Universidad Privada Antonio

Guillermo Urrelo
Semiología general y estomatológica

Caso clínico

Paciente :
Sistémico

Alumno:
Cabanillas Arteaga Javier

Docente:
Palomino Agapito Gilda
 H. Cl. 2979

Historia clínica estomatológica del paciente

sistémico

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 2979

PACIENTE: Arteaga Cortez Vidal.
FECHA DE APERTURA: 31 de marzo 2016
Autorización y procedimiento H. Cl. 2979

El paciente autoriza la publicación de los datos que a

continuación se presentan.
 H. Cl. 2979
Anamnesis

Apellidos: ARTEAGA CORTEZ Nombres: Vidal

Edad: 57 Fecha de Sexo: Estado Religión:

años Nacimiento: 10/02/69 Masculino Civil: Soltero Católico

Lugar de nacimiento: Cajamarca Procedencia: Cajamarca

Grado de instrucción: Superior Ocupación: Docente

incompleta
Domicilio: Jr. Leguia #321

Teléfonos: 976564933 Correo electrónico:

vidalarteagacortez@hotmail.es
Nombre y apellido del apoderado o responsable:

Dirección: Teléfono:
 Anamnesis H. Cl. 2979

II. EMOTIVO DE CONSULTA :

Paciente refiere: “Que siente

sensibilidad en la muela de atrás al
tomar helado y también le amarga la
boca dándole mal aliento”.
 H. Cl. 2979
Tiempo de Fecha de inicio de la
enfermedad: NO REFIERE enfermedad: hace medio año aproximadamente

Forma de Inicio:
Leve Insidioso Evolución: Progresivo Estacionario Episódico

Signos y síntomas principales: Dolor al tomar helado, amargor

Relato de la enfermedad: Tiene sensibilidad en la 2° y 3° molar de la mandibular superior del lado derecho
este dolor es leve y su evolucion es progresiva generandole amargor en al boca posteriormente le produjo
halitosis.

Apetito Normal Alterado Sed Normal Alterado

Funciones
Biológicas: Sueño Normal Alterado Orina Normal Alterado

Deposiciones Normal Alterado  

 H. Cl. 2979
I. ANTECEDENTESle

A. GENERALEShicieron

Vivienda: 2pisos Noble Rustica Servicios: Luz Agua Desagüe

Trabajo: Estudiante Situación socio- Alta Media Baja

económica

B. PERSONALESuna

Fisiológicos: Menarquía Embarazo: Meses:

Inmunizaciones recibidas:
 H. Cl. 2979
C. PATOLÓGICOSuna
¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Ha sido operado? SI NO
¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 SI NO Diagnóstico: roptura de cristalino ocular.
años? Causa:

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cual:
¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad de transmisión sexual? SI NO
¿Hipertensión arterial? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO
Cual:
¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad Tiroidea? SI NO
Cual: Cual:
¿Hepatitis? SI NO ¿Enfermedad mental o neurológica? SI NO
Cual: Cual:
¿Enfermedades broncopulmonares? Cual: SI NO ¿Sufre alguna enfermedad no antes SI NO
mencionada?
Cual: Gastritis

¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cual:
 H. Cl. 2979

¿Tiene moretones o hematomas con SI NO ¿Ha recibido quimioterapia o SI NO

frecuencia? radioterapia?

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Ha sido tratado alguna vez por SI NO

Frecuencia: tumores?
Medicación: Ninguna ¿Cuál?
¿Tratamiento?

¿Ha tenido reacciones anormales a la SI NO ¿Orina muchas veces al día? SI NO

anestesia?

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

 H. Cl. 2979
¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibido transfusiones SI NO
¿Cuál? Ardor, Acidez sanguíneas?

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Vive o ha vivido con tuberculosos? SI NO

¿Tiene mucha hambre? SI NO ¿Está embarazada? SI NO

¿Cuántos meses?

¿Tiene mucha sed? SI NO ¿Está amamantando? SI NO

¿?Sus heridas tardan en cicatrizar SI NO ¿Toma algún medicamento SI NO

actualmente?
¿Cuál?
 H. Cl. 2979
D. FAMILIARES
Padre: SI Edad: 84 años Sano SI NO Enfermedades: Presion Arterial
Madre: SI Edad: 83 años Sano SI NO Enfermedades: Presion Arterial
y Gastritis
Hermanos: SI Masculino Femenino Sano SI NO Enfermedades: Ninguna

7 (3) (4)

