04/15 15:31hrs, 30 SDG por Test de Ballard, peso al

nacer 950 gr, talla 38 cm, vigoroso, Apgar 7/8, (frecuencia cardiaca de más de 100 lpm, de

acuerdo con el esfuerzo respiratorio presenta llanto, en el tono muscular, las extremidades

algo flexionadas, respuesta a estímulos, presenta llanto y coloración acrocianótica. La

evaluación de Silverman dió un puntaje de 2, con los siguientes signos: quejido respiratorio

se encuentra ausente, en la respiración nasal hay dilatación de narinas, no hay retracción

costal y la concordancia toraco-abdominal es adecuada en la inspiración. Historia y

valoración actual: Recién nacida de 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950 gr, talla

38 cm, Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de más de 100 lpm, temperatura 36° C, de acuerdo

con el esfuerzo respiratorio presenta llanto irregular y lento, en el tono muscular, las
extremidades algo flexionadas, respuesta a estímulos, presenta muecas y su coloración

presenta acrocianosis.

1.3 Padecimiento Actual

Síndrome dificultad respiratoria, Enfermedad de membrana hialina grado 1 + riesgo de

sepsis neonatal, apnea del prematuro + hiperbilirrubinemia neonatal. (Romero &

Rodríguez, s. f.)

Diagnostico medico

Paciente R/N con 21 días de edad nacida con 39 SDG con fecha de nacimiento el

30/04/022, es extraída por vía abdominal a las 15:31hrs, con 39 SDG por Test de Ballard,

peso al nacer 950 gr, talla 38 cm, ingreso a la Unidad de Cuidados Neonatales (UCIN), en

el Hospital General del Sur Eduardo Vázquez Navarro.

1.6 Valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon (redactado

mínimo dos cuartillas)

1.-Patrón nutricional/metabólico. Pretende conocer el consumo de alimentos o estado de

ayuno y líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas, otros datos que

se obtienen son: somatometría, peso, talla, perímetro cefálico (PC), perímetro torácico (PT),

perímetro abdominal (PA), segmento superior (SS) y glicemia capilar. Características de la

piel, cabello, uñas. Mucosa oral hidratada, encías, coloración de tegumentos. Los reflejos

primitivos de succión y deglución si están presentes. Aporte hídrico a través de soluciones

endovenosas calculadas. Es alimentado con seno materno o fórmula por medio de una

sonda orogástrica o ayuno.

2.- Patrón de eliminación. Pretende conocer los patrones de la función excretora de la

persona. El paciente cuantas micciones presenta sus características si fue espontáneas con

diuresis/Kg/h y evacuaciones características. En 24 horas cuantas micciones y evacuaciones

presento. Laboratorios examen general de orina, urocultivo y coproparasitoscópico, US.

Renal.

3.-Patrón actividad-ejercicio. Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y

entretenimiento. Dentro del patrón actividad/ejercicio del paciente abarca el movimiento, el

tipo de frecuencia cardiaca presión arterial. El tipo de apoyo ventilatorio en fase I. II, III

modalidad, la frecuencia respiratoria, (ritmo, frecuencia, intensidad), vigilar disnea,

dificultad respiratoria , cambios de coloración, valorar la saturación de oxígeno, tos ,soplos

cardiacos, llenado capilar, la Proceso de Cuidado de Enfermería para Pacientes Pretérmino

con Patrón Respiratorio Ineficaz, auscultación de latidos cardiacos (ritmo, frecuencia,

intensidad), campos pulmonares (ruidos pulmonares ), palpar los pulso periféricos y

centrales , presión arterial, si presenta secreciones describir las características de las mismas

, la consistencia , la cantidad por boca, narina y Tubo endotraqueal . Movimientos de los

miembros superiores e inferiores, posición corporal, fuerza muscular, temperatura corporal,

temperatura de la incubadora.

4.-Patrón reposo-sueño. sueño, reposo y relajación sedación. Estar atentos a este patrón

la vigilancia se ejecuta de forma permanente para poder observar episodios de disnea o

apnea.

5.- Patrón actividad física: Templar el agua para el baño de esponja ya que el neonato no

termo regula con normalidad y eso impacta en el gasto de energía y se ve afectado

directamente en la SaO2. También se tienen que movilizar lo menos posible para evitar una

lesión o irritación en la piel.

6.-Patrón cognoscitivo y perceptual: Valore el estado de conciencia y presencia de crisis

convulsivas como consecuencia de hemorragia cerebral, valoraremos las fontanelas. La

mayoría de los niños prematuros están sedación. En los niños prematuros y de término, los

componentes neuroanatómicos y el sistema neuroendocrino están más desarrollados que

otros sistemas. Valorar la escala de NIPS (ver apéndice P), PIPP (ver apéndice Q).

