UNIVERSIDAD DURANGO SANTANDER

CAMPUS HERMOSILLO

Licenciatura en Enfermería
C. E. 2023-2

Materia:
Proceso de Enfermería

Proceso de Enfermería a paciente:

J.C.Z.V con diagnostico síndrome de Guillain barre

Autor:
E.L.E. Brayan Daniel Del Angel Zaragoza

Matricula:
0822073039

Asesor:
MCE. Belem Aurora Rodríguez Córdova

Hermosillo, Sonora, a 22 de Noviembre de 2023

 ÍNDICE

Índice 1
I. Introducción
II. Objetivos 2
III. Metodología 3
4

IV. Anamnesis
V. Examen físico .
VI. Documentación .
Patrón 1: Mantenimiento y percepción de la salud .
Patrón 2: Nutricional- Metabólico .
Patrón 3: Eliminación .
Patrón 4: Actividad- Ejercicio .
Patrón 5: Sueño- Descanso .
Patrón 6: Cognitivo- Perceptivo .
Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto .
Patrón 8: Rol - Relaciones .
Patrón 9: Sexualidad- Reproducción .
Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés .
Patrón 11: Valores y creencias .

VII. Jerarquización de diagnósticos de enfermería .

VIII. Cuadro de razonamiento diagnóstico
VIII. Plan de cuidado .
IX. Conclusión

X. Referencias Bibliográfica .
Anexos .

1
 I. INTRODUCCION

El proceso de enfermería es una forma dinámica y sistematizada de brindar

cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso
promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos
(resultados) y eficaces (Rosales, Reyes, 2004).
El proceso de enfermeria es sistemático, humanista, intencionado, dinámico,
flexible e interactivo; Como todo método, el PE configura un número de pasos
sucesivos que se relacionan entre sí y consta de 5 etapas: valoración,
diagnostico, planeación, ejecución y evaluación (Rendón, Vargas, Muñoz.
Barragán, Ontivero, Peralta, 2000).

La valoración es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la

recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno.; La segunda etapa, el diagnóstico es el juicio o conclusión que se
produce como resultado de la valoración de enfermería (Rendón, Vargas,
Muñoz. Barragán, Ontiveros, Peralta, 2000).
La tercera etapa planeación se desarrolla estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, así como para promocionar la salud; la cuarta ejecución
es donde se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la Salud (Rendón, Vargas, Muñoz.
Barragán, Ontiveros, Peralta, 2000).
Y por último la etapa de la evaluación se compara las repuestas de la persona,
para determinar si se han conseguido los objetivos establecidos (Rendón,
Vargas, Muñoz. Barragán, Ontiveros, Peralta, 2000).

Este trabajo es un Proceso de Enfermería (PE) realizado a usuaria J.C.Z.V de

19 años de edad, con diagnostico medico de chequeo general , hecho durante
el segundo semestre de la carrera de enfermería en la clase de proceso de
enfermería dentro de los laboratorios de simulación de la Universidad Durango
Santander (UDS), campus Hermosillo.

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 II. OBJETIVOS

General
 Ayudar a la paciente que recupere su esatado de salud adecuado para que
pueda ser dependiente por si mismo y cumpla sus funciones y actividaees
cotidinas de su vida diaria.

Específicos
 Ayudar a que la paciente pueda mejora su salud emocional
 Proporcionar una correcta educacion con forme a la promocion en
actividada fisica
1. Valoracion: recoleccion de informacion de sobre el estado de salud de
la paciente, tales como nombre de la paciente, edad, genero, idioma,
entidad, tipo de Rh, signos vitales y valoracion encefalocaudal
2. Dignostico: juicio clinico sobre las respuestas del paciente a procesos
vitales, probelemas de salud reales, y potenciales, es decir las
patologias que de lograron detectar a ala paciente ya sea obesidad,
anisiedad o cualquier patologia que altere el estado fisiologico de la
paciente
3. Planeacion: establecer resultados, dar prioridades, seleccionar las
intervenciones y preinscripcciones de enfermeria, los diagnostico que se
logren detectar se tomaran en jerarquia para hacer una intervencion
precoz a aquellas que alteren el estado hemodinamico de la paciente o
el estado fisiologico.
4. Ejecucion: realizar las intervenciones para prevenir, resolver y controlar
los problemas, se tomaran en cuenta las patologias para hacer una
intervencion adecuada para cada patologia, estas ejecuciones pordrian
ser invasivas o no invasivas ya depende de la patologia y la
complicacion del paciente

3
 5. Valoracion: es la determinacion sistematica de las intervenciones que
permiten corroborar los resultados planeados a traves de las soluciones
de los problemas del paciente, en este caso de tiene que revalorar al
paciente para ver si se hizo una correcta ejecucion en las actividaes
indibidualizadas por el personal de enfermeria

III. METODOLOGÍA

1. Universo:
Usuaria J.C.Z.V y comunidad estudiantil UDS

2. Sujeto:
Paciente J.C.Z.V

3. Recursos humanos:
Estudiante de la carrera de licenciatura en Enfermería (E.L.E.) Del Angel
Zaragoza Brayan Daniel
Docente Maestra en Ciencias de Enfermería (M.C.E.) Belem Aurora Rodriguez
Córdova.

