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Nombre: Sexo: M F
Edad: Estatura: Peso: Estado Civil:
ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES Persona mayor a 40 años, con cintura mayor
¿Cómo considera su estado de salud actual? a 90 cm y con familiares con diabetes,
evaluar azucar en la sangre.
Bueno Regular Malo
¿Cómo considera su estado físico en general? ¿Usted tiene fobia a las alturas?
Delgado Regular Obeso Si No
¿Necesita lentes?
Si No ¿Hace cuanto tiempo fue la ultima revision?
DECLARO QUE TODAS LAS RESPUESTAS AQUÍ CONTESTADAS SON VERIDICAS Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN CUMPLIR LA
SANSION QUE SE ME SEA IMPONGA EN CASO DE YO MENTIR.