7-. Patrón autopercepción y autoconcepto el patrón rol relaciones Esta información

será valorada a través de los padres se observará si hay preocupación de los padres, temor

para el cuidado del recién nacido prematuro, relación de los padres.

8.-Patrón sexualidad y reproducción: labios mayores no cubren aun los menores.

9.-Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés Proceso de Cuidado de Enfermería

para Pacientes Pretérmino con Patrón Respiratorio Ineficaz. El estrés que presenta por el

frío del recién nacido prematuro agota con rapidez las reservas de grasa originando

incremento en las necesidades metabólicas, consumo de oxígeno, acidosis metabólica,

hipoxemia e hipoglicemia.

10.-Patrón de valores y creencias Los mitos y creencias de los padres relacionados con el

cuidado del recién nacido.(Suarez, s. f.)

 Universidad de la Américas, Puebla.
Departamento de Ciencias de la Salud.
Licenciatura en Enfermería
Formato de Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon
CRI: Fecha: 30/04/022 Edad: 7 días
Diagnóstico Médico: Paciente R/N con 21 días de edad nacida con 39 SDG con fecha de
nacimiento el 30/04/022, es extraída por vía abdominal a las
15:31hrs, con 39 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950 gr,
talla 38 cm, ingreso a la Unidad de Cuidados Neonatales (UCIN),
en el Hospital General del Sur Eduardo Vázquez Navarro
Tratamiento Farmacológico: Ampicilina (50 MGKGDO) …………. 50 mg IV cada 12 hrs
diluido en 2 ML de ABD P 20 min (4)
Amikacina 14 MGKGDO) ……………14 MG IV cada 48 hrs
diluido en 3 ml de ABD PP 30 MIN
Cafeína (5 mg kg DO) …………………10 mg cada 24 hrs pp 30
MIN
Etamsilato 10 (MGKGDO)…………. 10 mg IV C/ 6 horas
Nacare protec……………. 5 gotas cada 24 horas

Antecedentes heredofamiliares: Historia familiar de enfermedad: Producto de la gesta 2, la madre

inicia con control prenatal en el 5º mes con ingesta de ácido fólico
por un mes, cursa con infección de vías urinarias (IVU) y
citomegalovirus (CVG), evolucionando con ruptura prematura de
membranas (RPM) de 4 días de evolución y por fecha última de
menstruación (FUM) 27 SGD, recibe inductores de madurez
pulmonar con esquema completo.
Antecedentes personales Padre con hipertensión arterial, tabaquismo y alcoholismo desde los
patológicos: 15 años obesidad moderada.
Antecedentes personales no Habita en casa propia. Cuenta con todos los servicios de
patológicos: urbanización. Refiere cartilla de vacunación completa para edad y
género.
Síndrome dificultad respiratoria, Enfermedad de membrana hialina
Historia de enfermedad actual: grado 1 + riesgo de sepsis neonatal, apnea del prematuro +
hiperbilirrubinemia neonatal.

I. Patrón Percepción/Mantenimiento de la Salud

1. Servicios con los que cuenta la casa-habitación y Luz eléctrica Drenaje Agua potable
comunidad. x x x

2. Con que regularidad realiza la higiene de su hogar. Diario Cada tercer día x Cada semana

3. Existencia de factores de riesgo en la comunidad, Inseguridad vial y zona conocida como de riesgo
hogar y labor (si). En caso afirmativo especificar por delincuencia.
¿Cuáles?
4. Existe hacinamiento en el hogar (no) No aplica
5. Contacto con enfermos infectocontagiosos (no). No aplica
En caso afirmativo, especificar.
6. Contacto con animales domésticos (si). En caso 3 perros y animales de corral
afirmativo, especificar ¿Cuáles?

7. Existencia de alteraciones físicas y mentales en N/A

la persona que puedan desencadenar un accidente
(no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
8. Interés de la persona por el cuidado de su salud No cuida su alimentación ni practica alguna
 (no). Especificar, ¿Por qué?
9. Actividades preventivas apropiadas para su edad
y sexo: (no). En caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
10. Asistencia Periódica al médico (no). En caso
negativo, especificar ¿Por qué?
11. Seguimiento del tratamiento médico
( no ). En caso negativo especificar ¿Por qué?
12. Alérgica a alguna sustancia (no). En caso
afirmativo, especificar ¿Cuál?
13. Existencia de automedicación (si). En caso
afirmativo ¿Cuál y por qué?
14. Existencia de toxicomanías (si). En caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?, ¿frecuencia? y
¿Cantidad?
15. Ingresos hospitalarios y/o transfusiones
sanguíneas (si). Especificar ¿Cuál? ¿Cuántas veces?
16. Le ha resultado fácil encontrar las formas para
seguir las recomendaciones de su médico o
enfermera (no). Especifique porque.
actividad física
Refiere que por falta de tiempo no participa en
actividades de promoción a la salud comunitaria
Solo lo hace cuando tiene algún síntoma de
enfermedad
Por falta de tiempo vida laboral
N/A
Refiere en ocasiones consume algún paliativo para
aliviar síntomas de dolor
Alcoholismo y tabaquismo desde los 15 años en
ocasiones especiales y recreativas o incluso cada 3
día
TS dos veces a requerido
En ocasiones la información es confusa