3. Recursos Materiales:
Equipo de signos vitales: estetoscopio, termómetro, equipo de termometría,
baumanómetro, oxímetro.
Equipo de exploración física: estetoscopio, estuche de diagnóstico, martillo de
reflejos, abate lenguas, equipo de protección personal.
Material bibliográfico: NANDA-NIC-NOC
Otros: Jabón de barra y gel antibacterial, hojas, plumas, computadora,
impresora, ortotipo de Snellen.

4. Recursos financieros:

4
Autofinanciado

IV. ANAMNESIS

Datos de identificación
Paciente femenina de 19 años de edad que responde al nombre de J.C.Z.V.
La anamnesis se llevó a cabo el día 30 de agosto de 2023 llego acompañada
con su mamá, refiere antecedentes patológicos tales como cefalea tencioanl
crónica y colecistectomia y en cuanto a los antecedentes no patológicos
comenta que su cuenta con su esquema de vacunación completo y menciona
no tener antecedentes heredo-familiares.

1. Patrón De Mantenimiento Y Percepción De La Salud

Menciona que con una salud en general muy sana, se especifica que rara vez se
enferma. La actividad física es moderada, el refiere que se encuentra con su esquema
de inmunización completa, no asiste a revisión médica rutinaria solamente en caso de
enfermedad, utiliza remedios caseros con plantas medicinales, no refiere ningún tipo
de alergia alimenticia o farmacológica, no refiere ninguna patología de importancia, el
paciente lava sus dientes 3 veces al día, asiste a revisión dental ya que lleva
tratamiento de ortodoncias (brackets), aseo corporal diario con cambio de ropa al
bañarse y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, paciente niega
fumar y de consumir bebidas alcohólicas, actualmente conoce la causa de su atención
cooperando con el personal médico y de enfermería. El Usuario niega presentar
patologías en la infancia. refiere que el hogar fue construido con bloques de hormigón,
cuenta con 2 habitación solo para descanso, la casa es ventilada e iluminada de forma
natural y artificial, con toma de agua a 20 metros fuera de la misma, el mobiliario es
acorde con las necesidades básicas. El aseo de la vivienda se realiza diariamente, no
hay presencia de vectores, como ratas, moscas, moscos y cucarachas. Dentro de la

5
vivienda cría y convive un animal tipo felino. El paciente ingresó por segunda ocasión
el día 06 de febrero del 2023 al servicio de urgencias a causa de colelitiasis.

2. Patrón Nutricional Metabólico

Dice que lleva a cabo una dieta normal de 3 comidas al día por vía oral, con un apetito
normal, no presenta ninguna restricción alimenticia ni tampoco consume suplementos
alimenticios o vitaminas, informa que últimamente le desagrada el frijol, la ingesta
diaria de agua es de 2 litros al día, la cual menciona que solo agua alcalina, también
consume café sin especificar cantidad, en los últimos 6 meses ha subido 2 kilogramos
de peso. En el último mes menciona que ha tenido rinitis alérgica. La piel, cabello y
cuero cabelludo se encuentran hidratados , no presenta problemas para deglutir por lo
que mantiene una nutrición enteral. El siguiente es su menú cotidiano:

Desayuno hora Comida: Cena hora: Entre horas:

6:00 am 12:00 pm 08:00 pm

Huevos Caldo Papas con chorizo omite colisiones

café Frijol Frijol
frijol Tortillas de harina tortillas de Harina
Tortillas de harina

3. Patrón De Eliminación.
Menciona que sus hábitos de evacuación intestinal son de 1 vez por día de color entre
amarillo y café, sin sangrado de consistencia semipastosa con un peso en heces de
500 gramos en cada defecación aproximadamente, con fecha de última defecación del
30-09-23 sin hacer uso de supositorios o laxantes, no presenta incontinencia,
flatulencias o hace uso de aparatos auxiliares. La evacuación urinaria es de 2500 ml al
día de color ámbar sin presencia de sangrado o turbiedad, con características
normales y sin molestia alguna. El paciente no presenta cambios en la sudoración
manteniéndose en la normalidad.

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4. Patrón Actividad - Ejercicio
Dice que mantiene una actividad física moderada, especifica qué no cambios
en la función cardiaca en actividades cotidianas sólo manifiesta por agitación,
en el estado neuromuscular no hay cambios ni limitación de movimientos. En
sus tiempos recreativos comenta que hace tareas domésticas en su hogar
como lo es la limpieza del entorno y salir a pasear. Informa que todas las
actividades cotidianas las puede realizar en un estado total de independencia
sin ayuda de otras personas, equipos o aparatos auxiliares

5. Patrón De Sueño Descanso

Dice que tiene un hábito de sueño nocturno de 5 horas con un horario de 11:00 pm a
5:00 am y sin siesta por la tarde, no necesita ningún tipo de apoyo o medicamento
para dormir, cuando se desvela no presenta cambios de humor solamente lo
manifiesta por bostezos y con ojeras en su rostro.

