Historia de Salud

“PAE”
Caso Clínico

Integrantes:

Componente:

Nivel: 8vo “A”

Docente: Lcdo. Adrián Alvarado

SANTO DOMINGO, ECUADOR

 1. Introducción

En el presente trabajo se mencionará acerca de la aplicación del Proceso de Atención

de Enfermería (PAE), el cual es una herramienta que ayudará a asegurar una atención de

calidad para la persona que necesite los cuidados de salud, y así le permitan alcanzar la pronta

recuperación, mantenimiento y bienestar. De tal manera, Cisneros (s/f) mencionan que, el

PAE es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la

práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la

mejora de un estado de bienestar de la persona, familia o grupo a partir de los cuidados

otorgados por la enfermera.

Es así que, debido a la gran cantidad de pacientes que maneja el personal de

enfermería, el PAE les permite realizar sus actividades diarias de una manera más eficiente,

ética, simplificando el tiempo y brindando los cuidados oportunos para cada individuo.

Asimismo, este proceso consta de varias fases que ayudan al personal a valorar al paciente,

identificar los problemas que padece, planificar las actividades acordes a sus necesidades para

luego ejecutarlas y, por último, evaluar si las intervenciones aplicadas permitieron cumplir

con el objetivo estipulado. Instituto Nacional de Educación Permanente en Enfermería y

Obstetricia (2018) alude que la valoración constituye la base de las siguientes, pudiendo ser

considerada como la piedra angular del PAE. Permite reunir la información necesaria que

permitirá formular el problema (Diagnostico), y a partir de éste proponer (Planificar) y llevar

a cabo las intervenciones encaminadas a un logro (Objetivo), y luego proceder a la

Evaluación.

En este informe se presentará el caso clínico de una paciente ginecológica, donde se

realizará los procesos de atención de enfermería, con la utilización de las herramientas

NANDA, NIC Y NOC que ayudaran a mejorar el estado de salud de esta usuaria dentro de la

unidad.

Integración Curricular 1
 2. Justificación

El proceso de atención de enfermería es la herramienta que facilita la labor diaria de

los enfermeros dentro de su área asistencial, debido a que es un método sistemático y

organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de

que cada persona o grupo de ellas la cual responde de forma distinta ante una alteración real o

potencial de la salud.

Es por esto, que la realización de este proceso dentro del área asistencial ayuda al

personal de salud a mejor su trabajo y ahorrar tiempo, lo que se evidenciara en su labor diaria

y con evolución positiva de cada uno de sus pacientes. Por lo tanto, se aplicará este método en

nuestra paciente ginecológica para así ayudar a su pronta recuperación de una manera

ordenada, fácil y sistemática.

3. Objetivos

3.1.Objetivo General:

Analizar el presente caso clínico de una paciente ginecológica en donde se

reconocerán los patrones funcionales alterados, los problemas reales y poténciales y así

planificar cuidados posteriores.

3.2.Objetivos Específicos:

 Realizar la valoración del paciente por patrones funcionales mediante una entrevista

paciente-personal de enfermería.

 Diagnosticar problemas reales y potenciales con pensamiento crítico, facilitándose con

NANDA.

 Determinar los resultados a través del análisis previo de los diagnósticos, basándose en

NOC.

Integración Curricular 2
 Analizar las intervenciones a planificar con la ayuda de NIC.

4. Marco Teórico

4.1. Definición de preeclampsia:

Es una complicación del embarazo que se caracteriza por presentar presión arterial alta

y signos de daños en órganos blandos, más refuente en el hígado, riñones y cerebro. Por lo

general la preeclampsia comienza después de las 20 semanas de gestación. Esta enfermedad

puede desencadenar complicaciones severas e incluso la muerte. En algunos casos esta

patología no causa síntomas, pero suele aparecer de manera repentina el aumento de la

presión arterial, así también el exceso de proteínas en orina, dolor de cabeza intenso, visión

borrosa, náuseas, menos producción de orina, función hepática disminuida.

