UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA MDULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO

Y EL ADOLESCENTE

PROCESO DE ATENCION APLICADO A UN LACTANTE CON CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIO A CHOQUE HIPOVOLEMICO

Presenta: Gmez Lpez A. Aarn

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Asesor: Arrieta Torres Olivia Fecha de entrega: 09 de noviembre de 2011 INDICE I. Introduccin II. Objetivos III. Fundamentacin terica 3.1 Proceso de atencin de enfermera 3.2 Teora del cuidado de Virginia Henderson 3.3 Crisis convulsivas IV. Etapas del proceso de atencin de enfermera 4.1 Valoracin 4.1.1 Ficha de identificacin 4.1.2 Presentacin del caso 4.1.3 Exploracin fsica 4.1.4 Anlisis de las 14 necesidades 4.2 Diagnsticos de enfermera 4.3 Planeacin 4.3.1 Jerarquizacin de necesidades 4.3.2 Planes de atencin V. Conclusiones VI. Referencias bibliogrficas VII. Glosario VIII. Anexos

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I. INTRODUCCION El presente trabajo es un proceso de atencin de enfermera aplicado a un lactante menor afiliado al seguro popular, hospitalizado en el Hospital Peditrico de Legaria debido a la presencia de crisis convulsivas secundarias a un choque hipovolemico. Este proceso nos proporcion los datos ms reales posibles, recolectando informacin sobre el estado de salud del paciente y de su entorno. Nos ayud a identificar los factores que afectan su estado de salud actual, y as, proporcionar informacin para prevenir el dao y tratar de que no repercuta en su esfera biopsicosocial. Es importante saber que el proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico que consiste en proporcionar los cuidados humansticos brindando un cuidado integral, holstico y de calidad. Se realiz el vnculo con el familiar para generar un compromiso de trabajo entre el estudiante y el familiar del paciente. Despus de haber creado el vnculo, se efectu la valoracin personal con la cual se identificaron las principales necesidades alteradas para poder llevar a cabo las intervenciones de enfermera necesarias para el restablecimiento o mejora de la salud del paciente, utilizando la taxonoma NIC (clasificacin de intervenciones). En la etapa de planeacin, se planteo el resultado esperado utilizando la taxonoma NOC (clasificacin de resultado). Al paciente se eligi con base a los lineamientos establecidos en el modulo y utilizando las bases cientficas de las catorce necesidades Henderson, con los datos obtenidos se realizaron los de Virginia diagnsticos,

identificando la independencia y dependencia de la dimensin alterada, se utilizara la NANDA y PES (problema, etiologa y sintomatologa) para relatar diagnsticos enfermeros.

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II. OBJETIVOS Generales o Implementar el proceso de atencin de enfermera para facilitar un cuidado holstico, impulsando, conservando y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de salud en base a la teora de Virginia Henderson.

Especficos o Valorar el estado de salud y orientar a los padres sobre los cuidados que requiere.

o Dar opciones para que tenga una pronta reincorporacin social, despus de su alta hospitalaria.

o Proporcionar al paciente los cuidados requeridos para lograr su independencia y evitar posibles complicaciones

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IV. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 4.1 Valoracin

4.1.1 FICHA DE IDENTIFICACIN Paciente: Jurez Ortiz D. G. Tipo de Derechohabiencia: Seguro Popular Fecha: 26/Octubre/2011 Edad: 5/12 Diagnostico Medico: Crisis Convulsivas Lugar de procedencia: Distrito Federal

4.1.2 Presentacin del caso Antecedentes heredo-familiares Es integrante de una familia de 4 miembros, con antecedentes de diabetes por parte de la va materna. Mapa ecolgico Siendo su madre ama de casa y su padre obrero, la vivienda donde habitan es prestada, construida de cemento y de un nivel. No conviven con fauna domestica y hay contaminacin en el suelo. Antecedentes perinatales Naci producto de la segunda gesta, por cesrea, con un peso de 2.975kg., talla de 50cms. y un apgar de 9. Antecedentes patolgicos Sufri de gastroenteritis a los 3/12 de edad, no cuenta con antecedentes quirrgicos, fracturas o transfusiones de sangre. Sus padres refieren -Hace mes y medio sufri de un choque hipovolemico, presento perdida de la conciencia, hipotermia y taquicardia. -Empez con crisis convulsivas, secundarias al choque hipovolemico, hace 23 das, con una duracin aproximada de 5 a 15 segundos, con movimientos en piernas y brazos. Dentro de sus estudios de laboratorio cabe mencionar: -Bilirrubina 0.5mg/dL, Sodio 135.2 mmol. Potasio 5.87mg/dL, Fsforo 5.1mg/dL

