HISTORIA CLÍNICA - DEPORTIVA

DATOS PERSONALES

Nombre: Ana Irma Téllez Vargas Longi Domicilio: Hacienda de San José Vista Hermosa N° 45

Fecha Nacimiento: 14 de Octubre de 1986 Edad: 34 Sexo: Femenino

Teléfono: 55 7262 2341 Ocupación Ama de casa Tipo de Sangre: O-

Móvil 322 201 3624 Tel. Emergencia: 5540074318

ANTROPOMETRÍA INICIAL E INDICADORES BASE

Peso (masa): 63.4kg Fc. Reposo Push Up: Indicador:

80
42.kg Masa Magra
Talla: 8 Pantalón Fc. Máxima Teórica: 186 Squat:

IMC* 25.7 Fc. Optima CV Teórica: 95 Crunch:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes SIX NO Cardiopatías: X

SI NO

Hipertensión X
SI NO Especifique: Angina coronaria

Obesidad X
SI NO Crisis Convulsiva SI X
NO

Otros: Cáncer de pulmón Parálisis Corporal SI X

NO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo SI X
NO Cantidad diaria:

Alcoholismo SI X
NO Frecuencia: Ocasional A Menudo Muy Amenudo

Drogas SI X
NO ¿Qué tipo?

Suplementos SI X
NO ¿Qué tipo?

Considera se alimenta bien SI X

NO Comidas al día: 4

Alimento más frecuente: Carne

Horas de sueño: 6 HRS.

Realiza actividad física X

SI NO Frecuencia: 4 Veces por semana

Tareas del hogar y en ocasiones ejercicio programado, entrenamiento cardiovascular, de

¿Qué tipo?
fuerza, resistencia y movilidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diabetes SI X
NO Mareos / Dolor cabeza X
SI NO

Sobrepeso X
SI NO Obesidad SI X
NO
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Problemas Neurológicos SI X
NO Asma SI NO

Transtornos del sueño X

SI NO Cáncer SI NO

Cardiopatías SI X
NO ¿Qué tipo?

Alergias SIX NO ¿Qué tipo? Alergía a la penisilina.

Transtornos endócrinos X
SI NO ¿Qué tipo? Problemas hormonales

Colesterol superior 240 mg/dl SI X

NO

Cirugías recientes (2 años) SI X

NO ¿Qué tipo?

Hernia Discal SI X
NO Zona

Problema ortopédico (limitante) X

SI NO ¿Qué tipo? Pie plano.

Recomendación médica X
SI NO ¿Qué tipo? No cargar peso excesivo, ni sobrecargas
físicas, debido a una fistula rectovaginal
y a un desgarramiento de recto.

Toma medicamento SI X
NO ¿Qué tipo?

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICIOS

Embarazos SIX NO Embarazo actual SI X

NO

Tratamiento fertilidad SI NO
X ¿Qué tipo?

Partos X
SI NO ¿Qué tipo? Parto

Método anticonceptivo SIX NO ¿Qué tipo? Condón

Incontinencia urinaria SI X
NO Lactancia SI X
NO

Enf. Gineco - Obstetricia SIX NO ¿Qué tipo? Fistula rectovaginal.

Quiste o tumor X
SI NO ¿Qué tipo? Quistes en los ovarios

Otro:

METAS (OBJETIVOS DE ENTRENAMIENTO)

Bajar 8 kilos en 4 meses, respetando las indicaciones medicas, para lograr eficientar tareas
cotidianas y obtener beneficios de salud.

Ana Irma Téllez Vargas Longi

Nombre y Firma de consentimiento: ___________________________________________________________