6. Patrón Cognitivo – Perceptivo

La audición se encuentra dentro de los límites normales sin ninguna alteración según
la evaluación de acumetria, no hay sordera o zumbidos, tampoco presencia de
vértigos. La visión, el olfato, la memoria, sensibilidad, el lenguaje y orientación se
encuentran dentro de los límites normales y sin alteraciones. El paciente no especifica
cuál es su manera de aprender, además no presenta ningún tipo de dificultad para
tomar decisiones.

7. Patrón De Autopercepción – Auto concepto

Refiere que se encuentra preocupado por su situación económica y su autocuidado.
El usuario no tiene amputaciones, tiene una cicatriz en hipocondrio derecho, presenta
lesión en piel, no especifica temor a alguna pérdida, está conforme con su sexualidad
y con lo que es, no ha perdido el interés por las cosas, ha tenido ideas de acabar con
su vida, además en este último año ha tenido una pérdida importante (sentimental) lo

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que pueda afectar. La paciente espera ansiosamente su recuperación e irse a su
hogar y eso la haría sentirse mejor en estos momentos.

8. Patrón De Rol - Relaciones

El usuario menciona que no tiene ninguna profesión u oficio, tampoco trabaja debido a
que por las mañanas estudia, menciona que tiene alrededor de 3 años sin trabajar por
lo que es dependiente a su familia, su principal sistema de apoyo es su familia que es
conformada por él y 2 miembros más. No se especificó el ingreso mensual que tiene la
familia para subsistir, el paciente no presenta dificultad para comunicarse, no
pertenece a ningún grupo, asociación o club pero mantiene buena amistad con los
vecinos, además no existen problemas familiares estresantes, se menciona que hay
una buena interacción entre los miembros de la familia y que todos son muy unidos.

Descripción de vida familiar:

Iniciales Edad Rol Ocupación

MV 21 hija estudiante

DN 19 hija estudiante

RN 43 mama ama de casa

PR 39 papa técnico

9. Patrón de sexualidad – reproducción:

El paciente no expresa cambios en sus respuestas sexuales y mantiene una vida

sexual inactiva por lo que no utiliza métodos anticonceptivos o de planificación familiar,
no ha presentado nunca exámenes transvaginales tampoco se le han detectado
problemas, no hay presencia de flujos en sus órganos sexuales..

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10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés:
Expresa su tensión y preocupación por medio de la ira, normalmente controla el
estrés bebiendo una taza de café, la frecuencia con la que presenta estrés es de 1
o 2 veces por semana debido a la escuela o problemas familiares

11. Patrón de valores y creencias.

El Usuario y su familia son pertenecientes a la religión católica, no tiene ninguna
restricción por parte de ella, no pide solicitud para que sea visitado por un sacerdote
dentro del hospital. Los valores más importantes para el paciente y su familia son el
respeto y la honestidad.

V. EXAMEN FÍSICO

1. Apariencia general
Femenina semi endomorfo, con facie seria color de piel clara habla con una
fluides adecuda y con tono adecuado se muestra cooperativa al examen físico
J.C.Z.V presenta un aspecto alineado con ropa limpia y organizada consiente a
todo tipo de preguntas y está tranquila en postura erguida y aparenta la edad
que tiene.

2. Signos vitales

 Temperatura (T):36.5°
 Frecuencia cardiaca (FC):78

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  Frecuencia respiratoria (FR):19 por minuto
 Tensión arterial (T/A): 120/70 mm/hl
 Saturación de oxigeno (Sp02): 98 %

3. Respiratorio circulatorio
Frecuencia respiratoria de 28 x por minuto con movimientos respiratorios normales con
expansión respiratoria simétrica, forma del tórax normal, sonidos pulmonares normales
a la auscultación en ambos lados, sin presencia de roncus y sin esputo, red venosa
en estado adecuado visible, sin varicosidades, llenado capilar proximal y distal de 1
segundo, sin presencia de edema en todas las extremidades, sin presencia de
hematomas, pulso vascular periférico de 78 x por minuto de ritmo normal, tensión
arterial de 120/70 mm/Hg, su capacidad de movilización es adecuada con correcta
flexión y extensión, la marcha es estable, no tiene ningún apoyo de aditamentos, la
fuerza en manos y los reflejos osteotendinosos bicipital, rotuliano y aquiliano están
presentes, miembros completos en su totalidad

4. Nutricional metabólico
Actualmente no mantiene ninguna dieta, mantiene una temperatura corporal de 36.5
°C, su complexión es endoformo con un peso de 84 kg, una talla de 1.60 metros y un
índice de masa corporal (Kg/m2) de 32.4. su piel es de color adecuado , el estado de
las uñas de manos y pies es normal pero con suciedad en ellas, no presencia de
edema en miembros superiores ni inferiores, el cuero cabelludo se encuentra
hidratado, su cabello es de color negro, bien implantado y en gran cantidad, la mucosa
faríngea se encuentra integra sin lesiones de color rosada, hidratada sin obstrucción y
responde al reflejo nauseoso, sus piezas dentarias están completas, se mantiene una
higiene adecuada. El abdomen del paciente se encuentra de forma semi globoso con
una circunferencia de 119 centímetros, con simetría, sin presencia de dolor en
regiones abdominales a la palpación además de tener una cicatriz ubicada en la fosa

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iliaca derecha, sin presencia de distensión abdominal con ruidos peristálticos
presentes.