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Hbitus externo Lactante masculino de edad aparente a la cronolgica, sin fascies de dolor, actitud libremente escogida, ntegro, constitucin media, bien conformado, sin movimientos anormales, pleno en su esfera biopsicosocial, letrgico, tranquilo, adinmico, de nivel socioeconmico bajo. Signos vitales y somatometria - Frecuencia cardiaca: 142xmin. Frecuencia respiratoria 48xmin. Temperatura: 35.8 C -Peso: 6kg. Talla: 54cms. Permetro ceflico 41cms. Permetro abdominal 40cms. Terapia medicamentosa 0.6mg. de midazolan V.O. c/24horas, 120mg. de valproato de magnesio V.O. c/8horas, 10mg de ranitidina V.O. c/12horas y 1.5mg. de cisaprida V.O. c/8horas (10 min. previos a toma) 4.1.3 Exploracin fsica cfalocaudal Cabeza: normoceflico, con fontanelas normotensas, cabello escaso bien implantado, fino de aspecto normal, pabellones auriculares simtricos y bien implantados, ojos simtricos con reflejo palpebral, narinas resecas, mucosas orales hidratadas, encas rosadas, lengua blanquecina, labios resecos, con reflejo de succin presente. Cuello: cilndrico, con tono muscular y resistencia al movimiento. Trax: tetillas simtricas, movimientos respiratorios presentes, campos pulmonares ventilados, hay ritmo cardiaco. Abdomen: blando y depresible, con cicatriz umbilical limpia, no se palpan megalias, ruidos peristlticos disminuidos. Genitales: sin alteraciones Extremidades torcicas: miembros simtricos, llenado capilar de dos segundos, presenta reflejo de prensin y de moro estas presentes. Extremidades inferiores: los miembros son simtricos, el reflejo de babinski y de marcha estn presentes.

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4.1.4 Anlisis de las catorce necesidades de Virginia Henderson Oxigenacin Al nacimiento lloro y respiro, sin necesidad de apoyo ventilatorio, sin antecedentes de padecimientos respiratorios, es sensible a los cambios de temperatura. Su respiracin al dormir es normal, sin ronquidos. Hay fumadores en el hogar, aunque lo realizan al aire libre. Presenta palidez de tegumentos y narinas resecas, campos pulmonares permeables y no requiere oxigenoterapia Nutricin e hidratacin Al nacimiento tuvo un peso de 2.975kg., una talla de 50cm. y una apgar de , producto de la segunda gesta, fue un embarazo a termino, tuvo una alimentacin mixta, no ha iniciado la ablactacin. En el presente, tiene un peso de 6kg. y una talla de 54cm., un permetro ceflico de 44cm. y un permetro abdominal de 40cm. La mucosa oral se encuentra hidratada y de color rosado, al igual que las encas, la lengua tiene aspecto blanquecino. Los reflejos de succin y deglucin estn presentes, tiene una alimentacin por bibern de formula de inicio al 13%, 120ml. cada cuatro horas. Eliminacin No hay control de esfnter vesical, ni anal, no requiere dispositivos de ayuda para orinar o defecar. No hay dolor al orinar ni estreimiento. La frecuencia con la que defeca es de 1 a 2 veces al da, y al orinar es de 4 a 6 veces por da, los sonidos peristlticos se escuchan disminuidos. Movimiento y postura Hasta ahora el lactante presento un correcto desarrollo en habilidades de acuerdo as u grupo de edad, los reflejos primarios (moro, presin, marcha y babinski) estn presentes, hay fuerza y tono muscular al despertarse. Presenta convulsiones de tipo tnico-clnico con una frecuencia de 15 a 40 minutos, y una duracin de 5 a 15 segundos, no tuvo traumatismos, ni presenta sujeciones reposo relativo. Su tratamiento medicamentoso es de: 0.6mg. de midazolan V.O. c/24horas, 120mg. de valproato de magnesio V.O. c/8horas. Su terapia de rehabilitacin ser de estimulacin temprana. Descanso y sueo No tiene conductas especficas antes de dormir, duerme con juguetes, de 9 a 12 horas diarias, sin interrupciones ya que no tiene dificultad para mantenerse dormido no tiene pesadillas. Suele tomar una siestas de 1 a 2 horas de duracin por las tardes y indica que quiere tomar esta con bostezos e irritabilidad, se encuentra en estado letrgico, responde a estmulos. Presenta respuesta pupilar.

