MANUAL DE

SOPORTE
NUTRICIONAL
ONCOLÓGICO
DR. CÉSAR E. RODRÍGUEZ FÉLIX
Médico intensivista
Especialista en Nutrición Clínica
cesar_erf@yahoo.com

DR. GUSTAVO A. CUEVA AGUIRRE

Médico intensivista
Especialista en Nutrición Clínica
cuevaaguirre@yahoo.com
CONTENIDO
I. METABOLISMO DEL CÁNCER
• Soporte nutricional en el paciente crítico oncológico
• Cáncer y cambios metabólicos.
• Tratamiento oncológico y soporte nutricional.

II. REQUERIMIENTO CALÓRICO.

• Determinación del requerimiento calórico.
• Calorimetría indirecta.
• Harris Benedict (HB).
• Fórmula empírica.

III. ESTADO NUTRICIONAL.

• Valoración del estado nutricional.

IV. PACIENTE ONCOLÓGICO Y SOPORTE NUTRICIONAL.

• Soporte nutricional artificial.

V. NUTRICIÓN ENTERAL.
• Nutrición enteral (NE)
• Formas de administración de la nutrición enteral.

VI. FÓRMULAS NUTRICIONALES.

• Fórmulas enterales.
• Por la composición de las mezclas.
• Por la densidad energética
• Por la carga osmolar
• Por su presentación
• Por su inicio

VII. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL.

• Métodos de administración de la nutrición enteral.
• Sistemas de administración de la nutrición enteral
• Equipos para administración de nutrición enteral.
• Administración de medicamentos por sondas enterales
• Área de preparación de NE

VIII. MANEJO DE COMPLICACIONES MÉDICAS.

• Manejo de la diarrea
• Manejo de la distensión abdominal
• Manejo de vómitos y regurgitaciones
• Manejo del aumento del residuo gástrico
• Manejo del estreñimiento

IX. NUTRICIÓN PARENTERAL.

• Nutrición parenteral.
X. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
• Catéteres para administración de NP

XI. REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES PARA NP.

• Requerimiento calórico nutricional.
• Carbohidratos
• Proteínas
• Lípidos.
• Electrolitos
• Vitaminas
• Oligoelementos
• Agua.

XII. PREPARACIÓN DE NP.

• Formulación de la nutrición parenteral.
• Fases de la nutrición parenteral.
• Complicaciones de la NP

XIII. CONDICIONES PARA PREPARAR NP.

• Unidad de preparación de NP (UPNP).
• Objetivos de la unidad de preparación de NP (UPNP)
• Organización de la unidad de preparación de NP (UPNP).
• Condiciones para la preparación de NP.
• Equipos y materiales necesarios para preparar NP.

XIV. PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL.

• Protocolo de cuidados y manejos de sondas enterales.
• Protocolo de cuidados de las gastrostomías.
• Protocolo sobre los cuidados de la administración de la nutrición enteral
• Protocolo sobre el manejo de las vías administración endovenosa.
• Protocolo sobre los cuidados de las bolsas de nutrición parenteral.
• Protocolo de trabajo para la preparación de NP.
• Protocolo de limpieza de las áreas de preparación de NP.

XV. USMNO.
• Unidad de soporte metabólico nutricional oncológico USMNO).
• Metodología de trabajo de la usmno
• Equipamiento de la USMNO.

BIBLIOGRAFÍA
PRÓLOGO:

No es un mito que el soporte nutricional artificial genera múltiples

ventajas en los pacientes críticos disminuyendo la morbimortalidad y los
costos de su terapia; esto es más significativo en pacientes oncológicos
quienes ostentan una mayor desnutrición; por tanto, el soporte nutricional
artificial se ha convertido en un arma terapéutica importante para facilitar el
tratamiento oncológico específico.

La manera óptima de garantizar una indicación, formulación,

administración y control adecuado de la nutrición artificial es a través de un
equipo multidisciplinario; la tendencia actual es que las instituciones de salud
de gran envergadura cuenten con estas Unidades de Soporte Nutricional.

El objetivo del presente trabajo es brindar una herramienta práctica, útil

y sencilla que ayude a un manejo adecuado de nuestros pacientes
reduciendo al mínimo la incidencia y deficiencia de una mala nutrición
calórico - proteica y de los problemas relacionados a su manejo.

Los Autores
SOPORTE
NUTRICIONAL
ONCOLOGICO

“Infundir más que vida”

Agradecimiento por su importante apoyo:

José Salcedo Miyahira.
Nelly Carrasco Porras.

Diseño: Amaru Blancas C.

I. METABOLISMO DEL CÁNCER
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO ONCOLÓGICO.

El paciente crítico oncológico presenta cambios metabólicos que lo predisponen a un

mayor riesgo de desnutrición que un paciente sometido solo al ayuno; porque en el
primero, el estado catabólico puede verse reforzado por acción de citoquinas, factores
tumorales y humorales propiciados por la misma neoplasia, esto explica el por qué en el
cáncer exista tendencia a presentar cuadros de desnutrición severa.
La desnutrición de los pacientes no oncológicos hospitalizados alcanza un valor promedio
de 50% en nuestro medio, mientras que en pacientes oncológicos ésta puede llegar a un
80%; esto predispone al paciente a una menor respuesta a medidas de tratamiento
oncológico y mayor morbimortalidad.

La mayor incidencia de desnutrición en el cáncer obedece a múltiples factores:

• Compromiso psicológico del paciente, que se manifiesta como estado depresivo.
• La ubicación del tumor es importante, sobre todo aquellas neoplasias del tracto
gastrointestinal o que comprometen su función adecuada.
• La disminución de la ingesta de alimentos sea por un estado depresivo, por la
neoplasia o terapia aplicada al paciente.
• La acción de factores tumorales y humorales que predisponen a mayor catabólica
del organismo consumiendo sus energías; y
• El tratamiento oncológico establecido (cirugía, radioterapia o quimioterapia) los
cuales pueden agravar el estado del paciente y predisponerlo a mayor
morbimortalidad si no se toma en cuenta la desnutrición o el riesgo de presentarla.

Los efectos de la desnutrición en el cáncer son importantes porque puede modificar las
estrategias de manejo y el pronóstico del paciente; así podemos mencionar como efectos
negativos de la desnutrición:

• Deterioro de la calidad de vida

• Aumento de la presión y ansiedad
• Disminución de la tolerancia al tratamiento
• Disminución de la masa muscular
• Deterioro del sistema inmunitario
• Amplificación la inmunodepresión del tratamiento
• Infecciones
• Deterioro de la síntesis proteínica
• Dificulta la cicatrización posquirúrgica
• Dificulta la reparación de tejidos
• Disminuye la síntesis de enzimas digestivas: Mal absorción.

El soporte nutricional de pacientes neoplásicos críticos es similar al manejo nutricional de

un paciente crítico no oncológico; pero en los pacientes oncológicos se deben tener las
siguientes consideraciones:

• Los pacientes oncológicos tienen mayor incidencia de desnutrición que los

pacientes no oncológicos; sobre todo aquellos que tienen compromiso del tracto
digestivo.
 • El aumento de peso en pacientes oncológicos se relaciona a una disminución de la
morbimortalidad; no está probado que el soporte nutricional incremente el tamaño
de una neoplasia en los seres humanos pero la desnutrición en el paciente
oncológico limita su respuesta a las medidas terapéuticas del cáncer.
• El soporte nutricional en pacientes oncológicos quirúrgicos mejora su respuesta a
la intervención quirúrgica cuando se optimiza el aporte nutricional en el periodo pre
y pos quirúrgico (de siete a diez días pre y post intervención).
• La nutrición artificial no ha demostrado mejorar a los pacientes oncológicos que
requieren terapia paliativa, por tanto no está indicada salvo que el paciente que la
reciba mejore su calidad de vida.

CÁNCER Y CAMBIOS METABÓLICOS.

El cáncer puede alterar las funciones metabólicas del organismo por cambios en las
actividades enzimáticas y en el sistema inmune; esto genera cambios metabólicos en los
carbohidratos, grasas y proteínas los cuales generan a su vez cambios en la
concentración de electrolitos, vitaminas y minerales.

Estos cambios anormales pueden llevar al paciente oncológico a un estado de

desnutrición severa conocido como Síndrome de Anorexia Caquexia caracterizado por
depleción de grasa, proteínas, agua y electrolitos.

Cambios Metabólicos en Cáncer.

Macro nutrientes Cambios Metabólicos

Carbohidratos Incremento de la gluconeogénesis

Incremento síntesis de glucosa
Disminución de tolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina

Lípidos Incremento de la lipólisis

Disminución de la lipogénesis
Triglicéridos elevados
Disminución de la lipoproteinlipasa
Incremento del glicerol venoso
Disminución del clearance de glicerol del plasma

Proteínas Incremento del catabolismo muscular

Incremento de síntesis de proteínas tumorales
Disminución de la síntesis de proteínas musculares
La Caquexia proviene de vocablos griegos que significa “Mala condición” y se caracteriza
por perdida de peso, disminución de la masa muscular, anorexia, astenia, depresión y
nausea crónica.

La Caquexia se presenta en 2/3 de los pacientes neoplásicos y se relaciona en forma

inversa con la sobrevida e implica un pobre pronóstico.
Los pacientes con Caquexia presentan los siguientes cambios:

• Dolor
• Depresión
• Ansiedad
• Alteración del gusto
• Alteración del olfato
• Aversión a alimentos
• Náusea y vómito crónico
• Disfunción Gastrointestinal
• Cambios metabólicos
• Tratamiento Oncológico

La recuperación de estos pacientes es muy difícil y responde a un problema crónico.

Efectos Metabólicos del Cáncer relacionado a Caquexia e Inanición

La fuente de energía principal para el organismo la brinda la glucosa por que nos permite
obtener fácilmente ATP, por tanto su consumo en un estado de inanición y crítico es alto;
nuestro organismo no tiene grandes reservas de glucosa y hacemos uso del glucógeno
hepático.
Las reservas de glucógeno son depletadas en 48 horas en promedio; ante el inminente
déficit de las reservas de glucosa el organismo activa la gluconeogénesis a partir de
aminoácidos que tengan la capacidad de ser biotransformados a este carbohidrato.
En los pacientes en estado de inanición y críticos se activan las hormonas contra
reguladoras por el SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), las cuáles
activan al Glucagon el cual incrementa la biodisponibilidad de la glucosa en el plasma
pero como efecto colateral disminuye el nivel de Insulina condicionando hiperglicemia;
como se puede apreciar en un paciente en inanición oncológico con SIRS no existe
exceso de glucosa sino déficit de insulina para que permita su ingreso a la célula y ésta
pueda ser usada como fuente de energía.
Una vez que las reservas de glucosa se han utilizado y el proceso de gluconeogénesis ha
agotado a los aminoácidos que pueden cumplir la gluconeogénesis, el organismo utiliza
las reservas grasas y por tanto se incrementa la producción de cuerpos cetónicos y esto
se presenta a partir del quinto día.
Las células del organismo que utilizan la Glucosa como fuente de energía principal son
las neuronas; cuando se produce la lipogénesis la función cerebral disminuye
considerablemente por que no es la fuente principal a partir de la cual estas células
obtienen energía.
Efectos de las Citoquinas como mediador de la Caquexia.

Las Citoquinas son glicoproteínas y actúan como mediadores entre las células e influye
en la función de tejidos.
Las citoquinas pueden influenciar en el crecimiento de las neoplasias o pueden alterar la
función del aparato digestivo generando síntomas como son alteración de la motilidad
intestinal o sensación de llenura.
Mediadores Potenciales de la Caquexia

Efecto Caquéctico
Efecto sobre
Mediador
el apetito
Animales Humanos

Factor Necrosis
Tumoral Alfa
Disminuído + +/-

Interleukina - 6 Disminuído + +/-

Interleukina - 1 ? + -
Factor Neurotrófico
Ciliar
Disminuído + ?

Interferón Gamma Disminuído + -

Factor Movilizador de
Lípidos
No Cambios + +

Factor Inductor de
Proteólisis
No Cambios + +

Cambios Metabólicos en el Paciente Oncológico Caquéctico.

La presencia de un tumor puede alterar la capacidad para comer de un individuo y los

efectos adversos pueden variar el estado nutricional; la intolerancia a la glucosa, la
disminución de la sensibilidad a la insulina, la disminución de las reservas grasas y
proteicas condicionan y exacerban una pobre capacidad para generar energía.

El incremento de la demanda de energía puede verse exacerbado por la demanda de la

neoplasia por energía; el proceso de gluconeogénesis requiere un gasto energético
elevado por tanto no es muy útil para cubrir las demandas energéticas.

Una demanda energética elevada se presenta en los pacientes con neoplasias

pancreáticas, neoplasias de pulmón, neoplasias gástricas y de colon rectal.
El estado metabólico en el paciente oncológico suele variar; al inicio son hipermetabólicos
pero cuando la demanda de energía se incrementa en forma tardía se vuelven
hipometabólicos.
 CÁNCER
Mediadores
Tumorales
Cambios
Anorexia
Metabólicos

Malnutrición Astenia

Caquexia

Aumento de
Morbilidad
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Y SOPORTE NUTRICIONAL.

Cirugía oncológica y soporte nutricional.

Los pacientes oncológicos sometidos a cirugía tienen riesgo de presentar trastornos en la

función digestiva y esto puede ser por la ubicación del tumor que compromete en cierta
forma el tracto digestivo, por manejo terapéutico de la analgesia y anestesia que pueden
influenciar sobre la motilidad y el manejo nutricional sub óptimo pre y post quirúrgico.
El soporte nutricional ha demostrado disminuir la morbimortalidad cuando se administra a
pacientes severos desnutridos con carácter preventivo de 7 a 10 días previo al acto
quirúrgico sea por vía enteral o parenteral.

Además el uso de inmunonutrientes como son los suplementos con arginina, ácido graso
n-3 y glutamina han demostrado disminuir la morbilidad, infecciones, la estancia
hospitalaria y reducir los costos.

Los inmunonutrientes indicados de cinco días previo a la cirugía y cinco días post
quirúrgico disminuyen las complicaciones de los pacientes.

El soporte nutricional parenteral no ha demostrado brindar mayores beneficios a los

pacientes desnutridos oncológicos quirúrgicos pero es considerado en el manejo
terapéutico en pacientes con resecciones intestinales y en aquellos cuya tolerancia
enteral no es adecuada.

El soporte nutricional enteral debe intentar instaurarse lo más pronto posible por ser más
fisiológica y menores complicaciones que la nutrición parenteral; debe instaurarse este
soporte por la vía oral, sondas u ostomías.

Los pacientes oncológicos quirúrgicos deben ser monitorizados para que reciban un
soporte nutricional óptimo evitando deficiencias nutricionales.
IMPLICACIONES NUTRICIONALES Y CIRUGÍA
Cólon
Implicancia Esófago Vesícula Vía Intestino
Gástrica Páncreas Hepática y
Nutricional Gástrica Biliar Biliar Delgado
Recto

Gastroparesia X X X X X X

Malabsorción
X X X X X
Grasa

Hiperglicemia X X X X X X

Hipertriglidicemia X

Encefalopatía X

Trastorno
Balance X X X X X X X X
electrolítico

Fístula X X X X X X

Síndrome
X X X
Dumping

A,D,E,K,
A,D,
Malabsorción A,D,E,K, B12, A,D,E,K, A,D,E,K,
B12, D E,K,
de Vitaminas B12 Acido B12 B12
B12
Fólico

Fe, Na, K,
Malabsorción Fe, Ca, Fe, Ca, Fe, Ca,
Fe, Ca Mg, Zn Ca, Mg,
de Minerales Zn Zn Zn
Zn Ca

Radioterapia y soporte nutricional.

La radioterapia consiste en radiaciones ionizantes que tienen por objetivo destruir células
neoplásicas o dañar su código genético para evitar en lo posible su reproducción; la
radioterapia se administra en pequeñas dosis fraccionadas para evitar efectos colaterales
por compromiso de células vecinas no neoplásicas.

El impacto de la radioterapia un paciente depende de la zona específica irradiada, la dosis

total administrada y el uso de terapia oncológica combinada como quimioterapia; los
efectos colaterales agudos de la radioterapia empiezan en dos a tres semanas de iniciado
el tratamiento y disminuye dos a tres semanas después de completada la terapia.

Los síntomas crónicos más frecuentes son alteración del sentido del gusto, disminución
de la humedad de la boca por escasa salivación y enteritis actínica.
Los pacientes con radioterapia debe recibir el aporte calórico proteico óptimo para
prevenir la desnutrición, una forma práctica es monitorizar cada dos a tres semanas si
presenta perdida de peso; los pacientes de cabeza y cuello pueden ser monitorizados
cada semana.