17. Hábitos higiénicos que practica el paciente en el hogar.

Baño Diario Cada dos día Cada tercer día Una vez por
X semana
Utiliza crema Si No
X
Utiliza protector solar Si No
X

Lavarse los dientes Tres veces Dos veces al día Una vez al día Ninguna
al día X
Cada que tiempo se corta las uñas. Una vez Una vez por Una vez cada Una vez al
cada tercer semana quince días mes
día X
II. Patrón Nutricional Metabólico
1. Ingesta típica diaria de
alimentos.
2. ¿Cuál es la ingesta diaria Agua Refresco Leche Otros
típica de líquidos? 1L 750 ml No

3. Número de ingestas al día y 5 4 3 2-1

su distribución.

4. Al ingerir alimentos tiene Masticación Deglución Digestión Absorción

malestar o problemas de:
5. ¿Ha perdido piezas Si No Cuantas
dentarias?
6. Dificultad para regular Mañana Tarde Noche Madrugada
temperatura corporal
( no )
 7. Consumo de algún No aplica
suplemento alimenticio
No ). En caso afirmativo,
especificar ¿Cuál?
8. Presencia de heridas y/o
drenajes. ( no). En caso
afirmativo, describir y
especificar ¿Dónde?
9. Existencia de alergias o
intolerancias alimentarias (no).
Especificar ¿A qué?
10. Ha notado algún cambio en Si No Especificar cuanto
su estatura o peso.
11. ¿Ha notado algún cambio en su piel como resequedad, comezón, erupciones o heridas?
Sí No Especifique cual:
12. Presencia de:
Náuseas Si No Disfagia Si No
Vómito Si No Polidipsia Si No
Regurgitaciones Si No Edema Si No
Pirosis Si No Dolor gastrointestinal Si No
Polifagia Si No Crecimiento ganglionar Si No

III. Patrón de Eliminación

1. Cuantas veces evacua durante el 1 a 2 veces al día

día.

2. Eliminación intestinal Frecuencia Características Cantidad Molestias

2 Café N/A No

3. Cuantas veces micciona durante el De 4 a 6 veces

día

4. Eliminación urinaria Frecuencia Características Cantidad Molestias

5. Características de sudor y Excelente Bueno Regular Malo

peristaltismo intestinal
6. Empleo de auxiliares o
medicamentos para defecar (no). En
caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
7. Problemas de control o
incontinencia (no). En caso
afirmativo, especificar.
8. Presencia de:

Halitosis Si No Poliuria Si No

Flatulencias Si No Hematuria Si No

Masa rectal palpable Si No Coluria Si No

Esfuerzo al defecar Si No Proteinuria Si No

Constipación Si No Polaquiuria Si No

Hemorroides Si No Nicturia Si No

Dolor al evacuar Si No Tenesmo urinario Si No

Urgencia para defecar Si No Incontinencia Urinaria Si No

Si No Si No
Distención abdominal Retención Urinaria
Si No Si No
Fisuras Urgencia para orinar
Si No Si No
Incontinencia fecal Sonda de drenaje urinario
Si No Si No
Goteo y salida de orina Diálisis peritoneal
Si No Si No
Disuria Oliguria

IV. Patrón de Productividad Ejercicio

1. Actividades que realiza en su tiempo libre:

2. Dispositivos auxiliares para la deambulación.

Sí No En caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
3. Grado de independencia para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento, vestido,
movilidad en cama, mantenimiento del hogar, comprar, cocinar, y movilidad general.
Nivel funcional de codificación: Nivel 0: Completo autocuidado, Nivel 1: Necesita el uso de un equipo o
dispositivo, Nivel 2: Requiere ayuda o supervisión de otra persona, Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
(y equipo o dispositivo), Nivel 4: Es dependiente y no colabora.

Actividad Nivel funcional

Alimentación Nivel 1
Baño Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Aseo Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Vestido Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Movilidad en general Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Movilidad en cama Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Mantenimiento del hogar Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Comprar Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona
Cocinar Nivel 3: Requiere ayuda de otra persona

V. Patrón Sueño/ Reposo

Presencia de bostezos Si No
Cansancio Si No
Horas de sueño habituales en 24 horas 10-9 8-7 6-5 <4
Calidad de sueño Excelent Bueno Regular Malo
e

VI. Patrón Cognitivo /Perceptual

1.
2. ¿Presenta dolor en alguna parte de su cuerpo? 15. Existe la capacidad de la persona para la toma
Sí No de decisiones (N/A). En caso negativo, especificar
Especificar ¿Por qué?
2. ¿Su visión es borrosa?
Sí No VII. Patrón de
Autopercepción/Autoconcepto
3. ¿Puede leer textos con letra de tamaño
normal? 1. ¿Cómo se percibe a sí misma?, la mayor parte
Sí No del tiempo se siente bien consigo misma?