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Usar prendas de vestir adecuadas Se viste y desviste con ayuda Termorregulacin Se encuentra hipotrmico, con una temperatura de 35.8C, es sensible a los cambios de temperatura, regularmente por las maanas es mas sensible, duerme en una habitacin templada. Los signos de hipertermia del en el lactante son temperatura mayor de 37.5C, escalofros y piel caliente. Higiene y proteccin de la piel No hay trastornos neuromousculares visibles, tiene una higiene adecuada. Ya que hay bao diario, su atuendo es limpio y su olor corporal agradable, no hay ningn tipo de lesin. Seguridad y proteccin El lactante no presenta ningn problema de salud distinto al de su hospitalizacin. El padre refiere que le da temor participar en los cuidados de su hijo, aunque si tiene iniciativa para realizarlos. La hospitalizacin del lactante afecto en su estado emocional, ya que se muestra triste y adinmico. No hay sospechas de enfermedades contagiosas en los lugares que frecuenta. Tiene un control medico peridico, por los padecimientos pasados (gastroenteritis). Piel, uas y mucosas se encuentran integras. Comunicacin Hay buena comunicacin en casa, no hay alteraciones visuales y/o auditivas. Considera a su hijo alegre, juguetn y tmido. Responde al tacto y a estmulos, se encuentra en un estado letrgico. Creencias y valores La familia profesa la religin catlica, hay limitacin religiosas, existen valores en la familia y hacen los posible para inculcarlos. Trabajo y realizacin Hubo planificacin antes del embarazo, cumple con las expectativas, es el segundo hijo en casa, las expectativas hacia su hijo es la recuperacin y que vuelva a ser como antes.

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Jugar y participar en actividades recreativas El padre refiere que al lactante le gustan los estmulos, ya que tenia una respuesta grata ante ellos, le gusta la msica, adems de ver televisin por un tiempo aproximado de una hora, en ocasiones va al parque a jugar, sus fascies son de tristeza, hay bostezos y la mayor parte del tiempo se encuentra dormido. Aprendizaje Hasta ahora el lactante a presentado un desarrollo adecuado al grupo de edad, duerme mas que antes, tuvo anteriormente un episodio de gastroenteritis, por ello fue hospitalizado, su padre comenta que la hospitalizacin retrasa su desarrollo. Muestra inters en el cuidado de hijo y menciona que siente impotencia al no conocer del todo el padecimiento de hijo, y se interesa en saber mas, adems de conocer los cuidados de su hijo para involucrarse un poco mas.

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4.2 Diagnsticos de enfermera (Solo se llevaran a plan de atencin los primeros cinco diagnsticos, priorizando los de mayor importancia) Diagnostico enfermero Hipotermia r/c ministracin de medicamento m/p temperatura corporal debajo del rango normal Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis convulsivas Riesgo de cadas r/c edad <2 aos, ministracin de sedantes Riesgo de sndrome de desuso r/c alteracin en el nivel de conciencia Dficit de conocimientos en el cuidador primario r/c poca familiaridad con los recursos para obtener informacin m/p verbalizacin del problema Riesgo de estreimiento r/c cambios ambientales actuales, terapia medicamentosa con sedantes Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Necesidad en dependencia Termorregulacin Prioridad Alta

Seguridad y proteccin

Alta

Seguridad y proteccin

Media

Movimiento y postura

Media

Aprendizaje

Media

Eliminacin

Media

Higiene y proteccin de la piel

Media

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hipotermia Riesgo de lesin r/c ministracin se sedantes Impotencia r/c entorno de cuidados de salud m/p expresiones de duda sobre el desempeo del rol Dficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no se pueden realizar en el hospital Seguridad y proteccin Creencias y valores Media Media

Aprendizaje

Baja

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4.3 Planeacin 4.3.1 Jerarquizacion de necesidades Termorregulacin Hipotermia r/c ministracin de medicamento m/p temperatura corporal debajo del rango normal Seguridad y proteccin Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis convulsivas Riesgo de cadas r/c edad <2 aos, ministracin de sedantes Movimiento y postura Riesgo de sndrome de desuso r/c alteracin en el nivel de conciencia Aprendizaje Dficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no se pueden realizar en el hospital Dficit de conocimientos en el cuidador primario r/c poca familiaridad con los recursos para obtener informacin m/p verbalizacin del problema Eliminacin Riesgo de estreimiento r/c cambios ambientales actuales, terapia medicamentosa con sedantes Higiene y proteccin de la piel Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c hipotermia Creencias y valores Impotencia r/c entorno de cuidados de salud m/p expresiones de duda sobre el desempeo del rol