El soporte nutricional enteral debe ser indicado cuando los requerimientos administrados
vía oral son insuficientes y para ello se puede administrar por sondas u ostomías.

El soporte nutricional parenteral es infrecuente su uso y solo indicado cuando no es

posible usar la vía enteral.

La glutamina en pacientes de cabeza y cuello disminuye la incidencia de mucositis por

radioterapia o terapia combinada y el uso de sulfato de zinc puede ayudar a mejorar el
sentido del gusto.

Implicancias nutricionales y radioterapia.

_______________________________________________________

Región de radioterapia Efecto

_______________________________________________________

Sistema Nervioso Náusea y vomito

Hiperglicemia
Fatiga
Hiporexia
_______________________________________________________
Cabeza y Cuello Xerostomía
Dolor boca – garganta
Disfagia - Odinofagia
Mucositis
Alteración gusto – olor
Fatiga
Hiporexia
_______________________________________________________
Tórax Disfagia – Odinofagia
Dolor precordial
Fatiga
Hiporexia
_______________________________________________________
Abdomen y pelvis Náusea y vomito
Diarrea y cólico
Infección urinaria
Enterocolitis aguda
Intolerancia a la lactosa
Fatiga
Perdida de apetito
_______________________________________________________
Quimioterapia y soporte nutricional.

La quimioterapia es una de las formas de tratamiento oncológico y se indica sola o como

terapia coadyuvante a la radioterapia o interfiere en el crecimiento celular de las células
tumorales se usa en pacientes oncológicos para alcanzar diferentes metas o estrategias
de manejo.

Las metas de la quimioterapia son:

• Cura: Consiste en obtener una respuesta duradera a una neoplasia específica

• Control: Consiste en obtener una vida larga cuando la cura no es posible o es

indicado para erradicar metástasis microscópica después de la resección quirúrgica
del tumor.

• Paliativo: Consiste en mejorar el confort, la calidad de vida y reducir los síntomas

por la neoplasia cuando la cura no es posible

Los agentes quimioterápicos se indican según el tipo de neoplasia y la presencia o no de

disfunción renal y/o hepática; estos productos se pueden clasificar en:

• Terapia Citotóxica: Son agentes alquilantes, antibióticos y antimetabolitos, son

tóxicos a las células malignas, suelen alterar a las células del sistema de defensa y
alteran a los tejidos que tienen células de reproducción alta.

• Terapia Hormonal: Son usados en neoplasias que son sensibles a las hormonas
las cuáles alteran el medio que necesitan las células neoplásicas para
desarrollarse.

• Terapia Biológica: Son aquellos que mejoran el sistema de defensa del cuerpo
contra el tumor como son el factor de crecimiento celular, inmunoterapias, vacunas
y otros.

Síndrome Linfoproliferativo Se retira soporte por disminución

inicia QT de efecto de masa
Quimioterapia e Implicaciones Nutricionales
Nombre Generico Mielosupresión Náusea y Vómito+ Anorexia Mucositis y Esofagitis Diarrea Efectos Renales Efectos Hepáticos

Citotóxicos
Bleomicina Ninguna a Leve 1 X X
Busulfan Leve a moderada 4 - 5* X X X
Carboplatina Moderada a severa 4 X X X
Cisplatina Leve a moderada 4 - 5* X X X severa*
Cyclofosmamida Moderada a severa 2 - 3* X X
Cytarabina Moderada a severa 3 - 5* X X X X X
Dactinomicina Moderada a severa 5 X X severa* X
Daunorubicina Moderada a severa 3 - 4* X X severa* X
Docetaxel Severa 2 X
Doxorubicina Hidroclórica Moderada a severa 2 - 4* X X severa* X
Etoposida Moderada 2 X X X X
Fludarabina fosfatasa Moderada a severa 1 X X X X
Fluorouracil Moderada 2 X severa* X X
Clorhidrato de gemcitabina Leve a moderada 2 X X X
Hidróxido de úrea Moderada 1 X X X
Ifosfamida Moderado a severo 3 X
Mercaptopurina Moderada 1 X X X X X
Methotrexate sodio Moderada 2 - 4* X X severa* X X X
Mitomicina Severa 2 X X X X X
Mitoxantrona Leve a moderada 3 X X X
Paciltaxel Moderada a severa 2 X X X
Procarbazina Moderada a severa 4 X X X X X
Tioguanina Severa 1 X X X X
Clorhidrato topotecan Severa 2 X X
Sulfato vinblastina Moderada 3 X X X
Sulfato vincristina Leve 1 X X X X
Tartato vinorelbina Moderada a severa 2 X
Hormonales
Prednisona (1)
Linfopenia
Dexametasona
Citrato Tamoxifen (2) Leve 1 X
Alfa interferón (3) Leve a moderada 3 X
Filgastina (4)

Terapias moleculares dirigidas

Rituxan 1
Herceptin 1 X

* Dependiendo de la dosis (1) Glucocorticoide (2) Antiestrógeno (3) Citoquina

II. REQUERIMIENTO CALÓRICO.
DETERMINACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO.

Los requerimientos nutricionales dependen del gasto de energía que tiene el paciente y
depende del requerimiento basal para mantener las funciones vitales básicas en reposo y
el requerimiento de actividad o estrés a la cual está sometido; por tanto todos los
pacientes no tienen igual requerimiento nutricional y es necesario calcularlo de acuerdo a
su estado clínico.

La desnutrición de un paciente o el aporte calórico insuficiente genera uso de reservas

energéticas a predominio de carbohidratos, proteínas y grasas en este orden y se
relaciona a menor respuesta al estrés y mayor morbilidad; por otro lado el excesivo de
aporte nutricional puede generar trastornos metabólicos como hiperglicemia y disfunción
hepática; por tanto es importante el cálculo adecuado del requerimiento nutricional para
evitar trastornos metabólicos.

Para determinar el requerimiento nutricional se debe de tomar en cuenta múltiples

factores cuya interacción puede variar los requerimientos de un paciente; entre ellos:
• Estado nutricional actual
• Factores de riesgo de desnutrición
• Estado metabólico: anabolismo o catabolismo
• Estado de enfermedad de fondo.

Gasto Metabólico Basal (GMB).

Es el gasto calórico que requiere un paciente para mantener las funciones biológicas
esenciales en reposo físico y mental en estado térmico estable; el GMB constituye el 60 a
75% del gasto energético total y éste debe medirse en forma ideal por la mañana, a doce
horas después de la última comida.
Se considera que un paciente hospitalizado con un mínimo de movimientos, requiere 25
Kcal./Kg.

Gasto por Actividad Física (GAF).

Es el gasto de energía utilizado por la actividad física que el individuo realiza; se
considera que el GAF es un 15 a 30% del GMT.

Gasto Metabólico Total (GMT).

Es el requerimiento metabólico de un paciente, medido en calorías y considera el gasto
metabólico en reposo y el gasto metabólico de la actividad específica.

GMT = GMB + GAF.

Determinación del Gasto Energético.

La determinación del Gasto Energético permite realizar cálculos lo cual facilita el proceso
la reposición nutricional.

El Gasto Metabólico se puede medir de tres formas:

• Calorimetría indirecta
• Harris – Benedict
• Fórmula empírica.
CALORIMETRÍA INDIRECTA.

Se considera como la prueba Gold Standard para determinar el gasto calórico de los
pacientes y se basa en que los nutrientes para ser biotransformados requieren reaccionar
con el oxígeno (O2) produciendo energía y dióxido de carbono (CO2) como resultado.
Cada tipo de nutriente tiene un requerimiento de O2 para producir Energía y CO2; en la
calorimetría indirecta esta relación se llama Cociente Respiratorio.

El Cociente Respiratorio (RQ), se define como la relación entre la producción de CO2 y el

consumo de oxígeno de un determinado nutriente.
Cociente respiratorio: VCO2/VO2

La eliminación del CO2 está a cargo del aparato respiratorio; a mayor CO2 hay mayor
ventilación y por tanto mayor trabajo del aparato respiratorio.

Los nutrientes con RQ altos son limitados a los pacientes con falla respiratoria para
disminuir el trabajo respiratorio.

Cociente respiratorio: VCO2/VO2

Sustrato Cociente Respiratorio

Carbohidratos 1
Proteínas 0.80 – 0.82
Grasas 0.7
Sustrato mixto 0.85
Lipogénesis 1.2
Hiperventilación, sobrealimentación,
1
acidosis
Hipo ventilación, subalimentación,
< 0.7
alcalosis y cetosis
Indicaciones para medir la calorimetría indirecta:

Este método es útil en pacientes críticos que requieren monitoreo e indicaciones

individualizadas de su estado metabólico por tener factores pro mórbidos.
• Pacientes con alteración de la composición corporal.
o Bajo peso
o Obesidad
o Amputación de miembros inferiores
o Edema periférico
o Ascitis
o Hipoalbuminemia grave.
• Pacientes con dificultad para retirar ventilación mecánica.
• Pacientes pre o post transplantes de órganos.
• Pacientes sépticos o en estado hiperdinámico.
• Estados hipercatabólicos.
o Pancreatitis
o Trauma
o Quemadura.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
 • Complicaciones pos operatorias.
• Respuesta deficiente al soporte nutricional.

Recomendaciones para medir la calorimetría indirecta:

• Realizar el examen una hora después de la actividad de enfermería rutinaria.
• Realizar el examen 30 a 60 minutos después de la administración de sedantes o
analgesia.
• Realizar el examen 90 minutos antes de cambiar los parámetros ventilatorios (si
está sometido a ventilación mecánica).

Factores clínicos que pueden influir en la validez de la calorimetría indirecta.

• Fracción de oxígeno alta (FiO2 >60 %).

• Presencia de tubos toráxicos o fístula endotraqueal.
• Pacientes en programa de hemodiálisis.
• Frecuencia respiratoria mayor de 35 resp / min.

Estimación del Requerimiento de Energía.

Condición presente Necesidad de energía (Kcal./Kg.)

______________________________________________________
Cáncer en repleción nutricional 30 - 35 kcal./Kg.
Cáncer inactivo 25 - 30 kcal./Kg.
Cáncer en stress o hipermetabólico 35 kcal./Kg.
Sepsis 25 - 30 kcal./Kg.
Transplante Stem cell 30 - 35 kcal./Kg.
______________________________________________________

HARRIS BENEDICT (HB).

Es un método que calcula el requerimiento calórico basal de un paciente teniendo en

cuenta variables como son peso, talla, sexo y edad.

BEE (Basal Energy Expenditure).

BEE hombres : 66 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla) – (6.8 x Edad)

BEE mujeres : 655 + (9.65 x Peso) + (1.7 x Talla) – (4.7 x Edad)

La fórmula de HB tiende a sobrestimar el gasto calórico en 10 a 15%, por tanto si se

calcula mediante éste método es mejor no agregar el factor de estrés en pacientes
desnutridos, en estado crítico y en ventilación mecánica.
Factor de Stress.
Condición Factor
Tipo de paciente
Paciente en ventilación mecánica 1 – 1.1
Paciente en cama 1.2
Paciente ambulatorio 1.3
Condición del paciente
Inanición leve 0.85 – 1.0
Cáncer 1.1 – 1.45
Cáncer mantiene su peso 1.15 – 1.3
Cáncer repleción nutricional 1.5
Soporte de ventilación en catabolismo 1.5
Sepsis 1.5
FÓRMULA EMPÍRICA.

Esta fórmula empírica se basa en el cálculo para determinar el requerimiento calórico

básico de un paciente para cubrir el GMB; los pacientes críticos no requieren gran
demanda de aporte calórico; conforme el paciente presente mejoría clínica y laboratorial
puede incrementarse este aporte.
Una forma práctica de estimar el aporte calórico requerido de un paciente es multiplicando
el peso por una determinada cantidad fija de calorías.

• Entre 25 y 30 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria o sepsis severa y falla múltiple.

• Entre 30 y 35 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria moderada o con pocas
alteraciones metabólicas.
• Mayor de 40 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria leve y que requieren repleción
nutricional.
III. ESTADO NUTRICIONAL.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Aceptada la existencia de malnutrición calórico-proteica en especial en los pacientes

hospitalizados, así como su asociación a una mayor morbimortalidad, su correcto
tratamiento exige disponer de métodos clínicamente aplicables que permitan valorar el
estado nutricional.

Los requisitos que debería cumplir un marcador ideal de valoración nutricional son:
• Consistentemente anormal en pacientes mal nutridos (alta sensibilidad y escasos
falsos negativos).
• Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición (alta especificidad y pocos
falsos positivos).
• No ser fácilmente afectable por factores no nutricionales.
• Ser fácilmente normalizable con adecuado aporte nutritivo.

No existe marcador ideal, debemos utilizar aquellos métodos que diagnostiquen si existe
o no malnutrición, sus características, su cuantificación, los riesgos de la misma y la
monitorización de la respuesta terapéutica al tratamiento nutricional.

Además, la agresión o estrés modifica no sólo la respuesta al ayuno sino también a la re-
nutrición, por lo tanto la valoración nutricional englobará también la identificación de la
presencia y severidad del estrés.

Para valorar el estado nutricional de un paciente necesitamos algún método para poderlo
determinar; así tenemos una valoración objetiva que se basa en medidas
antropométricas y valores bioquímicos y una valoración subjetiva que se basa en la
historia clínica completa y dirigida a la nutrición, hasta la valoración detallada de la dieta y
si han existido cambios del estado funcional como resultado de la malnutrición.

La manera más adecuada de poder evaluar a un paciente es aplicando la valoración

objetiva cuya certeza nos aproxima a un 100% de acierto; la valoración global subjetiva
cuando está bien realizada nos da un aproximado de certeza de 90% por lo cual se
considera una buena herramienta para diagnóstico nutricional.

Desnutrición severa y edemas. Ínter óseos y región tenar comprometidos

por desnutrición severa
VALORACIÓN OBJETIVA.

Este método tiene como base evaluar el estado nutricional del paciente mediante pruebas
que son cuantificables. Así tenemos que reúne a la evaluación bioquímica y
antropométrica.
La valoración objetiva es el Gold Estándar que nos permite dar un diagnóstico nutricional
definitivo.
Evaluación Bioquímica.
Nos ayuda a determinar el estado nutricional de una persona haciendo uso exámenes de
laboratorio; la mayoría de ellos se basa en productos sintetizados por el hígado o
productos de degradación proteica.

Índice creatinina / altura.

Mide el catabolismo proteico estructural en forma indirecta y puede variar por la ingesta
de proteínas, la edad e insuficiencia renal. En el paciente crítico el índice de creatinina
/altura permite detectar malnutrición pero carece de valor pronóstico o seguimiento de
forma aislada.
Se basa en la determinación de la creatinina en orina de 24 horas (catabolismo de
proteína) y se compara con el estándar normal cuyo basal son jóvenes sanos.

Varones: 23 mg. / Kg. /día

Mujeres: 18 mg. / Kg. /día.

El Índice de Creatinina / talla es el porcentaje de creatinina de 24 horas respecto un valor

estimado.

ICT: Excreción de creatinina 24 h

Excreción ideal de creatinina en 24 horas

ICT: Orina 24 h (L) x creatinina 24 h (mg/ml) 100

Peso ideal (Kg.) x 23 si hombre o 18 si mujer

Índice creatinina / talla.

HOMBRES* MUJERES**
Talla creatinina
Talla (cm.) creatinina (mg)
(cm.) (mg)
157,5 1288 147,3 830
160,0 1325 149,9 851
162,6 1359 152,4 875
165,1 1386 154,9 900
167,6 1426 157,5 925
170,2 1467 160,0 949
172,7 1513 162,6 977
175,3 1555 165,1 1006
 177,8 1596 167,6 1044
180,3 1642 170,2 1076
182,9 1691 172,7 1109
185,4 1739 175,3 1141
188,0 1785 177,8 1174
190,5 1831 180,3 1206
193,0 1891 182,9 1240

* Coeficiente de creatinina: 23 mg/Kg. peso corporal

**Coeficiente de creatinina: 18 mg/Kg. peso corporal

Índice de creatinina: 80 – 60% depleción de tejido muscular leve

Índice de creatinina: 40 – 59% depleción moderada de tejido muscular
Índice de creatinina: < 40% depleción severa de tejido muscular.

En los siguientes casos el Índice de creatinina su utilidad es controversial:

• Insuficiencia renal
• Deshidratación
• Uso de corticoides
• Edad, estrés, fiebre, elevada ingesta proteica.

Metilhistidina.
Es un aminoácido que se encuentra exclusivamente en la actina y miosina de las fibras
musculares; este producto al catabolizarse produce 3 metilhistidina el cual es eliminado a
nivel renal midiéndose por cromatografía.
Los valores de 3 metilhistina se incrementan en procesos catabólicos, es un excelente
parámetro para medir la degradación de la masa muscular.

