Cuidado al Adulto I

Facultad de Enfermería

VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA ADULTA EN LOS ENTORNOS HOGAR Y COMUNITARIO 1

FECHA: 21-07-2022

Nombre y apellidos: Joaquín Morales

Contexto general de la familia del Señor Joaquín Morales:

La familia Morales es una familia nuclear conformada por los padres y sus dos hijos con edades de 16 y 18
años, quienes residen en el barrio Santo Domingo Savio 1. Tienen casa propia, ubicada en el estrato 2. Está
construida en ladrillo crudo, el piso en su mayoría está embaldosado, cuenta con servicios públicos, excepto
internet. Don Joaquín, el padre, es un adulto de 45 años; estudió hasta segundo de primaria, trabaja de
manera independiente como conductor de transporte público, no propietario del vehículo. Es un padre muy
responsable con las obligaciones del hogar.
En la conversación con la familia se identifican procesos familiares disfuncionales, dado los conflictos en la
comunicación entre sus miembros por causa del consumo de SPA del hijo mayor, situación que ha generado
estrés y ansiedad, especialmente en la madre. El padre, para evitar problemas, eligió no opinar en las
conversaciones y permanece muy ausente del hogar. La hija menor no le habla a su hermano, por causa
también del consumo y sus reacciones verbales y corporales cuando se intenta un diálogo; no obstante, la hija
tiene muy buena relación con sus padres en especial con su madre a quien acompaña y anima.

ANAMNESIS

Enfermedad actual: (síntomas generales y/o sintomatología de la COVID 19)

El señor Joaquín es casado, no refiere pertenecer a ningún grupo étnico, está afiliado al régimen contributivo
como trabajador independiente, EPS Sanitas, teléfono de contacto 3007613430. Asiste a valoraciones de
control por medicina y enfermería en el Centro de Salud para el tratamiento y seguimiento de su enfermedad
cardiovascular. Hace un año no tiene controles debido a la pandemia y solo ha recibido asesoría por vía
telefónica. Refiere que ha presentado cefalea desde hace un mes y dolor en zona lumbar. En el último mes no
ha consultado por urgencias, no ha estado hospitalizado. Presentó COVID 19 hace 8 meses sin complicaciones.
Vacunación completa, incluido vacunación para COVID 19.

Antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, toxicológicos 1, obstétricos, alérgicos): hipertensión

arterial esencial primaria y dislipidemia en tratamiento hace más de 5 años, no diabetes. Hace dos años le
hicieron una hemorroidectomía. No es alérgico a ningún medicamento, niega consumo de SPA.

1
Adaptado de: Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención
en salud para personas con riesgo o presencia de alteraciones cardio-cerebro-vasculares-metabólicas manifiestas. Bogotá,
2022. 41p Disponible en: lineamientos-RIA-cardiovascular.pdf y de : Ministerio de Salud y Protección Social. Ruta
Integral de Atención para la promoción y mantenimiento de la salud-Adultez, anexo técnico.
Ultima modificación: 21/07/2022
1
Antecedentes familiares (indagar en padre, madre, hermanos, enfermedades o muerte por patologías como
diabetes, HTA, Enfermedad cardiovascular grave y cáncer): El Padre falleció a causa de un IAM a la edad de 52
años) y su madre, que aún vive, tiene hipertensión controlada. El Hijo mayor de don Joaquín presenta consumo
de SPA.

Antecedentes farmacológicos (indague por los medicamentos que actualmente está tomando):

Prescrito Adherencia *
Medicamento actual Dosis Horarios
Si No SI NO
Losartan 50mg tableta Una tableta cada 12 h 10:00 a.m y X X
10:00 p.m
Furosemida 40 mg tableta Una tableta cada 24 h 10:00 a.m x X
Gemfibrozilo 600 mgs Una tableta cada 24 10:00 p.m x x
tableta tomar en la noche antes de dormir

*Adherencia al tratamiento farmacológico prescrito por el médico (indague por constancia, regularidad de la
toma de los medicamentos, por las causas en caso no adherencia y efectos secundarios)

El señor Joaquín no es adherente al tratamiento: la furosemida no se la toma porque refiere micción

frecuente, aspecto que interfiere con su vida laboral y en ocasiones olvida tomar los medicamentos de la
noche;, además refiere presentar dispepsia cada que ingiere el Gemfibrozilo.

VALORACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL

Talla: 1.59 cm
Peso: 90 kg
IMC: 35.59
Perímetro abdominal: 102 cm
Peso saludable: 63kg
Meta para reducción de peso: 30% de pérdida de peso

VALORACIÓN DE LA CONDICIÓN FÍSICA

Presión arterial (sentado): 150/85 Estadio de P.A: HTA Grado 1 / aislada en sistólica FC: 75lpm Pulso: _____ Rítmico:
Sí__X_ No ____ FR: 18 rpm Temperatura: afebril al tacto

CUELLO SI NO CARDIOPULMONAR SI NO ABDOMEN SI NO EXTREMIDADES No Anor

r
Ingurgitación Dificultad Pulso tibial X
X Masas X
yugular respiratoria posterior ____
Aumento de Ruidos pulmonares Pulso pedio X
X X Soplos X
la tiroides anormales _____
Soplo X
X Arritmia cardiaca X Megalias X Edemas
carotídeo
Masas X Soplo cardíaco X Dolor X Sensibilidad X
Observaciones: Observaciones: Ulceras X
Catarata que X
Reflejos
impide ver
*Nor: normal ** Anor: anormal Adaptado de: Metrosalud. Historia clínica hipertensión/diabetes control.

2
 Examen físico: Si es pertinente, describa hallazgos:

Resumen de los hallazgos más significativos del examen físico (Aspecto general, aspecto de la piel, higiene,
nivel de conciencia, valoración de órgano- blanco, músculo esquelético)

Alerta, orientado en tiempo y espacio y lugar, deambula sin dificultad, pupilas normoreactivas, usa lentes. No
se palpan adenopatías en cuello, no ingurgitaciòn yugular. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo
vesicular presente, sin ruidos agregados. MMII: simétricos, no edemas, marcha normal, pulso tibial posterior y
pedio presentes ++ , piel normotérmica hidratada, llenado capilar normal, no hematomas, no petequias. 

Eliminación intestinal (control, frecuencia, características, dificultad…) Describir: Manifiesta control de

esfínteres, manifiesta una o dos deposiciones al día, no manifiesta dolor o sangre en las heces.

Eliminación urinaria (control, frecuencia, características, dificultad, presencia de excreción aumentada de la

orina) Describir: Refiere orina de características clara y sin olor. No disuria, no hematuria. La frecuencia
miccional es de 4 a 5 veces al día, pero cuando ingiere la furosemida aumenta su frecuencia. Presenta
incontinencia urinaria desde hace 1 año.

¿Tiene una vida sexual activa? _SI_____ NO_____

¿Siente que ha tenido alguna dificultad o cambio en su vida sexual? Describa: No refiere cambios.

Fecha de última citología __________ Mamografía_________ Ecografía _______ Otros_____ NA_____X_____

Resultados en caso de estar alterados___________________________________________________________

¿Tras el sueño se siente descansado? Si __X__ No___ Horas de sueño: de 9 a 10 horas

¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Si__ No X__ requiere medicamentos o sustancias para conciliar el
sueño? Si__ No_X_ explique

VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL

¿Padece usted algún problema de salud mental o le han diagnosticado algún trastorno mental? Si___ No_X_
Cual________________________________________________________________________

¿Cómo se ha sentido en los últimos días?:

El Señor Joaquín expresa sentirse bien, aun así, hace énfasis en el dolor lumbar que presenta desde hace 15
días.

¿Qué hace para mantener su salud? (prácticas médicas, culturales y/o ancestrales):

El señor Joaquín expresa: “cuando tengo dolor de cabeza o en la espalda voy a la farmacia compro advil max o
lo que me mandan en la farmacia y siento mejoría, cuando me da gripa tomo bebida de jengibre y para la
presión me como un ajo todos los días”.

¿Se siente con frecuencia tenso o estresado? Si_X__ No___ en caso afirmativo ¿Qué acciones hace para el
control del estrés? las condiciones laborales por su oficio como conductor y la situación familiar por el
consumo de SPA del hijo mayor le causan estrés frecuentemente. No realiza acciones para el control y manejo
del mismo. Explica que para no enfrentar la situación familiar prefiere no opinar en las conversaciones.

