DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA

HISTORIA CLÍNICA
NEUROQUIRÚRGICA

I. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Sandoval Aguilar, Cintia Soledad. Edad: 37 años. Fecha y lugar de Nacimiento: 24/08/1984 – Trujillo.
Sexo: Femenino. Procedencia: Trujillo. Religión: Católica. Escolaridad: Ninguna. Profesión u oficio: Ninguna. Dominancia:
Diestra. Dirección habitual: Mz C Ll 6. Nombre del padre: Felipe Sandoval Gonzales. Nombre de la madre: Nely Aguilar Gil.
Fuente de información: Felipe Sandoval Aguilar. Confiabilidad: Media. Fecha de realización de HCL: 28/12/2021. Fecha
ingreso: 27/12/2021.

II. MOLESTIA PRINCIPAL: Pérdida de conciencia.

TE: 1 día. FI: Brusco. C: Progresivo.

III. Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente mujer de 37 años con diagnóstico de retraso mental grave, de psoriasis desde hace 16 años y de epilepsia desde
hace 2 años en tratamiento regular con fenitoína 1 tableta diaria, cuyo familiar refiere que al intentar subir al segundo piso
sufre caída de espaldas desde quinto peldaño de la escalera, con pérdida de conocimiento; motivo por el cual es llevada a
emergencia del HBT, donde luego de aproximadamente 30 minutos, despierta y presenta vómitos de contenido alimentario
en 5 ocasiones, con volumen promedio de 10 cc cada uno, además de relajación de esfínteres (micción) en 3 ocasiones.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Enfermedades infectocontagiosas: Niega.
Enfermedades hereditarias: Niega.

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Inmunizaciones: Refiere todas, pero no muestra carné. Hábitos: Horas de sueño: 9-10 h/día, de manera ininterrumpida.
Horas laborales: No labora. Tipo y hora de actividad física: No realiza ninguna actividad. Alimentación: Desayuno: 1 plato de
avena o leche + 2 panes. Almuerzo: 1 plato de arroz con ensalada, menestra y guiso de pollo. Cena: 1 taza de avena o 1 plato
de sopa. Tabaco: Sí No Tipo: No aplica. Cantidad y frecuencia: No aplica. Edad de inicio: No aplica. Edad de abandono (si
aplica): No aplica. Duración del hábito (en años): No aplica. Alcohol: Sí No Tipo: No aplica. Cantidad y frecuencia: No aplica.
Edad de inicio: No aplica. Edad de abandono (si aplica): No aplica. Duración del hábito (en años): No aplica. Drogas ilegales:
Sí No Tipo: No aplica. Cantidad y frecuencia: No aplica. Edad de inicio: No aplica. Edad de abandono (si aplica): No aplica.
Duración del hábito (en años): No aplica. Fármacos: Sí No Número de medicamentos que está recibiendo actualmente
(prescritos o no): 01. Nombre y posología de los fármacos: Fenitoína 100 mg 1 tb VO c/24 h.

APELLIDO PATERNO APELLIDO NOMBR HISTORIA CLÍNICA

MATERNO ES
SANDOVAL AGUILAR CINTIA SOLEDAD JAMIRCH
361145
Otros hábitos: Niega.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades infectocontagiosas: Niega.

Enfermedades crónicas: Retraso mental grave congénito. Psoriasis desde hace 16 años. Epilepsia desde hace 2 años.

Cirugías previas realizadas: Niega.

Hospitalizaciones previas: Niega.

VII. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado. Sueño: Conservado. Diuresis: Conservado, 3 veces al día, coloración amarillo claro.

Sed: Conservado. Deposiciones: Conservado (1 vez/2 días, oscuras y consistencia pastosa).

VIII. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales: FC: 86 lpm. FR: 17 rpm. TA: 110/ 78 mmHg. T°: 36.4 °C. Sat O2: 98 % FiO2: 21%

Datos antropométricos:

Peso: 68 kg. Talla: 154 cm. Área superficie corporal: IMC: 28.67 kg/m2

Apreciación General: Paciente en AMEG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal, con vía periférica
permeable en antebrazo derecho.
Piel y mucosas: Piel normotérmica, con lesiones hipopigmentadas distribuidas en rostro, abdomen y extremidades superiores e
inferiores, equimosis en hombro derecho y cadera izquierda. Llenado capilar menor a 2 segundos. Mucosas hidratadas.
Cabeza y Cuello

Cráneo: Normocéfalo. No deformaciones ni tumoraciones. No doloroso a la palpación.

Ojos: En posición simétrica. Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Orejas y oídos: Pabellones auriculares de implantación normal. No lesiones ni secreciones.
Nariz: Tabique nasal central, no aleteo nasal. No lesiones.
Boca: Dentición completa. No lesiones en labios.
Cuello: Central, móvil, simétrico, no masas.
Tórax

Caja torácica: Diámetro anteroposterior menor que el diámetro transverso. No lesiones.

Mamas: Con características conservadas. No lesiones.
Campos pulmonares: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no rales.
Cardíaco: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. No soplos.
Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido): Ruidos hidroaéreos presentes. Blando/depresible. No
doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Tacto rectal (cuando aplique el caso): No aplica.

Musculoesquelético

Extremidades superiores: Moviliza extremidades.

Extremidades inferiores: Moviliza extremidades.

Genitourinario (cuando aplique el caso): No aplica.

