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| OFICINA GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO 2

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID – 19 PARA REGRESO AL


TRABAJO – DECLARACIÓN JURADA
ENTIDAD MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN RUC: 20504794637
I - Información personal
Nombres y Apellidos ANA CECILIA LLANOS CASTRO
DNI 08054353 Fecha de nacimiento 08/ 02 /1959 Edad 61
Domicilio actual
DIRECCION GENERAL DE ASUN AMB Régimen laboral NOMBRADA
Oficina y/o Dirección General
Y ACUICOLAS
Puesto y/o cargo ARCHIVO
II - Antecedentes de salud
Marca con un aspa “X” en el espaci que corresponde:
¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma (diagnsticada o sospechosa por COVID 19 SI NO X
¿Vive con esa persona? SI NO X
Si la respuesta anterior es “SI”:
¿Trabaja con esa persona? SI NO X
¿Usted fuma? SI NO X
¿En en los últimos 14 días ha tenido alguno de los siguientes sintomas?
N
Sensacón de alza térmica/fiebre SI X Dolores musculares SI NO X
O
Tos N Dolor de garganta
SI X SI NO X
O
Dificultad para respirar N Expectoración o flema amarilla o verdosa
SI X SI NO X
O
Dolor de cabeza N Pérdia del gusto (sabores)
SI X SI NO X
O
Sensacioón de cansancio N Pérdida de olfato (olores)
SI X SI NO X
O
¿Actualmente usted presenta alguno de los siguientes sintomas mencionados anteriormente?
N
SI X Especifique:
O
¿Usted tiene alguna de las siguientes enfermedades?
N
Hipertensión arterial SI X Insuficiencia cardiaca SI NO X
O
Diabetes Mellitus SI N X Enfermedad renal crónica (riñones) SI NO X
O
Cáncer SI N X Enfermedad pulmonar crónica (ASMA EPOC) SI NO X
O
Consume corticoides SI N X Infarto de miocardio (corazón) SI NO X
O
Otras enfermedades SI N X
Cuales: 3 HERNIAS EN COLUMNA
O
Está tomando alguna medicación SI N X
Detallar cuales: ZALDIAR
O
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido informado que de omitir
o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de labores y la mía propia, lo cual, de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
De presentar alguno de los síntomas previamente descritos ya laborando de manera presencial, me comprometo a
informar de forma inmediata al personal de salud, al jefe de OGRH y Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la

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FIRMA HUELLA FECHA

09/11/2020

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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