"Año del fortalecimiento de la

soberanía nacional"

CASO CLÍNICO
Asignatura: Cuidado enfermero II
Docente: Gutiérrez Ventura Consuelo
Ciclo: IV
Turno: MC
Integrantes:
Arias De la Rosa Mabel Sarai.
Carhuas Bellido Karina Lisbeth.
Cárdenas Lagos Camila Fernanda.
Chancahuaña Fernandez Yanira.
Chipana Cruces Anacristina.
Espino Yarasca Michelle Stefany.
Huamani Ore Mary Leticia. grupo 4
DOMINIO 12
CONFORT
 DOMINIO 12 - CONFORT
Clase 1: Confort Clase 2: Confort Clase 3: Conforte
físico Ambiental Social

Sensación de bienestar o Sensación de bienestar o

Sensación de bienestar o
comodidad en el propio comodidad en las situaciones
comodidad.
entorno. sociales.

Diagnósticos Diagnósticos
Diagnósticos
Dolor agudo (00132)
Disposición para mejorar el Aislamiento social (00053)
Dolor de parto (0026)
Dolor crónico (00133) confort (00183) Riesgo de soledad (00054)
Náuseas (00134) Disconfort (00214) Disconfort (00214)
Disposición para mejorar el Disposición para mejorar el
confort (00183) confort (00183)
Disconfort (00214)
Síndrome de dolor crónico
(00255)
CAPITULO I: CASO CLÍNICO
Paciente Varón con las siglas A.B.C de 28 años de edad, acude
a urgencias del hospital sobre las 17h tras presentar dolor
abdominal localizado en fosa iliaca derecha, acompañado de
inflamación, fiebre de 38ºC , náuseas y nos indica que el dolor
aumenta cuando camina o tose. Refiere haber empezado el
dolor por la noche y que ha ido en aumento.
A su llegada se realiza valoración.:
PA: 130/72
FR: 22 rpm
FC: 98 lpm
Tª: 38oC
saturación O2: 99% basal.
Alergias no conocidas
 DIAGNÓSTICOS
DOLOR AGUDO HIPERTERMIA

DOMINIO: 12 CONFORT DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y

CLASE: 1 CONFORT FÍSICO
CÓDIGO: 00132
DOLOR AGUDO R/C AGENTES
LESIVOS BIOLÓGICOS M/P
EXPRESIÓN FACIAL DE DOLOR
PROTECCIÓN
CLASE: 6 TERMORREGULACIÓN
CÓDIGO: 00007
HIPERTERMIA R/C INFECCIÓN
M/P PIEL CALIENTE AL TACTO

DETERIORO DE LA MOBILIDAD
NAUSEAS

FÍSICA
DOMINIO: 12 COMODIDAD DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y
CLASE: 1 COMODIDAD FÍSICA DESCANSO
CÓDIGO: 00134 CLASE: 2 ACTIVIDAD
NAUSEAS R/C ENFERMEDAD CÓDIGO: 00085
PANCREÁTICA DETERIORO DE LA MOBILIDAD
FÍSICA R/C DOLOR M/P
INESTABILIDAD POSTURAL
 VALORACIÓN:
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Sexo: Masculino El paciente refiere que

Edad: 28 años tiene náuseas y nos indica
Signos Vitales: que el dolor aumenta
PA: 130/72 cuando camina o tose,

FR: 22 rpm tambien refiere haber

FC: 98 lpm empezado el dolor por la
Tª: 38oC noche y que ha ido en
saturación O2: 99% basal. aumento.
Capitulo ii: DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
DOMINIO PROBLEMA CAUSA FACTOR CONCLUSION
EVIDENCIA
ALTERADO ETIQUETA RELACIONADO DIAGNOSTICA

DOLOR AGUDO
R/C AGENTES
AGENTES EXPRESIÓN
DOMINIO 12 DOLOR LESIVOS

LESIVOS FACIAL DE
CONFORT AGUDO BIOLÓGICOS M/P
BIOLÓGICOS DOLOR
EXPRESIÓN
FACIAL DE DOLOR
DOMINIO: 12 CONFORT
DOMINIO: IV Conocimiento CAPITULO III:
PLANIFICACION
CLASE: 1
y conducta de la salud.
CONFORT FÍSICO
CLASE: Q Conducta de
CÓDIGO: 00132
salud.

Dx de enfermería resultados escala de Puntuación

indicador
(NANDA) (noc) medición diana

DOLOR AGUDO
R/C AGENTES GRAVE (1)
LESIVOS (1605) Cód. 2102 SUSTENCIAL (2)
BIOLÓGICOS Control del Nivel de dolor MODERADO (3) 2-3
M/P EXPRESIÓN

dolor LEVE (4)

FACIAL DE
NINGUNO (5)
DOLOR

 CAPITULO IV: EJECUCIÓN

Dominio: 1 - Fisiológico Básico.
Clase. E - Fomento de la Comodidad Física.
Código: 1410 Manejo del Dolor Agudo

INTERVENCIONES NIC
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Identificar el dolor durante los movimientos en actividades de recuperación.
Asegurarse que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o ante las actividades que lo inducen.
Usar analgésicos combinados, si el nivel de dolor es intenso.
Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
 CAPITULO V: EVALUACIÓN:
Criterios de
Dx de enfermería SE
NO SE
EN

evaluacion Intervencion de enfermeria

(NANDA) EJECUTO EJCUCO PROCESO
NOC

Realizar una valoración exhaustiva del dolor

x
que incluya localización, aparición, duración,

frecuencia e intensidad, así como los
DOLOR AGUDO factores que lo alivian y agudizan.
Identificar el dolor durante los movimientos
x
R/C AGENTES
(1615) en actividades de recuperación.
LESIVOS
Control Asegurarse que el paciente reciba atención
BIOLÓGICOS M/P

x
del dolor analgésica inmediata antes de que el dolor
EXPRESIÓN se agrave o ante las actividades que lo

FACIAL DE inducen.
DOLOR

Usar analgésicos combinados, si el nivel de

dolor es intenso.
x
Notificar al médico si las medidas de
control del dolor no tienen éxito. x
s El paciente refiere que tiene náuseas y nos indica que el dolor aumenta
cuando camina o tose

O Sexo: Masculino
PA: 130/72
FR: 22 rpm

Tª: 38oC
Edad: 28 años FC: 98 lpm Saturación O2: 99% basal.

DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLÓGICOS M/P EXPRESIÓN FACIAL DE

DOLOR

P La paciente logrará tener un control de dolor estable, manteniendo una escala de medición
Diana 2-3

I Identificar el dolor durante los movimientos en actividades de recuperación.

Asegurarse que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor
se agrave o ante las actividades que lo inducen.

E Objetivo logrado, El paciente logró tener un control de dolor estable gracias a los
cuidados de enfermería
Gracias por su
atención