HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Y AIEPI

El AIEPI permite el manejo del 70% de patologías de la infancia

PERINATOLOGÍA: La perinatología es la ciencia que estudia los eventos que se refieren
antes y después del nacimiento.
Periodo perinatal: empieza desde las 22 semanas de edad gestacional hasta los 7 días
postnacimiento. Y existen subespecialidad en perinatología.
NEONATOLOGÍA: La neonatología es la ciencia que se encarga del estudio y tratamiento
del recién nacido en salud y enfermedad. El periodo neonatal comprende desde el nacimiento
hasta 28 días postparto. El neonato es sinónimo de recién nacido.
Edades que comprende la pediatría:
1. Neonatología: desde el nacimiento hasta 28 días
2. Lactante menor: desde los 29 días hasta el año de edad
3. Lactante mayor: desde el año hasta los dos años
4. Preescolar: desde los dos años hasta los 5 años
5. Escolar: desde los 5 años hasta los 8 años.
6. Adolecente menor en la mujer: desde los 8 años hasta los 12 años.
7. Adolecente mayor en la mujer: a partir de los 12 años.
8. Adolecente menor hombre: desde los 9 años hasta los 12 años.
9. Adolecente mayor en hombre: a partir de los 12 años.
Cada grupo etario tiene sus patologías propias por ende el análisis y la historia clínica es
diferente en cada grupo etario.
- Enfermedad de membrana hialina la encontramos en recién nacidos pretérmino.
- Adolecentes: problemas de adaptación, alcoholismo, drogadicción
- Exantema súbito: 6 meses hasta primer año

RECIÉN NACIDO VIVO: Es aquel ser que una vez que se separa de la madre presenta
señales de vida como son: latidos del cordón, respiración o movimiento muscular
Y se debe realizar todas las acciones que constan en la hoja perinatal (CLAP):
- Sexo
- Antropometría: peso, perímetro cefálico, longitud,
- EG, Peso EG, APGAR, Reanimación
- Tipificación RN, vit K, profilaxis ocular
- Método canguro, Examen físico

MORTINATO: Es aquel ser que no presenta señales de vida al nacimiento.

Acciones: Se debe medir solo peso y determinar el sexo.
PEDIATRÍA: es la ciencia que se encarga del estudio del niño en salud y enfermedad, desde
los 29 días hasta los 15 años.(en los servicios de MSP)
Hay el periodo de la adolescencia y hay médicos especialistas en adolescentologia.
 SEMIOLOGÍA del griego semeion: signo y logía: tratado
Suros: Del capítulo de la patología en general que se encarga del estudio de los signos y
síntomas de las enfermedades.
Semiología pediátrica de doctora chilena: La semiología es el arte que integra los cinco
sentidos, con los conocimientos teóricos y la experiencia recopilada en beneficio de los niños.
Objetivo: con una buena historia clínica llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado en
base a los conocimientos básicos y la evidencia actual
Herramientas de la historia clínica:
- Anamnesis, las preguntas son dirigidas a la madre y no al niño.
- Examen físico que es diferente entre un neonato, un escolar y un adolecente.
Hígado en RN: palpa en línea medio clavicular, puede estar 2cm bajo el reborde costal
- Exámenes complementarios.

Signos: son manifestaciones objetivas que pueden ser comprobadas

Pueden ser físicas como, por ejemplo: exantemas, alteraciones del pulso. o químicas como
por ejemplo en el examen de orina se presenta una glucosuria. Que se obtienen al examinar
al paciente en el examen físico
Síntomas: Son manifestaciones subjetivas que el paciente experimenta y refiere. El médico
llega a los síntomas por medio del interrogatorio.
El niño que nace de un parto con coriomnionitis, probablemente este infectado, y nadie nos
refiere por lo que es necesario analizar los factores de riesgo perinatales
Síndrome: conjunto de signos y síntomas que constituye un estado morboso en que se
presentan algunas patologías.
Por ejemplo, en el síndrome diarreico agudo, tiene una serie de signos y síntomas. El niño
puede presentar fiebre, vómito, diarrea, rechazo alimentario.
Signo patognomónico.- es aquel cuya presencia demuestra absolutamente la existencia de
una enfermedad. Ejemplo:
- McBurney no es especifico de apendicitis, presente en rotura de quiste de ovario, etc.
- Manchas de Koplik, signo patognomónico de sarampión, manchas blancas, parecidas
a sémola en la mucosa interna del carrillo que aparecía a los dos días de fiebre