Excreción urea.
Mide el catabolismo proteico y puede variar por cambios en el volumen intravascular, el
aporte proteico y la función renal. Este parámetro varía de acuerdo al grado de estrés.

Balance Nitrogenado (BN).

El balance nitrogenado nos sirve para determinar bajo qué estado metabólico proteico nos
encontramos.
Para valorar el estado proteico, nos valemos de la medición del nitrógeno por ser un
componente esencial en la estructura química de las proteínas. El balance nitrogenado es
una resultante de la relación entre el nitrógeno de ingreso y nitrógeno de egreso.
El estado del “balance nitrogenado”, la cantidad y tipo de aminoácidos a aportar
dependerá de:
• Nivel de estrés, ya que las necesidades de proteínas cambian según el estado
metabólico.
• La patología, las entidades agudas suelen consumir mayor energía que las
entidades crónicas.
• La edad del paciente, los pacientes jóvenes tienden a requerir mayor aporte
calórico que un adulto y este de un paciente senil.

Estas condiciones pueden requerir administración de aminoácidos específicos.

Estado Metabólico.
El estado metabólico de un paciente es necesario definir para el manejo nutricional; así
tenemos que en un paciente puede predominar la “síntesis” o “degradación.”

Así tenemos que los estados metabólicos son:

• Estado Anabólico
• Estado Catabólico.

Estado Anabólico.
Se caracteriza por tener un balance nitrogenado positivo, debido a la poca degradación de
proteínas y uso de compuestos nitrogenados en la “síntesis de proteínas”.
Un BN positivo indica que un paciente está anabólico, con una síntesis neta de masa
celular corporal y se relaciona a procesos de crecimiento o desarrollo.

Normalmente la síntesis de proteínas corporales ocurre a una velocidad aproximada de

18 a 30 gr./día; esto hace posible predecir el tiempo aproximado requerido para la
recuperación metabólica, dividiendo el déficit total estimado por la media de ganancia
diaria; el tiempo requerido para reemplazar las pérdidas totales de nitrógeno, es algo
mayor, ya que un anabolismo máximo no se mantiene o se obtiene inmediatamente.

Estado Catabólico.
Se caracteriza por tener un balance nitrogenado negativo, debido a la degradación de las
proteínas para formar moléculas de fase aguda y gluconeogénesis por ser la glucosa la
molécula más importante en la liberación de energía.

Un BN negativo indica que un paciente está catabólico, es decir sufre una pérdida neta de
masa celular corporal, la cual resulta en pérdida funcional acumulativa.
Un gramo de nitrógeno equivale a unos 30 gr. de masa magra; un paciente con un
balance nitrogenado de -5 está perdiendo unos 150 gr. de tejido magro/día o cerca de 1
Kg./semana, en este caso, debe considerarse el aumentar las proteínas o calorías o
ambas. La velocidad de pérdida sugiere la velocidad de respuesta catabólica.

Cálculo del Balance Nitrogenado:

El soporte nutricional que se brinda a los pacientes críticos, puede evaluarse mediante el
balance nitrogenado, lo que se busca es el no consumo de las proteínas endógenas; por
tanto se considera una evaluación adecuada con un balance nitrogenado no negativo.

Para el seguimiento nutricional de un paciente se requiere valorar el consumo de

proteínas, en los pacientes críticos debemos evitar los balances muy negativos o buscar
que se aproximen a cero.
Una situación de equilibrio en el BN implica adecuada energía y nivel de proteínas con
preservación de la masa magra, esto puede ocurrir en un paciente crítico mientras se
replecionan los depósitos grasos, que normalmente requieren semanas o meses.
Cálculo del Balance Nitrogenado:

BN = NA gr./ 24h – NE gr. / 24h

NA = Nitrógeno aportado por la nutrición.

NE = Nitrógeno eliminado en orina, heces y piel.

N heces y piel = 2 a 4 gr. / 24h. (N no urinario eliminado)

N urinario = urea urinaria (gr. / l) x volumen de orina (l/24h.)
= urea (gr. / 24h.) x 0,46

0,46 = factor de transformación de urea a N ureico.

BN = proteína (gr.)/ 6,25 - (urea orina x 0,46+4)

Estado Metabólico en el Paciente Crítico.

El estado metabólico en el paciente crítico es en predominio catabólico; es decir mayor
consumo de reservas energéticas en relación al aporte que recibe; el estado catabólico
puede ser de mayor magnitud en los pacientes con injuria severas, por tanto es
importante evitarlo con un aporte nutricional óptimo.
Para medir el estado catabólico se mide el aporte de proteínas y se compara con la
degradación de la misma; a esto se conoce como Balance Nitrogenado; éste balance en
los pacientes críticos suelen ser en la etapa aguda bastante negativos, lo cual indica una
degradación importante de proteínas, conforme el paciente se recupera, la pérdida de
proteínas disminuye, también se puede establecer lo mismo por el aporte proteico en
pacientes; el balance nitrogenado debe ser medido en todos los pacientes que reciben
soporte nutricional por más de una semana.

Para determinar el estado metabólico del paciente hacemos uso del Balance Nitrogenado
el cual se puede medir según Blackburn:

Normal 0 a -5
Leve -5 a -10
Moderado -10 a -15
Severo > de -15

Los factores que pueden alterar el Balance Nitrogenado son:

• Proteínas ingeridas
• Crecimiento
• Hormonas anabólicas
• Hormonas catabólicas
• Disfunción renal
• Diuréticos
• Pérdidas alteradas fecal/piel.
Albúmina.
Es producida por el hígado y no es útil para seguimiento de cambios agudos del estado
nutricional por tener una vida media prolongada (20 días), pero su valor inicial guarda
relación pronóstico con mortalidad y complicaciones de los pacientes. En los pacientes
críticos puede haber variación en su concentración sobre todo por resucitación con fluidos
pero su cantidad en el organismo no varia.
Se considera:

Normal 3,5 – 05 g /dl

Desnutrición leve 03 – 3,5 g /dl
Desnutrición moderada 2,5 – 03 g /dl
Desnutrición severa < 2,5 g /dl

Los índices nutricionales son útiles por que facilitan el determinar el estado nutricional de
los pacientes; así tenemos el “Índice de Riesgo Nutricional” (IRN) desarrollado por el
grupo de estudio de NPT Veterans Affairs TPN Cooperative Study Group, que calcula la
desnutrición mediante la siguiente fórmula:

(1,5 x sero albúmina gr. /l) + 0.4 x (peso actual/peso usual) x 100

De acuerdo con la cifra obtenida:

Desnutrición leve 97,5

Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave < 83,5

Pre albúmina.
Es la proteína transportadora de la tiroxina y es un parámetro de evolución y seguimiento
del paciente crítico, la reserva de pre albúmina es de 10 mg/Kg. su vida media es de 2
días, el inconveniente es que su dosaje disminuye en la infección y disfunción hepática y
puede aumentar en el fracaso renal.
Se considera:

Normal 05 – 30 mg/ml
Desnutrición leve 10 – 15 mg/ml
Desnutrición moderada 05 – 10 mg/ml
Desnutrición severa < 05 mg/ml.

Proteína ligada a retinol.

Es un marcador de seguimiento nutricional, se sintetiza a nivel hepático, se bloquea por
déficit de vitamina A, se filtra a través del glomérulo y se metaboliza a través del riñón.
Su vida media es de 12 horas, sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A; su
reserva en el organismo es de 2 mg/Kg.; disminuye en la enfermedad hepática, infección
y estrés grave. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal.

Normal 3,0 – 6,0 mg/dl

Desnutrición leve 2,7 – 3,0 mg/dl
Desnutrición moderada 2,4 – 2,7 mg/dl
Desnutrición severa < 2,4 mg/dl.
Transferrina.
Es una glicoproteína transportador de hierro cuya vida media es de 8 a 10 días, sus
reservas en el organismo son relativamente escasas (<100 mg/Kg.) pero no es útil para
determinar estados nutricionales por que puede variar por anemia ferropénica,
enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mal absorción , alteraciones inespecíficas
inflamatorias y transfusiones.

Normal 175 – 300 mg/dl

Desnutrición leve 150 – 250 mg/dl
Desnutrición moderada 100 – 150 mg/dl
Desnutrición severa < 100 mg/dl.

Somatomedina.
Es una péptido cuya síntesis está regulada por la hormonas de crecimiento tiene efecto
anabólico y se relaciona a la síntesis de tejidos.
En estados de desnutrición sus valores disminuyen en forma precoz pero su uso lo limita
el costo.

Otras proteínas.
Las proteínas: proteína C, alfa 1 antitripsina, alfa 1 glicoproteína, alfa 2 macro globulina, la
fibronectina, el fibrinógeno y la haptoglobina, son opciones que pueden servir como
valoración nutricional.

Colesterol.
El colesterol disminuido se observa en pacientes desnutridos y en pacientes con
problemas renales y su presencia en pacientes críticos se relaciona a morbimortalidad.

Normal >= 180 mg/dl

Desnutrición leve 140 – 179 mg/dl
Desnutrición moderada 100 – 139 mg/dl
Desnutrición severa < 100 mg/dl.

Recuento de linfocitos.
El número total de linfocitos, refleja el número de linfocitos circulantes los cuáles son en
su mayoría linfocitos T, que son especialmente sensibles a la malnutrición, disminuyendo
en número
El recuento total de linfocitos por debajo de 1500 se relaciona a estados de malnutrición.
La determinación de este examen es controversial en pacientes oncológicos con
Síndrome Linfoproliferativo y en aquellos pacientes sometidos a Quimioterapia.

Normal 2000 – 5000 mm3

Desnutrición leve 1200 – 2000 mm3
Desnutrición moderada 800 – 1200 mm3
Desnutrición severa < 800 mm3
Utilidad de Marcadores en Pacientes Críticos

Probable utilidad Parámetros

Índice creatinina / altura
Valoración de malnutrición al ingreso
Colesterol sérico
3 metil - histidina
BN
Re - nutrición Pre albúmina
Proteína ligada al retinol
Somatomedina
Excreción de urea
Respuesta metabólica
3 metil histidina
Pre albúmina
Proteína ligada al retinol
Seguimiento nutricional Somatomedina
Transferrina
Recuento de linfocitos
BN
Pronóstico
Albúmina (al inicio)

Evaluación Antropométrica.

Al igual que con la valoración del peso, la detección de pérdida o ganancia de cualquier
componente corporal puede hacerse en relación a medidas previas o a valores
considerados normales. Siempre es preferible que cada persona sea comparada a sus
propios valores y no a valores estándar de referencia que no son válidos para todas las
poblaciones.
La valoración en función de unos valores considerados normales estará en función del
rango que se considera normal, así, si una persona está dentro del rango normal, se
clasificará como normalmente nutrida sin tener en cuenta si sus medidas han cambiado.
Los valores obtenidos con estas medidas antropométricas se comparan con valores
percentiles empleando tablas de referencia.
Los principales errores en la interpretación de estas pruebas antropométricas son:
imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quien mide, donde y como se
mide, poca fiabilidad, pues factores como la hidratación, tono muscular, edad,
influencian los resultados, e inexactitud, por haber muchas variables, por ejemplo en el
pliegue, en la compresión, tejido adiposo y en la piel.

Peso.
El peso es un parámetro cuantitativo que sólo nos da una idea sesgada del estado
nutricional de un paciente, pero si lo evaluamos con otras variables cuantitativas mediante
fórmulas más complejas; puede darnos una idea más fiel del estado nutricional; el registro
del peso puede tener implicancias variables para determinar el estado nutricional, así
tenemos:
• Peso ideal, es aquel que se registra en tablas antropométricas y debe guardar
relación con el tipo constitucional del poblador de la región, es decir debe existir
tablas antropométricas de acuerdo a los tipos constitucionales y raciales.
 • Peso usual, es aquel que maneja el paciente frecuentemente y sirve para hacer
comparaciones con el peso actual y ver la repercusión sobre el peso de una
determinada patología.
• Peso actual, es aquel que maneja el paciente en el momento de la evaluación, se
puede tomar en cuenta para determinar otros valores antropométricos o para
determinar cambios de peso del paciente.

El cambio de peso de un paciente es útil para determinar el grado de desnutrición del

paciente y esto se debe relacionar con el tiempo y la disminución de peso, así tenemos:

% cambio de peso = peso usual –peso actual / peso usual x 100

Se considera que en un lapso de 30 días la variación del porcentaje de peso puede

clasificarse de la siguiente forma:

0-5 desnutrición leve

5 -10 desnutrición moderada
> 10 desnutrición severa.

Para tiempos mayores se puede considerar la siguiente data:

Tiempo % Cambio significativo % Cambio severo

1 semana 1 >1
1 mes 5 >5
3 meses 7 >7
6 meses 10 >10

Blackburn GL, Bristian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient.
J Parenter Enteral Nutr. 1977; 1; 11 – 22

La determinación del peso es útil para calcular el requerimiento de calorías, líquidos y

electrolitos de un paciente, así tenemos que el cálculo de peso de acuerdo a la inspección
no es útil porque generalmente el error de cálculo es significativo.
Los pacientes críticos deben tener control de peso teniendo cuidado de no alterar su
estado hemodinámico y con cuidado de los instrumentos de monitoreo invasivo.
Para la medición del peso se logra mediante el uso de distintos tipos de balanzas las
cuáles nos ponderan su valor; esto puede realizarse con balanzas de baño, balanzas de
pie y balanzas metabólicas.
Las balanzas usadas en los hospitales deben tener la capacidad de medir lo más exacto
posible el peso y la posibilidad de medir el peso en decúbito dorsal para los pacientes que
no pueden ponerse en pie.
Las balanzas metabólicas son aquellas que nos dan un valor más exacto del peso
corporal y son éstas las recomendadas para la determinación del peso.

Si requerimos un control periódico del peso debe tenerse en cuenta:

• La hora en que se toma debe ser la misma
• La misma condición de ingesta o no de alimentos y de líquidos en lo posible
• El uso del mismo instrumento de peso.
El uso del peso para determinar requerimientos de un paciente es controversial entre los
profesionales, por eso debe tenerse en cuenta criterios para trabajar con ellos para
disminuir la posibilidad de cálculos erróneos.

El peso que se toma en cuenta para calcular el requerimiento calórico depende del tipo de
paciente así tenemos que para el paciente con índice de peso normal se debe tener en
cuenta el peso ideal; en caso de pacientes obesos se debe calcular con el peso ajustado
si el índice de masa corporal es mayor de 40 y con el peso ideal si es menor de éste
índice; en pacientes con desnutrición severa se debe calcular el requerimiento calórico
con el peso actual.
En caso de requerimiento de líquidos el peso que debe tenerse en cuenta es el peso real,
tanto para pacientes desnutridos, nutridos normales y obesos.
La pérdida de peso es un parámetro que puede ser útil para determinar la
morbimortalidad de un paciente en la hospitalización.
Debe tomarse en cuenta que los pacientes a partir de los 45 años puede aumentar un kilo
por cada 5 años.

Peso ajustado, es aquel con que se calcula el requerimiento de nutrientes en los

pacientes con obesidad relacionada a un IMC mayor de 40.

Peso ideal (M) = 51,65 + (1,85 x (altura – 60))

Peso ideal (F) = 48,67 + (1,65 x (altura – 60))

Peso corporal ajustado = (Peso actual – Peso ideal) x 0,25 + Peso ideal

Forma de tomar
Talla y Peso
PESO IDEAL PARA LA ALTURA
Hombres Mujeres
Altura (cm.) Peso (kg) Altura (cm.) Peso (kg)
145 51.9 140 44.9
146 52.4 141 45.4
147 52.9 142 45.9
148 53.5 143 46.4
149 54 144 47
150 54.5 145 47.5
151 55 146 48
152 55.6 147 48.6
153 56.1 148 49.2
154 56.6 149 49.8
155 57.2 150 50.4
156 57.9 151 51
157 58.6 152 51.5
158 59.3 153 52
159 59.9 154 52.5
160 60.5 155 53.1
161 61.1 156 53.7
162 61.7 157 54.3
163 62.3 158 54.9
164 62.9 159 55.5
165 63.5 160 56.2
166 64 161 56.9
167 64.6 162 57.6
168 65.2 163 58.3
169 65.9 164 58.9
170 66.6 165 59.5
171 67.3 166 60.1
172 68 167 60.7
173 68.7 168 61.4
174 69.4 169 62.1
175 70.1
176 70.8
177 71.6
178 72.4
179 73.3
180 74.2
181 75
182 75.8
183 76.5
184 77.3
185 78.1
186 78.9
A partir de los 45 años se puede aumentar un kilo de peso por cada 5 años.
Talla.
La talla es un parámetro útil para fórmulas más complejas del estado nutricional y debe
realizarse con el individuo erguido, ajustando al milímetro, estando el sujeto sin zapatos.

