Quemaduras

Introducción

• Las quemaduras pueden deberse a agentes

eléctricos, térmicos, químicos o radioactivos.

• La respuesta hipermetabólica a la lesión por

quemadura (mediada por niveles
extremadamente elevados de catecolaminas,
prostaglandinas, glucagón y cortisol
circulantes) causa catabolismo profundo del
músculo esquelético, deficiencias
inmunitarias, lipólisis periférica, mineralización
ósea reducida, menor crecimiento lineal y
aumento del gasto energético.
 Introducción

• Una vez que la lesión supera el 15 - 20% de la

superficie corporal provoca un gran número de
alteraciones sistémicas, entre las que se incluyen la
respuesta metabólica a la agresión, la alteración de
la inmunidad y la pérdida mala distribución hídrica.

• El grosor total de la quemadura afecta la tasa

metabólica más que el área de superficie corporal.
Pueden presentarse una mayor producción de
catecolaminas, aumento de la temperatura corporal
y pérdidas por evaporación, así como infecciones.
Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11 DOI
10.1186/s41038-017-0076-
Diagnóstico
 Introducción

• En caso de quemaduras graves, la

pérdida de superficie de la piel lleva a
pérdidas enormes de líquidos,
electrólitos y proteínas.

• Gran parte de la morbilidad y

mortalidad de los pacientes con
quemaduras graves se conecta con el
catabolismo e hipermetabolismo.

Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11 DOI

10.1186/s41038-017-0076-
 Introducción

• En una quemadura profunda la

decisión de terapéutica nutricional
dependerá del tiempo esperado de
reparación para cada tipo de lesión
según su profundidad.

Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11 DOI

10.1186/s41038-017-0076-
 Tipo de Aspecto Sensibilidad Tratamiento Tiempo de
quemadura evolución
A: superficiales Eritematosa o Hiperestesia Repitelización 7 a 10 días
flictenulares espontánea
AB: intermedias Rosa pálido Hipoestesia Tratamiento 21 días (AB-A)
antimicrobiano tópico
hasta definición hacia
AB-A o AB-B

B: profundas Acartonado, Anestesia Resección temprana e Según

negro, blanco o injerto precocidad en
marrón resección e
injerto.

Tiempo y evolución de los diferentes tipos de quemaduras

según clasificación de BENAIM
 • La primera intervención de
evaluación nutricional debe ser la
determinación del riesgo nutricional
Evaluación que es clave para elegir el tipo de
intervención nutricional necesaria.
del estado
• Los factores de riesgo nutricional se
nutricio asocian a la capacidad de ingesta,
absorción y utilización de
nutrimentos y al incremento em las
pérdidas o en los requerimientos.
 Disminución de la ingesta por hiporexia, localización de las
lesiones, ayunos frecuentes por anestesia, requerimientos

Factores de posturales y procedimientos invasivos (intubación ortotraqueal).

Disfunción gastrointestinal: gastroparesia, distensión, diarrea o

riesgo constipación.

nutricional Alteración en la utilización de nutrimentos: hipercatabolismo.

Incremento de requerimientos de nutrimentos para el sostén de

la respuesta inmunológica y el proceso de reparación de heridas.

Aumento de las pérdidas por las lesiones.

 • Esta estrechamente relacionada con la
etapa en que se encuentra la quemadura

Evaluación por este motivo la valoración nutricional de

estos pacientes debe ser continua.
• Se debe tomar en cuenta:
del estado • Numero de días después de la
quemadura, presencia de

nutricio comorbilidades previas a la

quemadura, peso habitual y estatura.
• Niveles de proteínas viscerales en
primer momento revelan el grado de
estrés fisiológico y pueden ser útiles
como tendencia del curso de la lesión.
• Excreción urinaria de nitrógeno puede
ser utilizada para evaluar la eficacia de
la atención nutricional.
 Antropometría