4.2. Epidemiologia:

La incidencia mundial de preeclampsia es reportada entre el 5 al 8 por ciento del total

de embarazos, en ecuador estas enfermedades han sido reportadas desde el año 2006 como las

primeras causas de muerte materna y representan el 27.53 por ciento del total de las muertes,

en la provincia de Chimborazo tiene la tercera tasa más alta a nivel nacional con un 28.16 por

ciento. En santo domingo poseen un 20.82 por ciento.

4.3. Etiología:

La causa exacta de la preeclampsia implica varios factores, algunos especialistas creen

que comienza en la placenta, debido a que el órgano nutre al feto durante el embarazo, en las

primeras semanas del embarazo, se forman nuevos vasos sanguíneos y estos evolucionan para

evitar que le llegue sangre a la placenta de forma eficiente. Cuando una mujer tiene esta

patología estos vasos sanguíneos no parecen desarrollarse o funcionar correctamente, son más

pequeños que los normales y reaccionan de manera diferente a las indicaciones hormonales,

lo cual limita la cantidad de sangre que puede fluir entre ellos.

Integración Curricular 3
 4.4. Factores de riesgo:

Los factores de riesgo que pueden presentar las gestantes son pacientes con

antecedentes de preeclampsia, ya sean personales o de algún familiar que haya tenido esta

patología aumentan el riesgo, también la hipertensión crónica si una paciente con esta

patología queda en embarazo el riesgo de poseer preeclampsia, así mismo la edad, primer

embarazo, nueva paternidad, la raza, obesidad, embarazos múltiples por ultimo intervalo de

embarazos.

4.5. Complicaciones:

Es indispensable prevenir las dificultades de la preeclampsia, pero algunas veces es

imposible es por esto que la restricción del crecimiento fetal, debido a que afecta las arterias

que suministran sangre a la placenta. Si la placenta no recibe la cantidad suficiente de sangre

al bebe, lo cual llegan menos nutrientes y esto puede ocasionar un crecimiento lento.

También el nacimiento prematuro, desprendimiento de placenta, por ultimo síndrome de

HELLP.

5. Historia de Salud de Enfermería

5.1. DATOS GENERALES BÁSICOS

Nombre: Montalván Mero Verónica Angeline Edad: 29 Sexo: M ( ) F

(X) Estado Civil: S ( ) C (X) D ( ) UL ( ) Religión:

Católica

Instrucción: Secundaria Ocupación: Ama de casa

Lugar de Procedencia: Ciudad verde- Santo Domingo

Lugar de Residencia: Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.

Dirección Domiciliaria: Cooperativa Ciudad Verde

Información: Paciente (X) Familiar: ( ) Otros: ( )

Integración Curricular 4
 Diagnóstico Médico: Post cesárea más preeclampsia

Caso:

Paciente Montalván Mero Verónica Angelina de 29 años de edad con diagnóstico de

embarazo de 38 semanas, acude al área de emergencia el día 25 mayo al 12 am acompañada

por su esposo Víctor Ignacio Tenazada Loor, por presentar dolores en la zona pélvica tipo

contracción, además de presentar una presión arterial PAS de 160 mmHg y PAD de 100

mmHg, por lo cual se procede a realizar una prueba de proteinuria, la cual da como resultado

un ++, debido a esto se le actualiza el diagnostico a un embarazo de 38 semanas más

preeclampsia, ingresa al servicio de ginecología el 25 de mayo, el médico valora a la paciente

y el día 26 de mayo a las 18:00 pm es trasladada a quirófano para realizarle una cesárea, a las

24:00 ingresa de nuevo al área de ginecología, se recibe a la paciente con sulfato de magnesio

e hidratación y con una nota de egreso que nos dice que la paciente perdió 2000 ml en sangre

y se le administro paquetes globulares, al momento la paciente sigue ingresada en

hospitalización, sin valoración de sulfato.

