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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez


UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE PEDIATRÍA I - TEORÍA

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL NIÑO NORMAL

ESTUDIANTES:

HOSNY BERMEO JAYA


ROBERTO POMA
MARÍA JOSÉ GÜIÑA
WALTER DIAZ

DOCENTE:

DR. ARCALLE PEÑA OSCAR ALEXANDER

CICLO:

OCTAVO SEMESTRE ‘’B’’

Machala, El Oro
Miércoles 23 de octubre de 2019
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL RECIEN NACIDO

El período considerado de recién nacido (RN) es aquél comprendido entre el nacimiento y los 28
días de vida. Durante este período, los profesionales del equipo de salud intervienen activamente,
puesto que el niño es un ser muy vulnerable, y cualquier problema puede causar secuelas
importantes en el futuro. Las acciones más importantes durante este período son: atención del
recién nacido inmediata y en puerperio y control ambulatorio de los 15 días de vida.

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO A NIVEL HOSPITALARIO

En la actualidad, en nuestro país, prácticamente la totalidad de los partos son atendidos en centros
asistenciales. La madre, una vez que conoce su condición de embarazada, es controlada
regularmente en el consultorio que corresponde a su comuna, entregándosele un carné de control
maternal. En este carné se registran los datos que interesan del curso del embarazo, el que se debe
revisar cuando la madre ingresa al hospital próxima al parto.

La atención inmediata del parto comprende, entonces, interiorizarse de las condiciones materno-
fetales y del producto, es decir, los antecedentes del embarazo, tanto los relacionados con el niño,
como con la madre y las condiciones actuales en que se está resolviendo dicho embarazo.

La atención inmediata del parto es efectuada por matrona o por médico, los cuidados de transición
son supervisados por matrona, lo mismo que la estadía en puerperio con la madre.

El alta que ocurre al tercer día en promedio es entregada por el médico.

Antecedentes materno-fetales

El control prenatal periódico entrega información del estado de la madre y desarrollo del feto.
Este hecho es fundamental, pues en el 30% los embarazos pueden presentar alguna condición
patológica. Los factores de alto riesgo obstétrico perinatal son primípara precoz (menor 17 años),
primípara tardía (mayor 35 años), edad materna mayor a 40 años, desnutrición u obesidad
materna, madre Rh negativa sensibilizada, edad gestacional dudosa, embarazo prolongado,
embarazo gemelar, diabetes gestacional, cardiopatía materna, anemia de la madre, macrosomía
fetal, enfermedad psiquiátrica en la embarazada o factores socioeconómicos de riesgo.

Respecto al niño, lo más importante es conocer los resultados de exámenes ecográficos que
descarten malformaciones congénitas y la estimación de su edad gestacional.

Condición del niño y la madre durante el trabajo de parto

En esta etapa es importante conocer si el parto se está desarrollando en forma normal o presenta
problemas, los que se pueden dividir en matemos o fetales. Problemas matemos que afecten al
niño y que pueden presentarse son: fiebre, ingesta de drogas las últimas horas, sangramiento,
hipertensión arterial; y del niño son, fundamentalmente, parto antes de tiempo que dificulte su
adaptación posterior e infección ovular. Una buena conducción del trabajo de parto, decidiendo
oportuna y correctamente la vía de nacimiento, permitirá que nazca un niño en buenas
condiciones. El obstetra puede decidir si el parto se producirá vía vaginal (eutócico o fórceps) o
vía alta (cesárea).

Atención inmediata posparto

Los cambios que sufre el recién nacido al pasar a la vida extrauterina, van acompañados de
intensos procesos, llamados de “adaptación”, es por esta razón, que es importante que al momento
de recibir al niño haya una buena atención del recién nacido. Si el proceso de adaptación se realiza
adecuadamente, habrá RN sano; de lo contrario, aparecerán problemas inmediatos, los que en
algún porcentaje traerán secuelas a futuro. La adaptación es un proceso dinámico, que incluye
fundamentalmente la regulación de la temperatura, readecuación respiratoria y circulatoria, y
maduración de muchos sistemas enzimáticos. El problema más frecuente es la depresión
respiratoria, que requiere de medios y un personal entrenado para una oportuna reanimación.

Procedimiento en la sala de parto. Si se trata de un parto en que el líquido amniótico viene teñido
con meconio, apenas emerge la cabeza del niño por el canal del parto, se procede a aspirar boca
y nariz del niño para evitar que éste aspire.

Lo segundo, y luego que se secciona el cordón umbilical, es envolverlo en una sabanilla tibia para
minimizar la pérdida de calor, y se traslada a la sala de atención del recién nacido.

Procedimiento en la sala de recién nacido. Contigua a la sala de parto se encuentra la sala de


atención del recién nacido (RN), la que cuenta con red de oxígeno y aspiración, temperatura
ambiental en 28°C, buena iluminación y con una cuna radiante donde se recibe al niño. El
equipamiento incluye guantes, fonendoscopio, ambú, laringoscopio, todos estériles; y
medicamentos como adrenalina, bicarbonato, naloxona, dopamina y expansores de volumen. Se
deben respetar las precauciones universales de riesgo de exposición a fluidos.

El niño es acostado en el calefactor radiante, secado rápidamente con una nueva mantilla tibia,
cubriendo el cuerpo y la cabeza, lo que sirve para estimularlo y evitar que se enfríe, y luego se
deja desnudo para realizar la evaluación inmediata del RN, que contempla los siguientes pasos:
primero que se evalúa es la respiración; si es normal, se sigue con la frecuencia cardíaca; si está
por sobre 100 por minuto, se procede a evaluar lo último, que es el color. Las decisiones de iniciar
o no la reanimación se basan en estos tres parámetros. Si el niño se encuentra estable y activo, se
procede a aspirar suavemente la cavidad bucal; se pasa una sonda nasogástrica para evaluar la
permeabilidad nasal y del esófago, retirando el contenido gástrico que pueda haber deglutido el
niño.
Test de Apgar. El Test de Apgar al minuto de vida y a los 5 minutos evalúa cinco parámetros que
resumen la adaptación del RN a la vida extrauterina. Éstos son el color de la piel, la frecuencia
cardíaca, los reflejos, el tono y, por último, el esfuerzo respiratorio. Se otorga un puntaje según el
resultado obtenido, el que se suma para llegar al puntaje total del test, que es máximo 10 puntos.
Este test fue
descrito por la Dra.
Apgar, por lo que
lleva su nombre. El
Apgar del minuto
refleja pronóstico
vital; en cambio el
de los 5 minutos, el
pronóstico
neurológico (ver
Tabla 2-1).

El puntaje obtenido cataloga como RN normal, si su valor es mayor de 7; como RN con depresión
respiratoria leve, si está entre 3 y 7; y RN con asfixia, si obtiene un puntaje menor de 3.

Examen físico acortado. Otro punto importante es descartar malformaciones mayores, que pueden
constituir emergencias, como atresia de coanas, atresia esofágica, hernia diafragmática, disrafias
espinales, imperforación anal o genitales ambiguos con un examen físico rápido. Cualquiera de
estas alteraciones obliga al neonatólogo a hospitalizar al RN e intervenir en su resolución.

Antropometría. El RN es pesado
desnudo en la balanza,
registrando el peso en gramos; se
mide luego la longitud
cefalocaudal en el infantómetro,
anotando el resultado en
centímetros; la circunferencia
craneana (CC) y la
circunferencia torácica (CT) se
miden con una cinta metálica
(ver Tabla 2-2). Los recién
nacidos de bajo peso se clasifican según su peso de nacimiento (Tabla 2-3).

Estimación de la edad gestacional. La edad gestacional (EG) se estima en semanas de gestación,


dato indispensable para realizar el diagnóstico nutricional de crecimiento in útero del recién
nacido. A menor EG existe una altísima correlación con mayor morbimortalidad neonatal, por lo
que éste es un dato » pronóstico. La EG se puede estimar de dos formas: 1. Evaluación prenatal
por el obstetra de la EG. Se determina por la fecha de la última regla (FUR) o del tiempo de
amenorrea, y también por ecotomografía realizada antes de las 20 semanas de gestación (error de
EG de +/- 7 día). Durante la atención del embarazo, el examen obstétrico de la altura uterina, los
movimientos fetales (que aparecen entre las 16 y 18 semanas), y la detección de latidos
cardiofetales (desde la semana 10 con Doppler y 20 semanas con fetoscopio), permiten al médico
estimar una EG en semanas. 2. Evaluación posnatal de la EG. Ésta es efectuada por el neonatólogo
o matrona después de que el niño nace, estudiando los signos físicos de madurez (firmeza del
cartílago de la oreja, grosor y transparencia de la piel, palpación del diámetro del nódulo mamario,
presencia de pliegues plantares, aspecto de los genitales y cantidad y distribución del lanugo), y
signos neurológicos (desarrollo del tono y reflejos primarios).

Si el RN tiene menos de 36
semanas de EG, es mejor realizar
el test de Ballard o el test de
Dubowith, más específicos para
niños prematuros. Este test es
más completo, pero más lento en
ejecutarse, por lo que habitualmente se realiza entre dos personas y al día siguiente.

El cálculo de la EG permite clasificar al recién nacido en tres categorías (Tabla 2-5).

Evaluación del crecimiento intrauterino del RN. La evaluación del crecimiento del niño durante
su gestación, se realiza con las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU) para niños.

Cuidados de transición del recién nacido. Durante cuatro a seis horas luego del nacimiento, el
RN permanece en su cuna, en la sala de atención inmediata, o con su madre, si no tiene problemas,
cuidando que se mantenga con la temperatura adecuada. La matrona vigila al RN, controlándolo
cada 1 hora y registrando en una curva los signos vitales, especialmente la temperatura. En la
primera hora de vida, el RN presenta importantes fluctuaciones en sus signos vitales, fenómeno
que se denomina “primer período de actividad”, éste consiste en fluctuaciones de la frecuencia
cardíaca llegando hasta 180 latidos por minuto, y una respiración de 60 a 80 respiraciones por
minuto, a veces algo irregular, con retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de
mucus y secreciones en la boca.

Estadía en puerperio

Examen físico completo. Éste considera:


Examen de postura. El niño de término presenta una hipertonía fisiológica con sus extremidades
flectadas y en constante movimiento, en posición del reflejo tónico-nucal y con sus manos
empuñadas. En niños prematuros se observa una postura de mayor extensión.

Examen de piel. El niño de término tiene su piel de color rojo, en ocasiones con manos y pies
fríos y cianóticos (acrocianosis). El prematuro tiene la piel muy delgada, casi transparente.

Examen de cráneo. Es frecuente que presente una deformación plástica propia de los RN por parto
vaginal. La fontanela anterior mide unos 4 por 3 centímetros, es blanda y depresible, la posterior
mide 1 por 1 centímetros.

Examen de cara. Pueden observarse los párpados edematosos o hemorragias subconjuntivales.


Debe realizarse el test de rojo pupilar. En el dorso de la nariz se suelen ver puntos amarillos
llamados milium sebáceo. En las encías puede haber pequeños quistes, que son normales, muy
ocasionalmente dientes. Si se observan pólipos preauriculares debe estudiarse la vía urinaria.

Examen de cuello. Debido a un parto traumático puede producirse un hematoma del músculo
esternocleidomastoideo, el que debe tratarse con kinesiterapia.

Examen de tórax. Es importante detectar si hay fractura de clavícula, hecho que puede ocurrir en
algunos partos traumáticos. La respiración es irregular (respiración periódica) y pueden
auscultarse estertores bilaterales. La FR normal es de 60 a 80 respiraciones por minuto. El corazón
tiene una FC entre 90 a 195 latidos por minuto; puede auscultarse soplos sistólicos las primeras
24 horas de vida, lo que no constituye anormalidad.

Examen de abdomen. Se distiende recién una hora después de nacer, al llenarse de aire. En forma
habitual, el hígado se palpa 2 centímetros bajo el reborde costal. También puede palparse el polo
inferior del riñón y el bazo. El cordón umbilical debe tener dos arterias y una vena.

Examen de columna. Es importante revisar toda la columna, en especial la zona sacra, si se


observa la presencia de nevus, pilosidad o fosita pilonidal debe estudiarse en neurología.

Examen de zona aenitoanal. En el varón nacido de término los testículos deben estar descendidos
y el escroto se presenta pendular; a nivel del pene la fimosis es fisiológica. En la niña nacida de
término los labios mayores deben cubrir completamente los labios menores. En el ano, hay que
verificar permeabilidad en todos los RN, especialmente en caso de síndrome de Down.

Consejos, observaciones e indicaciones al alta:

Expulsión de orina. La emisión de la primera micción ocurre muchas veces en la sala de partos y
en el 92% se produce antes de las 24 horas de vida. Siempre debe producirse antes de las 48 horas
de vida.
Expulsión de meconio. Ésta ocurre en el 70% de los casos antes de las 12 horas; en el 94%, antes
de las 24 horas; y en el 100%, antes de las 48 horas.

Alimentación. Se debe apoyar la alimentación natural, para lo cual la educación y la ayuda de la


matrona es fundamental.

Fenómenos fisiológicos en la etapa de RN. Es frecuente la ictericia fisiológica, que dura tres a
cuatro días. Al tercer día puede presentarse el eritema tóxico, que son manchas eritemato-pápulo-
vesicular, en tronco y extremidades, cuyo centro amarillo contiene eosinófilos, y que dura una
semana. El reflejo de moro, muy intenso en niños RN, puede hacer pensar que el niño es
“nervioso” o tiene algo extraño, pero es normal que simule un susto. El meconio va cambiando
de color verdoso oscuro casi negro a café claro, y al cuarto día las deposiciones tienen el color
oro típico del niño amamantado, con una frecuencia de siete veces al día; la consistencia es líquida
y espumosa. Debido a las hormonas de la mamá, el RN puede presentar crecimiento mamario,
incluso con secreción láctea; las niñas pueden presentar una pseudomenstruación.

Cuidados del ombligo. El cordón se momifica y se cae a los 10 a 15 días si permanece seco. Debe
protegerse de la humedad, y de una posible infección con tocaciones de alcohol 70° en cada muda.
Cualquier secreción purulenta o mal olor debe alertar a la madre a consultar.

Tamizaje. Debe tomarse muestra de sangre del talón para realizarse el screening neonatal de
fenilquetonuria e hipotiroidismo.

Vacuna. Al RN se le inmuniza con la BCG antes del alta. El RN permanece en puerperio con su
madre durante 3 días (en caso de parto eutócico) o durante 5 días (en caso de parto por cesárea),
y si éste no presenta problemas es dado de alta con su madre.

En el carné de alta se anotan los datos del RN:

• Peso, talla, CC, CT de nacimiento

• Diagnóstico del RN

• Fecha vacuna BCG

• Grupo y factor Rh de madre e hijo

• Indicaciones generales

Definiciones. La definición de la OMS respecto a los nacimientos considera varios conceptos:

Nacimiento vivo: “Es la extracción o expulsión completa del cuerpo de la madre, de un producto
de concepción mayor de 500 gramos (o de más de 22 semanas de gestación, o de una talla mayor
de 25 centímetros, si no se dispone de peso) que, después de dicha separación, respire o de
cualquier otra señal de vida, como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se le ha cortado o no
el cordón umbilical, esté o no desprendida la placenta”.

Defunción fetal tardía: “Es la muerte de un producto de concepción, antes de la expulsión o la


extracción completa del cuerpo de la madre, de peso superior a 500 gramos (si no se dispone del
peso considerar más de 22 semanas de vida o talla mayor a 25 centímetros), el feto no respira ni
da otra señal de vida, como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria”.

Mortalidad fetal tardía: Es el número de muertes fetales tardías por cada 1.000 RN vivos (de 500
gramos o más).

Mortalidad neonatal. Número de RN fallecidos antes de completar los 28 días de vida por 1.000
RN vivos (de 500 gramos o más). La mortalidad neonatal se divide en precoz (antes de los 7 días
de vida) y tardía (de 7 a 27 días de vida).

Mortalidad perinatal: Es la suma de la mortalidad fetal tardía y de la mortalidad neonatal precoz.

CONTROL AMBULATORIO DEL RECIÉN NACIDO

Anamnesis

Anamnesis próxima y remota. El nacimiento de un hijo es una situación muy especial para una
familia, y siempre implica que cada miembro de ésta deba adaptarse a esta nueva situación. La
madre es la que debería estar más preparada para este cambio, pero por los fuertes lazos que la
unen al niño, es para ella algo muy delicado y a veces difícil de llevar. El padre es parte importante
en el proceso y con el tiempo ha ido adquiriendo un rol cada vez más preponderante.

Respecto al RN se pregunta sobre los hechos normales que éste experimente:

• Sueño. El RN duerme con sus padres en su cuna, unas 18 horas al día, sin que lo importunen los
ruidos de la casa y despertando cada cuatro horas para alimentarse. La posición sugerida es
decúbito supino, levemente lateralizado a derecha.

• Deposiciones. Un RN alimentado al pecho presenta abundantes deposiciones semiformadas, seis


a siete veces al día, de color amarillo y olor algo ácido.