Talla por la altura de la pierna.

Es útil para determinar la altura de una persona cuando esta no puede mantenerse de pie
o se encuentra en cama, éste método para calcular la altura aproximada de una persona
es útil cuando ésta es mayor de 65 años.

Así tenemos que las fórmulas para determinarlas son:

• Hombre: 64,19 – (0,04 x edad) + (2,02 x altura de pierna)

• Mujer: 84,88 – (0,24 x edad) + (1,83 x altura de pierna)

Talla por Índice.

Es útil para determinar la altura de una persona cuando ésta no puede mantenerse en pie
para determinarla, lo bueno es que es bastante sensible y se puede aplicar a los
diferentes grupos etéreos

Talla (cms): 2 x long dedo índice – esternón.

Medida Esternón – Índice

Índice de Masa Corporal (IMC).

El índice de masa corporal (IMC) ó Índice de Quetelet, se usa frecuentemente para

evaluar el estado nutricional de un paciente.
Este índice es el más usado para la determinación del estado nutricional, sin embargo
tiene el inconveniente de no distinguir entre masa magra y masa grasa, por tanto los
pacientes musculosos pueden ser clasificados como obesos sin serlo y aquellos que
presentan un síndrome edematoso marcado nos darán un diagnóstico nutricional erróneo.

El IMC es un parámetro útil y práctico para determinar el estado nutricional de un paciente

tanto obesidad como desnutrición sobre todo al ingreso pero no como seguimiento.
Así tenemos:

IMC = peso actual/ talla 2 (m).

Escala de IMC.
< 18,5 Déficit energético
>= 18,5 y < 25 Normal

25 a 29,9 Pre – obesidad

>= 25 sobrepeso: 30 a 34,9 obesidad tipo I

35 a 39,9 obesidad tipo II
>= 40 obesidad tipo III

Circunferencia del Brazo. (CB):

Nos da una idea del estado nutricional de un paciente por que mide los compartimentos
muscular y graso del brazo, pero hay que tener en cuenta que esta valoración no es
exacta porque no valora las dimensiones del húmero.
La medida de la circunferencia del brazo se realiza en el tercio medio, a la misma altura
del pliegue tricipital y se compara con los estándares existentes.
Circunferencia del brazo
Est est 90% est 80% est 70% est 60%
Hombre 29,3 26,3 23,4 20,5 17,6
Mujer 28,5 25,7 22,8 20,0 17,1
Tabla según Jeliffe, Org Mundial de la Salud

Los estándares nos ayuda a determinar el carácter del valor hallado, así tenemos:

Exceso > 110 %

Normal 90 – 100 %
Deficiencia leve 80 – 90 %
Deficiencia moderada 70 – 80 %
Deficiencia severa < 70%
Sin embargo no es del todo exacto, ya que no tiene en cuenta el grosor del húmero.

Forma de tomar la Circunferencia del Brazo.

Circunferencia Muscular del Brazo. (CMB):
Es una evaluación antropométrica de la reserva de masa muscular de un paciente.
Esta se puede determinar restándole a la masa total de la circunferencia del brazo el
componente graso el cual está representado por el pliegue tricipital (PT).
Así tenemos:
CMB = CB - PT

CMB = CB – (0,314 x PT)

Circunferencia muscular del brazo (cm.)

Est Est 90% Est 80% Est 70% Est 60%

Hombre 25,3 22,8 20,2 17,7 15,2

Mujer 23,2 20,9 18,6 16,2 13,9

Tabla según Jeliffe, Org Mundial de la Salud.

Los estándares utilizados en este caso se comportan de igual manera que en el caso
anterior.

Exceso > 110 %

Normal 90 – 100 %
Deficiencia leve 80 – 90 %
Deficiencia moderada 70 – 80 %
Deficiencia severa < 70%.

Pliegue Subcutáneo del Tríceps. (PT):

Valora el estado nutricional calculando la reserva grasa del paciente, porque los pliegues
subcutáneos representan el 50% del tejido adiposo total del cuerpo.
Para medir el pliegue tricipital se toma la porción posterior del brazo, en el punto medio
entre el olécranon y el acromion y se mide con un adipómetro o caliper cuyo resultado se
da en mm. La medición tomada del pliegue tricipital se recomienda sea un promedio
aritmético de tres mediciones para evitar sesgo por la toma.
También se denomina a ésta medición EPT (Espesor del Pliegue del Tríceps).
Así tenemos:

Pliegue subcutáneo del tríceps (mm) = EPT

Est est 90% est80% est 70% est 60%

Hombre 12,6 11,3 10 8,8 7,5

Mujer 16,5 14,9 13,2 11,6 9,9

Tabla según Jeliffe, Org Mundial de la Salud
Los estándares son similares:

Exceso > 110 %

Normal 90 – 100 %
Deficiencia leve 80 – 90 %
Deficiencia moderada 70 – 80 %
Deficiencia severa < 70%

Parámetros Antropométricos y Valoración nutricional para clasificar el

grado de malnutrición
Marcador Grado de malnutrición
Leve Moderada Severa
% peso ideal 80-90 70-79 <69
% peso habitual 85-95 75-84 <75
IMC 17-18,4 16-16,9 <16
% pérdida peso reciente 10-15 10-20 >20
Circunferencia muscular brazo
10-15 10-15 <5
(percentil)
Pliegue tricipital (percentil) 10-15 10-15 <5
Albúmina (gr. / dl) 3-3,5 2,5-2,9 <2,5
Pre albúmina (mg / dl) 12-15 7-11 <7
Linfocitos (mm3) 1200-1600 800-1200 <800
Pruebas cutáneas Reactividad +/- Energía
% índice creatinina / altura 80-90 60-80 <60

Forma de tomar
el Pliegue
Subcutáneo
del Tríceps

VALORACIÓN SUBJETIVA.

La valoración subjetiva se basa en la evaluación del estado nutricional teniendo en cuenta

la valoración clínica.

La Valoración Clínica comprende la historia clínica completa y dirigida a la nutrición,

cambios de los hábitos alimenticios, valoración detallada de la dieta y si han existido
cambios del estado funcional como resultado de la malnutrición y variaciones de peso.
En la Historia Clínica, se debe conocer la presencia de náuseas, vómitos, diarreas y
cambios en el ritmo de las deposiciones. Además se debe investigar la existencia de
historia de enfermedad intestinal, renal, hepática y/o diabetes, y finalmente la presencia
de fiebre o agresión severa.

La valoración completa de la dieta.

Comprende conocer la frecuencia y tamaño de las comidas, la ingesta total en 24 horas,

el análisis de las componentes de las comidas, así como las alteraciones en el ritmo y
cantidad de las mismas.
Ante ingestas del 50% de lo recomendado que persisten durante 3 meses, se asume que
la pérdida de peso será del 15%, mientras que ésta será del 25% si la ingesta del 50% se
mantiene durante 6 meses.

Podemos afirmar que un adulto está en riesgo de desnutrición si presenta alguno de los
siguientes criterios:

• Pérdida involuntaria de su peso habitual

o ≥ 10% en los últimos 6 meses
o ≥ 5% en 1 mes
o ≥ % en general
• Presencia de enfermedad crónica
• Incremento de los requerimientos metabólicos.
• Alteraciones en la dieta que muestren déficit de la misma.
• Inadecuada ingesta nutricional por más de 7 días.

Desnutrición severa: Observe hundimiento

de la región malar y
la disminución de la masa muscular del
brazo.

Evaluación subjetiva del estado físico de un paciente oncológico.

Los pacientes oncológicos presentan una incidencia de desnutrición mayor a un paciente

no oncológico por tanto es frecuente encontrarlos con signos de depleción de reservas
grasas, disminución de la masa muscular y signos de edema de partes blandas
secundario a la hipoalbuminemia por perdida de poder oncótico.
Examen Físico. Escala de Evaluación.

Estado Muscular
Región temporal 0 1+ 2+ 3+
Región clavicular 0 1+ 2+ 3+
Región hombro 0 1+ 2+ 3+
Región ínter óseos 0 1+ 2+ 3+
Región muslo 0 1+ 2+ 3+
Región pantorrilla 0 1+ 2+ 3+
Estado muscular global 0 1+ 2+ 3+

Reserva Grasa
Región peri orbitaria 0 1+ 2+ 3+
Región del tríceps 0 1+ 2+ 3+
Región costal 0 1+ 2+ 3+
Estado graso global 0 1+ 2+ 3+

Estado de fluidos
Región tobillo 0 1+ 2+ 3+
Región sacro 0 1+ 2+ 3+
Ascitis 0 1+ 2+ 3+
Estado de fluidos global 0 1+ 2+ 3+
Donde 0: No déficit
1: Déficit leve
2: Déficit moderado
3: Déficit severo

Los scores obtenidos parciales sirven para dar una idea del estado nutricional del
paciente pero no son aditivos.

Valoración Global Subjetiva (VGS).

Se trata de una valoración fácil de realizar, económica y que ha demostrado ser de

utilidad; comprende una variedad de parámetros clínicos; analiza no sólo la historia
clínica, sino también la dieta recibida, la existencia o no de cambios del estado funcional y
el estado físico del paciente, valorándolo como resultado de la malnutrición.

Una correcta historia clínica dietética asociada a un examen físico exhaustivo son buenos
indicadores de valoración nutricional.

La valoración global subjetiva ha demostrado ser una prueba útil para determinar el
estado nutricional de los pacientes sobre todo cuando tenemos limitación para tomar
pruebas objetivas para determinar el estado nutricional.

La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

A. Historia (anamnesis) que incluye:

• Cambios del peso corporal
• Cambios en la dieta
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
B. Examen físico. Donde se evalúa:
• Pérdida de grasa subcutánea
• Atrofia de músculos
• Presencia de edemas

C. Calificación:
• Bien Nutrido A
• Moderadamente desnutrido o
con riesgo de desnutrición B
• Severamente desnutrido C

Valoración Nutricional:
Régimen dietético.
Cambios en la masticación y salivación.
Hábitos nocivos y antecedentes patológicos
Anamnesis
Peso actual, peso usual y cambios de peso
Síntomas gastrointestinales
Capacidad funcional actual y sus cambios
Pérdida o no de grasa subcutánea
Estado de las masas musculares
Examen físico Existencia de edemas, ascitis
Existencia de lesiones muco cutáneas
Cambios en el cabello, uñas, mucosas.
Relación peso/talla
Medidas Índice de masa corporal (IMC)
antropométricas Circunferencia muscular del brazo
Pliegue tricipital
Hemoglobina
Recuento de leucocitos y fórmula
Ionograma y elementos trazas
Glucosa
Exámenes de
Función renal
laboratorio
Función hepática
Colesterol y triglicéridos
Albúmina y pre albúmina
Balance nitrogenado
Grado de estrés
Balance de nutrientes específicos
Considerar Pronóstico de la enfermedad
Objetivos terapéuticos
Plan de tratamiento
IV. PACIENTE ONCOLÓGICO Y SOPORTE
NUTRICIONAL.

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL.

Los pacientes críticos se encuentran en estado catabólico, por tanto las medidas de
soporte nutricional artificial van encaminadas a evitar la degradación de sus reservas.
En pacientes críticos es prioritario garantizar un aporte nutricional óptimo y de calidad de
la preparación de la mezcla de los nutrientes y esto se logra utilizando nutrición artificial
farmacológica; la nutrición artesanal empírica no garantiza brindar un aporte adecuado ni
tampoco seguridad del mismo por tanto no se recomienda este tipo de soporte del
paciente crítico.

Esquema de detección, valoración e intervención del paciente desnutrido

 PACIENTE DESNUTRIDO CON RIESGO

NO SI
Nutrición VO
suplementada ¿Beneficios son mayores
que los riesgos?

NO SI

Indicación de NE

TGI se puede utilizar

Nutrición Nutrición
Parenteral NO SI Enteral

¿Hay capacidad de
tratamiento domiciliario?

NO SI
NE hospitalaria NE domiciliaria

No todos los pacientes neoplásicos son elegibles de recibir soporte nutricional artificial y
su indicación debe ser dada por la Unidad de Soporte Metabólico Nutricional (USMNO)
para una indicación eficiente; el Equipo decidirá si el paciente es elegible de recibir éste
servicio y la vía de administración sea por vía enteral o parenteral
Este equipo debe tener las siguientes consideraciones para brindar soporte nutricional
artificial:

• El pronóstico de la enfermedad de fondo

• El estadio de la neoplasia
• El estado nutricional
• La disfunción de órganos
• Calidad de vida del paciente.

PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO.

Esto lo determina la patología que sufre el paciente, si es curable, si es recuperable o no y

el grado de compromiso del estado general.

Las neoplasias que se consideran tributarios de recibir soporte por tener un alto grado de
recuperabilidad son:
 • Neoplasias hematológicas: Leucemias y linfomas
• Neoplasias sólidas: aquellas no diseminadas, se mantengan circunscritas a un área
y tener posible resecabilidad por cirugía
• Neoplasias de ovario y testículo.

ESTADIO DE LA NEOPLASIA.
Los estadios de neoplasias iniciales requieren soporte nutricional para mejorar la
tolerancia de la terapia oncológica específica (cirugía, quimioterapia ó radioterapia).
Para clasificar los estadios de enfermedad y relacionarlos a un pronóstico para definir las
medidas de soporte nos basamos en el Sistema de Clasificación Australiano.

Sistema de Clasificación Australiano de las neoplasias

Diagnóstico estadio 1
Cura potencial estadio 2
Enfermedad controlable pero no curable estadio 3
Falla en el tratamiento específico de cura o control estadio 4
Manejo paliativo estadio 5

Se ha visto que los pacientes que se encuentran en el estadio 1 y 2 son los que tienen un
mejor diagnóstico inicial de enfermedad o cura potencial, por tanto son candidatos a un
tratamiento agresivo de soporte y por ende soporte nutricional; el estadio 3 y 4 también
son tributarios de recibir medidas de soporte nutricional porque mantiene una mejor
calidad de vida y brinda condiciones para recibir un tratamiento específico de la
enfermedad; si el paciente se encuentra en el estadio 5, no debería prescribirse soporte
nutricional artificial porque no ha demostrado mejorar la sobrevida del paciente; sin
embargo deber ser considerada si ésta mejora la calidad de vida.

ESTADO NUTRICIONAL.

El estado de nutricional juega un rol importante en el manejo específico de la enfermedad

de fondo y es conocido que la desnutrición se asocia a un mayor compromiso general y a
una pobre respuesta al tratamiento oncológico; por tanto es necesario no solo definir el
estado nutricional del paciente oncológico sino de reconocer los factores de riesgo que
nos llevan a la desnutrición para tomar medidas terapéuticas nutricionales adecuadas.

Los factores de riesgo relacionadas a malnutrición son:

• Ubicación de la enfermedad oncológica

• Ingesta inadecuada
• Pérdida de piezas dentarias o dificultad para deglutir
• Insuficiencia económica
• Contactos sociales reducidos
• Medicación múltiple
• Pérdida de peso involuntaria
• Incapacidad para asistirse así mismo para sus propios cuidados
• Edad avanzada (mayor de 80 años).
DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS.

La disfunción de órganos nos indica el estado general del paciente, independientemente

del pronóstico del tipo de cáncer y nos ayuda a planificar la estrategia terapéutica del
paciente

El uso de la Puntuación de Disfunción Multiorgánica (Marshall) nos ayuda a medir el

grado de compromiso del paciente y lo relaciona directamente con el riesgo de mortalidad

Puntuación de Disfunción Multiorgánica (Marshall)

Organo 0 1 2 3 4

Respiratorio
300 226 – 300 151 – 225 76 – 150 <= 75
(PaO2/FiO2)

Renal
<= 100 101 - 200 201 - 350 351 – 500 > 500
(Creatinina sérica)

Hepático
<=20 21 - 60 61 - 120 121 – 240 >240
(Bilirrubina Sérica)

Cardiovascular
<=10 10.1 - 15 15.1 - 20 20.1 – 30 >30
(PAR)

Hematologia
> 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 <= 20
(Recuento de plaquetas)

Neurológico
15 13 - 14 10-dic 7–9 <= 6
(Escala de Glasgow)

Cálculo del PaFi; PaO2 de la gasometría entre el FiO2

Medición de la creatinina en mmol/L
Medición de la bilirrubina en mmol/L.
PAR = FC x PAD / PAM
PAR, frecuencia cardiaca ajustada por presión
FC, frecuencia cardiaca.
PAD, presión aurícula derecha (presión venosa central).
Recuento de plaquetas se mide como plaquetas / ml x 1000
Escala de Glasgow, si el paciente está sedado y/o relajado se considerará función
neurológica normal.