• Determinación del peso corporal

(peso habitual, peso ideal, peso
recomendado, peso ajustado)
• IMC (calculado con peso habitual)
• Estatura
• Altura de rodilla (estimación de talla
si fuera necesario)
• Circunferencia de muñeca*
• Pliegue cutáneo tricipital*
• Circunferencia de brazo*
• Circunferencia de pantorrilla*
Bioquímicos Electrólitos
(fósforo, Creatinina Urea
magnesio y calcio)

Glucosa Hemoglobina Hematocrito

Balance de
Prealbúmina Perfil de lípidos
nitrógeno
 Presencia/ausencia/disminución de peristalsis

Valoración de la presión intraabdominal

Indicadores Valoración de presencia de edema

clínicos
Valoración de presencia de ascitis

Medición del residuo gástrico (nutrición enteral)

Características de las evacuaciones

 • Recordatorio de consumo de
Indicadores alimentos en 24 horas

dietéticos • Cálculo estricto de la ingesta

de calorías y proteínas diarias
 • Restaurar el equilibrio de líquido y
electrólitos para evitar el choque
hipovolémico y estabilizar la
temperatura corporal.
• Promover la cicatrización de heridas al
Objetivos tiempo que minimiza la pérdida de
masa corporal magra.
• Minimizar el catabolismo de los tejidos
proteínicos para evitar las
consecuencias de los trastornos
nutricionales proteínicos-energéticos.
• Evitar las pérdidas de peso mayores de
10% del peso anterior a la quemadura.
 • Lograr un equilibrio positivo de
nitrógeno y minimizar las pérdidas.
• Reducir las pérdidas de agua por
evaporación.
Objetivos • Aliviar el dolor.
• Atenuar los problemas como prurito
posterior a la quemadura, trombosis
venosa profunda, úlceras pépticas, y
problemas psicosociales como
síndrome de estrés agudo, depresión
y síndrome de estrés postraumático.
• Impedir las úlceras por presión.
Objetivos del tratamiento nutricional
Estrategias del tratamiento nutricional
 • Requerimiento energético:
• Calorimetría indirecta (CI)

Tratamiento • La CI es muy utilizada para medir los

requerimientos calóricos de los pacientes
quemados y detectar una infra o
Nutricional sobrealimentación significativa.
• El gasto energético en reposo se mide
habitualmente a primera hora de la mañana
con el paciente en reposo absoluto.

Wise AK, Hromatka KA, Miller KR. Energy Expenditure and Protein
Requirements Following Burn Injury. Nutr Clin Pract. 2019;34(5):673-680.
doi:10.1002/ncp.10390
 • Requerimiento energético:
• Una vez obtenido el gasto
energético basal la nutrióloga
responsable multiplica este
Tratamiento resultado por el factor estrés de
Nutricional acuerdo al porcentaje de superficie
corporal quemada como en la
fórmula de Harris- Benedict o
utilizando la fórmula de Curreri
según el tipo de paciente.
 Factor Long

Tratamiento Factor Actividad

Paciente 1.2

Nutricional encamado
Paciente ambulatorio 1.3
• Harris Benedict
Factor de agresión % SCQ
• Se multiplica el gasto energético basal por factor de
Long y el factor de agresión determinado por el 0 – 20% 1.0 – 1.5
porcentaje de superficie corporal quemada del
paciente. 20 - 40% 1.5 - 1.85
40 - 100% 1.85 - 2
• Mujeres ♀: (655.1+ 9.56 x P) + (1.85 x T) – (6.68 x Fiebre Por cada grado >
E) 37°C el GEB se
• Hombres ♂: (66.47+13.7 x P) + (5 x T) – (6.76 x E) multiplica por 1.13

Wise AK, Hromatka KA, Miller KR. Energy Expenditure and Protein
Requirements Following Burn Injury. Nutr Clin Pract. 2019;34(5):673-680.
doi:10.1002/ncp.10390
 Factor de lesión
Inanición simple 0.85
Lesión cefálica cerrada 1.3
Posoperatorio (operación programada, sin complicaciones) 1.05 a 1.15
Quemaduras mayores 1.8 a 2.5
Septicemia 1.2 a 1.4
Síndrome de reacción inflamatoria sistémica 1.5
Síndrome de realimentación 1.2 a 1.5

Escott-Stump,
2008

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill
burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión
actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316. doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 • Curreri
• Está fórmula ampliamente utilizada
con mucho éxito, probablemente
sobrestime significativamente los
Tratamiento requerimientos energéticos esto fue
puesto en duda por la metodología
Nutricional utilizada para realizarla.