• Orina. La orina es clara, inodora, y moja todos los recambios de pañales (seis veces al día).

• Cólicos. Es muy común, sobre todo en el caso del primer hijo, que presente cólicos a partir de
los 15 días de vida y hasta el segundo mes, generalmente se presentan en la tarde, manifestados
por llanto intenso y flexión de las piernas.
• Alimentación. Lo habitual es que el niño se encuentre con lactancia materna exclusiva (LME);
en ocasiones puede recibir lactancia más uno o dos rellenos al día. Se debe indagar sobre la técnica
de lactancia, duración de cada mamada (normal 10 minutos por lado) y su horario o frecuencia
(normal cada 3-4 horas).

• Regurgitaciones. Es común que los RN presenten devolución de contenido gástrico, después de


ser alimentados, sin que le signifique esfuerzo ni le cause molestias al niño. Debe diferenciarse
del vómito.

• Aseo y características de la piel. Lo normal es que el niño reciba su primer baño dos días después
de caído el cordón umbilical, el que se realiza con una frecuencia de día por medio. Preguntar por
alergias cutáneas debido a detergentes o jabones.

Examen físico

Examen físico general. Los aspectos a evaluar en esta etapa son:

Examen de piel y linfáticos. Hay que recordar que es normal que los niños nazcan con manchas
genéticas de cada raza. Es frecuente observar descamación de la piel, sobre todo después del
primer baño, que se acentúa en los pliegues. En algunos casos puede verse una ictericia indirecta
patológica, denominada ictericia por leche materna, que se suele presentar entre los 7 y los 14
días de vida.

Cualquier adenopatía es patológica en el RN.

Examen de signos vitales. El RN presenta los valores más altos de la vida en su FR y FC, y los
más bajos en la PA.

Es importante palpar los pulsos en las cuatro extremidades para descartar una coartación aórtica
(pulsos femorales).

Examen de antropometría. Se controla el peso en una balanza, la longitud en el podómetro y la


circunferencia craneana (CC) con una huincha.

Examen físico segmentario. Éste comprende la revisión de:


Examen de cráneo, suturas y
fontanelas. El cráneo puede
presentar algunas asimetrías
normales, sobre todo en niños
prematuros o con poca
movilidad que permanezcan
mucho en decúbito dorsal.

Las suturas deben palparse una


a una, distinguiendo la sutura
escamosa (frontal) y longitudinal (sagital) en sentido medial, y las suturas coronal y lamboidea
en sentido lateral (ver Figura 2-1).

La craneosinostosis es el cierre precoz de suturas y determina formas anormales del cráneo. Éstas
pueden ser trigonocefalia (cierre precoz de la sutura escamosa o frontal), escafocefalia (cierre
precoz de la sutura longitudinal o sagital), plagiocefalia (cierre precoz de la sutura coronal) y
braquicefalia (cierre precoz de la sutura lamboidea).

Examen de cara:

• Ojos. El RN tiene ojos pequeños y ubicados en un plano más profundo, con músculos inmaduros
y función visual incompleta, pero es capaz de percibir luz y sombra, enfocar el rostro humano a
20 centímetros y poner atención a colores brillantes y contrastantes, como el blanco y negro. La
agudeza visual a las dos semanas es 5/170 (el niño distingue a 5 metros de distancia lo que una
persona con agudeza visual normal ve a 170 metros). Las conjuntivas pueden presentar
hemorragias posparto.

• Test de rojo pupilar. Se realiza en penumbras, con el niño en brazos de su madre; el examinador
se coloca a 30 centímetros, observando cada pupila con un oftalmoscopio, las que deben verse
rojas. Si el examen está alterado, se observa blanco uni o bilateral, y puede significar enfermedad
en los medios transparentes del ojo (córnea, cristalino, humor vitreo), tales como cataratas o
retinoblastoma.

• Boca. Es frecuente observar secreción mucosa blanquecina adherida a las paredes de la boca, lo
que se debe a infección micótica y se denomina algorra. El sentido del gusto se encuentra bastante
desarrollado y a las dos semanas de vida le permite discriminar entre sabores dulces y salados. •
Nariz. Los RN tienen un patrón de respiración nasal exclusiva. El olfato es un sentido maduro al
nacer.
• Audición. La audición se encuentra plenamente madura al nacer. Debe explorarse desde el
nacimiento con el reflejo de Moro y exámenes de screening auditivos, como los potenciales
otoacústicos.

Examen del cuello. El cuello es corto, y por esta razón se irrita fácilmente e infecta con hongos.
Se pueden palpar masas quísticas embrionarias que deben ser resueltas por un cirujano infantil.

Examen del tórax. Es normal que los RN presenten hasta los cuatro meses de edad un patrón
respiratorio muy irregular, con períodos de apnea que no deben exceder de 10 segundos, lo que
se denomina respiración periódica. Es frecuente palpar fracturas de clavícula que pueden ocurrir
durante el parto.

Examen de abdomen. Observar el cordón umbilical y sus cuidados; normalmente se cae a los 10
días. Se debe palpar el ombligo y evaluar si hay hernia. Es normal palpar borde inferior del hígado
y bazo.

Examen de caderas. Observar simetría de pliegues y amplitud de movimiento; la abducción debe


ser en 180°, no debe existir “resalte” de la articulación de la cadera (sensación de que la cadera
se desplaza del acetábulo). Se puede solicitar una ecografía de caderas en caso de antecedentes
familiares de displasia o examen físico positivo (+), la que se realiza al mes de vida.

Examen de extremidades. Evaluar traumatismo del plexo braquial. Las extremidades inferiores se
encuentran normalmente en genu varo. Descartar pie varo o pie Bot. Palpar pulsos femorales en
ambas zonas inguinales.

Examen de genitales. En el niño deben palparse los testículos en el escroto al nacer; en la niña no
deben estar fusionados los labios menores, lo que se denomina sinequia de labios menores.

Examen neurológico. Éste considera la evaluación de:

Examen de tono. Lo normal es un aumento fisiológico del tono del RN, el que se va perdiendo
con los meses. Se aprecian las manos empuñadas (cerradas con pulgar incluido) y dificultad para
extender sus extremidades.

Examen de fuerza. Se intenta saber la fuerza del niño, sobre todo para evaluar daño en el plexo
braquial en el momento del parto.

Examen de sensibilidad. Evaluar en caso de daño medular (mielomeningocele).

Examen de pares craneales. Evaluar asimetrías, por ejemplo, al llorar, movilidad ocular, reflejos
pupilares, deglución, movimientos de la lengua, afonía.

Examen de reflejos arcaicos. Son reflejos que presentan los niños al nacer, lo que revela un buen
desarrollo intrauterino del sistema nervioso. Deben, por lo tanto, estar presentes al nacer y
desaparecer alrededor del cuarto a sexto mes. Anotar para cada reflejo si están presentes (+) o
ausentes (-)

Los reflejos primitivos o arcaicos son:

• Reflejo de Babkin. Al apretar las manos del niño, éste abre la boca.

• Reflejo de liberación de la boca. Al dejar al niño en decúbito dorsal, apoyando su cara sobre la
camilla, éste moviliza el cuello y la cara liberando su boca y permitiendo la respiración.

• Reflejo de búsqueda. Se obtiene acercando un dedo a la comisura labial; la boca y la lengua se


orientan hacia el estímulo en las cuatro direcciones.

• Reflejo de succión. Al introducir algo en la boca del niño, éste succiona con fuerza.

• Reflejo de Moro. Este reflejo es producido luego de estímulos enérgicos, como sensoriales
auditivos (palmada fuerte), o dejar caer bruscamente hacia atrás la cabeza en decúbito supino,
causando una respuesta motora amplia. Ésta consiste en la abducción de hombros con extensión
de codos, seguida de aducción de hombro y flexión de codos, terminando generalmente con un
llanto.

• Reflejo Galant. El niño, suspendido en posición ventral, se estimula con el dedo la zona para
dorsal, desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca, y el niño contrae su cuerpo
hacia el lado estimulado.

• Reflejo tónico del cuello (Magnus o espadachín). Se fija los hombros del lactante y luego se le
gira pasivamente la cabeza, de modo que su cara toque la camilla. La respuesta es de extensión
del brazo y pierna ipsilateral, y de flexión de extremidades contralateral.

• Reflejo de prensión palmar y plantar. Al estimular la palma del niño, sin tocar el dorso, éste
cierra firmemente la mano o flexiona los dedos. Lo mismo ocurre al estimular la planta del pie,
donde también se observa flexión de dedos. Debe desaparecer para permitir tomar objetos en
forma voluntaria.

• Reflejo de la marcha automática. Se sostiene al niño de las axilas; se lo para en una superficie
dura, inclinándolo para simular la marcha, y el niño mueve sus extremidades como si caminara.

• Reflejo de gateo. En posición ventral se toca la planta de ambos pies y el niño reacciona con un
salto tipo “ranita".

Evaluación del recién nacido

Determinación de la edad gestacional corregida. Existen varias edades a considerar para el RN.
Ya se ha mencionado la edad gestacional (EG), y los días de vida desde el nacimiento dará la
edad cronológica (Ec); pero en casos especiales, como en los recién nacidos de pre-término
(RNPT), se debe corregir la edad, lo que se denomina edad gestacional corregida (EGC), tomando
en cuenta la EG con que nació y restando la Ec, como muestra la siguiente fórmula.

Esta corrección se hace en promedio hasta los 18 meses para la evaluación del crecimiento del
encéfalo (evaluado con la CC); hasta los 12-24 meses, para la evaluación nutricional del peso; y
hasta los 40 meses, para la evaluación de la talla.

Evaluación de signos vitales. Los signos vitales que se evalúan en el RN son FR, FC, PAM (ver
Tabla 2-7).

Evaluación de datos antropométricos. Para realizar la evaluación del estado nutricional de un


RN, se debe considerar el incremento diario de peso que ha presentado desde el nacimiento y
correlacionarlo con su edad. Se considera la edad cronológica si es de término y la edad
gestacional corregida si es de * pre-término. Lo normal es que el niño haya recuperado el peso de
nacimiento entre los 7 y 10 días de vida y que su incremento sea entre 40 y 50 g por día en la
mujer, y entre 50 y 60 g por día en el varón.

Si la edad resulta menos de 40 semanas, el resultado se busca en la curva de crecimiento


intrauterino, y se expresa en percentil.

La talla debe haber incrementado 1 a 2 cm y la CC puede estar igual o incluso haber disminuido
debido a la reabsorción del edema en cuero cabelludo que se produce al paso de la cabeza por el
canal del parto.

Evaluación de la alimentación del recién nacido. Un niño puede recibir alimentación láctea
materna, mixta o artificial. En caso de materna exclusiva se anota lactancia materna exclusiva
(LME), en caso de artificial exclusiva se anota fórmula predominante (FP); y en caso de mixta
debemos calcula el volumen de leche que debería recibir al día (24 horas), lo que en promedio
para un recién nacido es de 180 mL/kg/día, y luego anotar cuanto recibe de la fórmula en un día;
la diferencia corresponde a la lactancia materna. De esta forma se calcula si predomina la LM o
predomina la fórmula.

Las posibilidades de alimentación se registran finalmente de la siguiente forma:

• LME: la alimentación en más del 90% es leche materna.

• LMP: predomina (más del 50% y menos del 90%) la alimentación con leche materna.

• FP: predomina (más del 50% y menos del 90%) la alimentación con fórmula.

• FE: la alimentación en más del 90% es fórmula.

Evaluación de riesgo al deceso. En el ingreso al sistema de salud del RN debe llenarse una pauta
llamada “Puntaje de riesgo al deceso" (Anexo 4). Incluye algunos aspectos de la madre como
tabaquismo, escolaridad insuficiente (enseñanza básica incompleta), lactancia insuficiente y
maternidad adolescente; los aspectos del niño que se consideran son hospitalización anterior,
desnutrición, malformaciones congénitas y bronquitis frecuentes. El puntaje obtenido se divide
en tres grupos que son: score leve 0-4 puntos, moderado 5-9 puntos y severo sobre 10 puntos.

Evaluación de riesgo de depresión posparto. Al aplicar el test de escala de depresión posparto


de Edimburgo se obtiene un puntaje que indica si derivar o no a psiquiatra a la madre (Anexo 2).
Un puntaje igual o superior a 11 puntos sugiere depresión posparto. En la pregunta 10, cualquier
respuesta que no sea 0, significa que es necesario hacer evaluaciones adicionales inmediatamente.

Diagnósticos

Diagnóstico nutricional pondoestatural. Esta evaluación considera las siguientes alternativas:

• Incremento insuficiente: sube menos de lo esperado.

• Sin incremento de peso: no recupera el PN.

• Incremento adecuado: sube lo adecuado.

Diagnóstico de morbilidad. Se realiza sólo en caso de encontrar alguna patología, de lo contrario


se anota “sano”.

Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social, madre adolescente o problemas


relevantes. Colocar adhesivo de color en ficha.

Indicaciones

Alimentación. A continuación se revisan distintos tipos de alimentación de acuerdo a las


condiciones del recién nacido.
Alimentación natural del recién nacido de término. Debe supervisarse y fomentarse la
alimentación natural o lactancia materna. Ésta puede administrarse como pecho materno o leche
materna (extracción de leche de la madre y luego administrada en mamadera).

• Calostro. El calostro aparece al segundo día después del parto; es de color amarillo, espeso y
tiene poco volumen (unos 100 mL/día); contiene menos grasa (2,9 gramos/100 mL) y menos
lactosa (5,7 gramos/100 mL), por lo que el valor energético es menor (54 kcal/100 mL), pero
contiene más proteínas (2,3 gramos/100 mL), carotenos (lo que le da el color anaranjado), sodio,
zinc, macrófagos y linfocitos (100.000 x mm3), como también IgAy lactoferrina.

• Leche madura. Aparece a los 15 días posparto. Su volumen es de 800 mL/día los primeros seis
meses de vida y de 500 mL/día el segundo semestre de vida.

• Técnicas para lactancia materna. Las siguientes son indicaciones que deben entregarse a la
madre para obtener una buena lactancia:

- Siéntese cómoda con la espalda apoyada y mirando un reloj. - Sostenga al niño usando un
almohadón.

- Con el pezón toque el labio inferior para que el niño abra ampliamente la boca, y luego
introduzca el pezón y la aréola dentro de la boca.

- Tiempo por pecho es de 10 minutos succionando.

- Descansar y sacar los gases entre cada pecho.

• Frecuencia de amamantamiento. Existen varias opciones, algunos profesionales recomiendan


“libre demanda”, lo que implica que se le amamanta cada vez que lo pide; no olvidando que debe
hacerse en el tiempo estipulado de 10 minutos por lado.

• Conservación de la leche materna. El tiempo de conservación de la leche materna depende de


las siguientes condiciones ambientales:

- A temperatura ambiente: 12 horas.

- En refrigerador: 3 a 5 días.

- En congelador dentro del refrigerador: 14 días.

- En congelador con puertas separadas del refrigerador: 3 meses.

• Contraindicaciones maternas de la lactancia natural. Está contraindicada la lactancia natural en


las siguientes condiciones: quimioterapia materna; enfermedades metabólicas, como
galactosemia, fenilquetonu- ria o jarabe de arce; infecciones como VIH, varicela, o TBC
bacilífera.
Alimentación del recién nacido prematuro. En caso de un niño prematuro, la leche materna debe
suplementarse, ya que no contiene los nutrientes suficientes para niños de pre-término. En estos
casos debe extraerse y adicionársele una fórmula especial para prematuros, como S-26 SMA. En
caso de no contar con lactancia materna, se utilizan fórmulas para prematuros como Enfamil
prematuros Premium, Pre-NAN, S26 prematuros, Similac Neosure advance (ver Figura 2-3).

Alimentación artificial del RNT. Las fórmulas nutricionales para la infancia, son productos
alimenticios elaborados por distintos laboratorios nutricionales, destinados a suplir las
necesidades alimenticias de los niños. También reciben el nombre de “leches maternizadas”
debido a que su elaboración se realiza igualando la formulación nutricional de la leche materna.

• Reconstitución de una fórmula nutricional de inicio. En general se reconstituyen al 13%, lo que


significa que por cada 13 gamos de producto en polvo se agregan 100 mL de volumen de agua.
El peso del producto considera 1 medida estándar = 4,3 gramos). El cálculo rápido se puede hacer
con 1 medida del producto por cada 30 mL de agua.

• Cálculo del volumen de mamadera. Se calcula un volumen diario por kg de peso del niño, según
la edad de éste (en días de vida). El volumen total diario se divide en 6 (si se administran cada 4
horas) o en 8 (si se administran cada 3 horas)

• Preparación de una mamadera. Agregar al agua tibia, previamente hervida, el polvo de la


fórmula, y luego completar el volumen total calculado con más agua.

• Horario de mamadera. Es importante anotar el horario a la madre, el que se sugiere cada 3 horas
es: 07 - 10 -13 - 16 - 19- 22 - 01 - 04 horas o cada 4 horas: 07 - 11 -15 - 19 - 23 - 03 horas.