5. Eliminación
El paciente comenta que presenta una frecuencia de evacuación intestinal de 4 veces
por día, con heces de características normales y semi pastos aunque desde su
estancia hospitalaria ha ido al baño en 1 ocasión . La región perianal está íntegra y sin
lesiones ni hemorroides o fisuras. La evacuación vesical es de 5 veces al día orinando
alrededor de 2000 ml en 24 horas con características de color amarillo ámbar, también
se pudo observar que no hay cambios en la sudoración que se refleja a través de su
rostro y cuello. .

6. Cognitivo perceptivo
Agudeza visual es normal a la luz, los reflejos pupilares están presentes y simétricos
dentro de los límites normales en ambos ojos (isocóricos de 3 mm), los ojos se
encuentran limpios sin secreciones y con los lagrimales permeables, tampoco se
encontraron obstrucciones o lesiones, el oído externo está íntegro en forma y su
proporción con suciedad, características normales sin ninguna alteración e intacta al
susurro del diapasón, , el olfato está intacto y presenta el reflejo del estornudo, se
encuentra sin alteración a la prueba de sensibilidad, sin dolor crónico (0) de acuerdo a
la escala de EVA al pasar o disminuir el efecto farmacológico. La memoria permanece
intacta recordando hechos remotos y recientes, el usuario está orientado en tiempo,
lugar y persona, con una escala de Glasgow de 15 puntos.

7. Muscular esquelético
Los genitales externos están íntegros sin ningún tipo de lesión aparente, el reflejo
cremasteriano está presente, las mamas están en forma normal en simetría y tipo, las
características de la piel sin resequedad, sin presencia de tumores o irregularidades,
sin galactorrea, la cadena ganglionar no es palpable y

8. Sexualidad reproducción
SE OMITE

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 Datos Objetivos de Fuentes Secundarias

(En relación con Patrones Funcionales de Salud)

1. Patrón Nutricional-Metabólico
Resultados de exámenes de laboratorio (Biometría Hemática, Química Sanguínea,
Electrolitos Séricos, Pruebas de Función Hepática, Perfil Tiroideo, Perfil de Lípidos,
Pruebas de Coagulación, etc.)

2. Patrón Eliminación
Resultados de exámenes de coproparasitoscópicos, Coprocultivo, etc.

Resultados de exámenes de orina (Examen General de Orina, Urocultivo, Recolección de

orina de 24 horas)

3. Patrón Actividad-Ejercicio
Resultados de Enzimas cardiacas, Prueba de esfuerzo, Holter, Electrocardiograma, gases
arteriales, etc.)

4. Otros Resultados:
Biopsias, frotis, de patología, imagenología (Rayos x, Ultrasonido, Tomografía Axial
Computarizada, Resonancia Magnética, Medicina Nuclear, etc.) Se anotarán las
interpretaciones que haya descrito el Profesional.

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 VI. DOCUMENTACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES Y RESUMEN DE INICIO Y EVOLUCIÓN

DEL PADECIMIENTO ACTUAL

1. Patrón De Mantenimiento Y Percepción De La Salud

J.C.Z.V femenino de 19 años de edad que acude a chequo general, la paciente se

encontrba en su domicilio en Hermosillo sonora, la paciente comenta que cada seis
mes ella progarma una cita para ver su estado de salud, por lo cual es ingresada al
hospital genreal de Hermosillo sonora, el dia 28 de marzo del presente año en curos,
se refiere que provien de un hogar con familia y que la última vez que fue hospitalizada
due hace 2 meses debido a gastritis

Según los antecedentes familiares el paciente es proveniente de Hermsoillo, son, el

cual es una ciudad de recursos económicos alto, su pobalacion cuenta con alto nivel
de estdio, muy baja poblacion de analfabetismo, su poblacion se mantiene de minas,
comercios, y/o oficios según la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL).

El paciente refiere tener un estado de salud muy sano pero en la historia clínica se
sabe tiene sobrepeso además de que hace 10 años se le realizo cirugia de vesicula,
según la UNAM mexico oacupa el primer lugar en obesidad, la obesidad en los
jovenes que tienen sobrepeso y no cuidan su alimentacion suelen pasar a la obesidad
es decir segunda falle, las personas con sobrepeso que no cuidan su alimentación
pueden desarrollar patologias como hierpotencion arterial, colesterol alto, diabetes tipo
2 y enfermedades crónicas, son más propensas a padecer cálculos biliares, además
se especifica que también se puede tener alteraciones en la vesícula biliar cuando se
padece de diabetes mellitus o por el uso de sustancias adictivas o excesivo consumo
de alcohol.

El usuario refiere tener un hábito de aseo bucal de 3 veces al día pero sus piezas
estan completas e integras, asistir a revisión odontológica cada mes, segun Clinica

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Kranion las personas que mantiene un buen aseo bucodental disminuyen el riesgo de
desarrollar patología como endocarditis, ademas de evitar caidas de dientes, caries y
patologias en la encia, también cabe mencionar que el paciente no lleva control
médico y que solo va a consulta cuando se siente enfermo, además también refiere
bañarse una vez al día con cambio de ropa al realizar dicha actividad, realizar el
lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.