• Se utiliza mayormente en niños.

Wise AK, Hromatka KA, Miller KR. Energy Expenditure and Protein
Requirements Following Burn Injury. Nutr Clin Pract. 2019;34(5):673-680.
doi:10.1002/ncp.10390
 EDAD % SCQ CALORÍAS

0 – 1 AÑOS < 50 Basal + (15 x % quemadura)

1 – 3 AÑOS < 50 Basal + (25 x % quemadura)

5 – 15 AÑOS < 50 Basal + (40 x % quemadura)

16 – 69 AÑOS Cualquiera (25 x peso) + (40 x % quemadura)

> 60 AÑOS Cualquiera Basal + (65 x % quemadura)

Tratamiento
Nutricional

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill
burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión
actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316. doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
Galveston Edad Fórmula
Infantil 0-1 2100 kcal/m2 SCT+ 1000 kcal/m2 SCQ

Revisada 1 - 11 1800 kcal/m2SCT + 1300 kcal/m2SCQ

Adolescentes > 12 1500 kcal/m2 SCT + 1500 kcal/m2SCQ

• Galveston
Tratamiento • Es utilizada en niños y adolescentes con mayor
Nutricional frecuencia, dado que en pediatría las
necesidades varían mucho con la edad y peso,
esta ecuación consigue requerimientos
calóricos muy diferentes para los mismos
pacientes. Comparte las mismas limitaciones
inherentes que las fórmulas de adultos.
 Factor de lesión
Traumatismo múltiple 1.4
Úlceras por decúbito
Etapa I 1.0 a 1.1
Etapa II 1.2
Etapa III 1.3 a 1.4
Etapa IV 1.5 a 1.6

Escott-Stump,
2008

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill
burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión
actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316. doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 Con ventilador
1784-(11 x E)+(5 X P)+( 244 X S)+(239 X T)
+(804 X Q)

Ireton-
Sin ventilador
629-(11 X E)+(25 X P)-(609 X O)
Jones y E= edad en años

Jones, Q= quemadura, si 1 no 0
P= peso Kg.
2002 0= obesidad si 1 no 0
S= sexo, varón 1 mujer 0
T= trauma, presente 1 ausente 0
 • Requerimiento proteico:
• El catabolismo de las proteínas en
los pacientes quemados puede
exceder los 50 gramos/día de
Tratamiento músculo esquelético. Aunque una
alimentación con cantidades
supranormales de proteínas
Nutricional reduce la degradación de las
reservas endógenas de proteínas,
facilita su síntesis y reduce el
balance negativo de nitrógeno.

Wise AK, Hromatka KA, Miller KR. Energy Expenditure and Protein
Requirements Following Burn Injury. Nutr Clin Pract. 2019;34(5):673-680.
doi:10.1002/ncp.10390
 • Requerimiento proteico:
• A medida que aumente la
superficie de la quemadura se
necesitará progresivamente más
Tratamiento cantidad de proteínas para lograr
el balance positivo de nitrógeno.

Nutricional • Las recomendaciones actuales

proponen 1.5 – 2 gramos de
proteínas por kilo de peso al día
en los pacientes adultos y hasta 3
g/kg/día en los niños.
 Tratamiento
Nutricional

• Suministrar 20% de proteínas, 60% de

Hidratos de carbono y 20% de grasa (2 a 4%
de ácidos grasos esenciales y un ligero
incremento de ácidos grasos omega-3).