Suplementación. A los 15 días de vida se inicia el aporte de complejo vitamínico D a los niños
alimentados con LME y con LMP. Los preparados comerciales vienen con vitamina A, D y C,
juntas y se dosifican según la vitamina D (ver Tabla 2-10). Dosis de 400 UI diarias de vitamina
D cubren las necesidades del bebé, independiente del peso. Se administra durante el primer año
de vida, todos los días, en una toma diaria, siempre que no reciba una fórmula que contenga
vitamina D (Figura 2-10).

Cuidados generales. En estos aspectos es importantes tener en cuenta lo siguiente:

• Realizar aseo del cordón umbilical con alcohol de 70° en cada muda.

• El primer baño se realiza después de 48 a 72 horas de caído el cordón umbilical, siempre y


cuando no presente sangramiento. Se recomienda usar jabón apropiado para bebés, sin perfume.
• Lubricar la piel con vaselina o aceite suave hipoalergénicos para bebés.

• Poner al bebé ropa adecuada a la temperatura ambiente y que no apriete. No sobre abrigar para
evitar la sudamina.
Pauta de estimulación del desarrollo psicomotor. Se entrega esta pauta estimulación del DSM,
indicando que se deben aprovechar los momentos en que el niño está despierto, que es durante el
amamantamiento, para hablarle . y acariciarlo. También se recomienda dar masajes suaves por
todo el cuerpo y estimular con móviles vistosos y musicales (Anexo 24).

Prevención. Se recomienda apoyar la cara del niño sobre un pañal limpio, evitar el contacto con
personas enfermas, lavarse las manos antes de tomar al RN, no dar besos en la cara del bebé, y
mudarlo cada 4 horas.

Inmunización. No está indicada ninguna inmunización.

Examen de laboratorio de tamizaje. Retirar screening metabólico al mes (PKUyTSH).

Entregar orden para ecotomografía de pelvis para realizarla al mes de edad, si existen antecedentes
familiares de displasia congénita de caderas.

Examen de laboratorio de apoyo al diagnóstico. Sólo si es necesario.

Interconsulta al especialista. Detectar problemas de hipoalimentación (IC a clínica de lactancia)


y de desapego (IC a psiquiatría).

Algunas patologías frecuentes a esta edad son: ictericia patológica, especialmente grave si es de
tipo directa (IC a gastroenterólogo para descartar atresia de vía biliar); alteración del examen
físico de pelvis (solicitar ecotomografía de caderas para descartar displasia); vómitos frecuentes
(ecotomografía de abdomen para descartar estenosis hipertrófica del píloro).

Guía anticipatoria. Al mes la vacuna BCG reaccionará como una zona roja, solevantada, con
posible secreción de casio.

Fecha del próximo control. Se indica que la fecha del próximo control se realiza cuando el bebé
cumpla un mes de vida.
Lactante Menor
La infancia es una fase crítica, donde se producen grandes cambios que impactan la vida
adulta. Esta época trascendental está influenciada por muchos factores que rodean el
ambiente donde el niño se desarrolla, muchos de ellos incluso determinarán su futuro.
Los dos primeros años de vida forman parte de los “mil primeros días de vida”, que
conjuntamente con los días del periodo de gestación constituyen una etapa crítica para
la vida del niño ya que en esta época se produce un crecimiento y desarrollo acelerado
único e irrepetible en la vida del ser humano. En esta época el ser humano alcanza el
80% de las capacidades cognitivas de un adulto, se triplica el tamaño del cerebro del
recién nacido, se aprenden aproximadamente 600 palabras, se inicia la maduración
inmunológica para infecciones y alergias, el desarrollo de la microbiota intestinal, y
actualmente se la asocia, en el desarrollo de problemas metabólicos que se manifestarán
en la edad adulta.

Se denomina lactante menor al niño entre los 28 días y el año de edad.


Los controles de niño sano durante los dos primeros años de vida deben representar una
rutina periódica, de forma que en los primeros 8 meses se evalúe una vez por mes; de 8
a 12 meses cada dos meses y desde del primer año al segundo año trimestralmente, con
el objetivo de realizar un acompañamiento al niño y a la familia, promocionando
situaciones benéficas para la salud, previniendo situaciones adversas, detectando y
corrigiendo problemas de salud a tiempo, de forma que esta etapa de oportunidad
permita al niño alcanzar todo su potencial en salud y se refleje en una adultez sana y
productiva.
El esquema de controles es el siguiente:
Controles de los primeros doce meses de edad: Se realizará un control mensual los
primeros 8 meses, luego cada 2 meses hasta los 12 meses en el caso de lactantes sin
riesgo, y manteniendo los controles mensuales en caso de niños con riesgos.

Control al 1er mes.


Se debe asegurar de tener registrados los datos de la Libreta Integral de Salud y de la
Tarjeta del Niño. Se debe también revisar la historia clínica del control anterior,
enfatizando los riesgos, actividades e indicaciones enviadas a los padres.
Estado Materno
Preguntar a la madre:
 ¿Está trabajando o estudiando?
 ¿Quién cuida al niño?
 ¿Tiene dificultad en la relación de pareja?
 ¿Está usando alcohol, cigarrillo o drogas?
 ¿Ha sentido poco interés en hacer las cosas que le gustan?
 ¿Se ha sentido triste y sin esperanza?
De acuerdo a las respuestas maternas, se debe considerar consulta a salud mental e
informe a trabajo social.
El niño y la familia
 ¿Quién le ayuda a la madre en la casa?
 ¿Han existido cambios en la familia desde el nacimiento del niño, como cambios
de trabajo, divorcio, separaciones, fallecimientos, etc.?
 ¿Existe violencia doméstica?
Estado del niño
 ¿Cuál es el horario de sueño del niño?
 ¿Duerme en una posición segura?
 ¿Cómo calma al niño si llora mucho?
 ¿Qué tan seguido come el niño?
 ¿Qué come el niño?
 ¿Cómo saben que el niño está satisfecho?
Signos vitales y antropometría.
Registrar temperatura axilar, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, talla,
peso y perímetro cefálico en la historia clínica y comparar con las tablas de crecimiento
correspondientes marcando los datos de talla para la edad, peso para la edad, peso para
la talla y perímetro cefálico para la edad. En este mes los niños ganan entre 26 a 46
gramos por día.
Examen físico
Se debe realizar en presencia de uno o ambos padres para evaluar la relación padres-
niño, y para responder las dudas que puedan tener sobre el niño. Deberá ser completo,
enfatizando los siguientes puntos.-
Piel
Coloración y llenado capilar, revisar la zona donde se vacunó la BCG, determinando si
la reacción es normal. Describir el eritema, hemangiomas, nevos, registrando su
número, ubicación, tamaño y apariencia en la historia clínica.
Cabeza
Inspeccionar la forma de la cabeza, buscando deformidades posicionales.
Palpar las fontanelas y suturas, las cuales deben ser blandas y planas cuando el niño está
en posición vertical. La fontanela posterior se cierra al mes de vida.
Cara
Descartar rasgos genéticos menores (hipertelorismo)
Ojos
Evaluar reflejo rojo, y si sigue la luz con la mirada.
Orejas
Evaluar la forma e implantación del pabellón auricular, descartar malformaciones
Nariz
Los niños a esta edad no respiran por la boca
Boca
Examinar y palpar el paladar. Examinar las encías, la presencia de dientes requiere
interconsulta con odontología.
Cuello
Evaluar la posición del cuello, descartar pliegues laterales y adenomegalias
Aparato Respiratorio
Observar movimientos torácicos, descartar signos de dificultad respiratoria. Frecuencia
respiratoria debe ser menor a 50 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular
Auscultar el corazón, revisar que los pulsos femorales estén presentes. Frecuencia
cardíaca 120-160 latidos por minuto.
Abdomen
Evaluar el ombligo, a esta edad el cordón umbilical debe haberse caído.
Genitales
Examinar los genitales externos, en varones constatar que los testículos estén en el
escroto.
Músculo esquelético
Observar la alineación de la columna y descartar presencia de masas. Contar los dedos
de manos y pies.
Caderas
Descartar luxación congénita de caderas, observar si hay asimetría de los pliegues
inguinales, glúteos y muslos y/o acortamiento de alguna pierna.
Hallazgos frecuentes en esta consulta.
Parches salmón, manchas mongólicas, melanosis pustular, milia, milaria, eritema
tóxico, hemangiomas capilares, nódulos de Bohn, perlas de Epstein, falsa hematuria,
costra láctea.
Evaluación del desarrollo psicomotor.
Reflejos Arcaicos
- Reflejo de Moro
- Reflejo de Galant
- Reflejo de escalada
- Prensión palmar
- Reflejo cervical tónico asimétrico
Un mes
- Emite sonidos cuando no llora (como A u O)
- Patalea
- Sonríe cuando le hablan
- Abre las manos al estar acostado
Evaluación de la alimentación
Apoyar la lactancia e identificar problemas y soluciones a los mismos, garantizando una
lactancia exitosa, siguiendo los criterios del cuadro de procedimiento del AIEPI.
Si el niño está orinando y moja entre 5 a 8 pañales diarios, significa que se está
alimentando de forma adecuada.
Actividades Preventivas
Tamizajes
Comprobar si se ha efectuado el tamizaje auditivo y solicitarlo si no ha sido realizado.
Si no pasa el examen se lo repetirá en 8 días.
Vacunas
Revisar el carné único de vacunación, constatar que se hayan aplicado las vacunas BCG
y VHB. Si no recibió la BCG en las primeras 24 horas de vida, esta se puede
administrar hasta los 11 meses y 29 días de vida. Si no recibió la VHB en las primeras
24 horas de vida, se debe esperar al siguiente control.
Prevención de enfermedades y lesiones
- Indicar a los padres la importancia del lavado de manos antes de tomar al niño
en brazos.
- Se puede restringir las visitas en especial a personas enfermas.
- La lactancia materna debe ser exclusiva.
Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
- Dormir boca abajo incrementa el riesgo de SMSL.
- Dormir en la misma habitación, cerca de la madre pero sin compartir la cama
disminuye el riesgo de SMSL
- No fumar en casa
- Evitar usar almohadas, colchas mullidas o colocarlo en superficies blandas.
- Alimentar al bebé sólo con leche materna
- Evitar consumo de alcohol y drogas por parte de la madre.
Prevención de lesiones
- Caídas
- Quemaduras
- Lesiones de tránsito
- Maltrato infantil
- Asfixia
- Ahogamiento
- Intoxicaciones
Educación a los padres
Se debe detectar si existe depresión posparto en la madre y referirla a apoyo psicológico
si es necesario. Los niños a esta edad tienen sobresaltos y estornudos que son normales,
duermen aproximadamente 20 horas diarias, sus deposiciones son flojas, de color
amarillento dorado y se presentan después de lactar.
Tolerancia al llanto
El llanto es la forma de comunicarse del niño, respondiendo a las necesidades que tiene:
hambre, incomodidad, necesidad de afecto. Si el llanto se prolonga por más de 3 horas
se debe descartar problemas en la salud del niño.
Explicar a los padres que es importante cargarlos y satisfacer sus necesidades, los bebés
no se “malcrían” si los cargan.
Fomento de la lactancia materna
Se debe dar de lactar al niño a su libre demanda, y no es necesario el uso de chupones o
biberones, salvo por indicación médica.
Estimulación temprana
- Hablarle al niño buscando un contacto visual, hablarle al alimentarlo con voz
suave.
- Estimular visualmente al niño con objetos coloridos, a distancia de 30 cm
aproximadamente.
Emergencias
- Instruirlos cómo actuar en caso de emergencia
- Instruirlos en el control de temperatura y el conocimiento de los signos de
alarma, que son:
1. No respira bien o no respira rápido
2. Debilidad, no reacciona
3. Se pone morado o pálido
4. Está frío o con fiebre
5. Está tieso o con ataques
6. No se ve bien
7. No lacta bien
Indicaciones a los padres
Suplementos
Para niños con bajo peso (<2500 g) o prematuros (<37 semanas) administrar diario una
solución de hierro en gotas desde los 28 días de edad hasta los 6 meses, con una dosis
de 2 mg/kg.
Luego de los 6 meses suspender el hierro y administrar micronutrientes en polvo, 1
sobre diario por 12 meses seguidos.
Salud Oral
No besar en la boca al niño, ni soplar o probar directamente su leche, ya que esto
favorece el contagio bacteriano.
Baño, Piel y Uñas
Baño 3 veces por semana es suficiente, limpiar la zona del pañal las veces que sean
necesarias, no recomendar el uso de lociones y talcos, al cortar las uñas se debe hacer
con lima suave de cartón, y de preferencia cuando el niño está dormido.
Exposición Solar
Minimizar exposición al sol, no usar bloqueadores solares ni repelentes de mosquito, los
repelentes están contraindicados hasta los 6 meses.
Temperatura
Temperatura axilar mayor o igual a 37.5°C requiere evaluación médica urgente.

Control al 2do/3er mes


Se debe asegurar de tener registrados los datos de la Libreta Integral de Salud y de la
Tarjeta del Niño. Se debe también revisar la historia clínica del control anterior,
enfatizando los riesgos, actividades e indicaciones enviadas a los padres.
Estado Materno
Preguntar a la madre:
 ¿Está trabajando o estudiando?
 ¿Quién cuida al niño?
 ¿Tiene dificultad en la relación de pareja?
 ¿Está usando alcohol, cigarrillo o drogas?
 ¿Ha sentido poco interés en hacer las cosas que le gustan?
 ¿Se ha sentido triste y sin esperanza?
De acuerdo a las respuestas maternas, se debe considerar consulta a salud mental e
informe a trabajo social.
El niño y la familia
 ¿Quién le ayuda a la madre en la casa?
 ¿Han existido cambios en la familia desde el nacimiento del niño, como cambios
de trabajo, divorcio, separaciones, fallecimientos, etc.?
 ¿Existe violencia doméstica?
 En caso de haber hermanos ¿cómo se sienten éstos con el niño?
Estado del niño
 ¿Cuál es el horario de sueño del niño?
 ¿Duerme en una posición segura?
 ¿Cómo calma al niño si llora mucho?
 ¿Juega y habla con el niño?
 ¿Rutina diaria con el niño?
Signos vitales y antropometría.
Registrar temperatura axilar, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, talla,
peso y perímetro cefálico en la historia clínica y comparar con las tablas de crecimiento
correspondientes marcando los datos de talla para la edad, peso para la edad, peso para
la talla y perímetro cefálico para la edad. En este mes los niños ganan entre 20 a 43
gramos por día.
Examen físico
Se debe realizar en presencia de uno o ambos padres para evaluar la relación padres-
niño, y para responder las dudas que puedan tener sobre el niño. Deberá ser completo,
enfatizando los siguientes puntos.-
Piel
Coloración y llenado capilar, revisar la zona donde se vacunó la BCG, determinando si
la reacción es normal. Describir presencia de manchas.
Cabeza
Inspeccionar la forma de la cabeza, buscando deformidades posicionales.
Palpar la fontanela anterior y suturas.
Cara
Descartar rasgos genéticos menores (hipertelorismo)
Ojos
Evaluar reflejo rojo, y si sigue la luz con la mirada.
Orejas
Otoscopia de control a los 2 meses, observar si reacciona al ruido. Evaluar si a los 3
meses observa a quien le habla
Nariz
Revisar fosas nasales
Boca
Examinar encías y mucosas, describir la presencia de membranas o lesiones.
Cuello
Evaluar la posición del cuello, descartar adenomegalias
Aparato Respiratorio
Observar movimientos torácicos, descartar signos de dificultad respiratoria. Frecuencia
respiratoria debe ser menor a 50 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular
Auscultar el corazón, revisar que los pulsos femorales estén presentes. Frecuencia
cardíaca 120-140 latidos por minuto.
Abdomen
Descartar visceromegalias, distensión abdominal y masas palpables
Genitales
Examinar los genitales externos, en varones constatar que los testículos estén en el
escroto. Descartar dermatitis del pañal.
Músculo esquelético
Observar la alineación de la columna y la simetría de las extremidades.
Caderas
Descartar luxación congénita de caderas, observar si hay asimetría de los pliegues
inguinales, glúteos y muslos y/o acortamiento de alguna pierna.
Hallazgos frecuentes en esta consulta.
Parches salmón, manchas mongólicas, hemangiomas capilares, costra láctea.
Evaluación del desarrollo psicomotor.
Reflejos Arcaicos
- Reflejo de Moro
- Reflejo de Galant
- Reflejo de escalada
- Prensión palmar
- Reflejo cervical tónico asimétrico
Dos a Cuatro meses
- Mira el rostro
- Sigue a un objeto
- Reacciona a un sonido
- Eleva la cabeza cuando está boca abajo
Evaluación de la alimentación
La mejor manera de controlar si el niño está comiendo lo suficiente es asegurarse que su
crecimiento es adecuado. En estos meses la alimentación es exclusivamente con leche
materna.
Actividades Preventivas
Tamizajes
Solicitar resultado del tamizaje auditivo, si no pasó el examen por 2 ocasiones referir a
2do nivel.
Vacunas
Revisar el carné único de vacunación, constatar que se hayan aplicado las vacunas BCG
y VHB. Si no recibió la BCG en las primeras 24 horas de vida, esta se puede
administrar hasta los 11 meses y 29 días de vida.