4. ¿Parece como si una sombra avanzara sobre su 2. En este momento presenta:

ojo?
Sí No
5. ¿Siente los ojos secos?
Sí No

6. ¿Tiene problemas al pasar de un área con luz a otra obscura?

Sí No

7. ¿Ve destellos de luz?

Sí No

8. ¿Tiene problemas para escuchas?

Sí No
9. ¿Escucha de ambos oídos?
Sí No Especifique cual:
10. ¿Ha notado algún cambio en su olfato?
Sí No
11. ¿Tiene escurrimiento nasal?
Sí No

12. ¿Estornuda con frecuencia?

Sí
13. Problemas con:

Memoria Si No

Concentración Si No

Razonamiento Si No

14. ¿Cuál es la forma más fácil para usted de

aprender las cosas? N/A

Nerviosism Si No Sentimiento Si No
o de culpa
Suspiros Si No Mal Si No
contacto
ocular
Temblores Si No Apatía Si No
Dificultad Si No Conducta Si No
para violenta
relajarse
Temor Si No Depresión Si No
 3. Aceptación del proceso de envejecimiento

Sí No Especificar, ¿por qué?

4. Estado de ánimo de la persona:
Ne general es bueno

5. Cosas que le hacen frecuentemente enfadar, aburrir, sentir miedo o ansiedad, depresión. ¿Se siente capaz
de controlar las cosas? ¿Qué le ayuda?
Refiere la preocupación por su hija le ayuda la música y estar al pendiente de las necesidades de la
infante

6. Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona.

Sí No Describir.
VIII. Patrón Rol /Relaciones

1. Vive sola o con su familia.

Sí No Especificar.
2. La persona suele presentar:

Dificultad para concentrarse Si No Aislamiento Si No

Cambios en el estado de ánimo Si No Rememoraciones Si No

Tristeza Si No Introversión Si No

Llanto Si No Extroversión Si No

Incapacidad para llorar Si No Dificultades en la comunicación Si No

Resentimiento Si No Dificultades en la participación Si No

3. Existe abandono en la persona

Sí No
4. ¿Los ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades?

Sí No
5. Se siente aislada o parte de su comunidad:
Sí No
IX. Patrón Sexualidad/Reproducción

1. Número de embarazos: N/A

2. Menarca: N/A

3. Fecha de última menstruación: N/A

4. Fecha de la última citología cérvico vaginal: N/A

5. Fecha de la última exploración mamaria: N/A

6. Existencia de flujo/ Hemorragia transvaginal

 Sí No
7. Si procede según la edad y situación: ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? ¿Ha habido cambios o
problemas?
Sí No
8. Si procede, ¿utiliza algún método anticonceptivo?

Sí No Especificar:
X. Patrón Adaptación / Tolerancia al estrés.

1. ¿Ha tenido algún cambio importante en su vida en el último/ dos últimos años? ¿Ha tenido alguna crisis
últimamente?
Sí No Especificar:

2. ¿Utiliza algún medicamento, drogas, tabaco y/o alcohol para relajarse?

Sí No Especificar:
3. Cuándo está preocupada o estresada, ¿Qué le ayuda?

4. Respuestas familiares ante la enfermedad y cuidados de la persona, especificar.

XI. Patrón Valores /Creencias
1. ¿Tiene planes importantes a corto, mediano o largo plazo?
Sí No Cuales:

2. Actitud religiosa de la persona: Católico

3. Mitos y creencias de la persona: Dios Monoteísta Otros: no

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que le gustaría mencionar?
Refiere que no quiere comentar más y que todo quedo claro.

Rodríguez, B. (1999). Proceso Enfermero. México: Editorial Cuellar.

1.8. Valoración Física

2. Diagnósticos de Enfermería

Se realizó la valoración mediante los 13 dominios del NANDA. Se indicó lo siguiente: el

RNPT se encontraba en una incubadora con técnica de nido recibiendo oxigenoterapia en

fase II – presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP FiO2 al 30%) por presentar

Test de Silverman – Anderson de cinco puntos Recién nacido R.A.A prematuro con 31

semanas de vida de madre tercigesta de 26 años, soltera y con nivel de instrucción

secundaria incompleta.( NANDA 2018-2020) La misma refirió tener condiciones

económicas bajas, haber tenido solo tres controles prenatales y no contar con ningún tipo de

seguro de salud. Llegó al hospital en fase expulsiva. Su hija nace 1.470 gramos y con una
talla de 42 cm. Se le diagnosticó con la enfermedad de membrana hialina y síndrome de

dificultad respiratoria por lo cual fue hospitalizada en el servicio de unidad de cuidados

intensivos neonatales del Hospital General del Sur Eduardo Navarro. En el servicio de

pediatría el cuerpo está en adecuada proporción una talla de 33 cm, PC de 29 cm, peso de

