FICHA MÉDICA

Nombre: C.I.:

Tipo de Sangre: Peso: Estatura:

Vacunas aplicadas:
NO SI Fecha
TÉTANO RUBÉOLA
NO SI Fecha
SARAMPIÓN HEPATITIS
Fecha
OTRAS ¿Cuáles?:

Padece de alguna de estas enfermedades:

NO SI NO SI
DIABETES ASMA

NO SI NO SI
CARDIOPATÍAS AMIGDALITIS
NO SI
HEMOFILIA OTRAS

Padece de alergias a:
NO SI NO
PICADURAS MEDICINAS
NO SI moluscos
ALIMENTOS ¿Cuáles?

Ha padecido de:
NO SI NO SI
LECHINA RUBÉOLA
NO SI NO SI
HEPATITIS APENDICITIS

Padece de trastornos digestivos o alimentarios:

NO SI NO SI
ESTREÑIMIENTO DIARREA
 NO SI NO SI
ACIDEZ GASTRITIS

Le ha sido practicada alguna intervención quirúrgica:

NO SI Fecha
Especifique:

Padece alguna limitación o impedimento físico:

NO SI Fecha
Especifique:

Padece de problemas de conducta, emocionales o está bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico:

NO SI Fecha
Especifique:

Toma algún medicamento regular por prescripción médica:

NO SI Fecha
Especifique:

Posee póliza de seguros de accidentes y/o H.C.M.:

NO SI
Compañía:

En caso de emergencia avisar a:

Nombre:
Nombre:
Observaciones:
Certifico que todos los datos suministrados aquí expuestos son ciertos y actuales, autorizo a los Dirigentes Guías Scouts,
no haciendo responsables de las consecuencias de las decisiones basadas en ellos en caso de ser falsos o inexactos los mis

Nombre y C.I. Firma

HA MÉDICA
Teléfono:

Tiene Dieta en Especial:

NO SI Fecha NO SI Fecha
FIEBRE TIFOIDEA
NO SI Fecha NO SI Fecha
GRIPE

NO SI NO SI
HIPERTENSIÓN TENSIÓN BAJA

NO SI NO SI
EPILEPSIA SINOSITIS

¿Cuales?

moluscos
OTRAS

NO SI NO SI
SARAMPIÓN PAPERAS
NO SI NO SI
INSOMNIO SONAMBULISMO

NO SI NO SI
ÚLCERA BULIMIA / ANOREXIA
 PADECE DE SONAMBULISMO SI_____ NO__ OTROS___________

visicula

ológico o psiquiátrico:

Póliza:

Teléfono:
Teléfono:

s Dirigentes Guías Scouts, de la tomar decisiones médicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario,
er falsos o inexactos los mismos.

Fecha