Suplementación en caso de no recibir lactancia materna o similar no enriquecidos


con vitamina A.

Prevención de enfermedades y lesiones


Igual al 1er mes.
Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
Igual al 1er mes.
Prevención de lesiones
- Caídas
- Quemaduras
- Lesiones de tránsito
- Maltrato infantil
- Asfixia
- Ahogamiento
- Intoxicaciones
Educación a los padres
En estos meses aparecen las sonrisas del niño, indicando que reacciona al medio
ambiente que le rodea. Los niños a esta edad duermen el día y la noche intercalando
períodos de vigilia. Duermen entre 10 a 18 horas diarias en un horario irregular. En
algunos casos los niños comienzan a tener un horario en sus comidas, aunque la
alimentación nocturna se mantiene. Sus deposiciones son menos frecuentes y más
sólidas.
Tolerancia al llanto
Igual al 1er mes
Fomento de la lactancia materna
Igual al 1er mes
Estimulación temprana
- Hablarle al niño buscando un contacto visual y auditivo, hablarle al alimentarlo
con voz suave.
- Festejar las vocalizaciones espontáneas del niño con sonrisas e imitaciones.
- Dar oportunidad al niño de quedar en posición sentada con apoyo
- Tocar sus manos con pequeños objetos, estimulando a que los tome.
Emergencias
- Instruirlos cómo actuar en caso de emergencia
- Instruirlos en el control de temperatura y el conocimiento de los signos de
alarma, que son:
1. Dejó de comer o beber
2. Anormalmente somnoliento
3. Respiración rápida – Dificultad para respirar
4. Está frío o con fiebre
5. Bebe poco
6. Llanto incontrolable (puede ser por dolor abdominal intenso)
7. Sangre en las heces
8. Vómito persistente
9. Sangrado en encías
10. No ha orinado en 6 horas o más
11. Convulsiones
Fomento del buen trato
- Cuidado de la salud materna
- Mantener contacto con familiares y amigos
- Pasar tiempo especial con cada niño
- Construir rutinas simples para cada día
- Disfrutar de la crianza del niño
- Hacer que el niño se sienta querido y cuidado
Indicaciones a los padres
Suplementos
Igual al 1er mes
Salud Oral
Igual al 1er mes
Piel y Uñas
Igual al 1er mes
Exposición Solar
Igual al 1er mes
Temperatura
Igual al 1er mes
Reacción a las vacunas (2 meses)
Explicar que se pueden presentar algunas reacciones generales leves, transitorias y
esperables.-
- Temperatura >37.5°C axilar
- Inflamación, dolor en la zona donde se aplicó la vacuna
- Decaimiento
Estas reacciones duran de 1 o 2 días, si se prolongan por más tiempo o aparecen otros
síntomas como tos o diarrea, se debe acudir rápidamente a una evaluación médica.
Aconsejar:
- Amamantar con más frecuencia
- No manipular la zona vacunada
- Indicar la administración de paracetamol solamente si hay fiebre o dolor.
- Calcular dosis de paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por un
máximo de 48 horas.

Control al 4to/5to mes

Se debe asegurar de tener registrados los datos de la Libreta Integral de Salud y de la


Tarjeta del Niño. Se debe también revisar la historia clínica del control anterior,
enfatizando los riesgos, actividades e indicaciones enviadas a los padres.
Estado Materno
Preguntar a la madre:
 ¿Está trabajando o estudiando?
 ¿Quién cuida al niño?
 ¿Tiene dificultad en la relación de pareja?
 ¿Está usando alcohol, cigarrillo o drogas?
 ¿Ha sentido poco interés en hacer las cosas que le gustan?
 ¿Se ha sentido triste y sin esperanza?
De acuerdo a las respuestas maternas, se debe considerar consulta a salud mental e
informe a trabajo social.
El niño y la familia
 ¿Quién le ayuda a la madre en la casa?
 ¿Han existido cambios en la familia desde el nacimiento del niño, como cambios
de trabajo, divorcio, separaciones, fallecimientos, etc.?
 ¿Existe violencia doméstica?
 En caso de haber hermanos ¿cómo se sienten éstos con el niño?
Estado del niño
 ¿Cuál es el horario de sueño del niño?
 ¿Duerme en una posición segura?
 ¿Cómo calma al niño si llora mucho?
 ¿Juega y habla con el niño?
 ¿Rutina diaria con el niño?
Signos vitales y antropometría.
Registrar temperatura axilar, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, talla,
peso y perímetro cefálico en la historia clínica y comparar con las tablas de crecimiento
correspondientes marcando los datos de talla para la edad, peso para la edad, peso para
la talla y perímetro cefálico para la edad. En este mes los niños ganan entre 13 a 23
gramos por día.
Examen físico
Se debe realizar en presencia de uno o ambos padres para evaluar la relación padres-
niño, y para responder las dudas que puedan tener sobre el niño. Deberá ser completo,
enfatizando los siguientes puntos.-
Piel
Coloración y llenado capilar.
Cabeza
Palpar la fontanela anterior y suturas.
Ojos
Evaluar reflejo rojo, y si sigue la luz con la mirada. Evaluar estrabismo
Orejas
Otoscopia de control a los 4 meses, Evaluar si observa a quien le habla
Boca
Examinar encías y mucosas, puede presentar el brote de los incisivos centrales.
Cuello
Descartar adenomegalias
Aparato Respiratorio
Observar movimientos torácicos, descartar signos de dificultad respiratoria. Frecuencia
respiratoria debe ser menor a 50 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular
Auscultar el corazón, revisar que los pulsos femorales estén presentes. Frecuencia
cardíaca 120-140 latidos por minuto.
Abdomen
Descartar visceromegalias, distensión abdominal y masas palpables
Genitales
Examinar los genitales externos, en varones constatar que los testículos estén en el
escroto. Descartar dermatitis del pañal.
Músculo esquelético
Observar la alineación de la columna y la simetría de las extremidades.
Caderas
Descartar luxación congénita de caderas, observar si hay asimetría de los pliegues
inguinales, glúteos y muslos y/o acortamiento de alguna pierna.
Evaluación del desarrollo psicomotor.
Evaluar los reflejos arcaicos, se debe verificar a que edad desaparecen cada uno de
ellos.
Cuatro a Cinco meses
- Reacciona cuando se le habla
- Agarra objetos
- Emite sonidos
- Sostiene la cabeza
Evaluación de la alimentación
La mejor manera de controlar si el niño está comiendo lo suficiente es asegurarse que su
crecimiento es adecuado. En estos meses la alimentación es exclusivamente con leche
materna.
Actividades Preventivas

Suplementación en caso de no recibir lactancia materna o similar no enriquecidos


con vitamina A.
Indicar a los padres la necesidad de suplementar al niño con hierro para prevenir la
anemia

Prevención de enfermedades y lesiones


Igual al 1er mes.
Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
Igual al 1er mes.
Prevención de lesiones
- Caídas
- Quemaduras
- Lesiones de tránsito
- Maltrato infantil
- Asfixia
- Ahogamiento
- Intoxicaciones
Educación a los padres
La personalidad del niño es más perceptible, las sonrisas, risas, gorgojeos llaman la
atención positivamente de los padres. Esta etapa está llena de sorpresas y logros, el niño
toma conciencia de quien le cuida y desarrolla apego con los que lo cuidan,
comunicando mejor sus emociones y deseos. Los niños a esta edad duermen de 9 a 12
horas en la noche, y tienen de 1 a 4 siestas al día de entre 30 minutos a 2 horas. El
desarrollo de rutinas flexibles en alimentación, siestas y baños ayudan a que el niño se
sienta seguro. Sus deposiciones son menos frecuentes y más sólidas.
Tolerancia al llanto
Igual al 1er mes
Fomento de la lactancia materna
Igual al 1er mes
Estimulación temprana
- Colocar juguetes a pequeña distancia del niño, dándole oportunidad para que lo
alcance
- Dar al niño un objeto en la mano, estimulándolo para que se los lleve a la boca.
- Proporcionen estímulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el
sonido
- Estimulen al niño haciendo palmas o jugando para que pase solo de la posición
supina a la pronación
- Balancearlos
Sueño
Se debe acostar al niño somnoliento, no totalmente dormido, esto es para que desarrolle
las habilidades necesarias para volver a quedarse dormidos por sí mismo si llegaran a
despertar por la noche.
Emergencias
- Instruirlos cómo actuar en caso de emergencia
- Instruirlos en el control de temperatura y el conocimiento de los signos de
alarma, que son:
1. Dejó de comer o beber
2. Anormalmente somnoliento
3. Respiración rápida – Dificultad para respirar
4. Está frío o con fiebre
5. Bebe poco
6. Llanto incontrolable (puede ser por dolor abdominal intenso)
7. Sangre en las heces
8. Vómito persistente
9. Sangrado en encías
10. No ha orinado en 6 horas o más
11. Convulsiones
Fomento del buen trato
- Cuidado de la salud materna
- Mantener contacto con familiares y amigos
- Pasar tiempo especial con cada niño
- Construir rutinas simples para cada día
- Disfrutar de la crianza del niño
- Hacer que el niño se sienta querido y cuidado
Indicaciones a los padres
Suplementos
Salud Oral
Los padres deben lavarse las manos antes de realizar la limpieza oral del niño. Dicha
limpieza se la realiza con una gasa o tela suave limpia humedecida en agua hervida, 2
veces al día
Piel y Uñas
Igual al 1er mes
Exposición Solar
Igual al 1er mes
Temperatura
Igual al 1er mes
Reacción a las vacunas (4 meses)
Explicar que se pueden presentar algunas reacciones generales leves, transitorias y
esperables.-
- Temperatura >37.5°C axilar
- Inflamación, dolor en la zona donde se aplicó la vacuna
- Decaimiento
Estas reacciones duran de 1 o 2 días, si se prolongan por más tiempo o aparecen otros
síntomas como tos o diarrea, se debe acudir rápidamente a una evaluación médica.
Aconsejar:
- Amamantar con más frecuencia
- No manipular la zona vacunada
- Indicar la administración de paracetamol solamente si hay fiebre o dolor.
- Calcular dosis de paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por un
máximo de 48 horas.

Control del 6to/9no mes


Se debe asegurar de tener registrados los datos de la Libreta Integral de Salud y de la
Tarjeta del Niño. Se debe también revisar la historia clínica del control anterior,
enfatizando los riesgos, actividades e indicaciones enviadas a los padres.
Estado Materno
Preguntar a la madre:
 ¿Está trabajando o estudiando?
 ¿Quién cuida al niño?
 ¿Tiene dificultad en la relación de pareja?
 ¿Está usando alcohol, cigarrillo o drogas?
 ¿Ha sentido poco interés en hacer las cosas que le gustan?
 ¿Se ha sentido triste y sin esperanza?
De acuerdo a las respuestas maternas, se debe considerar consulta a salud mental e
informe a trabajo social.
El niño y la familia
 ¿Quién le ayuda a la madre en la casa?
 ¿Existe violencia doméstica?
 En caso de haber hermanos ¿cómo se sienten éstos con el niño?
Estado del niño
 ¿Cómo calma al niño si llora mucho?
 ¿Juega y habla con el niño?
 ¿Rutina diaria con el niño?
Signos vitales y antropometría.
Registrar temperatura axilar, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, talla,
peso y perímetro cefálico en la historia clínica y comparar con las tablas de crecimiento
correspondientes marcando los datos de talla para la edad, peso para la edad, peso para
la talla y perímetro cefálico para la edad. En este mes los niños ganan entre 10 a 16
gramos por día.
Examen físico
Se debe realizar en presencia de uno o ambos padres para evaluar la relación padres-
niño, y para responder las dudas que puedan tener sobre el niño. Deberá ser completo,
enfatizando los siguientes puntos.-
Piel
Coloración y llenado capilar.
Cabeza
Palpar la fontanela anterior y suturas.
Ojos
Evaluar reflejo rojo, y si sigue la luz con la mirada. Evaluar estrabismo
Orejas
Otoscopia de control a los 6 meses, Evaluar si observa a quien le habla
Boca
Examinar encías y mucosas, puede presentar el brote de los incisivos centrales, se debe
registrar el orden de aparición en la historia clínica.
Cuello
Descartar adenomegalias
Aparato Respiratorio
Observar movimientos torácicos, descartar signos de dificultad respiratoria. Frecuencia
respiratoria debe ser menor a 50 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular
Auscultar el corazón, revisar que los pulsos femorales estén presentes. Frecuencia
cardíaca 120-140 latidos por minuto.
Abdomen
Descartar visceromegalias, distensión abdominal y masas palpables
Genitales
Examinar los genitales externos, en varones constatar que los testículos estén en el
escroto. Descartar dermatitis del pañal.
Músculo esquelético
Observar la alineación de la columna y la simetría de las extremidades.
Caderas
Descartar luxación congénita de caderas, observar si hay asimetría de los pliegues
inguinales, glúteos y muslos y/o acortamiento de alguna pierna.
Evaluación del desarrollo psicomotor.
Evaluar los reflejos arcaicos, se debe verificar a que edad desaparecen cada uno de
ellos.
Seis a Ocho meses
- Intenta alcanzar un juguete u objeto
- Lleva objetos a la boca
- Busca el sonido girando la cabeza
- Se da la vuelta sola o solo
Evaluación de la alimentación
El niño a los 6 meses de vida necesita de otros alimentos para cubrir de forma adecuada
sus demandas energéticas, de macro y micronutrientes. El niño debe alimentarse con
leche materna y complementar con otros alimentos que deben ser oportunos, adecuados,
inocuos, suficientes y variados.
Se debe preguntar cuántas veces al día se alimenta el niño, cuánta comida consume, si
se le continúa dando el seno o si se usa biberón.
A partir de los 7 meses preguntar si se conserva la higiene al preparar alimentos para el
niño, los alimentos complementarios que consuma (evaluar si recibe entre 4 o más
grupos de los siguientes).-
- Cereales
- Legumbres
- Lácteos
- Carnes
- Huevos
- Frutas
- Verduras
También preguntar cómo introducen nuevos alimentos al niño, qué tipo de alimento le
da, si sólidos, semisólidos o suaves, cómo se sienten respecto a su alimentación y los
alimentos que más prefiera el niño.

Actividades Preventivas
Hematocrito/Hemoglobina
Solicitar para posible diagnóstico de anemia.
Vacunas

primera dosis

Suplementación en caso de no recibir lactancia materna o similar no enriquecidos


con vitamina A.
Indicar a los padres la necesidad de suplementar al niño con hierro para prevenir la
anemia

Prevención de enfermedades y lesiones


Igual al 1er mes.
Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
Igual al 1er mes.
Prevención de lesiones
- Caídas
- Quemaduras
- Lesiones de tránsito
- Maltrato infantil
- Asfixia
- Ahogamiento
- Intoxicaciones
Educación a los padres
Los niños a esta edad son muy curiosos y les gusta investigar, tratan de tocar, probar,
observar los objetos que les rodean. Pueden demostrar frustración cuando no pueden
realizar algo. Desde los 6 meses en adelante, las comidas nocturnas por lo general no
son necesarias y muchos niños duermen durante toda la noche.
Tolerancia al llanto
Igual al 1er mes
Alimentación Saludable
El niño está listo para empezar a tomar otros alimentos cuando:
- Muestra interés por la comida de los adultos
- Muestra signos de hambre y saciedad
- El niño puede recoger cosas con movimientos de pinza con sus dedos
- Se debe dejar que el niño manipule la comida, y animarle a comer pero sin
forzarle.
- Se debe establecer una rutina para alimentarlo.
- Se debe mantener un ambiente agradable al momento de la alimentación.
- No usar la alimentación como premio/castigo
- No administrar alimentos azucarados ni edulcorantes.
Estimulación temprana
- Jugar con el niño a taparse y descubrirse
- Dar al niño juegos fáciles de ser manejados
- Mantener un diálogo constante con el niño, introduciendo palabras de fácil
sonido.
- A esta edad le gusta mirarse en el espejo, sonríe y hace señas. Tratar de
interactuar.
- A esta edad le comienza a llamar la atención las partes de su cuerpo.
- Dejar al niño jugar sentado en el suelo, o en decúbito ventral, estimulando que
se arrastre y posteriormente gatee.
- No se recomienda el uso de andador.
Sueño
Se debe acostar al niño somnoliento, no totalmente dormido, esto es para que desarrolle
las habilidades necesarias para volver a quedarse dormidos por sí mismo si llegaran a
despertar por la noche.
Emergencias
- Instruirlos cómo actuar en caso de emergencia
- Instruirlos en el control de temperatura y el conocimiento de los signos de
alarma, que son:
1. Dejó de comer o beber
2. Anormalmente somnoliento
3. Respiración rápida – Dificultad para respirar
4. Está frío o con fiebre
5. Bebe poco
6. Llanto incontrolable (puede ser por dolor abdominal intenso)
7. Sangre en las heces
8. Vómito persistente
9. Sangrado en encías
10. No ha orinado en 6 horas o más
11. Convulsiones
Fomento del buen trato
- Cuidado de la salud materna
- Mantener contacto con familiares y amigos
- Pasar tiempo especial con cada niño
- Construir rutinas simples para cada día
- Disfrutar de la crianza del niño
- Hacer que el niño se sienta querido y cuidado
- Evitar el castigo físico y el maltrato psicológico
- Orientar a los niños de forma correcta
- Desalentar el uso de medios tecnológicos con pantallas (celulares, tablets, TVs)
Indicaciones a los padres
Alimentación
Continuar con leche materna a demanda, previa a la alimentación complementaria. Se
debe mantener higiene personal al momento de preparar los alimentos y alimentar al
niño. No se debe obligar a comer al niño, si rechaza algún alimento se debe ofrecérselo
en unos días.
A los 6 meses en niños con lactancia materna exclusiva, iniciar con 3 comidas al día e
incrementar paulatinamente a 3 comidas al día y 2 refrigerios nutritivos al llegar a los 9
meses.

debe evitar dar


cítricos y frutos de bosque.
No se recomiendan los caldos.