E. HÁBITOS

Tabaquismo (N°/día): NO Alcohol:  No Tipo Frecuencia

Café,té Frecuencia: rara vez Tóxicos SI NO (Cocaína, marihuana, crack, éxtasis, LSD, otro)
 H. Cl. 2979

RIESGO: ASA II
II. EXAMEN CLÍNICO H. Cl. 2979
1. GENERALl

Ectoscopía: ABEG PAS PAE Marcha: Normal Alterada

Funciones Temperatura: Pulso: P.A: FR: Peso: Talla:
Vitales: 37 C° 70 110/80 mmHg 23 67 Kg 1.65 cm

Tipo Pícnico Leptosómico Atlético Piel y Pigmentaciones Lesiones

constitucional: anexos:  

Personalidad: Introvertido Extrovertido Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo

 2. ESTOMATOLÓGICO H. Cl. 2979

A. EXTRAORAL

Tamaño del Cráneo:  82

Forma del craáneo: Mesaticéfalo ( x ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Forma: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial Perfil: Convexo Cóncavo Recto
Facies: Característica No característica Piel: Normal Lesiones

Lesiones cutáneas: Eritema Placa Erosiones Nódulos Ampollas

Cabeza

Cara:

Corto Largo Grueso Delgado Ganglios No palpables Adenomegalia Adenitis

Glándulas Salivales: Blandas Solidas Dolorosas

Cuello

Glándula Tiroides: No palpable Palpable Dolorosa

Ruidos: Click Crepitación Luxaciones o desviaciones Derecha Izquierda

Dolor. Movimientos Simétricos Asimétricos
ATM

Presente (Izquierdo) Ausente

 H. Cl. 2979

Fotografías extraorales
 H. Cl. 2979

Fotografías extraorales
B. INTRAORAL H. Cl. 2979

Labios: normotonicos, color rosado oscuro, Carrillos: linea alba evidente, conducto de
comisuras labialies sin alteraciones, arco de estenon ausente y sin alteracion
cupido presente, berllon sin alteracion
Paladar duro: rugas palatinas presentes color Paladar Blando: color rosado coral,
rosado, rafe medio presente y sin alteraciones mucosa evidente y sin alteracion
Istmo de las fauces: pilar anterior y pilar Orofaringe: úvula evidente y sin
posterior sin alteraciones y de color rosado alteracion, amigdalas evidentes y sin
alteracion
Lengua: normoglosa, saburra evidente en el Piso de boca: insercion del frenillo lingual
tercio medio y posterior del dorso de la lengua normal y sin alteración
Encía: aderida: de color rosado coral y sin Saliva: fluida y transparente
alteracion
libre:puntilleo evidente con alteración
Rebordes Alveolares: mucosa color rosado sin Frenillos: Superior: insercion normal sin
reabsorcion alveolar y en aparente buen
estado alteración
Inferior: insercion normal y sin
alteración
Fotografías intraorales H. Cl. 2979
Examen Intraoral- Tejidos Blandos H. Cl. 2979

Labios / Tonicidad.
Normotonicos, resecos,
Grosor
Frenillos: Insercion normal
Labial Superior: Normal
Labial Inferior: Normal
Lingual:
Normal
Lengua: Normoglosa.
Tamaño: Mediana.
Movilidad: Libres.

Vestíbulo: Vascularizado, sin lesiones evidentes.

Piso de Boca: Insercion de frenillo lingual normal.

 H. Cl. 2979
Examen Intraoral- Tejidos Blandos
Paladar duro: Rugas palatinas evidentes – rosado coral
– presencia del rafe medio.

Paladar Blando: mucosa evidente sin lesiones y de color

rosado.

Orofaringe: Úvula y amigdalas sin lesiones evidentes.

Encía: Puntilleo evidente sin alteracion.

Rebordes Alveolares: mucosa color rosado sin alteraciones.
 H. Cl. 2979
Examen Intraoral- Dientes
Su oclusión de relación canino derecho e izquierdo son de
clase I mientras que no ay relación molar derecha e
izquierda ya que no presenta estas piezas 1.6 , 3.6 , 3.7
 Examen Intraoral- Dientes H. Cl. 2979

Tipo de dentición: Mixta

N° piezas dentarias erupcionadas:14 permanentes - 1 decidua.
Anomalías dentarias: Ninguna
 Examen Intraoral- Dientes H. Cl. 2979

Tipo de dentición: Mixta

N° piezas dentarias erupcionadas:14 permanentes - 1 decidua.
Anomalías dentarias: Ninguna
 OCLUSIÓN H. Cl. 2979

Tipo de arco superior: Alineado.

Forma de arco superior: Parabólico.

Tipo de arco superior: Alineado.

