EXPLORACIÓN VASCULAR CENTRO PODOGRAL

MÉDICO SANTIAGO
HISTORIA
MEDICINA CLINICA
Y CIRUGÍA DEL PIE
ARTERIAL VENOSO
Fecha:
Coloración Rojo brillante / pálido Oscuro/morado/café/ocre
Nombre:
Temperatura Baja / fría Elevada / normal
Edad: Sexo: M F Peso:Estatura:
Pulsos Bajos / ausentes Presentes
Dirección:
Llenado capilar Lento / retrasado Normal
Ocupación: Lugar de Origen: Lugar de Residencia:
Edema Ausente Presente

Dolor Presente / intenso Presente / variable

Edo. Civil: Teléfono(s):
Lesiones Distales maleolares
En caso de emergencia llamar a:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
EXPLORACION NEUROLOGICA Madre Padre Hermanos Otros

Sensibilidad: Aumentada Normal Disminuida Diabetes: tipo:

 Superficial Hipertensión:
(monofilamento) Cáncer: tipo:

 Profunda Otras:
(diapazón)
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
 Reflejos Buena Regular Mala
(martillo)
Alimentación: Higiene:
1.- ¿Tiene control o tratamiento ? Si No ¿Cuál?

2.- ¿Tiene dieta especifica? Si No ¿Cuál? 1.- Frecuencia de cambio de ropa:

3.-¿Con que frecuencia revisa sus pies? 2.- ¿Cambio de calzado diario? Si No

4.- ¿Con que frecuencia acude al podologo? 3.- ¿Cuántas personas viven en su casa?

Diagnostico Probable: 4.- ¿Convive con mascotas? ¿Si No Cual?

Diagnostico Definitivo: 5.- ¿Ingiere alcohol? Si No Tipo, Cantidad, Frecuencia:

ELABORÓ: 6. ¿Ha consumido drogas? Si No ¿Cuáles?

7.- Tabaquismo Si No Cantidad: Uñas: Si No tipo:
8.- ¿Realiza actividad deportiva? Si No ¿Cuál y cada cuánto? Localización:

¿Psoriasis, Eccema, Dermatitis u otras?

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
= Estado general de las uñas =
Enfermedades de la sangre: Si No Cuales:
Leuconiquia, Melanoniquia, Cromoniquia, otras?
Hepatitis: tipo: Si No Evolución:
Morfología Ungueal: Onicocriptosis: Si
Renales: Si No Evolución:
No localización:
Cáncer: Si No Tipo y Evolución:
(Granuloma) Si No localización:
Diabetes: tipo: Si No Evolución:
Hiperqueratosis: Si No localización:
Hipertensión: Si No Evolución: Insuficiencia venosa: Si No
Plantar Dorsal
Evolución:

Cirugía: ¿Si No Cuáles?

Trauma: ¿Si No Cuáles?

Alergias: ¿Si No Cuáles? Otras:

 En caso de presentar Diabetes Mellitus, ir al apartado de DM

Ulceras: Si No localización:
EXPLORACIÓN VISUAL
Papiloma plantar: Si No localización:
Deformidades: ¿Si No Cuáles? Exostosis Si No Localización:
Presencia de manchas: Nevos: Si No localización:
Hallus Valgus Der Izq Leve / Moderado / Severo
Edema: Si No Leve Moderado Severo Hiperhidrosis,
Dedos en garra/ mazo/ martillo
Anhidrosis, Bromhidrosis?
2do dedo 3er dedo 4to dedo 5to dedo

Alteraciones dermatológicas

Micosis: Piel: Si No tipo: APARTADO PARA PACIENTES CON DIABETES

Localización: Última Glucosa:

CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y SALVAMENTO

CENTRO MÉDICO SANTIAGO DE PIE
DIABÉTICO DR. ADRIÁN
MEDICINA ALEJANDRO
Y CIRUGÍA DEL PIE TORRES
PRADO