Suplementos
Hierro y micronutrientes de 6 a 23 meses, se administra un sobre pasando 1 día por 6
meses consecutivos (90 sobres en total).
Si los micronutrientes en polvo no están disponibles, dar hierro en forma de gotas o
jarabe (12.5 mg de hierro elemental/día)
Salud Oral
Los padres deben lavarse las manos antes de realizar la limpieza oral del niño. Dicha
limpieza se la realiza con una gasa o tela suave limpia humedecida en agua hervida, 2
veces al día. En esta etapa no se debe utilizar pasta dental. Programar 2 controles
odontológicos, uno a los 6 meses y otro a los 9 meses.
Exposición Solar
Indicar el uso de ropa protectora, sombreros y protector solar con SPF menor o igual a
30 para los mayores de 6 meses.
La regla de la cucharadita para la cantidad adecuada de protector solar.
- 1 cucharadita en cara y cuello
- 2 cucharaditas en pecho y espalda
- 1 cucharadita en cada extremidad superior
- 2 cucharaditas en cada extremidad inferior
Se puede usar repelente con 10% de DEET entre los 6 y 24 meses.
Reacción a las vacunas (6 meses)
Explicar que se pueden presentar algunas reacciones generales leves, transitorias y
esperables.-
- Temperatura >37.5°C axilar
- Inflamación, dolor en la zona donde se aplicó la vacuna
- Decaimiento
Estas reacciones duran de 1 o 2 días, si se prolongan por más tiempo o aparecen otros
síntomas como tos o diarrea, se debe acudir rápidamente a una evaluación médica.
Aconsejar:
- Amamantar con más frecuencia
- No manipular la zona vacunada
- Indicar la administración de paracetamol solamente si hay fiebre o dolor.
- Calcular dosis de paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por un
máximo de 48 horas.

Control del 10mo/12mo mes.


Se debe asegurar de tener registrados los datos de la Libreta Integral de Salud y de la
Tarjeta del Niño. Se debe también revisar la historia clínica del control anterior,
enfatizando los riesgos, actividades e indicaciones enviadas a los padres.
Estado Materno
Preguntar a la madre:
 ¿Está trabajando o estudiando?
 ¿Quién cuida al niño?
 ¿Tiene dificultad en la relación de pareja?
 ¿Está usando alcohol, cigarrillo o drogas?
 ¿Ha sentido poco interés en hacer las cosas que le gustan?
 ¿Se ha sentido triste y sin esperanza?
De acuerdo a las respuestas maternas, se debe considerar consulta a salud mental e
informe a trabajo social.
El niño y la familia
 ¿Quién le ayuda a la madre en la casa?
 ¿Existe violencia doméstica?
 En caso de haber hermanos ¿cómo se sienten éstos con el niño?
Estado del niño
 ¿Cómo calma al niño si llora mucho?
 ¿Juega y habla con el niño?
 ¿Rutina diaria con el niño?
Signos vitales y antropometría.
Registrar temperatura axilar, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, talla,
peso y perímetro cefálico en la historia clínica y comparar con las tablas de crecimiento
correspondientes marcando los datos de talla para la edad, peso para la edad, peso para
la talla y perímetro cefálico para la edad. En este mes los niños ganan entre 6 a 13
gramos por día.
Examen físico
Se debe realizar en presencia de uno o ambos padres para evaluar la relación padres-
niño, y para responder las dudas que puedan tener sobre el niño. Deberá ser completo,
enfatizando los siguientes puntos.-
Piel
Coloración y llenado capilar.
Cabeza
Palpar la fontanela anterior y suturas.
Ojos
Evaluar reflejo rojo, y si sigue la luz con la mirada. Evaluar estrabismo
Orejas
Evaluar si observa a quien le habla
Boca
Examinar encías y mucosas, puede presentar el brote de los incisivos centrales, se debe
registrar el orden de aparición en la historia clínica.
Cuello
Descartar adenomegalias
Aparato Respiratorio
Observar movimientos torácicos, descartar signos de dificultad respiratoria. Frecuencia
respiratoria debe ser menor a 50 respiraciones por minuto.
Aparato Cardiovascular
Auscultar el corazón, revisar que los pulsos femorales estén presentes. Frecuencia
cardíaca 120-140 latidos por minuto.
Abdomen
Descartar visceromegalias, distensión abdominal y masas palpables
Genitales
Examinar los genitales externos, en varones constatar que los testículos estén en el
escroto. Descartar dermatitis del pañal.
Músculo esquelético
Observar la alineación de la columna y la simetría de las extremidades.
Caderas
Descartar luxación congénita de caderas, observar si hay asimetría de los pliegues
inguinales, glúteos y muslos y/o acortamiento de alguna pierna.

Evaluación del desarrollo psicomotor.


Evaluar los reflejos arcaicos, se debe verificar a que edad desaparecen cada uno de
ellos.
Diez a Doce meses
- Juega a taparse y descubrirse
- Se pasa objetos de una mano a la otra
- Duplica sílabas
- Se sienta sin apoyo
Evaluación de la alimentación
El niño debe alimentarse con leche materna y complementar con otros alimentos que
deben ser oportunos, adecuados, inocuos, suficientes y variados.
Se debe preguntar cuántas veces al día se alimenta el niño, cuánta comida consume, si
se le continúa dando el seno o si se usa biberón.
A partir de los 7 meses preguntar si se conserva la higiene al preparar alimentos para el
niño, los alimentos complementarios que consuma (evaluar si recibe entre 4 o más
grupos de los siguientes).-
- Cereales
- Legumbres
- Lácteos
- Carnes
- Huevos
- Frutas
- Verduras
También preguntar cómo introducen nuevos alimentos al niño, qué tipo de alimento le
da, si sólidos, semisólidos o suaves, cómo se sienten respecto a su alimentación y los
alimentos que más prefiera el niño.
Actividades Preventivas
Hematocrito/Hemoglobina
Solicitar para posible diagnóstico de anemia.
Vacunas

Suplementación en caso de no recibir lactancia materna o similar no enriquecidos


con vitamina A.
Indicar a los padres la necesidad de suplementar al niño con hierro para prevenir la
anemia

Prevención de enfermedades y lesiones


Igual al 1er mes.
Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
Igual al 1er mes.
Prevención de lesiones
- Caídas
- Quemaduras
- Lesiones de tránsito
- Maltrato infantil
- Asfixia
- Ahogamiento
- Intoxicaciones
Educación a los padres
Los niños a esta edad son muy curiosos y les gusta investigar, tratan de tocar, probar,
observar los objetos que les rodean. Pueden demostrar frustración cuando no pueden
realizar algo. Desde los 6 meses en adelante, las comidas nocturnas por lo general no
son necesarias y muchos niños duermen durante toda la noche.
Tolerancia al llanto
Igual al 1er mes
Alimentación Saludable
Se debe establecer una rutina para alimentar al niño, limpieza de manos antes de la
comida. Se debe hablarle cariñosamente al momento de alimentarlo. El niño puede
llegar a rechazar un alimento hasta 10 veces antes de aceptarlo. No se debe usar el
alimento de premio ni de castigo. No administrar alimentos azucarados ni edulcorantes.
Se debe evitar dar cítricos y frutos de bosque.
Estimulación temprana
- Jugar con el niño con música, haciendo gestos y buscando respuestas.
- Promover el contacto del niño con trozos pequeños de comida suave.
- Conversar con el niño estimulando que domine el nombre de las personas y
objetos que lo rodean
- Dejar al niño en un sitio donde pueda cambiar de posición, de estar sentado a
estar de pie con apoyo.
- A esta edad les fascina tirar todo al suelo
Juguetes adecuados
- Figuras para apilar de distintos tamaños o formas
- Vasos y baldes
- Espejos irrompibles
- Bloques de construcción grandes
- Cajas
- Muñecos
- Pelotas
- Evitar el uso de pantallas.
Sueño
Se debe acostar al niño somnoliento, no totalmente dormido, esto es para que desarrolle
las habilidades necesarias para volver a quedarse dormidos por sí mismo si llegaran a
despertar por la noche. El momento de acostarse debe ser tranquilo y amoroso, se debe
construir una rutina para el momento de dormir, con una hora fija para ir a la cama.
Emergencias
- Instruirlos cómo actuar en caso de emergencia
- Instruirlos en el control de temperatura y el conocimiento de los signos de
alarma, que son:
1. Dejó de comer o beber
2. Anormalmente somnoliento
3. Respiración rápida – Dificultad para respirar
4. Está frío o con fiebre
5. Bebe poco
6. Llanto incontrolable (puede ser por dolor abdominal intenso)
7. Sangre en las heces
8. Vómito persistente
9. Sangrado en encías
10. No ha orinado en 6 horas o más
11. Convulsiones
Fomento del buen trato
- Cuidado de la salud materna
- Mantener contacto con familiares y amigos
- Pasar tiempo especial con cada niño
- Construir rutinas simples para cada día
- Disfrutar de la crianza del niño
- Hacer que el niño se sienta querido y cuidado
- Evitar el castigo físico y el maltrato psicológico
- Orientar a los niños de forma correcta
- Desalentar el uso de medios tecnológicos con pantallas (celulares, tablets, TVs)
Disciplina Positiva
Es importante explicar al niño “qué hacer” en lugar de “qué no hacer”. Se debe ser
consistente en lo que se pide al niño, dar ejemplo de lo que se espera que haga, elogiar
su buen comportamiento y evitar castigo físico/psicológico como opciones de
disciplina.
Indicaciones a los padres
Alimentación
- Evitar agregar sal, azúcar, panela o edulcorantes artificiales.
- Evitar que el niño tome refrescos, café o té
- Animar al niño a comer solo y ser muy pacientes
- El desorden y derramamiento de comida es normal
- Reconocer cuando el niño está saciado, normalmente cierra la boca y gira la
cabeza hacia un lado
- Ofrecer al niño alimentos picados finamente o aplastados.
- Se recomienda dar 3 comidas al día además de la lactancia materna a libre
demanda.
- Agregar diariamente a las comidas alimentos de origen animal
Suplementos
Hierro y micronutrientes de 6 a 23 meses, se administra un sobre pasando 1 día por 6
meses consecutivos (90 sobres en total).
Si los micronutrientes en polvo no están disponibles, dar hierro en forma de gotas o
jarabe (12.5 mg de hierro elemental/día)
Salud Oral
- Evitar alimentos azucarados
- Explicar la importancia de los controles odontológicos trimestrales
- Indicar la limpieza dental con un cepillo de dientes suave, 3 veces al día
- Cambiar de cepillo cada 3 meses
- Programar control odontológico a los 12 meses y luego mensual o
trimestralmente si hay riesgo de caries
Exposición Solar
Indicar el uso de ropa protectora, sombreros y protector solar con SPF menor o igual a
30 para los mayores de 6 meses.
La regla de la cucharadita para la cantidad adecuada de protector solar.
- 1 cucharadita en cara y cuello
- 2 cucharaditas en pecho y espalda
- 1 cucharadita en cada extremidad superior
- 2 cucharaditas en cada extremidad inferior
Se puede usar repelente con 10% de DEET entre los 6 y 24 meses.
Reacción a las vacunas (12 meses)
Explicar que se pueden presentar algunas reacciones generales leves, transitorias y
esperables.-
- Temperatura >37.5°C axilar
- Inflamación, dolor en la zona donde se aplicó la vacuna
- Decaimiento
Estas reacciones duran de 1 o 2 días, si se prolongan por más tiempo o aparecen otros
síntomas como tos o diarrea, se debe acudir rápidamente a una evaluación médica.
Aconsejar:
- Amamantar con más frecuencia
- No manipular la zona vacunada
- Indicar la administración de paracetamol solamente si hay fiebre o dolor.
- Calcular dosis de paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por un
máximo de 48 horas.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL LACTANTE MAYOR

Los procesos del crecimiento y del desarrollo están entremezclados. Sin embargo, es conveniente
referirse al crecimiento como el aumento de tamaño y al desarrollo como el aumento de la función
de los procesos relacionados con el cuerpo y la mente. La familiaridad con los patrones normales
de crecimiento y desarrollo permite a los médicos que cuidan niños reconocer y tratar las
variaciones anormales.
Se denomina lactante mayor al niño entre el año y 1año 11 meses 29 días de edad. Durante este
período los controles de salud son trimestrales, observamos la transición entre ser bebé y ser niño,
el inicio de la independencia al adquirir la marcha, la posibilidad de comunicación con un lenguaje
rudimentario, continuamos la supervisión del crecimiento que como se enlentece debe ir
acompañado de una menor ingesta calórica (por kg de peso corporal), y vigilamos que esto se
cumpla, ya que los padres, muchas veces insisten en mantener la frecuencia de alimentaciones
que tenía el niño durante el primer año de vida con la consecuencia del sobre peso corporal. El
personal de salud debe estar atento a educar y orientar a la familia en la prevención de la obesidad
infantil, e insistir en la formación de hábitos para una buena crianza del niño.

Anamnesis
Anamnesis próxima. Las preguntas deben ir orientadas al tipo de alimentación que recibe,
horarios, lugar físico donde recibe sus alimentos, apetito y entusiasmo para empezar a comer solo.
Las preguntas de los avances en el desarrollo psicomotor deben hacerse a la madre, ya que muchos
niños son tímidos, y no conversan o no contestan las preguntas que el profesional le hace en la
consulta. Hay que considerar que muchas madres minimizan algunos hitos que el niño no ha
alcanzado, y por otro lado, en ocasiones, exigen más al niño al ser comparado con sus hermanos
mayores.
Los aspectos sociales no deben olvidarse; por esto, se debe consultar a la madre cómo se está
desarrollando el proceso de separación de ella y, a su vez, el paulatino acercamiento a los otros
miembros de la familia. Es importante consultar quién está a cargo del niño en caso que la mamá
trabaje; es decir, si acude a guardería o queda con una persona que lo cuida en el hogar.
En este último caso se debe averiguar cómo son las medidas de disciplina, seguridad y
alimentación que se imponen, pues habitualmente existen muchas diferencias en la forma de
educar de una madre y la de una abuelita, por ejemplo, que como es de conocimiento general
muchas son más consentidoras y sobrealimentan a los niños.
Anamnesis remota. Es importante verificar los antecedentes mórbidos personales y familiares,
ver el calendario de vacunación y preguntar por los medicamentos que recibe en forma
permanente. Estos datos se encuentran registrados en el carné de niño sano y en la ficha clínica.
Examen físico
Examen físico general. Éste consta de la revisión de:

Examen de la piel. Al año de edad es frecuente observar un tinte anaranjado en la piel,


fundamentalmente en la planta de los pies, que no compromete escleras, lo que la diferencia de la
ictericia, y que se debe a pigmentos carotenoides presentes en los alimentos como zanahoria y
zapallo; esto es normal, y se considera bueno, ya que el caroteno constituye un potente
antioxidante. Si el niño presenta neuus desde nacimiento, se debe medir para evaluar su
crecimiento y mantener controlado con dermatólogo. En general, las manchas de nacimiento tipo
mancha salmonada y la mancha mongólica, se han atenuado bastante o desaparecido; las que eran
muy intensas o muy extensas al nacer suelen persistir, sin que esto revista importancia médica.
Generalmente, la piel del lactante es suave y no requiere lubricación, de no ser así se debe evaluar
si se trata de un niño atópico. Deben prescribirse filtros solares de uso diario, aplicar dos veces al
día, de preferencia de marcas de laboratorio conocidos, factor 50+.

Signos uitales. La FR y FC deben controlarse en todas las consultas, es importante consignar si


la toma se hizo con el niño tranquilo o llorando. La PA se debe controlar al año de edad; no olvidar
que debe elegirse adecuadamente el tam añodel manguito, el cual debe tener entre 8 y 15
centímetros.
En esta tabla se muestra el tamaño adecuado del manguito para las diferentes edades, recordando
que debe corresponder al 40% o 2/3 de la circunferencia del brazo.