Se refiere que cuenta con el esquema de vacunación completo, la NOM-036-SSA2-

2002 (Prevención y control de enfermedades: Aplicación de vacunas, toxoides, sueros,
antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano), desde el punto de vista biológico una
persona vacunada garantiza una mejor respuesta del sistema inmunitario ante los
agentes infecciosos según estudios realizados por la UNAM.

la vivienda es construida de material de hormigón , con tipo de piso pulido y techo de

losa, de 3 habitación bien ventilada, cohabita con 3 persona más, con baño de
drenaje séptico dentro la casa, cuenta con los servicios básicos de agua y luzes
acorde a las necesidades básicas, además de otros servicios públicos como sistema
de drenaje, también utiliza iluminación natural y artificial dentro del hogar. con
presencia de insectos dentro del hogar, no se ha implementado medidas para
erradicarlas lo que puede traer problemas graves a la salud; las ratas y ratones
poseen el Hantavirus que produce enfermedades como la peste tifus murino,
bubónica, leptospirosis, rabia, teniasis, cólera, salmonelosis, triquinosis, enfermedad
del Ebola, Hantavirus, hepatitis, tuberculosis, entre otras, también se sabe que las
cucarachas son causantes de más de 30 enfermedades, dentro de las más
importantes se encuentran la lepra, peste bubónica, disentería, diarrea infantil,
infecciones urinarias e intestino, inflamación y formación de pus, gastroenteritis,
fiebres entérica.

También el paciente refirió que en el hogar se encontraban gatos, según datos

proporcionados por KidsHealth las principales enfermedades causados por estos
animales son infección por campylobacter, infección por la bacteria Bartonella
henselae, la rabia, la fiebre maculosa de las montañas rocosas, la tiña, la toxocariasis,
la toxoplasmosis e infecciones por mordeduras.

El aspecto general del paciente es de 23 años, alineada, se observan sin facias de

dolor, con un estado de animo adcuado, estado de conciencia alerta, cooperara con
las preguntas que se le realizan, con una postura semifowler, una temperatura axilar
de 36.5 °C, pulso periférico de 78 y apical de 80 latidos por minuto, tensión arterial de

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120/70 tomada con estetoscopio y baumanómetro, una respiración de 19 x’ por minuto
sin dificultad respiratoria

Por todo lo anterior este patron se encuentra riesgo

2. Patrón Nutricional Metabólico

El usuario mantiene una dieta normal para mantener un fisco adecuado, se refiere que
normalmente el paciente tiene un buen apetito y que consume 3 comidas al día, lo
fundamental es tener desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena; ya que comer
con frecuencia provee al cuerpo de energía, y esta es interpretada como glucosa, por
lo que cuando no se provee al cuerpo de alimento lo niveles de esta bajan, y la
persona se siente cansada, distraída, irritada y con poca capacidad de concentrarse
según el sistema nacional de nutrición.

Se encontró que el paciente tiene una complexión corporal endoformo, un peso de 84

kg y una talla de 1.60 metros arrojando un índice de masa corporal (IMC) de 32.5, lo
cual indica sobrepeso. Según la OMS el sobrepeso tiene repercusiones en la salud ya
que trae consigo complicaciones como alteraciones cardiovasculares, alteraciones
metabólicas, trastornos venosos, alteraciones respiratorias, alteraciones óseas y
alteraciones digestivas.

En las extremidades sin presencia de edema, el cuero cabelludo se encuentra

hidratado, bien implantado, el paciente refiere lavar sus dientes 3 veces al día pero en
el examen físico se observa las piedras dentales integras, sin halitosis, amarillentas,
con sarro, de acuerdo con la Academia de Odontología General, existe una relación
entre la enfermedad de las encías (periodontal) y complicaciones en la salud como el
derrame cerebral y la enfermedad coronaria. Otras investigaciones muestran que más
del 90 por ciento de todas las enfermedades sistémicas (enfermedades que involucran
muchos órganos o todo el cuerpo) tienen manifestaciones orales, entre las que se
incluyen inflamación de las encías, úlceras en la boca, boca seca o excesivos
problemas en las encías. Estas enfermedades incluyen diabetes, leucemia, cáncer en
la boca, cáncer de páncreas, enfermedades cardíacas y enfermedades renales. La
mucosa bucofaríngea esta integra de color rosado y bien hidratado, no hay lesiones ni

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obstrucciones en la misma, no hay presencia de cánulas ni mascarilla. La faringe se
encuentra de color rosada sin lesiones, las amígdalas están

Por todo lo anterior este patron se encuentra riesgo

3. Patrón De Eliminación.

La paciente cometa que Mantiene una evacuación intestinal regular de 3 vez al día con
características normales, las características de sus heces son de color entre amarillo y
café de consistencia semipastosa comenta la paciente, su fecha de última defecación
fue el 14 de septiembre del 12/09/2023, refie no hace uso de laxantes o supositorios,
la región perianal esta integra y sin lesiones ni hemorroides o fisuras.

