HISTORIA CLÍNICA - DEPORTIVA FECHA: __/___/____

DATOS PERSONALES

Nombre: Domicilio:

Fecha Nacimiento: Edad: Sexo:

Teléfono: Ocupación Tipo de Sangre:

Móvil Tel. Emergencia:

ANTROPOMETRÍA INICIAL E INDICADORES BASE

Peso (masa): Fc. Reposo Push Up: Indicador:

Talla: Fc. Máxima Teórica: Squat:

IMC* Fc. Optima CV Teórica: Crunch:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes SI NO Cardiopatías: SI NO

Hipertensión SI NO Especi que:

Obesidad SI NO Crisis Convulsiva SI NO

Otros: Parálisis Corporal SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo SI NO Cantidad diaria:

Alcoholismo SI NO Frecuencia: Ocasional A Menudo Muy Amenudo

Drogas SI NO ¿Qué tipo?

Suplementos SI NO ¿Qué tipo?

Considera se alimenta bien SI NO Comidas al día:

Alimento más frecuente:

Horas de sueño: HRS.

Realiza actividad física SI NO Frecuencia:

¿Qué tipo?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diabetes SI NO Mareos / Dolor cabeza SI NO

Sobrepeso SI NO Obesidad SI NO
fi

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Problemas Neurológicos SI NO Asma SI NO

Transtornos del sueño SI NO Cáncer SI NO

Cardiopatías SI NO ¿Qué tipo?

Alergias SI NO ¿Qué tipo?

Transtornos endócrinos SI NO ¿Qué tipo?

Colesterol superior 240 mg/dl SI NO

Cirugías recientes (2 años) SI NO ¿Qué tipo?

Hernia Discal SI NO Zona

Problema ortopédico (limitante) SI NO ¿Qué tipo?

Recomendación médica SI NO ¿Qué tipo?

Toma medicamento SI NO ¿Qué tipo?

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICIOS

Embarazos SI NO Embarazo actual SI NO

Tratamiento fertilidad SI NO ¿Qué tipo?

Partos SI NO ¿Qué tipo?

Método anticonceptivo SI NO ¿Qué tipo?

Incontinencia urinaria SI NO Lactancia SI NO

Enf. Gineco - Obstetricia SI NO ¿Qué tipo?

Quiste o tumor SI NO ¿Qué tipo?

Otro:

METAS (OBJETIVOS DE ENTRENAMIENTO)

Nombre y Firma de consentimiento: ___________________________________________________________