Antropometría. En todos los controles del niño se debe evaluar su progreso pondoestatural y del
cráneo, midiendo perímetro cefálico, talla y peso.
Además calculará el índice de masa corporal (IMC) a los dos años de
edad, aplicando la fórmula indicada abajo, registrando en la tabla de
crecimiento de índice de masa corporal.
Examen de cráneo. Inspeccionar y palpar el cráneo. Observar si hay adenopatías cervicales, y
verificar si aún persiste la fontanela anterior o bregma, que puede estar palpable hasta los 18
meses.
Examen de cara:
Examen ocular: Es importante observar las conjuntivas y realizar pruebas de alineación ocular
para descartar estrabismo. Los niños de esta edad pueden ser derivados al oftalmólogo frente a
cualquier duda de su visión, o si existen antecedentes familiares de estrabismo. Es frecuente
confundir el estrabismo en los niños que tienen epicanto, que es un pliegue palpebral superior, en
el ángulo interno del ojo, propio de algunas razas. Las pruebas de alineación son: -
Test de Hirschberg. Se procede a iluminar ambas pupilas con una linterna o fuente común de luz,
a 40 cm de la cara del niño, observando si los reflejos de luz se localizan simétricamente o no en
ambas pupilas. Si uno de ellos se encuentra desplazado hacia afuera indica una endodesviación;
por el contrario, si el reflejo se desplaza hacia adentro indica una exodesviación.
- Cover test. Se realiza pidiéndole al niño que mire fijamente un objeto pequeño (optotipo), luego
se ocluye alternativamente uno y otro ojo y se observa si el ojo destapado se desvía, lo que
significa estrabismo.
• Examen de la boca. Es importante revisar las mucosas, los dientes, la mordida y por último la
faringe.
- Dentición. A los 12 meses existen unas 8 piezas temporales (4 incisivos centrales y 4 laterales).
Entre el año y los 2 años aparecen las otras piezas de leche, completando 20 dientes caducos entre
los 24 meses y los 2 años y medio en promedio.
- Faringe. Se introduce un bajalenguas pequeño por un costado de la boca y se gira para observar
los dientes. Se explora la mucosa oral, faringe, velo del paladar y amígdalas palatinas. Lo más
probable es que el niño no coopere y además tenga miedo de este procedimiento, por lo que debe
dejarse para el final del examen.
• Examen de la nariz. Es importante visualizar la mucosa nasal mediante rinoscopia, observando
tamaño de los cometes, coloración (pálida orienta a alergia e hiperemia a inflamación) y
eventualmente un cuerpo extraño endonasal.
• Examen de los oídos. Se examina con otoscopio el conducto auditivo, el que debe estar
permeable, sin erosiones ni congestión; es frecuente encontrar cerumen en exceso, en cuyo caso
se deriva para una limpieza de oídos por otorrino. Descartar cuerpos extraños. El tímpano es de
color blanco nacarado, translúcido; es frecuente que se enrojezca levemente a causa del llanto o
la fiebre. Si se observa un tímpano eritematoso, opaco, abombado y sin triángulo luminoso, se
está frente a una otitis media aguda.
Examen del tórax. Existen puntos de referencia en el tórax como la línea medio esternal, medio
clavicular, línea axilar, espacios intercostales y los focos de auscultación cardíaca.
• Examen cardiaco. En la inspección y la palpación se puede localizar el choque de la punta del
corazón en la pared, ubicado en el cuarto espacio intercostal (EIC) izquierdo, línea mamilar. Para
la auscultación se debe usar un fonendoscopio adecuado, con la membrana más pequeña, y con
el niño acostado, se recorre en toda el área precordial los diferentes focos de auscultación. En el
50% de los niños, es posible auscultar soplos sistólicos con características especiales, que no
obedecen a una malformación cardíaca, ni congénita ni adquirida, por lo que se denominan soplos
fisiológicos o inocentes.

Examen pulmonar. En la inspección se observa la delgada pared torácica de los lactantes, que
es blanda y flexible, predominando aún la respiración diafragmática, con mayor movimiento del
abdomen por sobre el del tórax. La respiración no demanda esfuerzo; si se utiliza musculatura
accesoria —manifestada por retracción de partes blandas, lo que las mamás refieren como “se le
hunden las costillas”— se está frente a un proceso patológico. Habitualmente, la inspiración ocupa
el doble del tiempo de la espiración, es decir, 2:1, lo que cambia en patologías obstructivas,
prolongándose la espiración. Antes de auscultar el pulmón, no hay que olvidar palpar las
vibraciones vocales (w), aprovechando cuando el niño llora o habla. Cuando existen secreciones
en la vía aérea, éstas se transmiten por la pared torácica delgada. Las w pueden aumentar en ciertas
condiciones patológicas. La auscultación del pulmón se logra apoyando el estetoscopio
firmemente sobre la pared, idealmente con el niño tranquilo, pidiéndole que inspire y espire por
la boca (“para dentro y para fuera, como perrito cansado"); de lo contrario, hay que aprovechar
cuando inspira entre los llantos, para escuchar los ruidos pulmonares. Se debe auscultar la pared
anterior, posterior y las axilas. El ruido pulmonar normal se denomina “murmullo pulmonar”
(MP) y ruido laringotraqueal, y los anormales se dividen en continuos (roncus y sibilancias) y
discontinuos (crepitaciones y frotis pleurales).
Examen del abdomen. La forma del abdomen es, habitualmente, redonda y prominente, debido
al escaso desarrollo de la pared muscular. Es frecuente encontrar separados los músculos rectos
anteriores. Presenta movimientos con cada respiración en forma normal. El turgor se examina al
pellizcar la piel y es un excelente indicador de la hidratación. Se debe examinar por cuadrantes,
por la cara anterior y la cara posterior. El hígado, ubicado en el hipocondrio derecho, es
normalmente palpable a esta edad, hasta 1 centímetro bajo el reborde costal, siendo anormal
palparlo en el epigastrio. A esta edad no es normal palpar el bazo ni riñón. Los ruidos hidroaéreos
son importantes de auscultar: su aumento reflejará un posible foco de infección intestinal y su
abolición un proceso agudo abdominal.
Examen de extremidades inferiores:
• Rodillas. Durante la etapa de lactante se observa un genuuaro fisiológico, que es normal hasta
los 18 meses.
• Pies. Existe pie plano fisiológico durante la etapa de lactante, dura hasta los 4 años.
• Examen de la marcha. Un niño que recién empieza a caminar, presenta un aumento de la base
de sustentación, con los dedos de los pies hacia afuera.

Examen del sistem a nervioso. Éste considera la revisión de:


Examen del DSM ( Desarrollo psicomotor). En la etapa de lactante mayor, sigue siendo muy
importante realizar un adecuado examen neurológico del DSM. Los progresos son importantes,
fundamentalmente en el área lenguaje. El test que se aplica corresponde al E.E.D.P. ( escala de
evaluación del desarrollo psicomotor) entre los 12 meses y 2 años (Anexo 6).
Para realizar las pruebas que miden el DSM se necesitan los siguientes materiales: papel y lápiz
de cera, cubos de madera, 1 cuchara de palo de 40 cm de largo, 1 m uñeca de trapo, 1 botella,
bolitas, libro, pelota pequeña y dibujos de objetos.
Evaluación

Evaluación de signos vitales. Se comparan los resultados obtenidos en el examen físico general
con lo esperado para la edad, talla y sexo de cada uno de los signos vitales examinados (Tabla 4-
4)
Evaluación nutricional pondoestatural. Comprende el análisis de:
Análisis de peso:
• Análisis de la relación peso para la longitud. La relación P/L se utiliza para evaluar el peso
de un lactante. Se analiza en tablas o curvas de crecimiento, según edad y sexo.
• Análisis del incremento de peso. Se estudia el incremento de peso en un período determinado.
Mensualmente se incrementa 200 mg en este período. El lactante mayor en 1 año sube 2,5 kg .

• Análisis del carril de crecimiento. Si se anotan sobre una curva antropométrica los datos del
paciente, mes a mes, se obtiene una curva, en la que se puede visualizar el canal o carril de
crecimiento. En caso de una caída del carril, la observación de la curva es útil para ver el momento
en que ésta se produjo.

Análisis de talla:
• Análisis de la relación longitud para la edad. Se evalúa la L/E cronológica

• Análisis del incremento de talla. Se evalúa el aumento de la estatura mensual, siendo lo normal
1 cm por mes
Análisis del crecimiento craneano:
• Análisis del incremento de CC. En esta etapa el circunferencia craneana aumenta 3 cm por año
cuyo valor alcanzado aproximadamente es de 48 cm Además estudia el incremento mensual de
la CC, lo normal es 0,2 cm por mes.
Diagnóstico
Diagnóstico nutricional pondoestatural.
Considera:
Diagnóstico nutritional de peso :
- Obesidad
- Sobrepeso
- Peso ideal

- Riesgo de desnutrición
- Desnutrición
Diagnóstico nutricional de talla:
- Talla alta
- Talla promedio
- Talla baja fisiológica
- Talla baja patológica
- Enanismo
Diagnóstico de morbilidad. Sólo si se encuentra alguna alteración. De lo contrario se Se describe
en la historia clínica “sano”.
Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes

Diagnóstico neurológico. Comprende las siguientes evaluaciones:


Diagnóstico nutricional de crecimiento craneano:
- Normocráneo
- Microcefalia
- Macrocefalia
Diagnóstico del desarrollo psicomotor:
- Adecuado DSM
- Riesgo de retraso del desarrollo psicomotor
- Retraso del desarrollo psicomotor

Indicaciones
Alimentación del lactante mayor. Las indicaciones son:
Alimentación láctea
• Fórmulas Junior para niños de 1 a 3 años. En la actualidad el mercado ofrece fórmulas como
NAN 3 Junior®y NAN Pro3® (Nestlé), Progress Gold 3®, Enfagrow 3®, Se preparan agregando
1 medida por cada 30 mL de agua, sin requerir aditivos.
Leche de vaca + aditivos. A esta edad se puede iniciar la alimentación con leche de vaca (LV),
sin las aprensiones que se tenían durante el primer año de vida.
También puede adicionárseles cereales al 3% (Nestum®) y sacarosa al 2,5% (optativo).
- NIDO crecimiento® (Nestlé®). Se prepara al 10% más cereal (Nestum®).
- NIDO 1+® (Nestlé®). Leche con 21% de materia grasa para niños entre 1 y 3 años. Se prepara
al 14,5% (1 medida 4 g) y se le adiciona cereal (Nestum®).
- Cereales junior. Los cereales junior son Nestum® frutilla, vainilla, chocolate y plátano. Se usan
para complementar la leche de vaca.
• Horarios. Lo recomendable es administrar tres veces al día: preferiblemente mañana tarde, y 2
horas antes de acostarse con un volumen de 200-250 mL hasta los 15 o 18 meses, y dos veces al
día de 250 mL cada una, a partir de los 18 meses, a las 8 y 16 horas.
Alimentación sólida. A partir del año de edad se indica incorporar otros alimentos a la dieta, entre
ellos el pescado, todas las verduras, las ensaladas, y cualquier fruta de la estación, además de
agregar una pisca de sal y algunos aliños elaborados en casa como ajo o cebolla no se recomiendan
alimentos ni condimentos procesados; tampoco se recomienda mariscos ni chocolate u otras
golosinas. Idealmente la comida debe ser preparada en casa, pero para emergencias se dispone de
colados, picados y recetas caceras rápidas. Hasta los 15 meses la presentación es licuada, luego
triturada y por último picada. A los 18 meses el niño consume la comida de los otros integrantes
de la casa.
Cuidados generales. Se indica baño día por medio y aseo frecuente de dientes y manos.
Evitar situaciones de peligro, como acceso a piscinas y escaleras. Alejar los medicamentos y útiles
de aseo domésticos.
Pauta de estimulación del DSM.
Interconsulta al especialista. Derivar al neurólogo en caso de un retraso del DSM (RDSM), así
como, el no cumplir con algunos de los siguientes hitos:
- No obedece al no a los 15 meses.
- No camina solo a los 18 meses.
- No introduce objetos en recipientes a los 18 meses.
- No dice otras palabras (fuera de papá y mamá) a los 18 meses.
- No dibuja a los 2 años.
- No dice frases a los 2 años.
- No juega con otros niños a los 2 años.
Se debe derivar a otorrino u oftalmólogo en caso de:
- Aparente falta de audición: realizar potenciales auditivos evocados.
- Estrabismo: derivar rápidamente al oftalmólogo.
Inmunización. Las vacunas recomendadas para este grupo etario corresponden a refuerzo de
inmunizaciones previas las que se encuentran en el programa nacional y además se recomiendan
dos vacunas para prevenir
enfermedades de alta prevalencia.
INMUNIZACIONES

Exámenes de laboratorio

Rangos de referencia hematológicos en el niño de 12 a 24 meses

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA VALOR DE REFERENCIA


Leucocitos 3.00 - 15.00 10´3/ul
Neutrófilos 36.0 - 66-0 10´3/ul
Linfocitos 22.0 - 50.0 10´3/ul
Monocitos 6.0 - 74.0 10´3/ul
Eosinófilos 0.1 - 3.9 10´3/ul
Basófilos 0.2 - 12.0 10´3/ul
Hematíes 2.50 - 5.50 10´6/ul
Hemoglobina 8.0 - 17.0 g/dl
Hematocrito 25.0 - 50.0 %
VCM 86 - 110 fl
HCM 26.0 - 28.0 pg
CHCM 31.0 - 37.0 %
RDW-SD 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 50.0 - 400.0 10´3/ul
Plaquetas 7.2 - 11.1 fl
T. Protrombina (TP) 10 - 13 segundos
Actividad protrombínica 70 - 120 %
T.Tromboplastina (TTP) 20.0 - 40.0 segundos

Rangos de referencia bioquímicos en el niño de 12 a 24 meses

BIOQUMICA SANGUINEA VALOR DE REFERENCIA


Glucosa Basal 65 - 110 mg/dl
Urea 8.4 - 25.8 mg/ dl
Creatinina 0.3 - 0.7 mg/dl
Ácido úrico 3.5 - 7 mg/dl
Amilasa 25 - 125 UL
Albúmina 3.9 - 5 g/dl
Bilirrubina Directa conjugada:
0 - 0.2 mg/dl
Total:0.2 - 1 mg/dl
Colesterol Total:
120 - 200 mg/dl
HDL:
30 - 65 mg/dl
LDL
60 - 140 mg/dl

Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl

Guía anticipatoria:
- Prevenir la contaminación intradomiciliaria.
- Usar bloqueador solar en caso de exposición a la luz solar.
- Evitar los accidentes caseros debido a ingestión accidental de elementos de aseo o
medicamentos.
- Precaución extrema
No olvide corregir conductas no adecuadas como pataletas, morder o pegar en n las piscinas.
- Aplicar medidas de disciplina.
- Educación sobre control de esfínteres.
Fecha del próximo control.
Los controles sugeridos para el segundo año de vida son a los 15,18, 21 y 24 meses.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO PREESCOLAR

Se denomina preescolar al período comprendido entre los 2 años y los 5 años 11 meses de edad.
Durante este período, los controles de salud son semestrales, y sigue siendo importante evaluar
un buen desarrollo pondoestatural y del sistema nervioso central, además de reconocer los
problemas de adaptación con sus pares y de incorporación en la sociedad. Se recomienda que a la
edad de 3 años, cumplidos niño acuda a inicial I; a los 4 años, a inicial II y a los 5 años a lo que
actualmente se conoce como primer año de Educación Básica.
Anamnesis
Anamnesis próxima. Si el niño acude al jardín infantil hay que consultar a la madre si se está
adaptando a estos cambios y, fundamentalmente, cómo está su sociabilidad. Como ya tiene gran
actividad física y empieza a ser cada vez más independiente, hay que preguntar si es muy
arriesgado con el fn de evitar accidentes. Preguntar por situaciones que son frecuentes en esta
edad, como el negativismo, las pataletas, la labilidad emocional y el temor a la separación. A
muchos niños les cuesta dormir solos, porque sienten miedo por la noche, por lo que hay que
preguntar por los hábitos nocturnos. Es importante indagar sobre todos los tipos de comunicación
(verbal y escrita) y sobre su expresión corporal, y preguntar por los juegos del niño: si es capaz
de entretenerse solo, aceptar turnos, cómo es su relación de juego con sus hermanos situaciones
de ¿abuso de poder?.
Con respecto a sus hábitos, averiguar si come y se viste solo, si ya controla esfínteres diurno /
nocturno, si chupa chupete, etc.
Anamnesis remota. Es importante verificar los antecedentes mórbidos personales y familiares,
el calendario de vacunación, medicamentos que recibe en forma permanente. Estos datos se
encuentran registrados en el carné de niño sano y en la ficha clínica.
Examen físico
Examen físico general. Es necesario evaluar:
Examen de piel. Normalmente la piel del niño debe ser suave; en ocasiones, los niños alérgicos
requieren lubricación después del baño. Es común a los 5 o 6 años que presenten hematomas en
la región supratibial, secundario a golpes por sus juegos.
Signos vitales. La FR y FC deben controlarse en todas las consultas, es im portante registrar si el
niño está tranquilo o llorando. La PA se debe controlar una vez por año; no olvidar elegir
correctamente el manguito. Antropometría. En todos los controles del niño se debe evaluar su
progreso pondoestatural, midiendo y pesando al niño. El crecimiento del cráneo se evalúa hasta
los 3 años.
• Peso. Se utiliza una balanza de pie, se calibra el instrumento, con el niño en ropa interior,
mirando los números, descalzo, sin afirmarse y sin moverse se procede a pesar.
• Longitud. Se mide con el niño acostado en decúbito dorsal, sobre el podómetro hasta los 3 años.
• Talla. Se mide con el niño de pie, de espaldas al instrumento, con los talones juntos y apoyados,
bien erguido, en inspiración profunda. • Circunferencia craneana. Medir con una huincha el
perímetro craneano.
Examen físico segmentario. Considera la revisión de:
Examen de cráneo. Inspeccionar y palpar el cráneo. No debe persistir abierta la fontanela anterior
o bregma.
Evaluar cuero cabelludo y cabello.
Examen de cara:
• Examen de ojos. Es importante observar las conjuntivas y realizar estudio de estrabismo (test
de Hirschberg) y pruebas de agudeza visual como el test de Snellen.
- Test de Snellen. Con una cartilla ortóptica con la letra E o la letra U, ubicada a 5 metros del niño
se le pide que lea con cada ojo por separado las líneas. Se registra: 5 m/última fila que vio
correctamente.
La Tabla 5-1 muestra la agudeza visual normal por edad.