NIÑO. Es un ser humano que se encuentra en transición presentando contantes cambios en

su estructura y composición corporal debido al proceso de crecimiento y desarrollo. El niño
no es un adulto pequeño.
RN a término; 37 - 41 sem 6d, superficie corporal 2,4 veces mayor en relación a la del adulto
RN pretermino: tiene su superficie corporal 3,1 veces mayor en relación a la del adulto.
Al tener un espacio extravascular más amplio, y una superficie corporal más amplia, pierde
más líquido y se enfría más rápidamente. Por lo tanto, un recién nacido prematuro pierde más
líquidos que un adulto. Ejemplo un RN prematuro extremo necesita de líquidos al nacimiento
de 120-130ml/kg al inicio. Un adulto necesita 40 ml/kg.
Por tener un espacio extravascular más amplio, al nacimiento se encuentra un poco
edematizado, y en la primera semana pierden un 10% de peso y es normal, debido a una
excesiva diuresis. RN pretermino: 80-90% de su peso es agua.
Medicamentos con una dosis especifica por peso, el vómito y la diarrea se producen por
acidosis metabólica, si no se corrige la acidosis metabólica el vómito no se corrige con
metoclopramida. Riesgo de intoxicación al administrarla, dosis farmacológica (0.2mg/kg) y
la dosis máxima son muy cercanas. Intoxicación presenta síntomas extrapiramidales
NORMALIDAD
Para determinar la normalidad de un niño se debe usar dos variables.
Juicio Clínico: realizando una anamnesis y examen físico completo y correcto
Criterio Estadístico: normalidad como mediana. Niños que se encuentran alrededor del
promedio se consideran normales para el parámetro estudiado, los que se ubican en los
extremos tienen mayor probabilidad de presentar alguna patología.
Para una buena evaluación es necesario
1. Antropometría con técnica semiológica parámetros en base a los criterios
semiológicos en Normas de atención de la niñez
2. Graficación exacta en las curvas de crecimiento
3. Interpretación e indicación adecuada (en el control de niño sano se deben dar esas
indicaciones)
- Percentil 50: mediana lo normal. Lo que se aleja hacia arriba o debajo, puede ser
patológico, si tiene una macrocefalia puede ser a causa de una hidrocefalia, y
microcefalia se relaciona en la mayoría de casos con el STORCH
- Mayor Al percentil 90.- es un niño grande para la edad gestacional.
- Bajo el percentil 10.- es un peso bajo para la edad gestacional.

Conceptos:
- Célula: es la unidad anatómica y fisiológica del ser humano.
- Tejido: es el conjunto de células
- Órgano: es el conjunto de tejidos que desempeñan o concurren para presentar una
función común.
- Aparatos: es el conjunto de órganos que está constituido por tejidos diferentes con
una función común. Ej Ap digestivo: compuesto de boca, dientes, lengua, esófago,
estómago, y glándulas anexas. Son tejidos diferentes para una función común.
- Sistemas: es el conjunto de órganos constituido por tejidos histológicamente iguales
que concurren a desempeñar una función común. Ejemplo el sistema nervioso, el
sistema óseo, el sistema muscular. El SN está constituido por cerebro, cerebelo,
nervios periféricos, medula espinal y todos tienes los mismos tejidos. Sistema
muscular o sistema óseo
- Son 10 aparatos y sistemas en total en el cuerpo. El examen físico se estructura en
base a ellos
 HISTORIA CLÍNICA
Es un documento asistencial y docente de alto valor científico tanto en el presente como
futuro, expresión de la preparación, coordinación y acuosidad del todo el equipo médico.
Pasos a seguir en el ingreso de un niño a hospitalización o emergencias
1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Hipótesis diagnóstica de certeza, probabilidad y posibilidad
4. Plan de estudio
5. Tratamiento

Casos de urgencia que atentan la vida del paciente. Status epiléptico, crisis asmática, shock
hipovolémico. Empezar el tratamiento de forma inmediata luego de una anamnesis rápida a
la madre. Cambia los pasos de la historia clínica, pero aun así hay que anotar todo el manejo,
cuando se estabilice completar la historia clínica bien.
Fontanela Ant: forma romboidal, 1-4cm, consistencia blanda. De lo normal a lo patológico
PROBLEMAS GENERALES para realizar una buena historia clínica:
1. Urgencia de la atención médica
2. Aspectos socioculturales y administrativos
- Para lo cual el AIEPI recomienda Técnicas De Buena Comunicación:
o Escuche atentamente lo que la madre le dice
o Utilice términos que la madre entienda
o De tiempo que la madre responda las preguntas
o Haga preguntas adicionales o complementarias para saber si un síntoma
esta presente
3. Jerarquización de los exámenes de laboratorio y complemetarios.
Darles más importancia que a la semiología que es el pilar fundamental.
- TC da 300 veces más radiaciones que una Rx simple. Y estas radiaciones
pueden causar leucemia linfoblastica o cáncer de tiroides.
- Los ex complementarios pueden ser contradictorios al ex físico, como en un
examen de orina alterado con contaminación de cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos
Buena técnica: Lavado de vulva o prepucio Colocar la funda no más de 20
min Llevar al laboratorio antes de los 30 min

Se encuentran 100 millones de personas en el mundo en la pobreza por el uso

exagerado de exámenes, por no realizar una buena historia clínica.
Un niño con hepatitis tiene dolor abdominal, vómito y diarrea. Les envían eco, TC,
transaminasa oxalacetica, pirúvica, anti-VHA IgM. El escolar presenta
hepatomegalia, acolia, coluria y con un examen de bilirrubina en orina ya se
diagnostica hepatitis. Tratamiento dieta hipograsa, porque la grasa da vomito
 Características de la semiología pediátrica:
1. Participación de los padres quienes nos brindan la información.
2. Variabilidad porque hay diferentes grupos etarios
3. Aspectos éticos y afectivos:
- Afecto
- Respeto
- Paciencia y tranquilidad.
- Cooperación