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4.3.1 PLANES DE CUIDADOS

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INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCION INTERVENCION: reducir o eliminar las fuentes de VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION perdida de calor NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: termorregulaciny magnitud de la hipotermia son de Se puede evitar perdida de El riesgo FECHA: 26 de noviembre -Presenta INTERVENCION: tratamiento TIPO: independiente influenciados directamente por la presencia HORA: 9 horas temperatura la hipotermia calor reduciendo el ACTIVIDADES: DIAGNOSTICO: Hipotermia r/c ministracin de de ropa mojada, contacto con metales, viento enfriamiento por evaporacin, corporal de TIPO: independiente Reducir el mnimo tiempo de contacto con mantas o debajo delmagnitud de la gradiente de 35.8 C, medicamento m/p temperatura corporal fro y la ACTIVIDADES: conveccin, conduccin y paales temperatura entre el cuerpo se presentan Despus de la ministracin tomada de mojados rango normal radiacin. La hipotermia leve Observar si y su Calentar objetos que se11: seguridad/proteccin Clase 6: medioambiente. La vulnerabilidad aumenta de medicamentos, el forma axilar, Dominio utilizan en los cuidados puede tratarse mediante los sntomas asociados con la cuando la circulacin est deteriorada por paciente presento una ya que Limitar despus deen la habitacin los objetos que absorben termorregulacin mtodos no agresivos hipotermia enfermedad cardiovascular, mantas calientes ingestin de hipotermia, se le colocaron calor ministracin el riesgo de fibrilacin es muy Cubrir con alcohol, agotamiento, y/o hambre. activas de mantas para cubrirlo, y se de terapiacorrientes de aire sobre el paciente DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: bajo. Evitar Instaurar medidas coloco un medio de calor medicamentos temperatura corporal por debajo del rango normal Proporcionar mantas calientes Colocar la cuna lejos de ventanas calentamiento externo externo (lmpara de chicote) a que consta La severidad de los sntomas de la hipotermia y focos de calor alrededor del INTERVENCION: vigilar la (lmpara de chicote) para que el una tcnica que de: son a grandes rasgos, fatales si no se detecta paciente es paciente ganara temperatura corporal RESULTADO INDICADOR ESCALA DE Monitorizacin de signos calor, a regular la ayudaadems de tomar a tiempo, uno de vitales la disminucin de ellos es TIPO: independiente ESPERADO MEDICION signos vitales temperatura. cada media las constantes vitales, por ello es importante ACTIVIDADES: 0.6mg. de (NOC) Monitorizar color y hora. Una vez aplicadas estas valorarlos en tiempos determinados. midazolan temperatura axilar cada Valorar temperatura de piel medidas se deben considerar V.O. c/24horas media hora -Desviacin INTERVENCION: regulacin de -Signos vitales -Temperatura mtodos de recalentamiento Se enseo al cuidado a tomar moderada del Valorar las fuentes (0802) de prdida de la temperatura corporal ms agresivos, si estn El normal y TIPO: independiente primera ms fcil paso para la la temperatura, y los rango calor 120mg. de (080201) indicados y sntomas dede prevencin de la hipotermia es conocer la principales se dispone una 3 valproato de Colocar gorrito ACTIVIDADES: ellos. causa de el por que de esta manifestacin, y hipotermia. magnesio V.O. de mantas Colocacin Comprobar la temperatura c/ una pronta actuacin, y esto se puede c/8horas signos vitales dos horas Valorar realizar integrando al cuidador primario a la INTERVENCION: iniciar educacin al Conforme desciende la Observar el color y reparacin la Moderadament del dao, para que de actuacin 10mg de cuidador temperatura del sujeto temperatura la piel -Hipotermia sea rpida, e Termorregulaci TIPO: independiente ranitidina V.O. hipotrmico y del agua que (080020) Observar y registrar signos sin efectos comprometido n c/12horas ACTIVIDADES: contiene, se disminuyen de hipotermia colaterales. 3 (0800) Ensear al cuidador por que hay hipotermia Ensear al cuidados primario progresivamente las reacciones que soportan sus Explicar 1.5mg. de perdida de calor ambiental como evitar la hipotermia Puntuacin funciones vitales, afectando o cisaprida V.O. mtodos de conservacin de calor Demostrar Utilizar mantas calientes Diana: 3 incluso suprimiendo su c/8horas (10a comprobar si el lactante tiene hipotermia para ajustar la temperatura Ensear Mantener a: 4 funcionamiento min. previos a corporal Enserar a tomar la temperatura Aumentar a : 5 toma) EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: despus de un tiempo el paciente logro aumentar su temperatura corporal a 36.8 C, al cuidador participo en los cuidados para mantener una eutermia en el paciente. Cardenito L., Diagnsticos de enfermera, Mc. Graw Hill, p. 692-696