• Examen de oídos. Se debe realizar otoscopia en todas las consultas. Es frecuente encontrar
tapones de cerumen que pueden disminuir seriamente la audición; debiendo manejarse en forma
preventiva, evitando la limpieza con cotonitos en el conducto auditivo externo, y en forma
curativa realizando aseo con agua oxigenada y vaselina. En todas las etapas de la infancia, se debe
evaluar la audición, puesto que un déficit auditivo puede traer graves consecuencias en el lenguaje
y comunicación del niño; en el preescolar se puede realizar un test fácil y rápido en la misma
consulta, denominado "test de la voz cuchicheada”.
- Test de la vozz cuchicheada. El examinador se ubica a un metro del niño, de espaldas a él y
susurra (20 decibeles) palabras cortas, que el niño debe repetir. Se realiza tapando un oído y luego
el otro. El examen es adecuado si el niño repite 8 de 10 palabras. Listado de palabras: casa-corro-
lomo-tomo-solo-como-roto-corto-mano-peso-beso-lotamota-sopa.
Examen de tórax. Repasar los puntos de referencia del tórax y focos de auscultación cardíaca.
• Examen cardiaco. Al auscultar el corazón, es posible escuchar soplos fisiológicos como el
denominado soplo de Still (mejor foco de auscultación el foco tricúspideo, musical, sistólico,
grado 2/6 a 3/6); o un soplo por tendón ventricular (soplo sistólico, más intenso que el anterior);
en el primer caso el ecocardiograma resulta normal, en el segundo caso se evidencia el tendón en
el ventrículo izquierdo.
• Examen pulmonar. El examen pulmonar no difiere del efectuado en las otras etapas, excepto
que suele ser más fácil debido a que ya el niño no llora en la consulta y coopera respirando por la
boca como “cansado”.
Examen de abdomen. Entre los dos y los cuatro años, el niño todavía no tiene desarrollada la
musculatura abdominal; aún las visceras son grandes por lo que se observa un abdomen globoso.
A los cuatro años ya ha desarrollado la musculatura abdominal, con lo cual el niño adopta una
postura con la columna recta y sin la prominencia del abdomen propia del niño pequeño; debe
analizarse que el niño sea capaz de realizar abdominales y de sentarse sin apoyo de los antebrazos.
Ayuda a esto también, el menor tamaño de las visceras, las que ocupan menos espacio en la
cavidad abdominal.
Examen de extremidades inferiores. A los cuatro años se examinan las extremidades inferiores;
debe observarse la alineación de los ejes, rodillas en posición central (ni genu varo, ni genu valgo)
y arco plantar formado.
Examen del sistema nervioso. Para evaluar el sistema nervioso es necesario evaluar el desarrollo
psicomotor.
Examen del DSM. En el control del niño sano el profesional evalúa el DSM utilizando la Pauta
Breve de los 2 años y de los 3 años que analiza el área lenguaje, motor, coordinación y social, lo
que le toma un mínimo de tiempo (Anexo 9) o cita al niño para realizarle el TEPSI el cual demora
aproximadamente 30-40 minutos (Anexo 10). Los materiales necesarios para las pruebas del
TEPSI son: lápiz y papel, pelota, juego para abrochar y desabrochar, fotos con animales, láminas
de colores, un vaso plástico, 10 cubos, lámina de muñeca.
El TEPSI incluye tres subtest: coordinación, lenguaje y motricidad. Los logros alcanzados entre
los 2 y 5 años se muestran en las Tablas 5-2 a 5-6.
Evaluación de los signos vitales. Luego de registrados los signos vitales, se comparan los
resultados con lo esperado para la edad (Tabla 5-7).
Evaluación nutricional pondoestatural. Se debe realizar:
• Análisis nutricional del peso y la talla por incremento. Se evalúa el incremento del peso y de la
talla anual, estableciendo la velocidad de crecimiento (Tabla 5-8).
• Análisis en tablas y curvas estadísticas. Existen dos análisis que se pueden hacer. Uno
corresponde al momento de la consulta en que se evalún varios parámetros como: P/T, T/Ec,
CC/Ec, IMC/Ec, y se busca en las tablas o curvas antropométricas de la OMS; y el otro es la
evaluación del canal de crecimiento que lleva hasta ahora, lo que se visualiza al dibujar sobre la
gráfica la evolución que cada niño ha tenido a lo largo de su vida Como para tener una referencia,
el promedio (percentil 50 o mediana) de peso y talla para ambos sexos se ve en la Tabla 5-9.

Análisis del índice nutricional.
Relación porcentual entre el peso del niño y el peso ideal (media) para su talla.

IN= Peso niño x 100

P/T ideal

• Evaluación del DSM. La evaluación del desarrollo psicomotor puede ser realizada a través de
la utilización del TEPSI 2- 5 años ( Test de Desarrollo Psicomotor) un instrumento que tiene el
propósito de conocer el desarrollo psíquico en tres áreas básicas, Motricidad, coordinación y
lenguaje y realizar un screening o tamizaje detectando en forma gruesa riesgos o retrasos en este
desarrollo.
Coordinación: comprende la habilidad del niño o la niña para manipular objetos y dibujar.
Lenguaje: comprende aspectos de comprensión y de expresión del lenguaje.
Motricidad: comprende la habilidad del niño o la niña para manejar su propio cuerpo.

Diagnósticos
Diagnóstico de morbilidad. Sólo si aparece alguna alteración. De lo contrario se describe en la
historia clínica concerniente al niño como un paciente “sano”.
Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes psicológicos.
Diagnóstico de desarrollo psicomotor. Se realiza en base al resultado del test aplicado.
Considerar la opinión de la parvularia.
Indicaciones
Alimentación. Desde los 24 meses los niños deben incorporarse a la alimentación familiar tanto
en contenidos como en horarios, variando en algunos casos la consistencia o algunos alimentos
que habitualmente no son del agrado de los niños, debiendo insistirse siempre en agregar sabores
y texturas nuevas.
Considerando la distribución de los alimentos según la pirámide alimentaria, se indican 5-6
porciones diarias de cereales como papas y pastas, una porción diaria de pan; 3 porciones diarias
de frutas y 2 porciones diarias de
vegetales; carnes 4 veces por semana, huevos 2 a 3 veces por semana y los lácteos 3 porciones al
día; azúcar y aceites poca cantidad.

Las opciones lácteas son:


- Fórmulas Junior: se pueden indicar hasta los 3 años de edad, y es la elección más recomendable.
- Cereales fortificados: se entregan por programa a los preescolares desde los 18 meses hasta los
4 años. No requiere aditivos.
- NIDO 1+®: se indica hasta los 3 años de edad. Es una leche parcialmente descremada (13% de
materia grasa), instantánea en polvo, con oligofructosa e inulina y prebióticos Una porción de
250 mL se prepara con 30 g de polvo (7 medidas).
- NIDO 3+®: para niños entre 3 y 5 años. Una porción de 250 mL se prepara con 30 g de polvo
(7 medidas).
- NIDO 5+: para niños mayores de 5 años. Es una leche parcialmente descremada (8% de materia
grasa), instantánea en polvo, con adición de aceites vegetales, calcio y Lactobacillus paracasei
Una porción de 250 mL se prepara con 30 g de polvo (7 medidas).
- Leche de vaca líquida: puede consumirse en bolsa o envase tetrapack. Se puede usar entera (26%
de materia grasa), si el niño está con un peso normal, y no come a deshoras, o semidescremada
(12% de m ateria grasa), si presenta tendencia personal o familiar a la obesidad. Lo ideal es
consumir cuatro comidas al día, con una distribución energética del 25% al desayuno, 5%
colación, 30% almuerzo, 15% onces y por último 25% cena.
- Desayuno: un tazón de leche (250 mL) más 1 trozo de pan con agregado 1 tazón con cereales
infantiles.
- Colación: 1 yogurt.
- Almuerzo: ensalada de verduras, plato de fondo con 1 porción de pescado, pollo, pavo o huevo
y una porción de cereales. Postre 1 fruta.
- Onces: un tazón de leche (250 mL) más 1 trozo de pan con agregado o 1 tazón con cereales
infantiles.
- Cena: de verduras, plato de fondo con 1 porción de pescado, pollo, pavo o huevo y una porción
de cereales. ensalada Postre 1 fruta.
Es preciso estar muy atento con las comidas a deshoras, y con las dietas que tienen exceso de sal
o son ricas en grasas y contienen pocas verduras. Recuerde que la fruta contiene fructosa, por lo
que no es hipocalórica. Se debe permitir al niño que elija no consumir alguna alimentación que le
sea muy desagradable, pero no se debe transar con las que su consumo es importante.

Suplementación. No requiere

Cuidados generales. Debe indicarse baño todos los días, aseo frecuente de dientes, con pasta a
partir de los 4 años. Evitar situaciones de peligro, como asomarse a balcones, acceso a útiles de
aseo y a medicamentos.
Pauta de estimulación del DSM. Se entrega pauta para 2-5 años.
Prevención. Se debe enseñar al niño a nadar, a cruzar la calle con precaución y a no ser muy
arriesgado en sus juegos.
Inmunización. Si no se ha inmunizado con vacuna antihepatitis A, se debe indicar, lo mismo si
le falta la antivaricela. Los niños de riesgo deben inocularse con la antigripal al inicio de cada
año; éstos son los niños cardiópatas, nefrópatas, con patología pulmonar o nutricional crónica. En
casos especiales se puede indicar un refuerzo de vacuna neumocócica.
Exámenes de laboratorio de tamizaje:
Rangos de referencia hematológicos en el niño de 2 años a 5años 11 meses 29 días

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA VALOR DE REFERENCIA


Leucocitos 3.00 - 15.00 10´3/ul
Neutrófilos 36.0 - 66-0 10´3/ul
Linfocitos 22.0 - 50.0 10´3/ul
Monocitos 6.0 - 74.0 10´3/ul
Eosinófilos 0.1 - 3.9 10´3/ul
Basófilos 0.2 - 12.0 10´3/ul
Hematíes 2.50 - 5.50 10´6/ul
Hemoglobina 8.0 - 17.0 g/dl
Hematocrito 26.0 - 50.0 %
VCM 86 - 110 fl
HCM 26.0 - 28.0 pg
CHCM 31.0 - 37.0 %
RDW-SD 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 50.0 - 400.0 10´3/ul
Plaquetas 7.2 - 11.1 fl
T. Protrombina (TP) 10 - 13 segundos
Actividad protrombínica 70 - 120 %
T.Tromboplastina (TTP) 20.0 - 40.0 segundos

Rangos de referencia bioquímicos en el niño de 2 años a 5años 11 meses 29 días

BIOQUMICA SANGUINEA VALOR DE REFERENCIA


Glucosa Basal 65 - 110 mg/dl
Urea 8.4 - 25.8 mg/ dl
Creatinina 0.3 - 0.7 mg/dl
Ácido úrico 2.4 - 5.9 mg/dl
Amilasa 25 - 125 UL
Albúmina 3.9 - 5 g/dl
Bilirrubina Directa conjugada:
0 - 0.2 mg/dl
Total:0.2 - 1 mg/dl
Colesterol Total:
120 - 200 mg/dl
HDL:
30 - 65 mg/dl
LDL
60 - 140 mg/dl

Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl
Ferritina total 7 - 140 ng/ml
BUN 5 - 18 mg/dl

ENZIMAS VALORES DE REFERENCIA


TGO /ASAT
TGP/ ALAT

- Enviar al odontopediatra a los 3 años, y luego visita anual.


- Evaluación fonoaudiológica si lo solicita el jardín infantil o si el pediatra detecta problemas de
dislalias.
- Realizar audiometría a los 4 años.
- Derivación a oftalmólogo a los 4 años.
Interconsulta al especialista. El niño debe ser derivado al especialista en las siguientes
situaciones:
2 años y medio:
- Usa pañales todo el día y no avisa cuando está mojado.
- Test de la voz cuchicheada alterado.
3 años:
- No controla esfínter diurno.
- No se alimenta solo.
- Lenguaje incomprensible para los extraños.
- No conoce su nombre.
- Llora al examen del profesional.
4 años:
- No salta en un pie.
- No usa lápiz correctamente.
- No recorta con tijeras.
- No es capaz de vestirse por sus propios medios.
- No es capaz de ir al baño solo.
- No se lava solo a los 4 años.
- No construye oraciones.
- No controla esfínter nocturno.
- Falta de arco plantar (pie plano).
5 años:
- No dibuja la figura humana completa.
- No se relaciona con otros niños.
- No pronuncia la “rr”.
- Tiene errores de pronunciación persistentes

Guía anticipatoria. Ésta considera:


- Usar filtro solar dos veces al día en verano y una vez al día en invierno.
- Evitar los accidentes caseros debido a ingestión accidental de elementos de aseo o
medicamentos.
- Precaución extrema con las piscinas.
- No olvide corregir conductas no adecuadas como pataletas, morder o pegar.
- Aplicar medidas de disciplina.
- Educación sobre control de esfínteres.

Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el preescolar son:
2 años, 2 Vi años, 3 años, 3 V2 años, 4 años y 5 años.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ESCOLAR
Se denomina escolar al período comprendido entre los 6 y los 18 años de edad.
Se divide en dos etapas:
- Etapa entre 6 y 10 años o prepuberal.
- Etapa entre 10 y 18 años o adolescente.
Es una etapa de grandes cambios físicos y psicológicos, que se presenta al empezar la educación
básica; en ese momento el niño debe adquirir mayor independencia del núcleo familiar y tiene la
necesidad de adaptarse con sus pares y con las exigencias educacionales (hábitos de estudio,
disciplina) y a los 11 a 12 años con los cambios puberales de la adolescencia. Esta última etapa
se va superando lentamente, según algunos autores no antes de los 21 años.
Control de salud del escolar prepúber
La etapa entre los 6 y 10 años es muy fuerte en exigencias, tanto por el inicio de la escolaridad
como por la consolidación de la personalidad. El niño(a) deberá resolver muchos conflictos solo,
logrando autonomía en los estudios y en el m anejo de problemas. El niño(a) conseguirá,
asimismo, encontrar otros modelos, tales como profesores o padres de los amigos, hecho que le
ampliará su visión del mundo. Es fundamental que el niño(a) logre una buena autoestima, valor
que debe trabajarse especialmente.
Anamnesis
Anamnesis próxima. Las preguntas deben ir orientadas a conocer como le está yendo al niño(a)
en los diferentes ambientes donde se vincula, incluyendo aspectos físicos y psicológicos.
Uno de los logros más importantes es el de la lectura, que debe ser alcanzado en el primer trimestre
del primer año escolar. A partir de esta edad, el niño(a) es perfectamente capaz de hablar de sí
mismo, lo que debe ser considerado en la anamnesis.
Anamnesis remota. Consultar por medicación de uso permanente, exámenes
de laboratorio antiguos, cirugías y enfermedades previas.
Examen físico del escotar entre 6 y 10 años
Examen físico general. Éste comprende:
Examen de piel. A los 6 años es frecuente observar numerosas equimosis en extremidades
inferiores, debido a sus juegos, por lo que son normales.
Signos vitales. La FR, FC y PA deben controlarse en todas las consultas.
Antropometría. Se mide y pesa al niño(a) sólo con ropa interior. En algunos casos puede ser de
utilidad agregar algunos otros indicadores antropométricos como:
• Envergadura. Corresponde a la medida entre la punta de ambos dedos con los brazos
extendidos.
• Segmento superior e inferior. Corresponde a la medida entre la cabeza y la sínfisis púbica,
segmento superior (SS) y la de la sínñsis púbica y la planta de los pies, segmento inferior (SI).
• Perímetro braquial. Corresponde a la medida de la circunferencia del brazo derecho, en un
punto equidistante entre el acromión y el olécranon.
• Pliegue tricipital. Es la medida del tríceps con un instrumento llamado cáliper.
Examen físico segmentario. Éste examen implica la revisión de: Examen de cabeza y cara:
• Examen de ojos. Evaluar conjuntivas, lesiones oculares, reflejo fotomotor.
Es importante chequear la visión si no se ha hecho antes. A esta edad, la agudeza visual se
determina con el test de Snellen.
El test de Snellen utiliza una cartilla ortóptica con letras. Debe ubicarse al niño(a) a 20 pies (5
m), y leer de la ñla más grande a la más pequeña. Se registra la línea con la letra más pequeña que
leyó correctamente. La visión normal es 20/20 o 20/25 (entre línea negra y gris); si su visión es,
20/30, 20/40 o más debe ser enviado al oftalmólogo.