La disfunción multiorgánica se basa en variables fisiológicas que miden la función alterada

más que las intervenciones terapéuticas o soporte artificial; existe una correlación entre la
puntuación del MODS y la mortalidad.

MODS 0 mortalidad: 0
MODS 9 a 12 mortalidad: 25%
MODS 13 a 16 mortalidad: 50%
MODS 17 a 20 mortalidad: 75%
MODS > 20 mortalidad: 100%.
Se ha visto que la puntuación se relaciona con las alteraciones fisiológicas, mortalidad,
costos de soporte, grado de disfunción orgánica y predecir anomalías precoces.

CALIDAD DE VIDA.
Se debe considerar tributario de recibir un soporte de vida aquel paciente que mantenga
un grado de independencia en relación de su medio ambiente; es decir, mantener su
calidad de vida.
El grado de independencia puede ser:

Básico; se refiere a la asistencia personal a sus necesidades fisiológicas básicas como

son: alimentación, aseo, movilizarse con cierta libertad y comunicación.

Superior, se refiere a llevar un modo de vida digno; poder desempeñarse en un trabajo;

poder relacionarse en forma adecuada con las personas de su entorno.
Estos factores son importantes para el desarrollo de la persona en su entorno
favoreciendo una coexistencia adecuada entre ambos.

La cuantificación de la calidad de vida se puede llevar a cabo mediante escalas como son
el Zubrod y el Karnofsky a pesar que puedan presentar limitaciones con respecto a su
apreciación.

Los pacientes oncológicos que manejan scores de Karnofsky menor de 40 o Zubrod

igual o mayor a 3 se asocian a una enfermedad de progresión rápida y pobre pronóstico
de sobrevida.

Escala de Valoración Funcional del Zubrod.

0: Totalmente activo: capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la

enfermedad sin restricción
1: Restringido en actividad físicamente extenuante pero ambulatorio y capaz de
llevar cabo el trabajo de naturaleza, liviana o sedentaria, p. Ej., tareas
domésticas livianas, trabajo de oficina.
2: Ambulatorio y capaz de todos los cuidados personales pero incapaz de llevar a
cabo cualquier actividad laboral. Levantado y caminando más del 50% de las horas
de vigilia.
3: Capaz sólo de cuidados personales limitados; confinado a la cama o a una silla
más del 50% de las horas de vigilia.
4: Completamente discapacitado. No puede llevar a cabo ningún cuidado personal.
Totalmente confinado a una cama o silla.
5: Fallecido.

Escala de Valoración Funcional de Karnofsky.

100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.

90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.
80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad.
70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo
activo.
60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día.
40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado
más del 50% del día.
30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y
tratamiento activo.
10: Moribundo.
0: Fallecido.

Correlación entre las escalas de Zubrod (ECOG) y de Karnofsky

KARNOFSKY DEFINICIÓN
100 Asintomático
80 – 90 Con síntomas, ambulatorio
60 – 70 Con síntomas, en cama menos del 50% del día
40 – 50 Con síntomas, en cama más del 50% del día
20 – 30 Postrado en cama
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
V. NUTRICIÓN ENTERAL.
NUTRICIÓN ENTERAL. (NE):

La Nutrición Enteral (NE) es la administración de nutrientes por la vía oral o aportados en

los diversos tramos del tubo digestivo a través de sondas específicas u ostomías; la
función primordial es nutrir y disminuir las complicaciones asociadas al ayuno
(preservando la integridad funcional del sistema digestivo).

Se considera que la nutrición enteral mantiene los parámetros fisiológicos de

alimentación, por tanto es recomendable iniciarla lo más pronto posible; las ventajas de
iniciar nutrición enteral temprana son:

• Reduce los trastornos metabólicos del SIRS

• Mejora la respuesta inmunológica del paciente
• Mantiene la arquitectura del tracto intestinal
• Disminuye la morbimortalidad de los pacientes
• Disminuye el riesgo de traslocación bacteriana a nivel intestinal

El aporte nutricional adecuado administrado como NE se logra cubrir generalmente al

cuarto día debido a múltiples factores:
• Alteraciones de la motilidad intestinal por el uso de fármacos como son los
derivados de opiáceos que disminuyen la motilidad intestinal
• Alteración de la flora bacteriana comensal del intestino por uso de antibióticos de
amplio espectro
• Alteración del estado metabólico secundario al estrés que cursa el paciente crítico
• Alteraciones del estado hemodinámico que altera la perfusión a nivel del tubo
digestivo
• La toma de exámenes auxiliares que obligan a suspender la administración de la
dieta
• La fisioterapia la cual requiere suspender la administración de la dieta para su
realización
• Alteraciones secundarias al tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia o
cirugía).

Indicación de NE:

Se indica en el paciente que no puede satisfacer sus requerimientos nutricionales con la

dieta oral habitual; pero que no presentan contraindicaciones para la utilización de la vía
digestiva.

Las causas principales son:

• Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta

• Aumento de las necesidades nutritivas
• Alteraciones en la absorción de nutrientes
• Necesidad relativa de reposo intestinal.
Contraindicaciones de NE:

Algunas patologías impiden el uso de la nutrición enteral como vía de alimentación y por
tanto son motivo de indicación de nutrición parenteral.

Las causas principales son:

• Obstrucción intestinal
• Íleo paralítico
• Fístulas gastrointestinales con alto débito
• Pancreatitis severa
• Perforación gastrointestinal
• Hiperémesis persistente mediante fármacos
• Quilotórax
• Enfermedades inflamatorias del colon.

SOPORTE NUTRICIONAL

Intestino NO NPT

SI

< 6 semanas, sonda Nutrición Intraoperatoria en

naso entérica Enteral cirugía mayor

> 6 semanas

PEG/j NO Laparoscopía
Rx / PIG NO

Tubo de alimentación
por vía abierta
 INDICACION DE NUTRICION ENTERAL

¿La vía oral cubre con los

requerimientos nutricionales?

SI NO

Adminstración oral Administracion por sonda

SI Duración < de 6 semanas NO

Sonda naso ¿Complicaciones?

entérica Ostomías

¿Riesgo de aspiración?

SI NO
Infusión post pilórica Infusión gástrica
Infusión continua Infusión intermitente

Nutrición Artesanal.
La NE artesanal no es adecuada para el soporte de un paciente crítico debido a que no se
tiene certeza del aporte brindado y por relacionarse a un alto índice de complicaciones
metabólicas e infecciosas; por tanto el Equipo de Soporte Metabólico Nutricional no
maneja ni recomienda el uso de éstas formulas en el soporte del paciente crítico.

Ventajas y Desventajas de las fórmulas enterales comerciales y artesanales en un

paciente Crítico

FORMULA COMERCIAL FORMULA ARTESANAL

Son estériles y la preparación para administrar es
rápida
Se administran por sondas delgadas
Su composición cubre todos los requerimientos
nutricionales
Los nutrientes se indican de acuerdo a la
patología
Evita preparar una nutrición especial para un
paciente crítico
Reduce morbimortalidad y estancia hospitalaria
Se contaminan por manipulación y su
preparación es laboriosa
Se administran por sondas gruesas por su
viscosidad
Su composición usualmente no cubre todos los
requerimientos nutricionales
Es difícil indicar nutrientes para patologías
específicas
Es difícil preparar una nutrición especial para un
paciente crítico
No reduce morbimortalidad ni la estancia
hospitalaria
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL.
Se considera que la nutrición enteral es la más adecuada y fisiológica para administrar
soporte nutricional, por ello es tan importante tener un acceso precoz (sonda) ó de
alimentación prolongada (ostomía) al tubo digestivo.
Las vías de acceso al tubo digestivo son:

Vía oral
Gástrica
Sondas
Transpilórica
Gastrostomías
Ostomías Yeyunostomía
Ileostomía

VÍA ORAL.
La alimentación por la vía oral es el inicio del proceso de digestión en el tracto digestivo y
debe ser considerada una vía prioritaria por que permite la digestión mecánica en la
cavidad oral, la formación del bolo alimenticio, inicio de la digestión química por la saliva
y la deglución.
El uso de la vía oral exige los siguientes requisitos:
• Buen estado de conciencia
• Reflejo de deglución conservado
• Colaboración del paciente
• Aparato digestivo funcional.

Lesión oral por Quimioterapia limita la

tolerancia oral

Lesión linfoproliferativa limita la tolerancia

oral
 Lesión linfoproliferativa limita la tolerancia
oral

Procinéticos.

El tubo digestivo en un paciente crítico sometido a estrés está influenciado por el sistema
nervioso vegetativo simpático el cual tiene por efecto colateral la disminución de la
motilidad intestinal condicionando una baja tolerancia de los nutrientes; este hecho
disminuye la posibilidad de iniciar Nutrición Enteral Temprana la cual tiene importancia por
disminuir la morbimortalidad del paciente.

El uso de fármacos (opioides, sedantes, etc.) y trastornos metabólicos (hiponatremias,

hipokalemias, hipotiroidismo, etc.) en un paciente crítico también pueden influenciar en la
disminución de la motilidad intestinal.

Los procinéticos son fármacos de gran utilidad en el paciente crítico que requiere nutrición
enteral por lo siguiente:
• Facilita la colocación de sondas enterales sobre todo las sondas transpilóricas
• Contrarresta la hipomotilidad del tubo digestivo secundario a alteraciones
metabólicas o por los fármacos de manejo utilizados
• Disminuye el riesgo de reflujo gastro esofágico por aumentar la motilidad del tubo
digestivo sobre todo del estómago e intestino delgado
• Mejora el apetito de los pacientes porque favorece el vaciamiento gástrico.

Los procinéticos más usados son:

• La metoclopramida, es un agonista colinérgico y antagonista de los
receptores de dopamina, promueve la contracción del estómago e intestino
delgado, no está demostrado que disminuya el riesgo de neumonía por aspiración
• La eritromicina, remeda a la hormona motilina y muestra influencia sobre la
motilidad gástrica y reduce el volumen residual gástrico, así se ha visto que 250 mg
cada seis horas vía endovenosa tiene un efecto adecuado sobre todo los tres
primeros días; el inconveniente del uso de éste macrólido es que la dosis requerida
es menor que la dosis para efecto antibiótico y puede generar resistencia
bacteriana además puede relacionarse a arritmias cardíacas
• La cisaprida, usado como procinético, acelera el vaciamiento gástrico y reduce el
volumen residual, sin embargo no es recomendado por la FDA por relacionarse con
arritmias sobre todo torsaides de Pointes en pacientes con QT prolongado

En pacientes con marcada hipo motilidad intestinal que requieren procinéticos se puede
utilizar la metoclopramida y la eritromicina para potenciar el efecto procinético.
El uso de metoclopramida y eritromicina administrados 10 minutos antes de la colocación
de sonda puede facilitar la inserción.

SONDAS ENTERALES.

El uso de las sondas enterales permite la administración de nutrición enteral a un

determinado nivel del tubo digestivo (estómago ó intestino delgado); actualmente las
sondas tienen mayores facilidades para su colocación debido a sus características
estructurales y su biocompatibilidad.

Las sondas enterales se indican cuando no se puede utilizar la vía oral para la
alimentación del paciente y se indica en los siguientes casos:

• Pacientes que rechazan la alimentación por vía oral con alimentos naturales
• Pacientes que tienen necesidades nutricionales aumentadas o en estados
hipercatabólicos
• Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten o imposibiliten la masticación
y/o deglución.

Es importante mantener un estado nutricional óptimo en los pacientes críticos, pero

muchos de ellos no están en capacidad para alimentarse por sus propios medios
mediante la vía oral; el uso de las sondas enterales permiten el uso precoz de la nutrición
y sus ventajas son las siguientes:

• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal

• Evita la traslocación bacteriana
• Es menos costosa que la NP
• Disminuye la incidencia de infecciones.

El inconveniente del uso de las sondas especializadas para nutrición enteral es su

aparente alto costo; pero esto se ve compensado con creces pues pueden usarse por
tiempo prolongado y por su biocompatibilidad con el tubo digestivo; el mantenimiento y
cuidado de estas sondas lo establece el personal de enfermería especializado.
Los beneficios de la NE disminuyen cuando esta se inicia de forma tardía; los pacientes
quirúrgicos se benefician de NE temprana a través de una sonda; ésta puede ser
colocada en sala de operaciones.

Consideraciones fisiológicas para la alimentación enteral a nivel gástrico:

• Permite administrar dietas de alta osmolaridad, por tanto disminuye el riesgo de

diarreas osmóticas a nivel intestinal
• Los volúmenes altos de dieta retardan el vaciamiento gástrico porque llevan a los
alimentos a un pH óptimo (menor de 4), por tanto tiene riesgo de bronco
aspiración.
• El estómago está diseñado para recibir la dieta en volúmenes determinados y tiene
un vaciamiento gástrico rítmico; por tanto es más fisiológico administrar dieta en
bolos y no en infusión continua.
• El vaciamiento gástrico se retarda si el nutriente está a temperaturas altas y se
optimiza si se administra de 15 a 22 grados centígrados
• En ocasiones el peristaltismo normal hace que la SNG progrese de forma
espontánea hacia duodeno y yeyuno, hecho que según trabajos suele ocurrir en un
 100% de los casos en 96 horas, en presencia de función gástrica normal y en
ausencia de obstrucción del tracto de salida.
• Las sondas naso gástricas tipo LEVIN son de polivinilo y se indican para acceder a
la vía digestiva en casos de emergencia para aspiración ó lavado gástrico; es decir,
son de corta permanencia y no son aptas para la nutrición enteral porque se
endurecen porque es afectada por los jugos digestivos.

Consideraciones fisiológicas para la alimentación enteral a nivel de intestino

delgado:

• En pacientes que han tenido cirugías al tracto gastrointestinal, el intestino delgado

está funcionable de 12 a 18 horas post injuria.
• La motilidad gástrica se inicia de uno a dos días después de iniciarse la motilidad
del intestino delgado.
• La motilidad y absorción del colon inicia de tres a cinco días después de iniciarse la
motilidad del intestino delgado.
• El íleo en el tubo digestivo afecta principalmente al estómago y colon más no al
intestino delgado; por tanto se recomienda que las sondas transpilóricas permiten
iniciar nutrición enteral temprana (antes de las 72 horas).
• La nutrición administrada mediante una sonda transpilórica a nivel de yeyuno no
estimula la motilidad intestinal ni la secreción pancreática
• La función del intestino es la absorción eficiente de los nutrientes y del agua; para
eso cuenta con pliegues intestinales, vellosidades y micro vellosidades; las cuáles
aumentan el área de absorción y de contacto con agentes enzimáticos; los
movimientos peristálticos son lentos para que los alimentos tomen contacto con las
superficies internas del intestino y permita su absorción; por tanto la mejor manera
de brindar nutrición enteral en el intestino es por infusión continua; no se
recomienda infundir dieta en bolos a nivel intestinal, ni indicar ritmos a velocidades
altas de infusión de nutrientes enterales.

Sonda transpilórica en paciente de

Cabeza y Cuello
MATERIAL DE LAS SONDAS ENTERALES.
El material de las sondas utilizadas para la NE deben tener los siguientes beneficios:

• Deben ser cómodas para el paciente (calibre, flexibilidad y resistencias adecuados)

• Deben permitir una fácil colocación para el operador
• No deben generar problemas secundarios a la biocompatibilidad (ruptura,
endurecimiento y lesiones)
• Deben tener una duración prolongada

Los materiales más utilizados en la elaboración de las sondas son:

Polivinilo: Son de grueso calibre y se endurecen tras algún tiempo por acción de los
jugos digestivos, su rigidez predispone al daño de los tejidos y no son biocompatibles. El
tiempo de permanencia debe ser corto (de 7 a 10 días). No son recomendables para
nutrición enteral.

Silicona: Son de larga duración, flexibles, de diámetro interno mayor a igual calibre
externo, de paredes blandas, no se endurecen una vez colocadas, biocompatibles, a
temperatura corporal tienden a perder su estructura lo cual predispone a la obstrucción ó
ruptura de la sonda. El tiempo de permanencia es largo. Son recomendables para
nutrición enteral.
Poliuretano: Son flexibles, de paredes blandas, biocompatibles, mantiene su estructura a
temperatura corporal por tanto no se obstruye ni rompe con facilidad. El tiempo de
permanencia es largo y no cambian su estructura con los jugos digestivos. Son
recomendables para nutrición enteral.

TIPOS DE SONDAS ENTERALES:

Los tipos de sondas enterales dependen del nivel del tracto digestivo al cual se administra
la nutrición enteral. Así tenemos:

• Sondas Gástricas
• Sondas Tanspilóricas
• Sondas STAY PUTT: Cumple función de descompresión gástrica y
alimentación por la porción distal transpilórica.

Sondas Naso gástricas (SNG).