Cardeni to L., Diagn sticos de enferm era, Mc. Graw Hill, p. 692696

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VALORACI ON -Lactante menor de 5/12 -Presenta crisis convulsiva s de tipo tnicoclnico, con una duracin aproximad a de 5 a 15 segundos, y una frecuencia de 15 a 40 minutos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: seguridad y proteccin DIAGNOSTICO: Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis convulsivas Dominio 13: crecimiento/desarrollo Clase2: desarrollo DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de sufrir un retraso del 25% o ms en una o ms de las reas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas. RESULTADO INDICADOR ESCALA DE ESPERADO MEDICION (NOC) -Conocimiento -Desarrollo Conocimientos: sustancial normal del cuidados del 4 lactante lactante (1819) (181902) -Desarrollo Frecuentement -Controla la infantil e demostrado cabeza (010102) (0101) 4 -Balbucea y -A veces emite sonidos demostrado guturales 3 (010108) Puntuacin Diana: 4,4,3 Mantener a: 5,5,4 Aumentar a : 5,5,5

INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCION: apoyo al cuidador principal TIPO: independiente ACTIVIDADES: Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador Apoyar las desiciones tomadas por el cuidador principal Proporcionar informacin sobre el estado de salud del paciente Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo a sus preferencias Ensear tcnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente INTERVENCION: enseanza; estimulacin al lactante TIPO: independiente ACTIVIDADES: Describir el desarrollo normal del pequeo Ayudar a los padres a identificar aspectos de predisposicin y respuestas de estimulacin por parte del nio Ayudar a los padres a crear una rutina para la estimulacin del lactante Ensear a los padres a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulacin sensorial Hacer que los padres demuestren las actividades aprendidas

FUNDAMENTACION El cuidador principal requiere de informacin y apoyo a la hora de enfrentarse a nuevos problemas o vivencias, el asistir al cuidador es una manera de solidaridad con el. La velocidad del desarrollo desde la concepcin del nio hasta su nacimiento es extremadamente rpida. El recin nacido tiene una organizacin biolgica que posee los mecanismos bsicos que le permiten adaptarse al violento cambio de ambiente que representa el nacimiento, pero es totalmente dependiente de lo que el contexto proporciona para su subsistencia. El recin nacido es una persona que manifiesta una actividad espontnea y una capacidad de reaccin a la estimulacin propia o ambiental.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA MDULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCION INTERVENCION: fomentar la implicacin familiar TIPO: independiente El tratamiento para este tipo de FECHA: 26 de ACTIVIDADES: padecimientos, no solo consta de terapias y noviembre medicamentos, la familia juega un rol Identificar la capacidad de los miembros de la familia para HORA: 12 horas importante en este caso, ya que tambin implicarse en el cuidado del paciente Identificar la disposicin de los padres para implicarse con el puede involucrar el mejoramiento de las Se le informo al relaciones familiares y las condiciones de paciente cuidador sobre el vida. Algunas veces, las actitudes y desarrollo que el Identificar las expectativas de los padres hacia el paciente comportamiento de los padres pueden paciente debe de tener Animar a los padres a desarrollar un plan de contribuir al retraso del desarrollo de un a esa edad, se le cuidados nio. cuestiono sobre las Proporcionar el apoyo necesario habilidades que el INTERVENCION: Valorar el grado de desarrollo El desarrollo psicomotor del lactante son paciente ya haba del lactante transformaciones que se manifiestan con la adquirido y cuales no TIPO: independiente aparicin de nuevas necesidades, intereses realiza actualmente. ACTIVIDADES: y motivos, con la adquisicin de habilidades Adems de ensearle Instaurar una valoracin sistemtica y conocimientos y con el uso cada vez ms los ejercicios bsicos de Determinar sistemas que puedan ser de efectivo de la experiencia. Estos cambios se terapia de movimiento. apoyo presentan en una secuencia ordenada y Determinar funciones de acorde a la edad predecible. Existe cierta relacin entre edad Se le comento al Identificacin de dficit cronolgica y aparicin de los cambios, es paciente sobre opciones INTERVENCION: iniciar la educacin sanitaria y til como dato normativo para detectar de terapias que se facilitar los recursos eventuales problemas, pero la exploracin imparten en el mismo TIPO: de colaboracin de la secuencia individual es esencial para hospital, para que fuera ACTIVIDADES: comprender el problema y decidir las canalizado a este Orientar a los padres por anticipado acerca de cmo tratar medidas de tratamiento y el manejo de la servicio. de forma constructiva los posibles problemas del desarrollo alteracin. Es importante que los padres Remitir a lose servicios adecuados para la psicoterapia conozcan Remitir a los servicios apropiados para un programa este organizado de estimulacin desarrollo. Animar a los padres a ver las alternativas en caso de dao Proporcionar una lista de grupos de apoyo, en caso de dao EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: por el poco tiempo de intervenciones, no se logro obtener los objetivos planteados, aunque si se le remiti al servicio de estimulacin temprana que brinda el hospital. Cardenito L., Diagnsticos de enfermera, Mc. Graw Hill, p. 270-278