1700 gr, pelo suave abundante en la cabeza, las cejas pequeñas, ojos abiertos reflejos

pupilares normales, nariz normal pequeña, pabellón auricular formado, cavidad oral de un

color rosada, paladar integro, la piel de textura suave e hidratada, tez morena, abdomen

blando, ruidos intestinales de 10 ´x, el perímetro abdominal de 31 cm, cicatriz umbilical.

Con técnica mixta en la Alimentación tiene colocada una sonda orogástrica de 5 Fr,

posterior se retiró la sonda orogástrica su alimentación es seno materno a libre demanda sin

ningún problema en la técnica buen agarre al pecho, observa una succión continua y eficaz

se toma glicemia 73 mgdl. Para completar la valoración respiratoria se realizan gasometrías

generalmente capilares, aunque en ocasiones, cuando se tiene canalizado algún catéter ya

sea venoso o arterial se extrae la sangre de ellos para evitar nuevamente realizar un

procedimiento invasivo. La gasometría nos proporciona muchos valores, y entre los más

importantes y que nos indican el estado respiratorio se encuentran pH, PO2, PCO2, HCO3,

dependiendo del origen de la sangre analizada estos pueden variar siendo más precisos los

valores que sean extraídos de sangre arterial.

2.1 Modelo AREA

Riesgo de
sepsis
neonatal
Enfermedad de
membrana hialina
grado 1
Síndrome dificultad
respiratoria

apnea del
hiperbilirrubinemia prematuro
neonatal. Deterioro del
intercambio
gaseoso
2.2 Diagnósticos Reales (2)

Inmadurez pulmonar e/p disnea, taquipnea, aleteo nasal, alteración en la profundidad

respiratoria, SO2: 90%. Dominio 4, clase 4. • (00107)

Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c prematuridad e/p incapacidad para

coordinar la succión, la deglución y la respiración. BPN: 2280 g. Dominio 2, clase 1.

2.3 Diagnósticos de Riesgo (2)

• (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación r/c la enfermedad del niño impide la

iniciación eficaz del contacto parental. Dominio: 7, clase: 2.

Riesgo de infección (00004). Relacionado con aumento de la exposición ambiental a los

agentes patógenos, destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

2.4 Diagnósticos de Promoción de la Salud (1)

•Gestante llegó al hospital con hemorragia en el tercer trimestre por desprendimiento

prematuro de placenta •RNPT AEG, nació mediante cesárea de emergencia a las 36

semanas de gestación (según test de Capurro) •RNPT presentó bajo peso al nacer: 2280 g.
 3.- Plan de Cuidados de Enfermería (formatos PLACE) Realizar tres PLACES de los

tres diagnósticos enfermeros principales.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud Hospital General de Puebla "Dr. Eduardo Vázquez Navarro"
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON

Dominio: Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P) Dominio 2: 1 Ningún Mantener a:_5

Diagnóstico principal (00032): Patrón respiratorio NOC: Estado Salud fisiológica conocimiento __
Respiratorio: Clase: Aumentar
ineficaz r/c apnea por inmadurez del sistema nervioso
Ventilación (0403). Regulación Física 2 Conocimiento a:__7_
central m/p bradicardia, ritmo respiratorio irregular. escaso
 Frecuencia
respiratoria.
Factores relacionados (causas) (E)  Expansión 3 Conocimiento
torácica moderado.
relación PaO2/FiO2, posición del neonato y sonda Mantener
simétrica.
nasogástrica.  Auscultació 4 Conocimiento a:_6__
n de ruidos sustancial Aumentar
respiratorios a:_7__
. 5 Conocimiento
Características definitorias (signos y  Expulsión extenso
síntomas) de aire.12

Mantener a:6__
A corto plazo: Mantener las vías aéreas Aumentar
superiores permeables, aspirar según necesidad. a:__7_
– A largo plazo: Conseguir una estabilidad del flujo
respiratorio en el recién nacido mediante la
administración adecuada de oxígeno según sus
necesidades.
 INTERVENCIONES (NIC): Control del
INTERVENCIONES (NIC): Disminucion
estado de animo (5330) pag 115
de la anciedad (5820)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Monitorización respiratoria (3350).
 Vigilar la frecuencia, ritmo,  Observar si aumenta la
profundidad y esfuerzo de las intranquilidad, ansiedad o falta de
respiraciones. aire.