Forma de arco superior: Parabólico.
VISTA LATERAL DERECHA H. Cl. 2979

Llave canina Clase I

Plano terminal / llave
No hay relación
molar
Overjet 3mm
Overbite 2mm
VISTA LATERAL IZQUIERDA H. Cl. 2979

Llave canina Clase I

Plano terminal / llave
No hay relación
molar
Overjet 3mm
Overbite 2mm
 H. Cl. 2979

Desgaste Pzas: 1.1 , 1.2 , 1.3 , 2.1 , 2.2 , 2.3 , 3.1 , 3.2 , 3.3 , 4.1 , 4.2 ,
4.3

Lesiones de caries Pzas: 1.7 , 1.8 , 3.5 , 3.8 , 4.6

Restauraciones Pzas: 2.7 , 4.7

 Diagnostico presuntivo H. Cl. 2979

Del estado general: paciente de sexo masculino, de 57 años de edad ABEG, LOTEP
Del estado de Salud Estomatológico:

Tejidos Blandos:
Saburra en el tercio posterior y medio de la lengua en la cara dorsal.

Tejidos Dentales:

Desgaste Incisal Pzas:. 1.1 , 1.2 , 1.3 , 2.1 , 2.2 , 2.3 , 3.1 , 3.2 , 3.3 , 4.1 , 4.2 , 4.3

Lesiones de caries Pzas: 1.7 , 1.8 , 3.5 , 3.8 , 4.6

Restauraciones en las Pzas: 2.7 , 4.7

Oclusión: Mordida Normal, oclusión clase I, RCI clase I, y no se puede presenciar la relación lar derecha
e izquierda ya ye no presenta las piezas 1.6 , 3.6 , 3.7

Conductual: Extrovertida – Receptiva.

Riesgo Estomatológico: ASA II.

 H. Cl. 2979
IV. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Análisis Complementarios:

Hemograma SI NO Grupo SI NO Pruebas de coagulación SI NO

Sanguíneo y
RH

Hemoglobina SI NO   SI NO Tiempo de sangría SI NO

Hematocrito SI NO Urea y SI NO Tiempo de coagulación SI NO

creatinina
Glucosa SI NO Examen SI NO Tiempo de protrombina SI NO
Histológico

Cultivo y SI NO Análisis de SI NO Tiempo de SI NO

antibiograma orina tromboplastina

Otros:
 H. Cl. 2979

2. Examen Radiológico:

 Radiografía periapicales.
 Set Fotográfico. ( extra – intraorales).
  1.1: Reabsorción en el ápice de la
raíz, sin lesiones periodontales.

 2.1: Reabsorción en el ápice de la

raíz, sin lesiones periodontales.

 1.4: A nivel del cuello hasta la

cara oclusal se ve una radiografía
radiopaca compatible con material
restaurador o de obturación, sin
lesiones periodontales.
 4.6: Imagen radio lúcida
compatible con lesión cariosa.  3.1: Raíz inclinada, sin lesiones
periodontales.
 4.7: A nivel oclusal radiopaca
compatible con material  3.2: Giro versión hacia mesial,  3.4: Sin lesiones periodontales.
restaurador o de obturación, raíces reabsorción en el ápice de la raíz,
bifurcadas con inclinación hacia sin lesiones periodontales.  3.5: Sin lesiones periodontales.
distal, sin lesiones periodontales.

 4.8: Diente semi impactado, sin

lesiones periodontales.
Fecha: 25/04 /16
H.Cl. 2979
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO H. Cl. 2979

Del estado general: paciente receptivo de sexo masculino, de

57 años de edad BEG, LOTEP

Del estado de Salud Estomatológico: presenta perdida de la

pieza 1.6 , 3.6 , 3.7, caries en la pieza 1.7 , 1.8 , 4.6 , 3.5 , 3.8 ,
Restauración en la pieza 2.7 , 4,7 y presenta desgate en la
arcada anteroposterior superior e inferior

Tejidos Blandos:
• Saburra en el tercio medio y posterior de la lengua..

Conductual: Extrovertida – Receptiva.

Riesgo Estomatológico: ASA II.

 H. Cl. 2979
PLAN DE TRATAMIENTO

1. Fase Sistémica: No requiere.

2. Fase de Higiene:

 Profilaxis antes y después del tratamiento.

 Orientación para mejorar su técnica de cepillado
PLAN DE TRATAMIENTO H. Cl. 2979

Restaurar con resina o

amalgama las piezas:
.1.5
.1.7
.3.5
.3.8
.4.6
 i a s
r a c
g