Verg ara Mari a, Des arrol lo psic olgi co del lacta nte, 199 7

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VALORACION - Lactante menor de 5/12 -Se encuentra en un estado letrgico, ya que en su terapia medicamentos a tiene indicado sedantes. Midazolan 0.6mg. V.O. c/24horas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: movimiento y postura DIAGNOSTICO: riesgo de sndrome de desuso r/c alteracin en el nivel de conciencia Dominio 4: actividad/reposo Clase 2: actividad/ejercicio DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de deterioro de los sistemas corporales consecuencia de la inactividad msculo esqueltica prescrita o inevitable RESULTADO ESPERADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION

-Movilidad (0208)

-Movimiento muscular (020803)

-Levemente comprometido 4

Puntuacin Diana: 4 Mantener a:5 Aumentar a : 5

INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCION: identificacin de riesgo TIPO: independiente ACTIVIDADES: Instaurar una valoracin sistemtica Determinar el nivel de funcionamiento Determinar sistemas de apoyo Determinar las presencia y apoyo familiar Determinar la presencia de funciones bsicas INTERVENCION: cambio de posicin TIPO: independiente ACTIVIDADES: Explicar al cuidador el por que de la importancia de los cambios de posicin Animar al cuidador a realizar cambios de posicin Colocar en posiciones teraputicas Colocar en posicin que facilite la ventilacin Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente

FUNDAMENTACION En este caso la identificacin de riesgos en el paciente, nos ayudara a manejar de una manera adecuada el problema. La alteracin del nivel de conciencia le impide, de forma autnoma, mantener una actividad acorde a las necesidades que requiere su organismo, por ello es importante actuar de una forma inmediata.

La mejor prctica internacional preconiza el uso del cambio de posicin como un componente integral de una estrategia de tratamiento para evitar atrofia muscular.

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Seamus Cowman , Cambios de posicin en el paciente hospitali zado, 2009

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INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCION INTERVENCION: manejo ambiental, seguridad VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION TIPO: independiente FECHA: 26 al 29 de octubre NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: proteccin y Los objetivos de la prevencin y INTERVENCION: identificacin de ACTIVIDADES: seguridad tratamiento de las cadas, se centran HORA: 9 a 13 horas una - Lactante riesgo Se debe realizar en reducir la probabilidad de las Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin menor de 5/12 TIPO: independiente valoracin de riesgo de mismas, disminuyendo los peligros fsica y cognoscitiva Se evalu el riesgo del DIAGNOSTICO: riesgo de cadas r/c edad <2 aos, ACTIVIDADES: cadas para identificar los ambientales, reforzando la encuentra riesgos respecto a la seguridad del paciente paciente, se le enseo al -Se Identificar los ministracin de sedantes cuidados que se deben Instaurar una valoracin competencia de la persona para cuidador para que le beneficia Eliminar los Dominio peligro en un estado factores de 11: seguridad/proteccin Clase 6: lesin llevar a cabo a nuestro sistemtica reducir las cadas y las lesiones realizar los procedimientos letrgico, ya dispositivos de adaptacin fsica Disponer Determinar sistemas de apoyo paciente y brindarle los que secundarias, adems de proporcionar eviten el riesgo de cadas. queUtilizar dispositivos de proteccin cuidados especficos. en su Determinar la presencia y asistencia. terapia INTERVENCION:DEFINICIONlactante ETIQUETA DIAGNOSTICA: Proteger al DE LA frente a apoyo familiar Se explico al cuidador, el medicamentos aumento de la susceptibilidad a las cadas que peligros Determinar la presencia de manejo del ambiente para Tras una cada, la familia suele a tieneindependiente pueden causar dao fsico TIPO: funciones bsicas disminuir riesgos, adems de hacerse sobreprotectora y tiende a indicado ACTIVIDADES: Determinar el cumplimiento usar los dispositivos de ayuda hacer las actividades por l. Esto sedantes. Mantener barandales arriba, cuando el RESULTADO INDICADOR ESCALA DE de tratamiento de cuidados que se prestan en el hospital. . favorece la dependencia del paciente lactante este dentro ESPERADO MEDICION INTERVENCION: prevencin de con modificacin de los hbitos de Midazolan seguro del lactante Mejorar la seguridad de los (NOC) Traslado cadas vida generando sntomas depresivos, 0.6mg. V.O. pacientes es una estrategia Fijar colchones a base de la cama TIPO: de colaboracin ansiedad, miedo y posiblemente c/24horas prioritaria del personal de -A veces ACTIVIDADES: -Control de Realizar sujeciones gentiles (si es el-caso) Reconoce aislamiento social. Los perodos largos salud, los factores de riesgo demostrado riesgo Identificar dficit cognoscitivo factores de Eliminar factores de riesgo son mltiples, es importante 3 de recuperacin fsica empeoran la (1902) o suele aparecer en riesgo INTERVENCION: iniciar educacin al cuidador ansiedad que fsico del paciente. las identificarlos para que haya Identificar conductas y (190201) TIPO: independiente fases intermedias del tratamiento. un control de riesgo factores que afectan el riesgo ACTIVIDADES: establecido. de cadas Identificar con el cuidador los factores de riesgo -A veces Proporcionar dispositivos de Explicar por que es importante prevenir cadas demostrado -Conducta de -Colocacin de ayuda 3 Demostrar mtodos de prevencin barrera para prevencin de Mantener los dispositivos de Proteccin cadas prevenir cadas ayuda en buen uso (1909) Puntuacin (190903) Enserar los mtodos de apoyo Colaborar con el equipo de Diana: 3 EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: no hubo ningn incidente, el cuidador primario manejo los dispositivos preventivos en cuidados, para minimizar Mantener este caso, llevo a cabo lo que se le enseo, ara prevenir cadas. a: 4 efectos secundarios de los Aumentar a : 4 medicamentos que contribuyan al riesgo de cadas. Carpenito L., Diagnsticos de enfermera, Mc. Graw Hill, P252-254