La paciente comenta que la evacuación vesical es de 5 veces al día orinando,

características de color amarillo ámbar, también se pudo observar que no hay cambios
en la sudoración que se refleja a través de su rostro y cuello.

4. Patrón Actividad - Ejercicio

La paciente menciona que últimamente no ha presentado cambios en la función

cardiaca, ni motora por lo cual la paciente puede hacer todas sus actividades
coridianas sin presentar ningun porblema

El paciente cuenta con una frecuencia respiratoria de 18 x por minuto con movimientos
respiratorios normales con expansión respiratoria simétrica, forma del tórax normal,
sonidos pulmonares anormales a la auscultación en ambos lados con presencia de
roncus, no hay presencia de tos y ni expectoraciones de color verdoso, red venosa
en estado no visible, sin varicosidades, llenado capilar < 2 segundos y distal de 2
segundos sin presencia de edema generalizado, sin presencia de hematomas, pulso
vascular periférico de 78 x por minuto de ritmo normal, tensión arterial de 120/70
mm/Hg, capacidad de movilización es completa debido a que no presenta nigun
probelam en la movilizacion, la marcha actualmente es estable, normalmente no utiliza
aditamentos para caminar, la fuerza en manos y pies es igual. Los reflejos
osteotendinosos biciptal, rotuliano y aquiliano están presentes, miembros completos
en su totalidad.

obtuvo una puntuación de 5 = independiente

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Por todo lo anterior este patron se encuentra adecuado

5. Patrón De Sueño Descanso

La paciente presenta un hábito de sueño durante noche de 8 horas con un
horario de 11 pm a 5 am y sin siesta por la tarde, no necesita ningún tipo de
apoyo o medicamento para dormir, cuando se desvela no presenta cambios de
humor pero lo manifiesta por medio de bostezos y ojeras en su rostro,
actualmente durante su estancia hospitalaria no ha podido dormir de una
manera adecuada debido a la presencia de ruidos que le dificultan conciliar el
sueño durante la noche; según estudios de la OMS, la falta de este puede
provocar una alteración en el habla y dificultad para aprender, crear y resolver
problemas, aumenta el riesgo de padecer un derrame cerebral, diabetes,
enfermedades cardiacas, y la probabilidad de contraer infecciones por
afectación del sistema inmunitario.

Por todo lo anterior este patron se encuentra riesgo

6. Patrón Cognitivo – Perceptivo

El paciente presenta una agudeza visual normal, los reflejos pupilares están
presentes de forma isocorica de 3 mm, los ojos se encuentran sin presemvia
de secreciones y con los lagrimales permeables, no hay obstrucciones ni
lesiones, el oído externo se encuentra con suciedad, es integro en forma y su
proporción se encuentra normal sin ninguna alteración e intacta al susurro del
diapasón, el olfato está intacto y presenta el reflejo del estornudo, se encuentra
sin alteración a la prueba de sensibilidad. La memoria permanece intacta
recordando hechos remotos y recientes, el usuario está orientado en tiempo,
lugar y persona, con una escala de Glasgow de 15 puntos.

Por todo lo anterior este patron se encuentra adecuada

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 7. Patrón De Autopercepción – Auto concepto
El paciente se encuentra preocupado por su situación económica y por su
situación emocional. El usuario no tiene amputaciones, tiene una cicatriz en
hipocondrio derecho, presenta lesión en piel, no especifica temor a alguna
pérdida, está conforme con su sexualidad y con lo que es, no ha perdido el
interés por las cosas, nunca ha tenido ideas de acabar con su vida, además en
este último año a presentado perdida emocional con su novio. La paciente
espera ansiosamente su recuperación e irse a su hogar y eso la haría sentirse
mejor en estos momentos. Según un artículo publicado por la revista española
‘’justicia económica global’’, hay una relación directa entre el factor
económico y la salud pública, donde se produce un incremento de la mayoría
de las enfermedades, con especial relevancia de las enfermedades y
problemas de salud mental y un aumento de la mortalidad ligada al ascenso de
las principales causas de muerte (enfermedades cardiovasculares,
traumatismos y suicidios

Por todo lo anterior este patron se encuentra riesgo

8. Patrón De Rol - Relaciones

El usuario no tiene ninguna profesión u oficio, tampoco trabaja debido a que es

estudiante por las mañanas, menciona que tiene alrededor de 1 años sin trabajar por
lo que es dependiente a su familia, su principal sistema de apoyo es su familia que es
conformada por ella y 3 miembros más. No se especifico el ingreso mensual que tiene
la familia para subsistir, el paciente no presenta dificultad para comunicarse, no
pertenece a ningún grupo, asociación o club.

Según investigaciones de American Psychological Association, los jovenes que

regualemente estan en sus casas sina hacer ninguna actividad externa son mas
propendsas a desarrollar anciedada, cambio de emociones repentinas lo cual como
consecuencia tre prejudicaciones en la escuela, amigos o en su propio fisico.

Por todo lo anterior este patron se encuentra riesgo

9. Patrón de sexualidad – reproducción:

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paciente no expresa cambios en sus respuestas sexuales y mantiene una vida sexual
inactiva por lo que no utiliza métodos anticonceptivos o de planificación familiar, no
hay presencia de flujos en sus órganos sexuales.