Es el acceso más frecuente a la vía digestiva cuando no se puede alimentar a un paciente

por la vía oral.

Indicaciones para el uso de SNG:

• Reflejo de deglución deficiente
• Bajo nivel de conciencia
• Tolerancia enteral pobre.

Ventajas del uso de la SNG:

• Es un emplazamiento más natural del intestino

• El ácido del estómago tiene un poder destructor de los microorganismos por lo que
reduce el riesgo de infección
• La alimentación enteral se tolera mejor en el estómago.
Desventajas del uso de la SNG:

• Es antiestética para el paciente

• No es muy apropiada para NE de largo plazo
• Se contraindica en enfermos con riesgo de reflujo gastro esofágico
• Se produce lesiones a nivel nasal.

Caracteres de la SNG:

El calibre de estas sondas va de 8 - 14 French (Fr: 0,33 mm); el diámetro de 12 Fr es el

más usado, los calibres pequeños tienden a obstruirse pero son más cómodas y seguras
para el paciente; las sondas de mayor calibre predisponen a reflujo gastro esofágico; el
material de las sondas gástricas deben ser biocompatibles y puede ser de poliuretano ó
silicona; la longitud de las sondas varía entre 75 a 90 cms y tienen una línea radiopaca
que facilita determinar su posición.

Sondas transpilóricas.
Es un acceso alternativo a la sonda gástrica y tiene por finalidad brindar alimentación
enteral al paciente con riesgo de regurgitación y aspiración bronquial.
Indicaciones para colocar sonda transpilóricas:
• Riesgo de neumonía aspirativa por:
• Bajo nivel de conciencia
• Reflejo de deglución deficiente
• Gastroparesia o vaciamiento gástrico retardado
• Alimentación por sonda enteral a nivel intestinal
• Pancreatitis con sonda enteral en yeyuno
• Cirugía del tracto digestivo alto
• Fístula del tracto gastrointestinal alta con sonda por debajo de la lesión
• Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.

Desventajas del uso de sondas transpilóricas:

• No es muy adecuada para NE a largo plazo
• Es incómoda y anti estética para el paciente
• Es más difícil de colocar y de mantener en el intestino.

Caracteres de la sonda transpilórica.

• Estas sondas son biocompatibles de silicona o poliuretano, son resistentes a la
descomposición por los ácidos y no generan irritación del tracto nasofaríngeo.

• Se debe administrar por éstas sondas nutrientes farmacológicos y el diámetro

recomendable para éste fin es de 8 a 14 French; los tubos con diámetro menor de
8 French tienden a obstruirse al administrar suplementos proteicos.

• Para determinar su posición se realiza un control radiográfico porque las sondas

son radiopacas; las sondas naso duodenales tienen una longitud de 100 cms a
nivel duodenal y 120 cms a nivel yeyunal.

• El inconveniente de estas sondas es que son muy flexibles, por tanto requieren de
una guía de acero inoxidable ó de plástico rígido, esto permite su colocación; la
guía metálica una vez implantada debe ser retirada y nunca debe reintroducirse
cuando la sonda se encuentre total o parcialmente colocada ya que podría dañarse
las mucosas.

• El diámetro de la guía no le permite exteriorizarse por los orificios de salida de los

alimentos; los orificios distales permiten tener varios orificios de salida y disminuye
la posibilidad de obstrucción.

• Estas sondas transpilóricas incorporan en su extremo un peso ó lastre que

habitualmente es de Tungsteno cuya función es ayudar a que la sonda alcance el
intestino y no se mueva enrollándose sobre sí misma

• Las sondas cuentan con una conexión en Y para facilitar el lavado y la

administración de alimentos y además cuenta con Marcas para saber cuánto de
introducido se tiene la sonda enteral

• Las sondas colocadas en la primera y segunda porción del duodeno no disminuyen

el riesgo de aspiración bronquial
Colocación de las Sondas Enterales

Colocar sonda con cabecera levantada

Deglutir agua facilita pasar la sonda

Aspira contenido gástrico

Se prueba permeabilidad de la sonda

Ausculta paso de aire a la cámara gástrica

Fijación de la sonda
Complicaciones de las Sondas Enterales.

Mecánicas o técnicas:
• Lesión de la nariz, boca, faringe, esófago y estómago
• Lesión de la base cerebro cuando hay lesiones por TEC
• Pasaje de la sonda a la vía respiratoria
• Obstrucción o anudamiento de la sonda
• Desplazamiento o salida de la sonda.
• Esofagitis de reflujo.

Gastrointestinales:
• Náuseas y vómitos
• Reflujo gastro esofágico.

Infecciosas:
• Absceso faríngeo
• Otitis media
• Sinusitis
• Meningoencefalitis
• Neumonía bronco aspirativa
• Gastro enterocolitis
• Peritonitis.

Psicológicas:
• Incapacidad para deglutir
• Incapacidad para saborear
• Incapacidad para masticar

ENTEROSTOMÍAS.

Las ostomías del tubo digestivo pueden realizarse a lo largo de su trayecto y permiten
administrar el requerimiento nutricional por tiempo prolongado (mayor de 4 a 6 semanas);
los sitios más recomendables para realizarla las ostomías son:

Gastrostomía: a nivel del estómago

Yeyunostomía: a nivel yeyunal.

Los tubos de ostomías se indica en pacientes que no pueden alimentarse por vía oral y
necesitan soporte nutricional enteral por tiempo prolongado ó cuando resulte dificultoso
mantener la vía enteral.

Las enterostostomías son procedimientos que sólo pueden ser realizados por un
especialista, quienes usan técnicas de acceso al tubo digestivo y dispositivos de ostomía
de acuerdo a las condiciones del paciente.

Las ostomías pueden realizarse de diferentes formas:

• Quirúrgicas
• Endoscópicas percutáneas
• Fluoroscópica (percutánea radiológica)
GASTROSTOMÍAS.
La gastrostomía es un acceso frecuente a la vía enteral al lúmen del tubo digestivo y se
considera uno de los accesos más fisiológicos para la alimentación de un paciente.

Indicaciones de gastrostomía:
• Alteraciones neurológicas
• Neoplasia digestiva alta (no gástrica)
• Trauma facial, orofaríngeo o trauma laringo-traqueal
• Disfagia de causa obstructiva y no obstructiva que no se resuelva en menos de
cuatro a seis semanas
• Vaciamiento gastro duodenal normal
• Pacientes con alteración del sensorio
• Reflejo nauseoso intacto
• Reflujo gastro esofágico mínimo o inexistente
• Enfermedades crónicas que limitan la capacidad de alimentarse del paciente.

Contraindicaciones de gastrostomía:
• Reflujo gastro esofágico
• Vaciamiento gástrico patológico
• Afección gástrica grave
• Patología primaria gástrica.

Tipos de gastrostomías:
El tipo de gastrostomía a practicar en un paciente depende de las características
especiales que tenga el paciente y en esto se debe considerar:
• Patologías en manejo del paciente
• Tipo de tubo de gastrostomía más adecuado
• Riesgo de aspiración
• Antecedentes quirúrgicos
• Pronóstico de la enfermedad de fondo.

Las gastrostomías pueden realizarse de tres formas:

• Gastrostomía endoscópica
• Gastrostomía quirúrgica
• Gastrostomía fluoroscópica (radiológica percutánea).
Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP).

La GEP actualmente es la primera indicación para todo paciente que requiere

gastrostomía; este tipo de gastrostomía se realiza bajo control endoscópico y tiene la
ventaja de ser una buena alternativa a los procedimientos invasivos (gastrostomía
quirúrgica); por tanto requiere mínima invasión, reduce costos operativos y se relaciona a
un menor índice de complicaciones.

La GEP por endoscopía se puede colocar mediante la Técnica de Sachs – Vine (push) ó
mediante la técnica de Ponsky (pull); la decisión de usar una técnica u otra depende del
experto y la tasa de complicaciones es infrecuente.

La alimentación por el tubo puede empezar a las tres a seis horas de colocado y se debe
tener el cuidado de mantener la cabecera elevada 30 grados para disminuir riesgo el
riesgo de aspiración; el cambio de los PEG debe ser realizada cada 2 meses.
Se pueden tener limitaciones técnicas en colocar un PEG en los pacientes obesos
mórbidos; en pacientes con laparotomía previa abdominal que modifique la morfología de
las estructuras y en los pacientes con gastrectomías parciales por los cambios
morfológicos del estómago.

Contraindicaciones Relativas del PEG:

• Diálisis peritoneal
• Retardo en el vaciamiento gástrico
• Poca colaboración del paciente
• Cirugías abdominales previas
• Reflujo gastro - esofágico severo.

Contraindicaciones Absolutas del PEG:

• Ascitis e hipertensión portal.
• Compromiso severo de la función inmune
• Sepsis abdominal
• Alteraciones de la coagulación incorregibles
• Patología infiltrativa ó neoplásicas gástrica
• Obesidad importante
• Cicatrices extensas de la pared abdominal.

Complicaciones del PEG:

• Perforación de otras vísceras diferente al estómago
• Filtración de la gastrostomía a cavidad periostomal
• Herida infectada del PEG
• Bronco aspiración
• Perforación gástrica
• Hemorragia gástrica
• Fístula
• Neuma peritoneo
• Desplazamiento del PEG
• Obstrucción del PEG
• Fasceítis necrotizante
• Dolor en sitio del PEG
• Neumonía aspirativa
Gastrostomía Quirúrgica.

Este tipo de gastrostomías se indicará cuando la GEP no pueda realizarse, sobre todo
por obstrucción de la vía digestiva alta y elevada morbilidad por probable daño potencial
a nivel esofágico ó aparato respiratorio; las gastrostomías quirúrgicas son procedimientos
invasivos y no son de primera elección para realizarse en un paciente por su alto costo y
alta probabilidad de complicaciones.

Las gastrostomías quirúrgicas pueden realizarse de diferentes formas y se pueden llevar

a cabo con anestesia regional o local. Los tipos de gastrostomías son:

• Gastrostomía tubular de Witzel

• Gastrostomía tipo Stamm
• Gastrostomía con sonda de balón
• Gastrostomía tipo Janeway.

Los tres primeros tipos de gastrostomía quirúrgica tienen carácter temporal, mientras que
la Janeway se usa como permanente.

Tubo de gastrostomía quirúrgica.

Complicaciones relacionadas a la técnica quirúrgica:

• Infecciosas por escape del contenido gástrico al insertar el tubo

• No uso de dosis en antibiótico profiláctico
• Hemorragia
• Desprendimiento del ostoma
• Evisceración
• Prolapso gástrico
• Bronco aspiración.

Complicaciones relacionadas con los tubos:

• Salida espontánea
• Fuga del contenido gástrico
• Fístula gastro cutánea persistente
 • Obstrucción gástrica por migración distal de la sonda y granulación excesiva
• Complicaciones relacionadas con el cuidado del ostoma
• Irritación cutánea por fuga del contenido gástrico
• Obstrucción del tubo por la precipitación de medicamentos y dieta.

Tubo de gastrostomía quirúrgica

Sonda Foley no recomendable

como gastrostomía

Gastrostomía Laparoscópica.

Se indica cuando es imposible realizar un PEG y es una alternativa a la gastrostomía

quirúrgica abierta en la cual se sutura una porción del estómago a la pared abdominal y
se canaliza al estómago a través de la pared abdominal por la Técnica de Seldinger; sus
complicaciones son las mismas que las gastrostomías abiertas.

Gastrostomía Radiológica Percutánea.

Es un método alternativo al PEG y las indicaciones y contraindicaciones son las mismas.

Se establece insuflando aire al estómago a través de un dispositivo naso gástrico, con
esto se dilata la cavidad gástrica y de ésta forma queda en contacto con la pared
abdominal.
Se realiza una punción sub xifoidea bajo guía fluoroscópica y se ingresa a la cavidad
gástrica por técnica de Seldinger; posteriormente se dilata el tracto de ingreso al
estómago y se introduce un catéter de 12 French destinado para la alimentación por la
gastrostomía.
Este procedimiento se puede realizar con anestesia local y no requiere hospitalización; los
riesgos son similares a la PEG.

Medidor para recambio de tubos de

gastrostomía

Tubo de gastrostomía

Sonda de gastrostomía con avance

a yeyuno
Colocación de tubo de gastrostomía de reemplazo.

Orificio de gastrostomía

Colocación del tubo de gastrostomía

Colocación del tubo de gastrostomía

Inflando el cuff del tubo de gastrostomía

Colocando vía de alimentación

Tubo de gastrostomía y conexión para alimentación

YEYUNOSTOMÍA.

Las gastrostomías son preferidas a las yeyunostomías para la alimentación enteral

prolongada por ser más fisiológicas; sin embargo, la práctica de la gastrostomía no es
posible realizarla en caso de obstrucción del tracto gastrointestinal alto (a nivel de
esófago, estómago, duodeno o yeyuno proximal) y en casos de gastrectomías parciales
previas; en estos casos debe utilizarse las yeyunostomías las cuáles se establecen a 20
cms del ángulo de Treitz en el yeyuno proximal.

Las yeyunostomías tienen la ventaja de disminuir el reflejo gastroesofágico por tanto

disminuye el riesgo de aspiración pulmonar cuando se compara con las gastrostomías; la
desventaja de la nutrición enteral a nivel yeyunal es la predisposición a presentar
procesos infecciosos intestinales debido a que la yeyunostomía hace un by pass al
estómago, por tanto el ácido del estómago no cumple función bactericida.

Indicaciones para las yeyunostomías:

• Riesgo de reflujo gastro esofágico y bronco aspiración; por gastroparesia, fístulas

bronco – esofágicas, náuseas y vómitos repetidos.
• Patologías del tubo digestivo alto (esófago, estómago, duodeno o vías pancreato
biliares) como son neoplasias y cirugías recientes con alto riesgo de complicación
(fuga anastomótica, retardo de la cicatrización, ventilación mecánica prolongada,
desnutrición severa, obstrucción pospilórica, traumatismo y pacientes con
quimioterapia y radioterapia).

Indicaciones para las yeyunostomías:

• Limitaciones en el área donde se piensa realizar la yeyunostomía (peritonitis,

enteritis por radioterapia, riesgo de fístula enterocutánea, enfermedad inflamatoria
intestinal, sepsis a punto de partida intestinal y obstrucción intestinal).
• Limitaciones por un compromiso sistémico que limite la posibilidad de realizar una
yeyunostomía por incrementar el riesgo de morbimortalidad (Inmunosupresión
severa, riesgo de fasceítis necrotizante, trastorno del perfil de coagulación severo,
ascitis y shock no compensado).

Tipos de yeyunostomía:

Las yeyunostomías se pueden realizar de la siguiente manera:

• Técnica quirúrgica:
• Witzel
• Catéter aguja
• Técnica endoscópica percutánea (JEP) ó radiológica.
Técnicas Quirúrgicas.

Yeyunostomía tipo Witzel.

Esta técnica consiste en que el catéter que ingresa por enterotomía se fija a la vez por un
túnel creado por la pared yeyunal para envolver el catéter y mide de 3 a 4 cms de pared
yeyunal.
Esta técnica disminuye el riesgo de obstrucción del catéter y permite el cierre espontáneo
de la enterotomía a su retiro evitando la formación de fístulas; las sondas usadas para
éste fin son de 8 a 10 French.

Yeyunostomía mediante Catéter.

Consiste en la colocación de un catéter diseñado para éste fin en el acto quirúrgico que
permite una implantación rápida (menos de 10 minutos) y sin complicaciones.
Para su colocación al lado izquierdo de la pared del abdomen se ingresa con una cánula
el catéter; se crea un túnel submucoso de unos 5 cms entre la seromuscular y la mucosa
de la pared intestinal; se ingresa el catéter al intestino y se prueba con salinos que no
existan enrollamientos del mismo.
Los catéteres usados para este fin son delgados por tanto debe vigilarse y prevenir su
obstrucción.

Yeyunostomía Percutánea Endoscópica (PEJ) ó Radiológica.

Este modo consiste en colocar la sonda bajo guía visual usando un dispositivo de
gastrostomía previa, a través del duodeno ó yeyuno proximal; de manera similar se puede
convertir una gastrostomía percutánea en una yeyunostomía.

Complicaciones frecuentes de las yeyunostomías:

• Desplazamiento de la yeyunostomía de su lugar por fijación inadecuada ó

manipulación accidental.
• Obstrucción de la sonda de yeyunostomía por permeabilización deficiente (uso de
suplementos proteicos o drogas de presentación inadecuada administrada a través
del ostoma); cambio del pH luminar; por torsión de la sonda, angulaciones o
acodamientos.
 • Salida del contenido gastrointestinal hacia la piel que rodea el orificio de salida de
la yeyunostomía lo cual puede irritar la piel; esto puede prevenirse si la incisión en
el sitio de salida es del diámetro de la sonda.