Paciencia: Explicar los síntomas como en el rotavirus no es necesario antibiótico sino

una buena hidratación. La fiebre lleva ciclos circadianos: virales como exantema
súbito fiebre 24h, bacterianos como faringitis de 2pm a 11pm

Diagnósticos semiológicos en pediatría:

1. Diagnóstico de crecimiento
2. Diagnóstico del estado nutricional
3. Diagnóstico del desarrollo
4. Diagnostico patológico

El diagnóstico del crecimiento: Evaluar en patologías y control de niño sano, evaluando

peso, talla, perímetro cefálico, IMC. Con antropometría con técnica semiológica, graficación
exacta e interpretación e indicación adecuada.
El perímetro cefálico se recomienda medir solo hasta los dos años. Mide el crecimiento de la
masa cefálica y es del 80 al 85% de PC en edad adulta. Chile hasta 3 años es del 90 al 92%.
A los 5 años hasta el 95%
Estado nutricional: dieta adecuada, variada y equilibrada: proteínas 15%, carbohidratos 50-
55%, grasas y oligoelementos. Con Ensure puede tener exceso de proteínas y tiene sed para
eliminar proteínas por riñón
Sobrepeso y obesidad predispone a enfermedades en edad adulta. 70-80% niños obesos serán
adultos obesos con patologías
Peso desviaciones estándar
- +3 obesidad
- +2 a +3 sobrepeso
- -2 a +2 normal
- -2 a -3 peso bajo
- -3 peso muy bajo

Diagnóstico del desarrollo: para ellos debemos saber los hitos para el desarrollo.
Y diagnóstico de la patología.
CARNET DE SALUD: permite realizar acciones de fomento, protección, recuperación y
rehabilitación en menores de 5 años.
Solo el 10% de médicos saben manejar el carnet de salud
- Evaluar curvas de crecimiento. Ecuador 40% obesos
- Alimentación de acuerdo a la edad. Hasta 6 meses lactancia exclusiva
- Hitos de desarrollo. Es necesaria la estimulación temprana, permite un mejor
desarrollo psicomotriz y capta mejor los alimentos
- Reverso las vacunas

- MICRONUTRIENTES
o Vitamina A: A partir de los dos meses. Acevit Vitaminal
Megadosis: 100 000 U cada 6 meses hasta los tres años. Para aumentar
inmunidad. En menos de seis meses pseudotumor cerebral
Hasta el mes la leche contiene la cantidad exacta de vit a que el niño necesita
Las madres latinoamericanas en la leche materna tienen una deficiencia de vit
A y Zinc
o Zinc: administrar a partir de 2 meses. Estimula crecimiento y aumenta la
inmunidad en cuanto a problemas respiratorios y diarrea
o Hierro: deficiencia de hierro produce déficit intelectual irreversible.
 A termino: 4 mes deja de pasar el hierro en la leche
 Pretermino tardío: 2 mes. Crecimiento rápido El hierro pasa en el
último trimestre de embarazo
 Pretermino extremo: 1er mes. Muestras de sangre
Dosis de mantenimiento: 2-3mg/kg
Anemia franca: dosis de hierro 6mg/kg

- Cuando debe ir urgentemente al centro de salud

o Retracción, cianosis

EVOLUCION
1. Variación de signos y síntomas específicos existentes al ingreso
2. Aparición de nuevos síntomas y signos
3. Seguimiento de los signos y síntomas hasta la desaparición de ellos.

Ejemplo: niño ingresa a pediatría con neumonía domiciliaria, el niño tiene taquipnea,
retracción, aleteo nasal y fiebre. Al siguiente día anota la evolución de los síntomas y signos
Si presenta diarrea amarillenta, puede ser diarrea parenteral por la ampicilina. Si presenta
diarrea con sangre ya es por disentería. Se va con el alta cuando han desaparecido los signos
y síntomas
 - FR <2meses 60 rpm
- 2 meses – 1 año 50rpm
- 1 año – 5 años 40rpm

EPICRISIS
Es una síntesis de la historia clínica en que se consignan los diagnósticos comprobados y sus
fundamentos, el tratamiento y la evolución de la enfermedad.
Ejemplo:
RN pretermino tardío (35-36 sem 6 d). Masculino, peso adecuado para la edad. Estado
nutricional. Síndrome de distress Respiratorio Tipo I (membrana hialina) o tipo II (taquipnea
transitoria). Problemas metabólicos lo más frecuente hipoglicemia, hiperglicemia
hipocalcemia o hipocalcemia. Problemas de la termorregulación Son los diagnostico de
ingreso.
Pero los diagnósticos de egreso no son los mismos. RN pretermino tardío Síndrome de
distress Respiratorio Tipo II, Problemas metabólicos superados. Problemas de la
termorregulación superados
Al final colocar los diagnósticos de acuerdo los exámenes complementarios, los diagnósticos
específicos. Evolución y el alta.