 Vigilar las secreciones  Observar si hay fatiga muscular

respiratorias. diafragmática.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1. Nanda internacional, Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, Edición 2015-2017

2. NOC Clasificación de resultados de enfermería, quinta edición

3. NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería, Sexta edición.

PARTICIPANTES:
3.1 PLACE Dx Principal
4. Ejecución y evaluación

4.1 Ejecución (Tres intervenciones en total, tomar una intervención de cada uno de
sus PLACES).

3320 oxigenoterapia 3160 aspiración de las vías aéreas 3390 ayuda a la ventilación 3230
fisioterapia respiratoria 3300manejo de la ventilación mecánica: invasiva 3302manejo de la
ventilación mecánica: no invasiva 3140 manejo de las vías aéreas 3350 monitorización
respiratoria 3310 destete de la ventilación mecánica 3120 intubación y estabilización de la
vía aérea, Durante los primeros cinco días de vida del recién nacido se llevó a cabo el plan
de intervenciones de enfermería destinado a mejorar el desarrollo fisiológico del recién
nacido, principalmente la respiración y la nutrición. A partir del tercer día del proceso se
integraron los cuidados de la mamá buscando en esta interrelación maternofilial el bienestar
biopsicosocial de ambos. Para documentar las actividades de enfermería se utiliza el
lenguaje estandarizado de la taxonomía NIC. Administrar oxígeno a través de campana
cefálica, puntas nasales, cánula endotraqueal, presión positiva continua de vías aéreas o
ventilación mecánica si fuera necesario. − Vigilar periódicamente la fracción inspirada de
oxígeno y asegurar que se administre la concentración prescrita, mediante uso de mezclador
de aire y oxígeno. − evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a través de oximetría de pulso y
de los resultados de gasometría de sangre arterial. − Observar signos de hipoventilación
inducida por el oxígeno, toxicidad o atelectasia por absorción, como: baja distensibilidad
pulmonar, resistencias pulmonares aumentadas, incremento en el gasto respiratorio, etc. −
Actuar acorde a Normas y procedimientos institucionales. − Monitorizar la respuesta del
neonato a la oxigenoterapia. Tener preparado el equipo para llevar a cabo el procedimiento
de intubación acorde a la normatividad institucional. − Seleccionar tamaño y calibre de la
cánula endotraqueal u orofaríngea de acuerdo con peso del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5,
1 a 2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 kilos 3.5-4 − Colaborar durante la intubación,
dar posición (neutra), administrar medicamentos prescriptos acorde a la prescripción
médica y observar la presencia de alguna complicación durante el procedimiento. −
Auscultar tórax después de la intubación para corroborar colocación correcta del tubo
endotraqueal, así como la ventilación de ambos campos pulmonares (posición correcta del
tubo endotraqueal es a nivel de T2) − Colocar referencia (fijar) en tubo endotraqueal de
acuerdo con el tamaño y peso del neonato y registrar (peso + 6 = número de referencia),
acorde a la normatividad institucional. − Fijar cánula endotraqueal o nasofaríngea, de
acuerdo con normatividad institucional. − Verificar posición del tubo endotraqueal por
medio de radiografía de tórax para asegurar la canulación de la tráquea. − Vigilar datos de
lesión de la mucosa nasofaríngea y piel. − Minimizar tracción y palanca de la vía aérea
artificial utilizando dispositivos necesarios. (rueda dentada, cojinetes o cabezales). −
Programar el ventilador, acorde a la prescripción del médico responsable. − Valorar la
posibilidad de traqueostomía de emergencia, con la preparación del equipo a utilizar.

4.2 Intervenciones de las GPC (Recuerden buscar las GPC de enfermería).

(Otega, s. f.)
4.3 Evaluación
Tal como se evidencia hubo una mejoría positiva en la resolución del caso. En el diagnóstico de
Patrón respiratorio ineficaz se logró con las intervenciones de monitorización respiratoria y
oxigenoterapia alcanzar el objetivo propuesto de que el recién nacido mejorara el patrón respiratorio
ineficaz y en consecuencia el intercambio gaseoso. En concreto el bebé pasó del indicador 2
(desviación sustancial del patrón respiratorio normal) al indicador 4 (desviación leve del patrón
normal). Se corroboró este logro con una puntuación menor de tres en la valoración de Silverman–
Anderson que indica un cuadro de dificultad respiratoria leve en el recién nacido. En el diagnóstico
Patrón de alimentación ineficaz se consiguió con la alimentación enteral por sonda proporcionar los
nutrientes necesarios para cubrir las necesidades metabólicas del bebé, a pesar de que durante este
periodo de transición de la vida del prematuro no se gane peso. También la monitorización nutricional
corroboró que la pérdida de peso era la esperada y estaba en concordancia con la talla y la edad
gestacional del bebé. Se incrementó un punto del indicador inicial logrando alcanzar el indicador 4
(desviación leve del estado nutricional adecuado). Se identificó el diagnóstico Ansiedad basado en el
temor, angustia y preocupación del papá ante el desempeño de su rol. Por ello mediante las
intervenciones de enfermería se fomentó y potenció el rol paterno, alcanzando que el papá
disminuyera los sentimientos de frustración que experimentó.
5. Evolución y Alta del Paciente

