CLASIFICACIÓN: CONFIDECIAL

CERTIFICADO MÉDICO PARA UN RETORNO SEGURO AL TRABAJO FECHA:23.05.22 HORA: 07:12 HR

NOMBRE DEL PACIENTE: HERNANDEZ BAUTISTA ERIKA EDAD: 36 AÑOS SEXO: FEMENINO
PUESTO: ANALISTA DE FACTOR HUMANO No. DE EMPLEADO: 157552
SOCIEDAD (EMPRESA): SEPSA CUSTODIA DE VALORES SA DE DIVISION DE PERSONAL (SUCURSAL): SEPSA TLALNEPANTLA
CV
SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardiaca : 67 lpm Frecuencia Respiratoria : 18 rpm Temperatura: 36.4 °C SAT O2: 98 %

Peso : 65 Kg Talla : 1.60 m IMC: 25.3 Kg/m 2

T/A: 11/68 mmHg
CUADRO CLÍNICO ACTUAL
En las últimas 48 horas ha presentado: Síntomas Mayores.
Síntoma Sí No Especifique
Disnea X
Cefalea X
Tos seca X
Fiebre (>38°C) X
Dolor torácico X
En las últimas 48 horas ha presentado: Síntomas Menores.

Odinofagia NO Mialgias NO Anosmia NO

Rinorrea NO Artralgias NO Disgeusia NO

Conjuntivitis NO Diarrea/ Náusea / Vómito NO Diaforesis o Escalofríos NO

CRITERIOS DE VULNERABILIDAD
C. de Vulnerabilidad Si No C. de Vulnerabilidad Si No

Embarazo en tercer trimestre X Lactancia X

DM Descontrolada (HbA1c > 8 %) X HAS (> 160/100 mmHg) X

Obesidad (IMC > 40 kg/m2) X EPOC XX

Inmunosupresión X Asma X

Esquema de vacunación completo COVID X Vacuna: SPUNIK V Fecha de ultima dosis: FEB.22

DEFINICIÓN OPERACIONAL:
Caso sospechoso ___ Caso confirmado ____ Caso contacto ___ Fecha de diagnóstico: ______
¿Se realizó prueba COVID-19? Si __ No __ Tipo de prueba: Fecha de realización:
SECUELAS:
Secuelas Si No Secuelas Si No

Alteración en la memoria o atención X Depresión o ansiedad X

Alteraciones cardiacas X Disnea X

Cefalea X Alteración de la fuerza X

Anosmia/Disgeusia X Otra. Especifique: NINGUNA

Diagnóstico clínico“Este
actual:documento
_PACIENTE carece de validez
FEMENINO RETORNO si noSEGURO
cuenta con
DE 1Nombre
DIA DE completo
PERIODO yVACACIONAL
Cédula Profesional del Médico”
ASINTOMATICA NO EXPOSIICON CON
PERSONAS COVID 19 , APTA PARA LABORAR
NOM-004-SSA3-2012 y DOF 27/07/2020
Después de realizarse, interrogatorio directo, exploración física, certifica que el paciente es:
Apto ___X____ No Apto _______ para regresar a sus actividades laborales.
Nombre, Cédula y Firma del Médico: __FUENTES DELGADO BLANCA AZUCENA CED 12672207________________________________________________________