• Examen de boca. Evaluar mucosa oral, dientes, encías, mordida, faringe, lengua.
- Dentición. A los 6 años aparece el primer molar definitivo. Se inicia el recambio de piezas
dentarias a los 6 años +/- 9 meses, hasta completar 28 piezas definitivas en la etapa
• Examen de nariz y oídos. Realizar siempre rinoscopia y otoscopía.
Examen de tórax. El tamaño del tórax ha aumentado,es menos colapsable. Puede observarse
deformaciones del tórax con la edad, como tórax en quilla o pectus excavatum, lo que puede
alterar la dinámica respiratoria.
• Examen de las mamas. Las mamas permanecen sin cambios hasta el inicio de la pubertad, en
promedio los 10 V2 años. No están desarrolladas, el pezón es plano y levemente pigmentado, no
hay dolor ni secreción. Esto se denomina mama en grado I.
• Examen cardíaco. Desde la edad escolar, el choque de la punta se encuentra en el 5t0 EIC
izquierdo, por debajo y dentro de la línea mamilar.
En la auscultación se evalúan las etapas del ciclo cardíaco:
- Primer ruido (Rl): se escucha mejor en el ápex (foco mitral). Corresponde al cierre de las
válvulas auriculoventriculares.
- Sístole ventricular, silencio.
- Segundo ruido (R2): se escucha mejor en el foco pulmonar o en el foco aórtico. Corresponde
al cierre de las válvulas semilunares. Los dos componentes de este ruido corresponden al cierre
de la válvula aórtica, antes del cierre de la pulmonar, lo que se evidencia más aún durante la
inspiración, en que se escucha un desdoblamiento fisiológico del R2.
- Diastole ventricular, silencio.
Los ruidos anormales pueden ser escuchados en relación a R1 y R2, como también en el sístole o
diástole, los que se denominan soplos.
En esta etapa se siguen escuchando soplos inocentes o fisiológicos, como el soplo de Still y el
soplo por presencia de un “tendón", debido a lo delgado de la pared torácica.
Examen de abdomen.
Las visceras se buscan con la inspiración profunda. Es importante recordar que no debe palparse
el hígado (el hígado no va al colegio). Para palpar el bazo se prefiere la posición de Shuster, en
decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida y la pierna izquierda en semiflexión;
la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) es siempre patológica. La palpación de los
riñones, se realiza con el niño en decúbito dorsal, la mano izquierda del examinador se apoya en
la fosa renal, y empuja hacia arriba, como peloteando al riñón, el que puede ser sentido con la
mano derecha sobre el abdomen.
Examen de columna. Es muy importante examinar la columna en todos los controles anuales del
escolar.
Extremidades. Debe existir una adecuada alineación de ambas piernas. No debe haber pie plano,
genuvaro ni genuvalgo.
Examen de genitales. Antes de la pubertad los niños presentan sus genitales de forma inmadura;
lo que según la clasificación de Tanner corresponde al prepúber o grado 1.
Evaluación del escolar entre 6 y 10 años
Evaluación de signos vitales. Luego de registrados los signos vitales, deben compararse con
medidas promedio.
Existe una forma fácil de calcular el percentil 50 de la PAS, sólo conociendo la edad del niño,
aunque tiene el inconveniente de que no hace la diferencia por sexo. La PAD se calcula en base
a la PAS.
La fórmula para calcular la PA en percentil 50 es la siguiente:

Evaluación nutricional pondoestatural. Esta evaluación considera:


Evaluación nutricional de peso. Se realiza comparando el peso con la talla (P/T). El análisis se
hace en las gráficas y tablas de peso diferentes para cada sexo, de P/T, en percentil También se
utiliza el IMC, comparándolo con la edad (IMC/E)
Evaluación nutricional de taita. Se debe evaluar:
• Análisis nutricional por incremento anual de talla. Evalúa la velocidad de crecimiento. Se
realiza un análisis del incremento anual alcanzado, que se expresa en cm/año. Lo normal en la
etapa preadolescente es 5 a 6 cm por año.
• Análisis del canal de crecimiento del niño. Se analiza la propia curva de crecimiento, que se
ha dibujado control tras control, para observar si mantiene su carril de crecimiento.
• Cálculo por fórmula. En ocasiones, si no se dispone de una tabla, se puede hacer un cálculo
rápido de la talla (promedio, mediana o percentil 50) de niños escolares, conociendo la edad del
niño, con la siguiente fórmula.

Diagnósticos del escolar entre 6 y 10 años


Diagnóstico nutricional pondoestatural. Considera las siguientes opciones:
Diagnóstico nutricional de peso:
- Obesidad
- Sobrepeso
- Eutroña
- Riesgo de desnutrición
- Desnutrición
Diagnóstico nutriciona! de talla:
- Talla alta
- Talla promedio
- Talla baja fisiológica
- Talla baja patológica
- Enanismo
Diagnóstico de morbilidad. Sólo si se encuentra alguna alteración.
De lo contrario se anota "sano”.
Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes psicológicos.
Indicaciones del escolar prepúber
Alimentación. La pauta alimentaria se hace en base a la pirámide alimenticia, anotando el número
de porciones diarias a consumir
Suplementación. No requiere.
Cuidados generales. Se indica baño todos los días y aseo frecuente de dientes, 4 veces al día.
Inmunización. Por programa PAI corresponde un refuerzo de tres vírica en 1ro básico y refuerzo
de DpT acelular. Verificar que se haya vacunado con antihepatitis A, antihepatitis b y antivaricela.
Los niños con patología crónica respiratoria, cardiópatas y nefrópatas deben inocularse con la
antigripal al inicio de cada año.

Exámenes de laboratorio de tamizaje. Enviar al odontopediatra una vez al año.


Exámenes de laboratorio de tamizaje:
Rangos de referencia hematológicos en el niño de 6 años

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA VALOR DE REFERENCIA


Leucocitos 3.00 - 15.00 10´3/ul
Neutrófilos 36.0 - 66-0 10´3/ul
Linfocitos 22.0 - 50.0 10´3/ul
Monocitos 6.0 - 74.0 10´3/ul
Eosinófilos 0.1 - 3.9 10´3/ul
Basófilos 0.2 - 12.0 10´3/ul
Hematíes 2.50 - 5.50 10´6/ul
Hemoglobina 8.0 - 17.0 g/dl
Hematocrito 26.0 - 50.0 %
VCM 86 - 110 fl
HCM 26.0 - 28.0 pg
CHCM 31.0 - 37.0 %
RDW-SD 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 50.0 - 400.0 10´3/ul
Plaquetas 7.2 - 11.1 fl
T. Protrombina (TP) 10 - 13 segundos
Actividad protrombínica 70 - 120 %
T.Tromboplastina (TTP) 20.0 - 40.0 segundos

Rangos de referencia bioquímicos en el niño de 6 años

BIOQUMICA SANGUINEA VALOR DE REFERENCIA


Glucosa Basal 65 - 100 mg/dl
Urea 10 - 38.4 mg/ dl
Creatinina 0.26 - 0.80 mg/dl
Ácido úrico 2.4 - 5.9 mg/dl
Amilasa 25 - 125 UL
Albúmina 3.9 - 5 g/dl
Bilirrubina Directa conjugada:
0 - 0.2 mg/dl
Total:0.2 - 1 mg/dl
Colesterol Total:
120 - 200 mg/dl
HDL:
30 - 65 mg/dl
LDL
60 - 140 mg/dl

Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl
Ferritina total 7 - 140 ng/ml
BUN 5 - 18 mg/dl

Interconsulta al especialista. Derivar al especialista en caso de: trastornos del aprendizaje


escolar, déficit atencional con o sin hiperactividad.
Guía anticipatoria. Considera las siguientes recomendaciones:
- Usar filtro solar dos veces al día en verano y una vez al día en invierno.
- Aplicar medidas de hábitos de estudio.
- Educación sobre hábitos alimenticios.
Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el escolar son
una vez por año.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
La adolescencia es un período del desarrollo biológico, psicológico, social y sexual,
inmediatamente posterior a la etapa prepúber. Se sitúa aproximadamente en la segunda
década de la vida, entre los 10 a 19 años, y puede extenderse hasta fines de la segunda o
principios de la tercera década de la vida. Comienza con los primeros cambios puberales,
que se presentan en promedio a los 10.5 años en mujeres y a los 12 años en hombres. La
pubertad es un fenómeno biológico que produce la madurez de los genitales, hecho que
permitirá la procreación. La adolescencia es un período madurativo durante el cual los
niños dependientes se convierten en adultos independientes. Durante la adolescencia, los
niños presentan un crecimiento físico, intelectual y emocional sorprendente. El gran
cambio biopsicosocial de esta etapa obliga a poner énfasis en el aspecto psicológico y en
conocer las posibles conductas de riesgo que puede tener el adolescente.
Anamnesis
La anamnesis en un inicio debe hacerla al adolescente, para permitirle que de su punto de
vista antes de la participación del o de los adultos que lo acompañan. Consultar sobre
rendimiento escolar, interés por los estudios, juntas, amistades, pololeos, salidas de fin de
semana, sitios de interés de visitar, etc. Luego se dirige el interrogatorio a los padres, a
los que debe preguntarse cómo están las relaciones interfamiliares, si conoce las
amistades de su hijo(a); si sabe dónde está después de terminar el colegio; y si conoce la
situación familiar de las casas que frecuenta su hijo(a).
La adolescencia es nuevamente un período de gran labilidad respecto a su equilibrio
interno, lo que se manifiesta por enfermedades físicas de mayor gravedad que en etapas
anteriores. Esto se ve agravado, a veces, debido a una consulta tardía, por la menor
comunicación entre el paciente y los familiares.
Anamnesis remota.- Consultar por medicación de uso permanente y por exámenes de
laboratorio antiguos, así como por cirugías y enfermedades previas.
Examen físico del adolescente
Examen físico general
Aspecto general.- Evaluar estado anímico y emocional, signos de depresión o desánimo.
Signos vitales.- FR, FC y PA deben controlarse en todas las consultas.
Antropometría.- Se mide y se pesa al niño sólo con ropa interior, respetando el pudor. En
algunos casos puede ser de utilidad calcular algunos otros indicadores antropométricos
como cintura o caderas.
Examen físico segmentario
Examen de cara
Ojos.- Evaluar conjuntivas, lesiones oculares y reflejo foto motor. Chequear agudeza
visual con el test de Snellen
Boca.- Evaluar mucosa oral, dientes, encías, mordida, faringe y lengua. A los 12 años
aparece el 2do molar definitivo y a los 18 años el 3er molar o muela del juicio,
completándose las 32 piezas dentarias de un adulto.
Nariz y Oídos.- Se debe realizar siempre rinoscopia y otoscopia.
Examen de tórax
Examen de mamas
En niñas que inician pubertad, se observa el botón mamario o telarquía, que corresponde
al grado 2 de Tanner. La edad de inicio del desarrollo sexual secundario se corresponde
con la edad biológica

Examen cardíaco
Existen soplos propios de la adolescencia, como el soplo arterial supraclavicular y el
zumbido venoso.
- Soplo arterial supraclavicular.- Propio de la adolescente, se ausculta en la región
supraclavicular, preferentemente en la derecha. Este soplo desaparece al pedirle
al niño que doble los brazos y los hiperextienda hacia atrás.
- Zumbido venoso.- Soplo continuo, que se ausculta en la base del corazón, algo
irradiado a derecha
Examen de abdomen
Puede haber desarrollo de la musculatura abdominal, lo que puede dificultar la palpación
en los hombres.
Examen de columna
Se debe examinar la columna en todos los controles anuales del escolar. Después del
período de estirón puberal es frecuente, sobre todo en mujeres, que se produzcan
deformaciones de la columna, como escoliosis. Se observan entre el 5 al 15% de los
adolescentes.
Se examina, poniendo al paciente de pie, observando la simetría de puntos de referencia.
Se aplica el test de Adams, donde se pide al paciente que se incline lentamente, con los
brazos colgando interés y mirando al suelo. Se observa la curvatura que forma la columna,
su forma y simetría.
Examen de genitales
Al inicio de la adolescencia se producen los primeros cambios sexuales secundarios, que
tienen un orden secuencial, pasando de la etapa II a la IV de Tanner. El grado de madurez
de Tanner es medido, fundamentalmente, con la sola inspección de la zona genital, y en
ocasiones se realiza palpación del botón mamario o medición del volumen testicular con
el orquidómetro.
Desarrollo puberal en el hombre.
Desarrollo puberal en la mujer

Desarrollo de vello púbico en el varón y en la mujer.


Inicia su desarrollo, influenciado por las suprarrenales, casi en concomitancia con la
aparición de los caracteres sexuales secundarios, y se modifica en 5 grados.
Vello grado 2.- Crecimiento del vello suave, largo, liso, pigmentado y escaso en la base
del pene o de los labios mayores.
Vello grado 3.- Pelo mucho más oscuro, más áspero y rizado. Se extiende sobre la sínfisis
púbica en forma poco densa.
Vello grado 4.- Vello tipo adulto, la zona que cubre es reducida. No se extiende a la cara
interna de los muslos.
Vello grado 5.- Pelo tiene carácter adulto respecto a la cantidad y tipo, con distribución
de tipo horizontal. El vello se extiende hacia la cara interna de los muslos, y con los años
hacia el ombligo (hombre).
Adolescencia tardía en ambos sexos.
Esta etapa transcurre entre los 15 a 18 años, se concluye la maduración biológica. Los
estadios finales del desarrollo de la mama, pene y del vello pubiano se presentan entre los
17 y 18 años en el 95% de los varones y mujeres.
Se producen cambios menores en la distribución del vello durante varios años en los
varones. Las mujeres adquieren regularidad en los ciclos menstruales.
El desarrollo del tejido adiposo aumenta en ambos sexos, y se mantiene elevado en la
mujer.
Evaluación del adolescente
Evaluación de signos vitales.

Cálculo de la edad biológica


Se calcula en base al grado de madurez de Tanner, es equivalente a la edad ósea que se
analiza según los núcleos de osificación de los huesos del carpo.
Análisis
- Relación Peso-Talla.
- Relación IMC-Edad Biológica
- Relación IMC según grado de madurez de Tanner

Diagnósticos del adolescente


Diagnóstico Nutricional
Se debe considerar.
Diagnóstico Nutricional de Peso
- Obesidad
- Sobrepeso
- Eutrofia
- Riesgo de desnutrición
- Desnutrición
Diagnóstico Nutricional de Talla
- Talla alta
- Talla promedio
- Talla baja fisiológica
- Talla baja patológica
- Enanismo
Diagnóstico de morbilidad
Sólo si hay alguna alteración. Si no, se anota sano.
Diagnóstico psicosocial.
Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes psicológicos en el colegio o en casa,
así como situaciones de riesgo como peligro de embarazo en adolescente.
Indicaciones del adolescente
Alimentación

Suplementación
Aporte de vitaminas durante el estirón puberal del adolescente.
Cuidados Generales
Baño todos los días, aseo frecuente de dientes. Prevención de riesgos como embarazo
adolescente y consumo de drogas.
Inmunización
Se debe considerar lo siguiente
• Si no se ha inmunizado se debe indicar vacuna antihepatitis A, antivaricela y vacuna
antihepatitis B.
• Vacuna antivirus papiloma: indicada en todas las niñas mayores de 12 años, tres dosis.
• Los niños con patología crónica respiratoria, cardiópatas y nefrópatas deben inocularse
con la antigripal al inicio de cada año.
Exámenes de laboratorio de tamizaje
- Enviar a consulta odontológica 1 vez al año
- Solicitar perfil bioquímico, hemograma y VHS cada 2 años.
Interconsulta al especialista
Derivar al especialista en caso de inicio de actividad sexual.
Guía anticipatoria
- Usar filtro solar 2 veces al día en verano y 1 vez al día en invierno.
- Aplicar medidas de hábitos de estudio
- Educación sobre hábitos alimenticios
- Prevención de uso de alcohol, tabaco y drogas
- Prevención de embarazo adolescente
- Prevención de accidentes de tránsito
- Vigilar número de horas que duerme al día, recomendar actividad física
Fecha del próximo control.
Se sugiere controles 1 vez al año.

ANEXOS:
Bibliografía
1. Manual de Atención Integral a la Niñez [Internet]. Salud.gob.ec. 2017 [cited 21 October
2019]. Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2019/07/manual_atencion_integral_ni%C3%B1ez.pdf
2. Vargas Viancos A. Supervisión del crecimiento y desarrollo del niño sano. Santiago: Editorial
Mediterráneo; 2012.