• Avanzar en forma gradual a una dieta oral

cuando sea posible; adoptar una dieta rica en
calorías y proteínas con cinco a seis comidas
pequeñas y refrigerios.

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in critically ill
burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado crítico: una revisión
actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316. doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 • Glutamina (GLU)
• Sirve como combustible principal para enterocitos y
linfocitos y es por tanto, importante para mantener la
integridad del intestino delgado, conservar la función
inmunitaria intestinal y limitar la permeabilidad intestinal
después de la lesión aguda.
Tratamiento
• Es un precursor del glutatión, un importante antioxidante,
Nutricional y también mejora la elaboración de las proteínas del shock
térmico, que proporcionan la protección celular en
situaciones de estrés y traumatismo.

• Los mejores datos en apoyo al suplemento de GLU

proceden de los pacientes quemados, en los cuales la
administración de 25 gramos de GLU/día o más, se asocia
a menos infecciones, mejores concentraciones de
proteínas viscerales, menor mortalidad y tiempo de
hospitalización.
 • Glutamina (GLU)
• Potente antioxidantes

Tratamiento • Propiedades
anabólicas
anticatabólicas y

Nutricional • Aminoácido limitante para síntesis

proteica
• 0.3 a 0.4 g/kg/día: Incremento de
sobrevida en quemados

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in

critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 Tratamiento
Nutricional

• Arginina
• Precursor de prolina en colágeno
• Precursor del óxido nítrico
• Incrementa la producción de
hidroxiprolina
• Estimula la secreción de insulina y factor
de crecimiento
• Estimulante local de linfocitos
• Dosis: 200 a 400 mg/kg/día - 2% del VCT
 Prebióticos,
Probióticos y • La función de la barrera gastrointestinal se
altera en pacientes quemados
simbióticos en inmediatamente después de sufrir la
lesión, lo que culmina en un aumento 4
la dietoterapia veces de la permeabilidad intestinal.

del paciente • Esto conlleva una mayor posibilidad de

quemado infecciones incontroladas que pueden
conducir a la muerte en pacientes
quemados.

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in

critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 Prebióticos, • En Terapia intensiva, el aporte de pre-
Probióticos y pro y simbióticos asociados a la nutrición
enteral temprana o precoz podría ser
simbióticos en capaz de modular la respuesta inmune e
inhibir el crecimiento bacteriano,
la dietoterapia disminuyendo la translocación
bacteriana, la infección nosocomial y la
del paciente respuesta inflamatoria sistémica de
origen intestinal.
quemado

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in

critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 Prebióticos,
Probióticos y • La antibioticoterapia, también es
muy común en el tratamiento de
simbióticos en quemaduras, contribuye a la
translocación bacteriana ya que
la dietoterapia altera la microbiota.
del paciente
quemado

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in

critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
 • Proporcionar un consumo adecuado de líquidos:
fomentar el consumo de juegos de fruta para
tener un suministro adecuado de potasio. Las
pérdidas de agua pueden ser 10 a 12 veces lo
normal durante las primeras semanas.
• Complementar la dieta con 5 a 10 veces la
Tratamiento recomendación diaria de vitamina C; dos veces las
de sulfato de zinc y dos a tres veces las de
Nutricional vitaminas del complejo B. Al principio puede ser
útil recurrir al doble de las recomendaciones
diarias de vita A y D.
• Vit K y B12 puede requerirse cada semana;
verificar las concentraciones séricas.

Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in

critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
Farmacoterapia para las quemaduras
Analgésicos Los fármacos para el dolor pueden tener ciertos efectos sobre la función
gastrointestinal (GI) y el apetito.
Anitácidos Usar para evitar úlceras de Curling. La cimetidina también es útil.
Antibióticos Se utilizan antibióticos tópicos
La excisión temprana de la herida por quemadura y la cobertura completa con
autoinjerto, piel de cadáver, apósitos sintéticos y aminos reducen en forma
considerable las complicaciones sépticas.
Insulina Suministrar para la hiperglucemia inducida por el estrés.
Interferón gamma o alfa- Usar para reducir la formación de queloides. Puede inducir xerostomía,
2b estomatitis, náusea y vómito, diarrea y dolor abdominal.
Tratamiento de apoyo Se administra en forma aguda y durante la rehabilitación con hormona del
crecimiento, insulina y proteínas relacionadas, oxandrolona y propranolol.
Esto puede reducir la respuesta hipermetabólica, lo que mejora la
supervivencia y el resultado a largo plazo.