¿Quién le ayuda a superar las situaciones difíciles?: Familia_x__ Amigos____ Personal de salud___ Otros_____

3
VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABÒLICO ACTUAL

1. Presencia de factores de riesgo modificables o factores protectores

a) Consumo de tabaco, sus derivados o dispositivos electrónicos: Consume medio paquete de

cigarrillos/día desde hace 13 años

Determinar el estado de fumador o exposición a humo de tabaco, usando la siguiente fórmula:

El IPA dio como resultado 6.5 lo que indica que tiene un riesgo moderado de riesgo para cáncer de pulmón

Indice paquetes/año (Fumador o exfumador)

N° paquetes/año= Número de cigarrillos diarios x número de años/20

Escala: Riesgo de cáncer de pulmón Riesgo Leve <5 IPA

Riesgo Moderado: 5-15 IPA
Grave: 16-25 IPA
Muy grave >25
A partir de 15 IPA, aumento el riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Anexo técnico RPMS Adultez

b) Comportamientos sedentarios/práctica de actividad fìsica:

Realiza actividad Física: Si ___ No _X__ Cuál ____________________ Días/semana: _____Horas/semana: ____

¿Realiza actividades de ocio y tiempo libre? Si___ No__X___ cuáles_________________________________

tiempo de dedicación________________ En caso de no realizarlas ¿cuál considera que es la razón principal?

c) Alimentación no saludable/saludable:

¿Qué alimentos consume desde que se levanta hasta que se acuesta en un día cotidiano? Resuma y describa
por grupos de alimentos. (COH, Grasas, Proteínas, lácteos, Frutas, verduras, agua.)

Desayuna a las 11 a.m, almuerza a las 4 p.m y come a las 11 p.m, refiere consumir altas cantidades de
carbohidratos y grasas saturadas en sus comidas principales, y no ingiere nada entre dichas comidas; expresa
bajo consumo de verduras y frutas. Consumo moderado de lácteos, carne una porción todos los días,
embutidos ocasionalmente.

Indagar si ha percibido aumento anormal del apetito y/o sed excesiva (si, no): no refiere

d) Nivel de consumo de alcohol: Consumo ocasional en reuniones familiares.

4
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Describa las principales fortalezas identificadas:

No consumo de SPA, casa propia, vacunación completa, poliuria, presentó COVID sin complicaciones, consume
buena cantidad de alimentos pero se puede mejorar.

Describa los principales riesgos y/o problemas identificados:

Proceso familiar disfuncional, la no adherencia al tratamiento farmacológico, la automedicación, el IPA con
resultado de riesgo moderado.

Formule un diagnóstico priorizado

Diagnóstico 1
Procesos familiares disfuncionales manifestado por la evitación del conflicto y el aislamiento social

Meta o resultado esperado (NOC)

Afrontamiento de los problemas de la familia.

Intervenciones
Enfrenta los problemas familiares _______________ 1
Controla los problemas familiares________________1
Expresa sentimientos y emociones abiertamente entre los miembros____________1
Utiliza estrategias para reducir el estrés centradas en la familia______________1

NIC
Implementar técnicas de afrontamiento familiar
Apoyo familiar enfocado a la participación familiar en los problemas del hogar
Llevar a cabo técnicas de comunicación para toda la familia
Implementar estrategias de fomentar el autocuidado
Realizar jornadas de conversación familiar para facilitar la comunicación
Iniciar con hábitos de vida saludable para disminuir el estrés
Implementar actividades que esparzan la mente de la monotonía

Evalúa la comprensión de la educación impartida y la oportunidad del cumplimiento de las metas

propuestas
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Demanda inducida: Si_X__ No___ (programa, servicio, red comunitaria, otro.)

Remitir al señor Joaquín con Psicología para comenzar con las metas propuestas

La persona amerita seguimiento? Si__X__ No ___ Explique:

Se requiere conocer la evolución del usuario desde el inicio de la implementación de las actividades hasta el
día de hoy

5
Nota: Si el paciente tiene RCV indague por las siguientes señales de alarma; signos o síntomas*:

Cefalea Disnea de Pequeños Esfuerzos

Lipotimia Disnea de Medianos esfuerzos

Vértigo Disnea de Grandes esfuerzos

Tinitus Hematuria

Síntomas Visuales Disuria

Sudoración Edemas

Epistaxis Claudicación

Palpitaciones Parestesias

Precordialgia Lesión en los pies

Ortopnea

*En caso de signos presentes, indicar la necesidad de solicitar atención médica.

Firma estudiante _____________________________________

Firma docente _____________________________________