Carpeni to L., Diagn sticos de enferm era, Mc. Graw Hill, p. 252254

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VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION -Lactante NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: aprendizaje INTERVENCION: Informacin INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCION El cuidador necesitar menor de 5/12 preparatoria INTERVENCION: Asesoramiento ser informado sobre DIAGNOSTICO: dficit de conocimientos en el TIPO: independiente TIPO: independiente Principalmente motivo de la FECHA: 27/noviembre/2011 - Presenta ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: cuidador primario r/c poca familiaridad con los inexperiencia en la HORA:los acontecimientos 9 horas crisis recursos para obtener informacin confianza y el participacin en cuidados, nos Identificar la secuencia de Establecer una relacin teraputica basada en lam/p verbalizacin normales dentro del convulsivas de del problema eventos y describir el entorno respeto cuidado del paciente. puede llevar a presentar miedo Se le expuso al cuidador los tipoDemostrar simpata, calidez y autenticidad Dominio 5: percepcin/cognicin Clase 4: tnicomotivos que derivaron a que el Por tanto, hay que ante la asociado con el procedimiento actuacin, por ello es clnico, con la expresin de sentimientos cognicin Presentar las sensaciones y el paciente sufriera de crisis Favorecer tratar con el, sobre los importante asesorar al cuidador una duracin procedimiento en la secuencia convulsivas, el porqu de acontecimientos Practicar de DEFINICION DE o clarificacin para facilitar la tcnicas de reflexin LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: en realizar los cuidados aproximada que mas probablemente se tratamiento, y actividades que expresin de preocupaciones previsibles, como la necesarios a la hora de 5 a 15 carencia o deficiencia de informacin cognitiva presentar puede realizar para que el Pedirle y cuidado que identifiquetema especifico no puede al lo que puede o duracin del ingreso intervenir. segundos, relacionada con un Personalizar la informacin paciente no sufra alguna en la unidad de unahacer sobre lo que sucede frecuencia complicacin. utilizando para ello pronombres INTERVENCION: facilitar el aprendizaje cuidados, la presencia de 15 a 40 RESULTADO INDICADOR ESCALA DE personales TIPO: independiente minutos. de le explico cmo se ESPERADO MEDICION Adems sesondas o aparatos Dar al cuidador la oportunidad de ACTIVIDADES: de monitorizacin y la (NOC) hacer preguntas y clarificar puede resguardar la seguridad La enseanza nos llevara a Establecer metas realistas -Sus padres posibilidad de tener del paciente. que el malentendidos cuidador primario se Ajustar la instruccin al nivel del cuidador refieren -Capacidad INTERVENCION: Apoyo emocional que utilizar -Bienestar del Identificar capaz de llevar un cuidado, impotencia al claramente los objetivos de la enseanza para el Moderadament TIPO: independiente respiradores. Es cuidador no saber el por la informacin en una afrontamiento Establecer secuencia lgica e satisfecho en ACTIVIDADES:las tcnicas relacin con principal esencial proporcionar queAdaptar la informacin para que cumpla con el estilo de vida de las (250813) 3 de tratamiento deexperiencia (2508) Comentar la la apoyo emocional. crisis paciente del enfermedad, lascon el cuidador emocional prcticas o convulsivas, y INTERVENCION: enseanza; individual Realizar afirmaciones enfticas o el manejo de la salud, o de los cuidados TIPO: independiente -Causa o -Conocimiento -Conocimiento: de ambas. apoyo que requerir ACTIVIDADES: factores escaso proceso de Ayudar a identificar sentimientos su hijo en un credibilidad del educador Establecer contribuyentes 2 enfermedad de ira, tristeza o ansiedad futuro (1803) Determinar las necesidades de enseanza (1803) Escuchar las expresiones de Puntuacin Valorar el nivel actual de conocimientos sentimientos y creencias Diana: 3,2 Valorar las capacidades para el aprendizaje Proporcionar ayuda en la toma de Mantener a: Identificar los objetivos de enseanza desiciones 3,2 Aumentar a EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: el cuidador primario:retroalimento los temas expuestos 4,3