Problema Actual o real

Preeclampsia

Integración Curricular 5
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRÓN DESCRIPCIÓN ALTERADO NO ALTERADO
1. Percepción- Paciente con una apariencia general adecuada, refiere
manejo de la conocer sobre su enfermedad y total aceptación sobre la X
salud misma. No consume ningún tipo de hábitos nocivos
(tabaco, alcohol, drogas, cafeína, entre otros).
2. Nutricional- Paciente con un peso de 81 kg y 1.60 cm de estatura con
metabólico un índice de masa corporal de 31,64 de constitución
gruesa. Refiere mantener un apetito normal consume las X
3 comidas al día en porciones normales. Ingiere
aproximadamente 2 litros de agua al día y jugos sin
azúcar. Tiene preferencia al arroz con carne.
3. Eliminación Paciente presenta eliminaciones intestinales espontáneas,
con deposiciones blandas 1 vez al día . Se encuentra con X
sonda Foley y la orina es de color amarillento oscuro
eliminando más de 1000 ml al día. Sudoración escasa.
4. Actividad- Paciente en reposo relativo y deambulación normal,
ejercicio presenta expresiones faciales relajadas, buena tonalidad X
en el habla, mantiene buenas relaciones comunicativas
con las demás pacientes.
5. Sueño-descanso Descansa 4 horas por las noches interrumpidamente y
durante el día pasa despierta, debido a los dolores que X
presenta en la zona de la cesárea y por la medicación que
recibe.
6. Cognitivo- Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y persona,
perceptivo hipervigilante. No tiene ninguna alteración perceptiva ni X
intelectual. Buena tonalidad y modulación del habla.
7. Autopercepción- Mantiene una tonalidad afectiva agradable, acepta su
autoconcepto imagen corporal ajustada a la realidad. Presenta X
sentimientos positivos sobre sí misma.
8. Rol-relaciones Mantiene buenas relaciones familiares y con las pacientes
y personal de salud. Cumple el rol de ama de casa y pasa x
todo el tiempo al cuidado de sus hijos y esposo.
9. Sexualidad y Mantiene relaciones sexuales con su esposo sin ningún X
reproducción problema.
10. Adaptación-
tolerancia al
estrés
11. Valores y Es de religión católica y toda su familia cree en Dios. X
creencias

3. ANTECEDENTES PERSONALES.
1. Enfermedades de la infancia: No refiere
2. Enfermedades infecciosas: Infección de vías urinarias (superada)
3. Traumatismos: No refiere
4. Antecedentes Gineco – Obstétricos: 2 embarazos por parto normal

Integración Curricular 6
 5. Otras enfermedades: Ninguna
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

ENFERMEDAD PARENTESCO CONDICIÓN ACTUAL

Hipertensión arterial Padre Controlada
Diabetes Madre Controlada

5. EXAMEN FÍSICO
 SIGNOS VITALES:
- Pulso: 89 lpm
- Tensión arterial: 160/100 mmHg
- Respiración: 20 rpm
- Temperatura: 36.5 ºC
- Saturación de O2: 98%
- Medidas Antropométricas: Peso: 81 kg Talla: 1.60 cm

 Apariencia general:

Paciente femenina de 29 años de edad, consciente, orientada en tiempo, espacio y

persona, cabeza normo cefálica, cabello bien implantado, fascies semipálidas, mucosas orales

semihidratadas, orejas simétricas en proporción a la cabeza, cuello simétrico sin presencia de

adenopatías, autonomía respiratoria conservada, abdomen suave, depresible a la palpación,

genitales femeninos conservados, miembros superiores e inferiores móviles no edematizados.

6. EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

SISTEMA DESCRIPCIÓN
SISTEMA NEUROLÓGICO
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
SISTEMA
GASTROINTESTINAL
SISTEMA MUSCULO
ESQUELÉTICO
SISTEMA RENAL
SISTEMA ENDOCRINO

Integración Curricular 7
 7. PLANIFICACIÓN , EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

a.- Problemas Reales

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................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.- Problemas Potenciales
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

8. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS

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6. Bibliografía

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