10. Patrón de afrontamiento y tolerancia de estrés

La pacinete expresa su tensión y preocupación por medio de la ira,
normalmente controla el estrés saliendo a correr, la frecuencia con la que
presenta estrés es de 1 o 2 veces por semana debido a factores económicos o
relaciones sentimanetales.

Por todo lo anterior este patron se encuentra adecuado

11. Patrón de valores y creencias.

El Usuario y su familia son pertenecientes a la religión católica, no tiene ninguna
restricción por parte de ella, no pide solicitud para que sea visitado por un
sacerdote dentro del hospital. Los valores más importantes para el paciente y su
familia son el respeto y la honestidad

Por todo lo anterior este patron se encuentra adecuado

VII. JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

P E S
Etiqueta Factores relacionados Caracteristicas definitorias

R/C: M/P:
Ansiedad 426 -llanto -Abusos de sutancias
NANDA -nerviosismo -estresores
-dolor

P E S
Etiqueta Factores relacionados Caracteristicas definitorias
R/C: M /P:
Obesidad 246 -Consumo de bebeidas -IMC >25kg/m2
endulzadas
-Ecceso de de tejido adipos

19 -Sedentarismo >2hrs

-porcion en gran cantidad

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 VIII. Cuadro de Razonamiento diagnostico (método clínico/aprendizaje significativo)

Nombre________qqq1__________________Sexo____Edad___No de cama ___Servicio________Fecha_______________

Datos Deducción Dominio Clase Ejes Diagnósticos de enfermería Condi

relevantes P E S ción
agrupados Etiquet Factores Características asocia
por PFS a relacionados definitorias da
Presencia de Según la Respuesta 1.Núcleo del diagnóstico: Ansied R/C: M/P:
Tencion, OMS la Afrontamiento/ de estrés ad -llanto -Abusos de
preocupacio ansiedad tolerancia al afrontamien -nerviosismo sutancias
n e ira suele estrés to 2.Sujeto del diagnóstico: -estresores
presentarse individuo -dolor
despues de
estrés 3.Juicio: labial
postraumatico
ya sea por 4.Ubicación: cerebral
duelo o por
emociones 5.Edad: Adulto 19

6.Tiempo: NA

7.Estado del Diagnóstico:

Enfocado en el problema
 Nombre______________________________Sexo____Edad___No de cama ___Servicio________Fecha_______________

Datos Deducción Dominio Clase Ejes Diagnósticos de enfermería Condición

relevantes P E S asociada
agrupados por Etiqueta Factores Características
PFS relacionados definitorias

Presencia de IMC de 32.5 lo Nutricion Ingestion 1. nucleo del dx: obesidad Obesidad R/C: M /P:
tejido adiposo normal según la -Consumo de -IMC >25kg/m2
levemente OMS es de 18.5 2.sujeto del dx: individuo bebeidas
aumentada a 4.9 2 endulzadas -Ecceso de de
3.Juicio: exceso tejido adipos
-Sedentarismo
4.Ubicación: cuerpo >2hrs

5.Edad: Adulto 19 -porcion en gran

cantidad
6.Tiempo: NA

7.Estado del Diagnóstico:

Enfocado en el problema

1
2
 IX. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (INTERRELACION NANDA-NIC-NOC)

DIAGNOSTICO
DE Dominio/Clase CLASIFICACION DE RESULTADOS (NOC)
ENFERMERIA
(NANDA)
Ansiedad Dominio: Resultado Indicadore Escala de medición Puntuación Diana
R/C Afrontamiento/tolerancia s
llanto, al estrés Dominio:Salud 121230 Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno Mantener a 3
nerviosismo psicosocia III Aumento del 1 2 3 4 5 Aumenta a 4
Clase: Bienestar consumo de
M/P
psicologic (M) tabaco
abuso de Clase:
Resultado: Nivel
sustancia, dolor, Respuesta de de estrés 1212 121213 Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno Mantener a 3
estresores afrontamiento inquietud 1 2 3 4 5 Aumente a 5

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC)

4490 ayuda para dejar de fumar
Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar
5270 Apoyo emocional
Favorecer la conversacion o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional

EVALUACION: Se le ve mejoria a la paciente en cuanto al llanto y su nivel emocional debido a que disminuyo la puntuacion diana a 5, sin embargo se vio

3
 mejoria al consumo de tabaco

4
DIAGNOSTICO
DE Dominio/Clase CLASIFICACION DE RESULTADOS (NOC)
ENFERMERIA
(NANDA)
Obesidad Dominio: Resultado Indicadores Escala de medición Puntuación Diana
R/C: Nutricion Dominio: 194107 Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno Mantener a 5
Consumo de Conocimiento y 1 2 3 4 5
bebeidas Controla la Aumenta a 3
endulzadas conducta a la
Clase: porcion de la
salud (IV)
-Sedentarismo Ingesta comida
Clase:
>2hrs 194114 Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno Mantener a 5
Control de rissgo
Bebe agua 1 2 3 4 5 Aumente a 3
-porcion en gran (T)
cantidad para una
Resultado:
hidratacion
Control de riesgo
M/P: adecuada
obesidad 1941
- IMC >25kg/m2

-Ecceso de de
tejido adipos

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC)

1280 ayuda para disminuir de peso
- establecer una menta de perdida de peso semanal.
- pesar al paciente semanalmente.
1260 menejo del peso
- animar al individuo a consumir las cantidades diarias de agua
- determinar el peso corporal del individo
EVALUACION: Se le ve mejoria a la paciente en cutoo sigue las recomedaciones que se les brinda para la amejoria de su salud en cuanto a beber mas
cantidad de agua y controlar la porcion de sus alimentos diarios.