Carpeni to L., Diagn sticos de enferm era, Mc. Graw Hill, p. 457459

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V. CONCLUSIONES La implementacin del proceso de atencin de enfermera, es una herramienta cientfica que nos ayudara a brindar cuidados especficos a nuestro paciente, para ayudarlo a recobrar su independencia perdida ante la enfermedad. En este caso, se brindaron los cuidados especficos a un lactante que presenta crisis convulsivas, los cuidados y/o intervenciones no solo se enfocaron al paciente, tambin a sus cuidadores, ya que mostraron inters en el desarrollo de este proceso, expresando sus dudas y necesidades de conocimiento ante tal padecimiento. Es de valiosa importancia su cooperacin para la total recuperacin del paciente, ya que participan de manera adecuada en los cuidados. El apoyar a los cuidadores para brindar los cuidados a su paciente, es una grata experiencia para el personal de enfermera, ya que se ve recompensado el trabajo, al ver la recuperacin progresiva del paciente. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Carpentino L. J., Diagnsticos De Enfermera, Mc. Graw Hill, Mxico DF, pp. 934 Kozier B., Manual Clnico De Fundamentos De Enfermera, Mc, Graw Hill, Mxico DF, 5ta Edicin, pp. 895 Kozier B, Enfermera Fundamental, Conceptos, Procesos y Interamericana, Mxico DF., 4ta Edicin, Tomo II, pp. 1432 Prctica,

T. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA internacional, Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificaciones, Elsevier, Barcelona Espaa, 8va edicin, pp. 430 Bulechek G., Butcher H., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), Elsevier, Barcelona Espaa, 5ta edicin, pp. 937 Morread S., Jonson M., Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), Elsevier, Barcelona Espaa, 4ta edicin, pp. 871

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VII. GLOSARIO Ecocardiografa: es un examen que emplea ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazn. Dicha imagen es mucho ms detallada que una radiografa simple y no implica exposicin a la radiacin. Gastroenteritis: inflamacin de la membrana interna del intestino causada por un virus, una bacteria o parsitos Choque hipovolemico: sndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguneo circulante baja a tal punto que el corazn se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo Conduccin: mecanismo de transferencia de energa trmica entre dos sistemas basado en el contacto directo de sus partculas sin flujo neto de materia y que tiende a igualar la temperatura dentro de un cuerpo y entre diferentes cuerpos en contacto por medio de ondas. Conveccin: transferencia de calor que se caracteriza porque se produce por intermedio de un fluido (aire, agua) que transporta el calor entre zonas con diferentes temperaturas Crisis atnicas: tipo de crisis convulsiva en donde los msculos de todo el cuerpo pierden su consistencia, se relajan y la persona cae al suelo. Crisis focales simples: tipo de crisis convulsivas en donde el paciente sufre de sntomas motores, sensitivos u otras formas compuestas. Crisis mioclnicas: tipo de contraccin epilptica, caracterizada por ondas de rpida contraccin de grupos musculares Radiacin: forma continua de intercambio de energa por medio de ondas electromagnticas sin cambio en la temperatura del medio interpuesto los dos cuerpos Reflejo de babinski: reflejos temporales de los recin nacidos. El neonato estira y gira los pies hacia dentro cuando se le roza el empeine exterior Reflejo de moro: movimiento de los brazos y las piernas que se produce cuando un recin nacido se sobresalta con un sonido o movimiento estrepitoso.

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