Complicaciones menos frecuentes de las yeyunostomías:

• Hernia interna, relacionado más a yeyunostomías quirúrgicas abiertas por

problemas de cierre de la pared abdominal.
• Vólvulo intestinal, puede simular una obstrucción intestinal y se puede presentar
debido a que el yeyuno es móvil.
• Fístula entero cutánea, se presenta sobre todo en pacientes desnutridos severos
en estado catabólico por enfermedad crítica.
• Infección de la cavidad abdominal, formación de abscesos.
• Distensión abdominal, diarrea ó estreñimiento.

Sonda
SI Post pilórica Transpilórica

Riesgo de aspiración

Sonda naso
Corto plazo NO Gástrica gástrica
(< 4 a 6 semanas)

NUTRICION
ENTERAL
SI PEJ
Largo plazo Post Posibilidad
(> 4 a 6 semanas) SI pilórica endoscopía
Yeyunostomía
NO
quirúrgica
Riesgo de aspiración

SI PEG
Posibilidad
NO Gástrica endoscopía Gastrostomía
NO radiológica o
quirúrgica
VI. FÓRMULAS NUTRICIONALES.
FÓRMULAS ENTERALES.

En el paciente crítico el aporte nutricional brindado en el momento oportuno y eficiente

disminuye la morbimortalidad.
Las fórmulas nutricionales farmacológicas tienen la ventaja de brindar un aporte calórico
proteico adecuado con mucho menor riesgo de infección por manipulación en
comparación de las dietas artesanales por tanto son de elección para el manejo de los
pacientes críticos.

Clasificación de los nutrientes enterales.

Los nutrientes farmacológicos se clasifican de la siguiente manera:
• Por la composición de las mezclas
• Por la densidad energética
• Por la carga osmolar
• Por su presentación
• Por su inicio.

POR LA COMPOSICIÓN DE LAS MEZCLAS.

• Fórmulas Semi elementales
• Fórmulas Poliméricas
• Fórmulas Especializadas
• Fórmulas Modulares.

Fórmulas Semi Elementales.

Son nutrientes enterales farmacológicos que contiene micro nutrientes y macro nutrientes,
estos últimos como moléculas pequeñas para facilitar su absorción a nivel de los
enterocitos del intestino delgado; las proteínas se presentan como oligopéptidos ó
aminoácidos libres; los carbohidratos en forma de disacáridos y los lípidos como
triglicéridos de cadena media (TCM).
Las fórmulas Semi - Elementales manejan osmolaridades altas por el gran número de
partículas en relación al volumen, por tanto su administración con una velocidad de
infusión alta (administración continua) ó la administración en bolos, puede desencadenar
diarreas osmóticas.

El motivo por el cual este tipo de nutrientes no genera diarrea es por que la asimilación en
el intestino es rápida por ser moléculas pequeñas, por tanto el intestino se expone por
corto tiempo a la alta osmolaridad.

Este tipo de fórmulas se indican para optimizar la absorción de nutrientes en pacientes

que tienen comprometida la capacidad de absorción del tubo digestivo como por ejemplo
en resecciones intestinales y síndromes de mal absorción.
Este tipo de nutrientes se administran al intestino delgado al cual se aborda mediante
sondas transpilóricas de alimentación y ostomías.
No se recomienda administrar vía oral estos nutrientes por su mal sabor; este tipo de
nutriente ha desplazado a las fórmulas elementales por su mejor absorción y menor
osmolaridad.
Fórmulas Poliméricas.
Son nutrientes enterales farmacológicos que contiene micro nutrientes y macro nutrientes,
estos últimos en forma de grandes moléculas.

Las fórmulas poliméricas se indican cuando la capacidad absorción del intestino está
intacta por tanto es útil en pacientes críticos cuyo tubo digestivo no se ha comprometido
funcionalmente.
Estos nutrientes se pueden administrar a nivel gástrico o al intestino delgado; además se
puede indicar vía oral porque tienen sabor agradable.

La administración continua en intestino delgado no debe ser con altas velocidades de

infusión; por el riesgo de presentarse disminución de la absorción y diarreas osmóticas.
Las proteínas que contienen son completas y tienen un alto valor biológico y gran
cantidad de aminoácidos esenciales.

Las grasas que contienen proceden de aceites vegetales y contienen triglicéridos de

cadena media o larga, y libres de colesterol.
Los hidratos de carbono, son maltodextrinas que se obtienen del almidón de maíz; no se
considera a la lactosa como fuente de energía por la alta incidencia de intolerancia por
déficit de lactasa y por ende provocar diarrea osmótica.
Las fibras insolubles evitan el estreñimiento y estimula el peristaltismo y las fibras solubles
se emplean para tratar la diarrea porque al fermentarse en el colon por la flora intestinal,
produce ácidos grasos de cadena corta los cuáles estimulan la absorción de agua y sodio.

Fórmulas Especializadas.
Son nutrientes enterales farmacológicos que contienen micro nutrientes y macro
nutrientes en proporciones y características determinadas para favorecer el metabolismo
de un paciente con una patología de fondo; así tenemos:

• Fórmula de NE para hiperglicemia: Son bajos en carbohidratos y tienen mayor

proporción de proteínas y lípidos.
• Fórmula de NE para insuficiencia renal sin diálisis: Son bajos en proteínas y
tienen mayor proporción de carbohidratos y lípidos, el aporte electrolítico es bajo en
potasio.
• Fórmula de NE para insuficiencia renal con diálisis: Contienen un aporte
calórico proteico similar al normal.
• Fórmula de NE para insuficiencia respiratoria: Son bajos en carbohidratos y
tienen mayor proporción de lípidos y proteínas.
• Fórmula de NE para insuficiencia hepática: Son ricas en carbohidratos y
contienen proteínas a base de aminoácidos aromáticos.

Fórmulas Modulares.
Son nutriciones enterales farmacológicas que contienen micro nutrientes y un solo tipo de
macro nutriente; se utilizan para suplementar el requerimiento nutricional del paciente.
La indicación frecuente es para suplementar la nutrición convencional y mejorar la calidad
de este aporte; no debe administrarse como un aporte nutricional único al paciente.

Las fórmulas se indican en la mayoría de casos vía oral, pero también puede
administrarse a nivel gástrico o intestinal.
• Fórmulas Modulares de carbohidratos: Formados básicamente por polímeros de
glucosa y monosacáridos, aportan también electrolitos.
 • Fórmulas Modulares de lípidos: Formado por triglicéridos de cadena larga (TCL)
y triglicéridos de cadena media (TCM), algunos TCM son enriquecidos en ácidos
grasos esenciales.
• Fórmulas Modulares de proteínas: Este tipo de nutriente es el más
frecuentemente utilizado como suplemento; aporta nutrientes con aminoácidos
totales, esenciales o ramificados, algunos contienen oligoelementos y/o minerales.

Suplementación nutricional.
Se establece en pacientes con una alimentación enteral inadecuada y requiere
suplementar el aporte del paciente con una fórmula nutricional determinada.
Muchas veces ésta suplementación enteral refuerza la nutrición artesanal que recibe el
paciente y puede ser vía oral o por nutrición directa a nivel gástrico o intestinal:

El suplemento puede ser:

• Fórmulas completas: Contienen macro y micro nutrientes y brindan un aporte
completo
• Fórmulas modulares: No pueden ser utilizadas como único aporte nutritivo del
paciente y contiene un solo macro nutriente

POR LA DENSIDAD ENERGÉTICA.

La densidad energética indica las calorías concentradas por volumen y éstas pueden ser:

Son nutrientes con

Estándar 1,0 – 1,2 Kcal./ ml concentración adecuada de uso
frecuente

Son nutrientes con alta

concentración de nutrientes y
Concentradas 1,5 - 2.0 Kcal./ ml se pueden indicar en estados
hipercatabólicos o para
restringir volúmenes

Son nutrientes cuya baja

concentración se puede indicar
Diluidos < 0,5 Kcal./ ml
en fases iniciales de la
tolerancia enteral

POR LA CARGA OSMOLAR.

La carga osmolar se relaciona a las concentraciones de los nutrientes; se prefiere

generalmente el uso de nutrientes isotónicos por ser más fisiológicos y por tener menor
riesgo de hacer una diarrea osmótica

Isotónica: < 350 mOsm/L/Kg.

Hipertónica moderada: 350 – 550 mOsm/L/Kg.
Hipertónica: > 550 mOsm/L/Kg.
POR SU PRESENTACIÓN.
La presentación es la forma física como se encuentran estos productos para ser
preparados.
• Líquidos: Tienen la ventaja de menor manipulación y son fáciles de administrar.
• Polvo: Tienen la desventaja de tener necesidad de manipulación para poder ser
administrado.

Nutriente enteral en polvo.

POR SU INICIO.
La nutrición enteral se clasifica según el inicio de la alimentación en tres categorías:
• Nutrición Enteral Precoz: Es la que se inicia antes de las 48 horas pos agresión.
• Nutrición Enteral Intermedia: Es la que se inicia entre las 48 y las 72 horas después
de la agresión.
• Nutrición Enteral Tardía: Si se inicia al tercer día de la agresión.

Criterios para seleccionar la fórmula de nutrición enteral.

La idea es formular la NE farmacológica más adecuada de acuerdo a las características
clínicas que muestra el paciente.
Así para definir la mejor alternativa para el paciente se debe tener en cuenta:

Criterios Mayores.
• Aporte completo o no de nutrientes
• Tipo y cantidad de proteínas
• Densidad calórica
• Osmolaridad
• Vía de administración (oral/sonda).

Criterios Menores.
• Bajo residuo ó aporte de fibra
• Tipo y cantidad de grasas
• Ausencia ó presencia de lactosa
• Fuente de carbohidratos
• Forma líquida, polvo o semisólida
• Presentación.
VII. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL.

En los pacientes críticos que no pueden alimentarse vía oral y requieren nutrición enteral
se indica ésta mediante el uso de sondas.
Existen diferentes formas de administrar la dieta por sonda enteral, entre ellos podemos
contar los siguientes.

Administración continua.

La nutrición enteral se administra en infusión continua en el tracto gastrointestinal en 24

horas controlada mediante una bomba de infusión; el uso de la bomba de infusión
asegura el volumen a administrar y la velocidad adecuada de infusión.
El aporte del nutriente se incrementa en forma progresiva y primero se incrementa el
volumen y después la concentración; la velocidad de infusión nunca debe superar los 200
ml /hora.
Este modo de infusión es ideal cuando se administra el nutriente a nivel intestinal porque
la administración lenta y continua facilita su absorción.

No se recomienda 4 horas de reposo gástrico porque generalmente no se cumple el

aporte programado de nutrición enteral para el día porque el nutriente es suspendido por
diferentes motivos:

• Movilización del paciente

• Fisioterapia
• Inestabilidad hemodinámica
• Procedimientos.

Régimen de Tolerancia a infusión continua.

Régimen 1 Régimen 2 Régimen 3

Inicio: Inicio: Inicio:
20 ml/h (6 horas) Día 1:1000 ml/24horas 20 ml/h (8 horas)

Progresión: Progresión: Progresión:

30 ml/h (6 horas)
40 ml/h (6 horas)
50 ml/h (6 horas)
60 ml/h (6 horas)
70 ml/h (6 horas)
Ritmo final
Día 2:1500 ml/24horas 40 ml/h (8 horas)
Día 3:Ritmo final 60 ml//h (8 horas)
80 ml/h (8 horas)
Ritmo final

Administración Cíclica o Continua.

Se administra la nutrición enteral a nivel gástrico o intestinal en forma continua en
periodos de 6 a 8 horas (durante las horas de sueño) y puede llegar hasta 24 horas.
Este sistema de paso lento de la nutrición enteral es bien tolerado y requiere un control
adecuado de la velocidad y volumen de infusión mediante una bomba infusora.
Generalmente éste tipo de de administración se indica infundir de noche con el fin de
permitirle al paciente realizar otras actividades durante el día.

Administración Intermitente.
Se administra nutrición enteral en volúmenes de 300 a 600 ml en 30 a 60 minutos varias
veces al día mediante el uso de una bomba infusora (preferible).
Este tipo de administración es recomendable en aquellos pacientes que reciben el
nutriente a nivel gástrico.
La administración intermitente disminuye el riesgo de regurgitación del nutriente; este tipo
de administración demanda verificar el residuo gástrico previo a cada administración.

Administración por bolos.

El nutriente farmacológico enteral se administra al estómago por volúmenes pequeños.
Es ideal administrar el nutriente al estómago porque está diseñado para recibir volúmenes
de dieta para digerirlo y pasarlo al intestino delgado; el intestino delgado no está apto para
recibir la dieta en bolos, es más fisiológico administrarlo en infusión continua.
Al pasar la dieta en bolos se pasa de 240 a 400 ml en 20 minutos, espaciando las tomas
cada cuatro a seis horas; esto puede llevarse a cabo por gravedad pero es más
recomendable mediante una bomba de infusión.
Los alimentos pasados rápidamente de esta forma pueden provocar nausea, diarrea,
vómitos, dolor abdominal y bronco aspiración.
Siempre debe tenerse en consideración medir el residuo gástrico antes de realizar la
siguiente toma.

Administración Mixta.
Es la administración de nutrición enteral y parenteral farmacológico a la vez con el fin de
completar el aporte calórico proteico.
Se indica en el proceso de retiro gradual de la nutrición parenteral e incremento gradual
del aporte de la vía enteral; la nutrición parenteral se puede retirar cuando se cubre el
60% del aporte calórico con la nutrición enteral.

Acceso Enteral basado en la Localización del Tumor

Localización Acceso Enteral Administración

Gastrostomía (percutáneo o
Cíclico, intermitente o en bolos
quirúrgico)
Cabeza y Cuello
Yeyunostomía (percutáneo
Cíclico o contínua
o quirúrgico)

Gastrostomía (percutáneo o
Cíclico, intermitente o en bolos
quirúrgico)
Esófago
Yeyunostomía (percutáneo
Cíclico o contínua
o quirúrgico)

Yeyunostomía (percutáneo
Gástrico Cíclico o contínua
o quirúrgico)

Yeyunostomía (percutáneo
Pancreático Cíclico o contínua
o quirúrgico)
Residuo Gástrico.
El residuo gástrico nos permite evaluar una buena tolerancia de la nutrición enteral
administrada a nivel del estómago y se puede medir tanto cuando la dieta se administra
en forma intermitente y en forma continua.

Factores que modifican el vaciamiento gástrico

Factores relacionados con Posición corporal
la ingesta Distensión gástrica
Composición de macro nutrientes
Aspecto físico de la dieta
Factores relacionados con Temperatura
la dieta Densidad energética
Carga osmolar
Acidez gástrica/duodenal
Hormonas del Aparato Digestivo
Factores neuro-endocrinos Mediadores de S.I.R.S
Hipertensión endocraneana
Patologías gástricas
Alteraciones patológicas
Intrínsecas o Extrínsecas
Estimuladores del vaciamiento
gástrico (Pro cinéticos)
Anestésicos
Analgésicos
Factores farmacológicos Anticolinérgicos
Simpaticomiméticos
Antiácidos
Hipotensores
Antihistamínicos
Ventilación mecánica

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Es la manera en que se presentan los nutrientes enterales farmacológicos para ser

administrados.
En general, los sistemas de administración de la nutrición enteral pueden clasificarse
como:
• Sistemas abiertos
• Sistemas cerrados
• Sistemas semi cerrados.
Sistemas Abiertos.
Los nutrientes enterales para ser administrados deben ser manipulados por un operador
para su preparación; la manipulación frecuente del nutriente en la preparación incrementa
el riesgo de contaminación del producto.
Los nutrientes preparados bajo éste sistema no deben ser administrados en un tiempo
mayor de 24 horas.

Contenedores abiertos para

administración de nutrientes.

Preparación de Nutrientes Enterales con Sistemas Abiertos.

Los pasos en la preparación de nutrientes con sistemas abiertos son:

Preparación de la fórmula.
Las fórmulas se preparan desacuerdo a su presentación:

• Fórmulas en polvo; para su preparación requieren disolverse en agua

• Fórmulas líquidas; vienen preparadas pero requieren administrarse por un envase
distinto al original

Envasado.
El nutriente enteral farmacológico preparado es colocado en un contenedor nuevo.

Transporte.
El nutriente es manipulado y trasladado hasta el paciente para ser administrado.
En el transporte se considera:
• El operario, quien manipula los envases de nutrientes hasta el servicio donde será
administrado
• Sistema de transporte, es el medio en que se traslada los envases de los
nutrientes.