5
6
 X. CONCLUSIONES

Se logro diagnosticar a la paciente con dos diagnosticos como los son

las ansiedad en primer lugar y la obesidad en segundo lugar, se le
proporciono informacion adecuada de acuerdo a sus diagnosticos con el
fin de que la paciente pueda mejore su estilo de vida y pueda ser capas
de ser una persona con la capacidad de resolver sus actividades
cotidianas, de igual manera se le canalizo con deparatamentos
copetentes de acuerdo a sus diagnosticos con el fin de que pueda recibir
informacion adecuada y mejor tratamiento.

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Rendón ML, Vargas MR, Muñoz NM, Barragán O, Ontivero M, Peralta SL.
(2000). El proceso de enfermería. Universidad de Sonora.

Rosales S, Reyes E.(2004).Fundamentos de enfermería. Manual Moderno,

3er edición. México.

Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & Lopes, C. T. (2021). NANDA International

Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Thieme.

Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Wagner, C. M., & Dochterman, J. M.

(2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier.

Moorhead, S., Swanson, E., PhD RN, Johnson, M., & Maas, M. L. (2018).

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de

Resultados En Salud. Elsevier.

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 ANEXOS
SINDROME DE GUILLAIN BARRE

¿Qué es el sindor de guillain barre?

Es un trastorno poco frecuente que se caracterisa por que el sistema
inmunitario de un persona daña sus neuronas y causa debilidad muscular,
inflamación del sistema nervisos periférico y aveces paralisis, esta patologia
puede causar signos y sintomas prolongados, la mayoria de las personas se
recuperan pero hay casos donde la paciente puede llegar a fallcer debido a que
presenta dificultada para respirar o muchas veces paralisis respiratoria.

Causas
Se desconoce la casua exacta del SGB se cree que es un trastorno
autoinmune. En tratorno inmunitarios del cuerpo se ataca a si mismo por error.
La incidencia
del SGB aumenta conforme la edad,
El SBG puede presentarse despues de infecciones virales o bacterianas tales
como:
1. Influenza
2. Algunas enfermedades gastrointestinales
3. Neumonía por micoplasma
4. El VIH, el virus que causa VIH/sida (muy poco frecuente)
5. Herpes simple
6. Mononucleosis
7. COVID-19
En algunos casos puede ser compliaccion a

9
 8. Lupus eritematosa sistemeca o despues de una cirugia

Sintomas :
1. Pérdida de reflejos tendinosos en brazos y piernas
2. Entumecimiento (pérdida leve de la sensibilidad) u hormigueo
3. Dolor o sensibilidad muscular (puede ser un dolor similar a un calambre)
4. Movimiento descoordinado (no puede caminar sin ayuda)
5. Presión arterial baja o control deficiente de la presión arterial
6. Frecuencia cardíaca anormal
7. Vision borrosa y visión doble
8. Torpeza y caídas

9. Dificultad para mover los músculos de la cara

10. Sentir los latidos de su corazón (palpitaciones)

Síntomas de emergencia (busque ayuda médica inmediata):

1. Ausencia temporal de la respiración

2. No puede respirar profundamente

3. Dificultad para respirar

4. Dificultad para deglutir

5. Babeo

6. Desmayo

7. Sentirse mareado al pararse

Pruebas y examenes

Se pueden considerar para dar un mejor diagnostico a la pacintente o bien

nos ayudara a dar un diagnostico diferencial

1. Muestra de líquido cefalorraquídeo (punción raquídea)

2. Electrocardiografía (ECG) para verificar la actividad eléctrica en el
corazón
3. Electromiografía (EMG) que evalúa la actividad eléctrica en los músculos
4. Prueba de la velocidad de conducción nerviosa para medir la rapidez
con la que se mueven las señales eléctricas a través de un nervio
5. Pruebas de la función pulmonar para medir la capacidad respiratoria y
qué tan bien están funcionando los pulmones

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Trataminentos
Algunos tratamiento que se pueden considerar para la mejor a del paciente
Son :
1. Anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos sanguíneos
2. Soporte respiratorio o un tubo de respiración y un respirador si el
diafragma está débil
3. Analgésicos u otros medicamentos para tratar el dolor
4. Posicionamiento adecuado del cuerpo y una sonda de alimentación para
prevenir el ahogamiento durante las comidas, en caso de que los
músculos empleados para la deglución estén débiles
5. Fisioterapia para ayudar a mantener los músculos y las articulaciones
saludables

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(GUIA DE VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
MARGORY GORDON)

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