Se trabajó el plan de alta en el servicio de Crecimiento y Desarrollo en el periodo de dos semanas

los padres leyeron los tópicos durante dos días y preguntaron las dudas , se les explico
fisioterapia la técnica y la realizaron ellos mismos así como la aspiración con el uso de perilla, se
trabajó dos días en estos puntos del tópico .Los medicamentos inhalatorios que se le administran
a la prematura y lo realizan ellos mismos se superviso la técnica de administración , el séptimo
día se trabajó en los signos de alarma y que hacer en caso que los presentara, los últimos día la
madre que estaba las 24 horas del día con su hija por el programa de Mama Canguro ella
realizaba por si sola los cuidados , le daba de comer, ella preparaba los medicamentos y se los
Apoyar en el Traslado. El día anterior se inicia los preparativos para el egreso del siguiente día,
de preparar el tanque de oxígeno, se iniciaría con la recolección de material, recetas y
medicamentos, se le informa a la ambulancia del traslado para confirmar hora, día de egreso del
pequeño a casa está preparado la ambulancia con el equipo necesario (tanque de oxígeno, kit de
emergencia, oxímetro etc.) e informado de la dirección del traslado. Se trasportará en la cuna de
calor radiante hacia la ambulancia y conectado el oxígeno al tanque de traslado. Revisar la unidad
de traslado. La unidad el día anterior se revisará, que este en las condiciones adecuadas para el
traslado, material, los tanques de oxígeno estén llenos, material de oxigenoterapia. El día del
traslado se checará nuevamente el equipo.
Tres Notas de Enfermería (Evolución, con el formato PIE que se les envío).
5.1 Notas de Enfermería (Evolución)
Datos del paciente:
Nombre: T.T
Edad: 36 SDG
Fecha: 30/04/022
P: Diagnóstico de
NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea
enfermería (NANDA):
(00033): Disminución de las reservas de energía que provoca la
incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada
para el mantenimiento de la vida.

NIC:
I: Intervenciones
 Ayuda a la ventilación (3390)
(NIC):
 Oxigenoterapia (3320)
 Manejo de las vías aéreas (3140)

E: Evaluación:
Al ejecutar las intervenciones planificadas se resolvieron los diagnósticos reales entre
ellos los que comprometen la vía aérea (patrón respiratorio ineficaz y deterioro del
intercambio gaseoso). Se logró mejorar el patrón respiratorio e intercambio gaseoso por
medio de la oxigenoterapia con el método de CPAP nasal y la monitorización de
funciones vitales. Se tuvieron como resultados: un FiO2 de 25%, saturación de oxigeno
98%, frecuencia respiratoria 57 por minuto, frecuencia cardiaca 140 por minuto y buena
coloración de la piel
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
5.1 Notas de Enfermería (Evolución)
Datos del paciente:
Nombre: T.T
Edad: 36 SDG
Fecha: 30/04/022
P: Diagnóstico de
NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
enfermería (NANDA):
(00031): Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
aéreas permeables

NIC:
I: Intervenciones
 Manejo de las vías aéreas (3140)
(NIC):
 Mejorar la tos (3250)
 Ayuda a la ventilación (3390)

E: Evaluación:
Lavado de manos. •Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales si procede. •Comprobar la
posición del dispositivo de aporte de oxígeno. •Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
oxígeno. •Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. •Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno.
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
6. Conclusión del PAE y de la respuesta de su paciente (Mínimo una cuartilla).

Puedo decir que la implementación del proceso de enfermería con resolución de un caso clínico
de una recién nacida prematura que con diagnóstico de enfermería patrón respiratorio ineficaz
asociado a problemas broncopulmonares, implico una estrecha vigilancia que se llevó a cabo en
la etapa del proceso de ejecución con planes de cuidados de enfermería prioritariamente
enfocados al estado respiratorio. Derivado de ellos se implementaron las actividades de las NIC
con NOC satisfactorios ya que su estado de salud mejoro de manera global y finalmente logro la
recuperación absoluta culminando con el alta hospitalaria por mejoría. El plan de alta realizado
como complemento del presente trabajo fue útil conforme a las necesidades identificadas para
orientar a los cuidadores de la paciente, ademas se pudo observar en la práctica la sistematización
de todos los elementos y lo importante que resulta la aplicación de la teoría en situaciones reales,
Con el resurgimiento del interés en la asistencia respiratoria no invasiva en las últimas dos
décadas se ha generado un nuevo interés en la comprensión de la mejor manera de liberar presión
positiva continua de vías aéreas (CPAP). La CPAP es una opción de apoyo respiratorio no
invasivo y un medio para evitar los efectos nocivos de la ventilación con presión positiva. Los
recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria leve a menudo pueden ser
tratados sólo con CPAP sin tratamiento con surfactante exógeno. Los RN prematuros extremos
están en riesgo de SDR grave, y sus pulmones inmaduros son muy vulnerables a la lesión
inducida por el ventilador. canica como es el empleo de ventilación mecánica oscilatoria de alta
frecuencia y la ministración de óxido nítrico inhalado, en ocasiones es preciso realizar soporte
extracorpóreo respiratorio o cardiorrespiratorio para dar tiempo a que situaciones críticas, pero
reversibles, mejoren. Es evidente que sigue existiendo un grupo de recién nacidos con
hipertensión pulmonar persistente que no responden a tratamientos convencionales, pudiéndose
beneficiar con el uso de ECMO que es una técnica de soporte cardiopulmonar de probada eficacia
en RN con patología respiratoria grave, refractaria a otras terapéuticas.