Interacción
fármaco-
nutrimento
 Diariamente Semanalmente Alta
Consumo de calorías Peso (una vez que Porcentaje de cambio
y desaparece el edema) de
proteínas peso (peso previo a
la
Evaluación quemadura y peso al
egreso).

del resultado Laboratorios:

BUN creatinina
Glucosa
Transferrina,
prealbúmina,
Albúmina,proteínas
Consumo
adecuado
oral

del Electrolitos
Balance de nitrógeno
totales.
Tendencia del balance

tratamiento de
nitrógeno
Tolerancia (náusea, Cicatrización de la Requerimientos de
nutricional vómito,
distensión,
herida
diarrea, abierta)
(% herida suplementación
nutricional.
constipación)
Idoneidad de la dieta Calorimetría indirecta Necesidad de
y de la vía de seguimiento de la
alimentación nutrición en consulta
externa.
NUTRIMENTOS FUNCIÓN EN LA CICATRIZACIÓN
Vitamina A Incrementa la regeneración tisular ayudando a la síntesis de glucoproteínas Cofactor para
la síntesis y formación de enlaces cruzados de colágena
Vitamina E Sus propiedades antioxidantes favorecen la integridad de las
Membranas Celulares
Vitamina K Esencial para la coagulación (prerrequisito para la cicatrización de las heridas)
Tiamina (B1) Cofactor para la formación de enlaces cruzados de la colágena
Riboflavina (B2) Cofactor para la formación de enlaces cruzados de la colágena
Piridoxina (B6) Coenzima que activa la síntesis de proteínas
Cobalamina Coenzima para la síntesis de proteínas y ADN
Acido ascórbico Incrementa la regeneración tisular.
Magnesio Cofactor de las enzimas involucradas en la síntesis de proteínas y
colágena.

Nutrimentos
fundamentales en
el paciente
quemado
Moreira E, Burghi G, Manzanares W. Update on metabolism and nutrition therapy in
critically ill burn patients. Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado
crítico: una revisión actualizada. Med Intensiva. 2018;42(5):306-316.
doi:10.1016/j.medin.2017.07.007
N U T R I M E N TO S F U N C I Ó N E N L A C I C AT R I Z A C I Ó N

Calcio Importante en el proceso de remodelación y degradación de la colágena.

Cobre Favorece reacciones de enlace cruzados de la colágena y la

síntesis de elastina. Depura los radicales libres.

Hierro Importante para la hidroxilación de lisina y prolina para la síntesis de colágena y para
el transporte de oxigeno al lecho de la herida.

Selenio Disminuye los hidroperóxidos intracelulares, protegiendo los lípidos de la membrana

del daño oxidante.

Zinc Cofactor en varios sistemas enzimáticos que favorecen la síntesis de proteínas, la

replicación celular y la formación de colágena.

Nutrimentos
fundamentales en
el paciente
quemado
Nutrimento Dosis
Vitamina C 66 mg/kg/día (resucitación)
5 a 10 x IDR (durante el tratamiento)
Vitamina A 10 000 UI
Beta carotenos Al menos 30 mg/día
Vitamina E Al menos 100 mg/día
Vitamina D No hay recomendación establecida.
Elementos traza Dosis recomendada IV por 21 días; oral
Cobre 2.5 a 3.1 mg/día
Selenio 315 a 380 mcg/día
Cinc 26 a 31 mg/día
Otros micronutrimentos Se recomienda cubrir IDR x 2 o 3

Dosis
recomendadas de
micronutrimentos.