NEUROLÓGICO:
1. EXAMEN DE LA CONCIENCIA: Somnolienta. ECG: 11 puntos.

2. FACIES: Expresiva.

3. ACTITUD: Decúbito dorsal.

4. BIPEDESTACIÓN: No evaluable por condición de la paciente.

Coordinación estática
Bipedestación
Pulsi
ón
Coordinación dinámica
Axial * Romberg
5. MARCHA: No evaluable por condición de la paciente.

6. FUNCIÓN MOTORA:

A. FUERZA MUSCULAR

Derecha Izquier
da
Juramento MMSS x x
Mingazzini x x

Barré MMII x x
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (Escala del Medical Research Council of Great Britain [MRC]).
1 Ausencia de contracción (parálisis total)
2 Contracción muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento
3 Completa el rango de movimiento articular sin vencer la gravedad
4 Movimiento activo contra la gravedad
5 Movimiento activo contra la resistencia (4-: leve; 4: moderada; 4+ intensa)
6 Fuerza muscular normal (contra resistencia máxima)
7 NE No evaluable
B. TONO MUSCULAR:
M.S M. M. M.I.I
.D Derec S.I Izquier
I.D
Pasividad ++/+++ ha ++/+++ ++/+++da +/+++
Músculos axiales
Extensibilidad +/+++ +/+++ 5 +/+++ +/+++
Hombro
Resistencia +/+++ 5 +/+++ +/+++ 5 +/+++
Brazo
C. MOVIMIENTOS 5 5 INVOLUNTARIOS:
Antebrazo 5 5 Ausentes.
D. Mano 5 5 EXAMEN DE LOS
Músculos que desplazan muslos 5 5 REFLEJOS: (0:
Muslo 5 5
ausencia de
Pierna 5 5
Pie contracción; 0.5+:
5 5
explorable solo con
1/4 1/4

1/4 1/4

refuerzo; 1+: inferior a lo normal; 2+: normal; 3+: hiperreflexia; 4+: hiperrreflexia con clonus; 5+: clonus sostenido).
Conclusión: Hiporreflexia superiores e inferiores.
Reflejos patológicos: Ausentes.
7. FUNCIÓN SENSITIVA

Conclusión: Sensibilidad conservada en miembros superiores e inferiores.

8. COORDINACIÓN: SIGNO
Rigidez cervical (-) Brudzinski (-) Kernig (-)
Spurling (-) Lassegue (-) Lassegue invertido (- Bragard (-)
)
9. TROFISMO: Conservado. ESFÍN

10. NERVIOS CRANEANOS

 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA JAMIRCH

I
 Olfación: Conservado.
II
 Agudeza visual: No evaluado.
 Campos visuales: No evaluado.
 Visión de colores: No evaluado.
 Fondo de ojo: No evaluado.
III, IV y VI
 Párpados: Características conservadas.
 Diámetro pupilar: 1 mm.
 Reflejo fotomotor directo: Presente.
 Reflejo fotomotor consensual: Presente.
 Convergencia: No evaluado.
 Mirada primaria: Conservada.
 Movimientos oculares: Presente.
V
 Función sensitiva: Conservada.
 Reflejo corneal: Presente.
 Puntos trigeminales:
 Función motora :
VII
 Función motora y trofismo de músculos de la expresión facial: Conservado.
 Función sensitiva: Conservada.
 Gusto 2/3 anteriores de lengua: Conservado.
VIII
 Rama coclear: No evaluado.
 Rama vestibular : No evaluado.
 Reflejo oculocefálico: Presente.
IX y X
 Gusto 1/3 posterior de lengua: Conservado.
 Movimiento del paladar: Conservado.
 Reflejo nauseoso: Presente.
 Deglución: Presente.
XI
 Trofismo y función motora del trapecios y esternocleidomastoideos: Conservado.
XII
 Trofismo y función motora de músculos de la lengua: Conservado.
11. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
1. LENGUAJE
COMPRENSIÓN: Conservado.
EXPRESIÓN: Diartria.
REPETICIÓN: Conservado.
NOMINACIÓN: Conservado.
2. GNOSIAS: Conservado.
3. PRAXIAS: Conservado.
14. PSIQUISMO
MEMORIA A CORTO PLAZO: No evaluable.
MEMORIA A LARGO PLAZO: No evaluable.
ATENCIÓN: Conservado.
CÁLCULO: No evaluable.
CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD: Conservado.

APELLIDO PATERNO APELLIDO NOMBR HISTORIA CLÍNICA

MATERNO ES
LOYAGA VÁSQUEZ EDUARDO LEVI 1024637
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IX. PROBLEMAS DE SALUD

1. Pérdida de conciencia tras caída de altura.
2. Vómitos.
X. DIAGNÓSTICO
- TEC moderado.
- Hematoma intraparenquimal.
- Fractura de bóveda craneana.
XI. PLAN DE TRABAJO
- Hidratación.
- Analgesia.
- SS. AGA, electrolitos séricos, perfil de coagulación.
- SS. Radiografía de tórax.
- SS. TAC cerebral s/c.

ANEXO: LA ESCALA DE ASIA SERÁ APLICADA EN LOS PACIENTES EN LOS QUE SE SOSPECHE TVM.

No evaluable por condición de la paciente.

APELLIDO PATERNO APELLIDO NOMBR HISTORIA CLÍNICA

MATERNO ES
LOYAGA VÁSQUEZ EDUARDO LEVI 1024637