A. Anexos Consentimiento Informado

 SERVICIO DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA
HOSPITAL GENERAL DE PUEBLA “DR. EDUARDO VÁZQUEZ
NAVARRO”
No. De Licencia Sanitaria 3061140266
CLUES PLSSA002490

Puebla, Pue. a 13/05/2022

Yo Alberto Teapila Gonzales quien suscribe al paciente declaro que he sido informado e invitado a
participar en una investigación denominada “Proceso de atención de enfermería”, éste es un
proyecto de investigación científica que cuenta con el respaldo del Hospital General del Sur de
Puebla “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”.

Entiendo que este estudio busca conocer el proceso de atención de enfermería, la guía de prácticas
clínicas, notas de enfermería, así como la recopilación de sus datos, expediente médico, laboratorios
y estudios complementarios con los que acuda a la institución.

Me han explicado que la información registrada será confidencial y que los datos recopilados
podrían ser ocupados para publicaciones científicas (incluyendo fotografías), pero siempre
cubriendo la identidad del paciente, así como que este protocolo de investigación.

Estoy en conocimiento que los datos no me serán entregados y que no habrá retribución por la
participación en este estudio, sin embargo, esta información podría beneficiar de manera indirecta
y por lo tanto tiene un beneficio para la sociedad dada la investigación que se está llevando a cabo.

Asimismo, sé que puedo negar la participación o retirarme en cualquier etapa de la investigación,

sin expresión de causa ni consecuencias negativas para mí.

X Sí. Acepto voluntariamente participar en este estudio.

Nombre y firma del participante o su suscriptor: Alberto Teapila Gonzales

Si tiene alguna pregunta durante cualquier etapa del estudio puede comunicarse con Hector Ramon
Sosa Luna , estudiante de enfermería en el servicio de UCIN, hector.sosala@udlap.mx , 2214151610.
Anexos Fotográficos
Ilustración 1Indicaciones Medicas

Ilustración 2bombas de infusión y torre, CPAP nasal

Ilustración 3hoja de
enfermería
Ilustración 4Material de succión
Ilustración 5cuna de calor radiante
Ilustración 6Mesa pasteur
 Bibliografía

Clasificación completa de diagnósticos de Enfermería NANDA 2018-2020. (2019, julio 9).

El blog de Salusplay. https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-

nanda-2018-2020/

Otega, M. T. M. (s. f.). Cuidados del recién nacido prematuro sano hospitalizado. 64.

Romero, A. D. G., & Rodríguez, J. D. (s. f.). Cuidados de enfermería en pacientes

neonatales con ventilación mecánica no invasiva. 34.

Suarez, J. L. Á. (s. f.). Manual de Valoración de Patrones Funcionales. 34.

Quiroga A. Cuidados al recién nacido c o n sí n d r o m e d e d i fi c u l t a d respiratoria.

Plan de cuidados de enfermería. Enfermería Neonatal. 2013;(16):4-9. Organización

Panamericana de la S a l u d . A I E P I N e o n a t a l : Intervenciones Basadas en

Evidencia. 2da ed. Washington, D.C: OPS; 2009. March of Dimes, PMNCH, Save
the Children,

Organización Mundial de la Salud. Nacidos Demasiado Pronto: Informe de Acción Global

sobre Nacimientos Prematuros. Nueva York: Howson CP, Kinney MV, Lawn JE;
2012. 1-8. Herdman TH, Kamitsuru S.

NANDA I n t e r n a t i o n a l . D i a g n ó st i c o s E n f e r m e r o s: D e fi n i c i o n e s y
Clasificación, 2015-2017. Barcelona: ElSevier; 2015. Moorhead S, Johnson M,
Maas ML, Swa n s o n E. Cl a sific a c i ó n d e Resultados de Enfermería (NOC).
5ta ed. Barcelona: Elsevier; 2014.