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Formato de Historia Clínica

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 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPIA

Datos del Paciente Terapeuta

Nombre: Sexo:
Domicilio: Edad:
Teléfono: E. Civil: Expediente # Fecha
Ocupación: Escolaridad

Exploración Física Motivo de la Consulta Tratamientos Previos

Peso:
Talla:
Estatura:
(IMC):
ETNIA:

Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares

Si No Especifique Si No Especifique Si No Especifique

Diabetes Enf. Reumáticas Fracturas

Alergia Encames Signos Vitales t/A Temp. PC PB

NTA Accidentes
Cáncer Cardiopatías Esquemas o Contractura Muscular
Transfusiones Cirugías Si No Características

Hábitos de Salud En Mujeres: Estado de Ingravidez

Si No Especifique Si No Especifique Si No Especifique

Tabaquismo Actividad Física Estas embarazada:

Alcoholismo Se automedica
Cuantos hijos tiene:
Drogas Pasatiempo

Diagnóstico Médico en Rehabilitación Cicatriz Quirúrgica

Reflejos Sensibilidad Lenguaje/Orientación Otros

Abierto

Traslados Marcha/Deambulación

Si No Si No Observaciones
Vel. Inicial Independiente Silla de Ruedas Con Ayuda Libre Espásticas
Camillas
Claudicante Atáxicas
Vel. Final Independiente Silla de Ruedas Con Ayuda Con Ayuda Otros
Camillas

Intensidad de dolor

0 2 4 6 8 10
Sin Poco Dolor Dolor Dolor muy Dolor
dolor dolor Moderado Fuerte Fuerte Insoportable

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 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPIA

Vista Anterior Vista Posterior Vista Lateral

Rferencia del
paciente, así como
la postura, se
valoran en este
apartado en los
planos anterior,
posterior y laterales

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

PLAN DE INTERVENCIÓN
Evaluación

Examinación

Diagnóstico físico
Funcional
Pronóstico

PLAN DE TRATAMIENTO

En este apartado se plasmará el plan de trabajo a seguir con el paciente y su progreso médico.

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