Re-envasar el nutriente
Esto se realiza en la habitación del paciente por el personal que brinda servicios al
paciente: esta maniobra incrementa el riesgo de contaminación del nutriente por tanto no
es recomendable.
Sistemas Cerrados.
Son nutrientes enterales cuya presentación se encuentra lista para usar y se encuentran
en bolsas colapsables y no dependientes de aire.
El riesgo de contaminación es mínima por que no hay ingreso de aire
Pueden permanecer colgadas de 24 a 48 horas.

Sistemas Semicerrados.
Son nutrientes enterales, que se encuentran contenidos en envases semirígidos y listas
para usar.
Se diferencian de los Sistemas Cerrados en que necesitan vía de aire para su infusión.
Este sistema debe administrarse en un tiempo no mayor de 24 horas

Sistema de administración semicerrado

EQUIPOS PARA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL.

Contenedores, nutrí líneas y bombas.
Son parte del equipo necesario para administrar la Nutrición Enteral

Contenedor.
Es el recipiente en donde se introduce la dieta para ser administrada y esta puede ser
rígida o flexible para reconstituir dieta farmacológica en polvo o líquida.

Envase propio.
Los sistemas cerrados y semicerrados contienen la fórmula desde su fabricación y sus
depósitos funcionan como contenedores para ser utilizados de inmediato, se presentan en
botellas o en bolsas colapsables y se conectan a nutri líneas para ser administrados
disminuyendo el riesgo de infección bacteriana por manipulación; es recomendable el uso
directo de envases que viene de fábrica por su menor manipulación, mayor comodidad y
ahorro de costes

Bolsa Flexible ó Botella Semirrígida.

En caso de usar contenedores rellenables nunca se mantendrá el contenedor por un
periodo mayor de 36 a 48 horas; son utilizadas para administrar dietas en polvo diluidas o
líquidos.
Los contenedores en general deben tener las siguientes características:
• Ser de material plástico transparente para poder evaluar las características físicas
del nutriente
• Contar con un sistema que facilite medir el volumen de dieta en el contenedor

Nutrí líneas.
Son sistemas que permiten administrar nutrientes y en la actualidad las nutrí líneas son
universales, adaptables a los diferentes contenedores de NE e intercambiables entre las
diferentes casas comerciales.
La línea que constituye el segmento intermedio es de PVC transparente.
Se recomienda el recambio de los sistemas cada 24 a 48 horas; si se cuida la higiene es
posible prolongar su uso entre 5 a 7 días.
Las nutri líneas universales constan de:
• Dispositivo proximal polivalente para adaptar a los contenedores
• Cámara de de goteo incorporada
• Llave reguladora.

Nutrilínea

Bombas de infusión.
Las bombas de infusión permiten administrar infusión de nutrientes en forma controlada
administrando un volumen exacto en un tiempo determinado y para ello funciona
conectado a una batería o al sistema eléctrico; las bombas de infusión son de dos tipos:
• Bombas de infusión no volumétricas. Se conocen como controladoras de gotas;
su mecanismo de control consiste en una pinza situada en el interior del aparato,
donde se acopla una parte del segmento intermedio de una nutrí línea
convencional. La pinza ejerce en este punto una determinada presión en función de
la información que le transmite un sensor colocado en la cámara de goteo y que
está en relación con el número de gotas por minuto programado.
• Bombas de infusión volumétricas: Funcionan mediante una serie de impulsos,
cada uno de los cuáles moviliza un volumen conocido de líquido, contenido en una
zona especial de la nutrí línea. Según el flujo en ml/h que se programe, variará el
número de impulsos por unidad de tiempo. En este grupo se encuentran las
bombas de jeringa, las peristálticas, las de pistón o las de cámaras.
 Bomba de infusión volumétrica

Bomba de Nutrición Enteral

Características de las bombas de infusión.

Una bomba de infusión adecuada debe tener las siguientes características:

• Ser estrictamente seguras en la administración y mantenimiento del equipo
• Debe tener una batería que le permita unas horas de autonomía (al menos 8 horas)
• Deben ser precisas; se admite una variaciones del 10% del volumen programado
• Deben contener alarmas visuales y acústicas graduales (de obstrucción, fin de
perfusión, batería baja y fugas)
• Deben tener memorias que permitan programar el volumen total y el prefundido a
tiempo real
• Deben ser de fácil manejo, con símbolos e indicaciones en el lenguaje del usuario;
tamaño pequeño y peso liviano; con sistema de mantenimiento eficaz y rápido;
silenciosa y barata
• Deben contar con equipos de infusión de infusión idóneos
• Administrar la nutrición enteral en lo posible con ayuda de una bomba de infusión
• Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas para evitar riesgo de
infección
• Rotular en la bolsa: Fecha de cambio, datos del paciente, formulación, volumen y
velocidad de infusión
 • Programar la velocidad del nutriente enteral teniendo en cuenta la interacción con
fármacos que se han de administrar por la sonda u ostomía.

Reguladores de Flujo Intravenosa.

Son dispositivos de infusión endovenosa que cuentan con un dispositivo que regula el
volumen de fluido a administrar, estos sistemas pueden ser usados para la administración
de la nutrición parenteral.

Sistema del regulador de flujo intravenoso

Dispositivo regulador de flujo

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDAS ENTERALES.

Los medicamentos que pueden administrarse por sonda enteral son aquellas que son
líquidas: suspensiones, soluciones, jarabes y gotas.

En aquellos casos que no se esté comercializada la forma líquida se podrán triturar o

administrar por sonda naso gástrica.

Los comprimidos recubiertos cuya finalidad es enmascarar el olor o sabor desagradables

de algún principio activo para la estabilidad frente a la luz o humedad o para evitar la
irritabilidad gástrica del principio activo.
ÁREA DE PREPARACIÓN DE NE (Central de Fórmulas Enterales: CFE).

Es parte de la estructura orgánica de la Unidad de Soporte Metabólico Nutricional

Oncológico (USMNO) encargada de la elaboración y distribución de fórmulas enterales
farmacológicas para ser administradas al tubo digestivo mediante sondas de alimentación,
ostomías o como suplementos orales.

La Central de Fórmulas Enterales (CFE) tiene por objetivo brindar un producto libre de
contaminación, homogéneo y equilibrado de nutrientes a los pacientes.

La CFE considera en su estructura diferentes áreas:

• Área de Recepción; su objetivo es conservar los nutrientes farmacológicos en

condiciones óptimas para su uso y evitar su contaminación
• Área de Preparación; su objetivo es la preparación de las mezclas de NE y su
envase de acuerdo a las especificaciones médicas guardando estrictas medidas
de asepsia para evitar la contaminación de los nutrientes
• Área de Distribución; su objetivo es garantizar el traslado adecuado de los NE
farmacológicos a las diferentes áreas hospitalarias para ser administrados a los
pacientes

La CFE debe contar con:

• Área de Preparación; es el ambiente físico donde se prepara la NE farmacológica

exento de riesgos de contaminación con sistemas de limpieza adecuados

• Equipo de Limpieza: Toallas absorbentes, desinfectantes (amonio cuaternario),

esponjas

• Equipo de aire acondicionado

• Equipo de secado de mano

• Expendedor de antiséptico

• Material adecuado; son los instrumentos materiales que permiten preparar NE

farmacológicos aptos para la administración del paciente
o Balanza digital
o Recientes medidores
o Cucharas
o Licuadoras
o Escurridores
o Refrigeradora
o Contenedores de fórmulas
o Nutrí líneas
o Coche de distribución
o Agua bidestilada.

• Personal especializado; son Técnicos de Nutrición a cargo de la Nutricionista

Clínico que se encargan de la preparación de NE farmacológico siguiendo
rigurosas normas de higiene
 • Indumentaria: Gorro, mascarilla, guantes, mandil

• Protocolos de manipulación y preparación de NE farmacológicos

• Evaluación constante del conocimiento de las normas de preparación de las NE de

la CFE

Control de Calidad de la CFE.

Control periódico microbiológico:

• de las NE en el momento de preparar
• de las áreas o materiales de preparación
• del personal que labora en la manipulación de las mezclas
 VIII. MANEJO DE COMPLICACIONES MÉDICAS

MANEJO DE LA DIARREA
Evaluación clínica
d/c toxina Cl difficile
Suspensión
¿Se detectan
otros problemas? SI transitoria
de la dieta

NO Determinar tipo de diarrea

Inicial días (1 a 4 días) Tardía días (>4 días)

Disminuir ritmo Dieta con fibra

de Infusión 50% 1000 ml / día

¿Persiste diarrea 8 ¿Persiste diarrea 8

horas después? NO horas después?

SI SI

Cambiar tipo de dieta Dieta con fibra

500 ml / día

¿Persiste diarrea 8 ¿Persiste diarrea 8

horas después? NO
horas después?

Mantener pauta 12 horas

Volver a pauta inicial
SI SI
Suspender dieta
medicación antidiarreico
MANEJO DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL

Suspensión transitoria de
Distensión Abdominal
la Nutrición Enteral

Valoración clínica

¿Se detectan problemas?

Suspensión de la
NO SI Nutrición Enteral hasta
normalizar la situación

Disminuir ritmo de infusión

de la dieta (50%).
Fármacos procinéticos

¿La Distensión Abdominal se

controla a las 12 horas?

Restaurar dieta
NO SI completa
MANEJO DE VÓMITOS Y REGURGITACIONES

Suspensión transitoria de
Vómitos o regurgitaciones
la Nutrición Enteral

Valoración clínica

Suspensión de la
¿Se detectan problemas? SI Nutrición Enteral hasta
normalizar la situación
NO

¿La sonda enteral está en

posición correcta? SI Fármacos procinéticos

NO

Colocar nuevamente Restaurar dieta completa

la sonda

Nutrición Enteral ¿Persisten vómitos

trans pilórica SI o regurgitación?

Mantener dieta completa NO

 MANEJO DEL
AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

Aumento del residuo gástrico

100 a 150 cc < 50 cc devolver

200 cc se considera
Observar al paciente
aumento de residuo
estrechamente

Suspender infusión de dieta por 6 horas

Reiniciar la infusión de la dieta

¿Persisten episodios de aumento del residuo gástrico? NO

SI
¿Persisten episodios
Disminuir ritmo de la dieta 50%
de aumento del
Fármacos procinéticos residuo gástrico?

SI NO
Colocar sonda trasn pilórica +
descompresión gástrica
Restaurar dieta
IX. NUTRICIÓN PARENTERAL.
Es el aporte de macro nutrientes (proteínas, carbohidratos y lípidos) y micro nutrientes
(electrolitos, oligoelementos y vitaminas) por vía parenteral en los pacientes cuya
condición no permita alimentarse por vía oral / enteral o cuando estas vías resulten
insuficientes.

“Todo paciente que no cubra sus requerimientos energéticos y proteicos por vía digestiva
es un candidato a recibir alimentación Parenteral”.
La nutrición parenteral se usa frecuentemente como terapia de soporte en pacientes con
malnutrición calórico proteica, pero se relaciona con un incremento en la frecuencia de
complicaciones como infección, trastornos metabólicos y electrolíticos.

Objetivos de la NP.

• Indicar NP a los pacientes que lo requieran

• Formulación de NP adecuados de los pacientes críticos.
• Monitoreo óptimo de la administración de la NP
• Asegurar un máximo control de calidad en los esquemas nutricionales.

Metas de la NP.

• Brindar un soporte metabólico nutricional adecuado por NP

• Disminuir las complicaciones relacionadas con la administración de la nutrición
parenteral.
• Disminuir la estancia hospitalaria del paciente.

Indicaciones de Nutrición Parenteral.

• Tracto gastrointestinal no funcional.

• Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal.
• Obstrucción intestinal total.
• Peritonitis.
• Vómito incoercible
• Diarrea severa originada en el intestino delgado (>1500 ml/día).
• Íleo severo del intestino delgado.
• Fístula entero cutánea de alto flujo: >500 ml / día (a menos que sea posible
alimentar a través del tracto gastrointestinal distal con respecto a la fístula).
• Síndrome de intestino corto.
• mal absorción severa
• Mucositis.

Contraindicaciones de la Nutrición Parenteral.

• Si el paciente puede ingerir y absorber suficientes nutrientes por vía oral o

mediante una sonda de alimentación enteral.
• Si existe inestabilidad hemodinámica.

Situaciones controversiales para la Nutrición Parenteral.

• Prolongar la vida de un paciente crítico oncológico con evolución de enfermedad.

X. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
CATÉTERES PARA ADMINISTRACIÓN DE NP.

La NP a la vez que es beneficiosa para el paciente que la recibe; puede tener efectos
adversos relacionados a las vías de administración de las mezclas preparadas; por tanto
las vías de administración deben tener un control estricto para evitar incrementar los
factores de riesgo relacionado a infecciones y administración.

Los catéteres usados para nutrición parenteral deben tener los siguientes cuidados:

• Debe tener un cuidado adecuado con respecto a su colocación como

mantenimiento
• Debe ser en lo posible el catéter de administración de uso exclusivo para nutrición
parenteral
• Debe tener control de infusión necesariamente mediante una bomba infusora
• Debe tenerse en cuenta la osmolaridad de la mezcla para administrarla por una vía
adecuada
• Debe tenerse un registro para evaluar los aciertos y complicaciones relacionados a
las vías de administración

Las vías de administración para NP son:

• Vía Central
• Vía Central Tunelizada
• Vía Periférica
• Vía Periférica Central
• Vía Central Port

Vía Central.

Es la vía de administración usada más frecuente de NP; los catéteres son colocados por
vía percutánea según la técnica de Seldinger de acuerdo al protocolo de colocación de
catéteres venosos centrales.

Los sitios de inserción más frecuentemente usados son la vena subclavia y la vena
yugular interna; la elección de la vena depende de lo difícil o riesgoso del acceso de la vía
elegida; se denomina vena central aquella vena de gran calibre que se centra dentro de la
jaula torácica.

Para administrar NP se prefiere el uso de catéteres mono lúmen exclusivo para disminuir
el riesgo de infecciones; los catéteres sólo deben ser reemplazados si se encuentran en
mal estado ó presentan signos de infección, no debe ser hecho en forma rutinaria.

Las curaciones del catéter deben ser realizados de acuerdo al protocolo de manejo y el
cambio de los dispositivos pueden ser cada 72 horas, salvo de que hayan sido usados
con componentes sanguíneos o lipídicos en cuyo caso no debe de exceder a más de 24
horas.
Catéter venoso central

Parámetros anatómicos para colocación de CVC

Vía Central Tunelizada.
La manera de insertar éste tipo de catéteres es similar a los catéteres venosos centrales;
la inserción se realiza en la vena subclavia.

Son catéteres de larga permanencia, pueden ser con válvula o sin ella; los de válvula
requieren permeabilización con heparina.

Las ventajas de éste tipo de catéteres son:

• Fácil manejo por el paciente.
• No necesita el uso de apósitos, sólo de limpieza de la zona.
• El paciente puede ducharse

Las desventajas de éste catéter son mínimas, como mantener permeable el catéter en
forma rutinaria; apariencia incómoda para los pacientes y actividades físicas restringidas
Vía Periférica.
Los catéteres periféricos sólo pueden ser usados en la administración de nutrición
parenteral periférica debido a la osmolaridad baja que maneja.
Los catéteres deben ser colocados bajo estrictas medidas de asepsia y deben ser
cambiados cada 48 a 72 horas

Vigilar en forma estricta la presencia de signos de flebitis debido a infección u osmolaridad

de la NP

Los cambios de los sistemas de venoclisis, dispositivos asociados y administración de

nutrientes obedecen a las reglas de manejo del respectivo protocolo.

Vía Periférica Central.

Se utiliza un catéter central periférico que llega a una vena central mediante la punción de
una vena periférica (yugular externa, basílica, cefálica, etc.); se indica para tratamientos
de 6 a 10 semanas de duración ó para el manejo de niños.

Las ventajas de su uso son:

• Costo reducido
• Fácil inserción
• Bajo riesgo de complicaciones.

Las desventajas son:

• Limitación de actividades físicas
• Requiere asegurar permeabilización constante.
• La flebitis es la complicación más frecuente.
• Se debe evitar la velocidad de infusión alta para evitar incrementar la presión en el
interior del dispositivo

Catéter Venoso Periférico

Central.

Vía Central Port.

Es un catéter venoso central de larga permanencia con implante subcutáneo.
Los cambios de los sistemas de venoclisis, dispositivos asociados y administración de
nutrientes obedecen las mismas reglas mencionadas para los catéteres venosos
centrales.
Las ventajas del Catéter Port son:
• No necesita de protección con apósitos por ser interno
• No tiene restricción para la realización de actividades.
• La permeabilización es mensual en los dispositivos no usados.
• Menor incidencia de infecciones.

Desventajas de éste catéter:

• El paciente debe estar bien instruido de su mantenimiento y correcta posición de la
aguja hipodérmica.
• Necesita agujas anguladas para su utilización.
• Contraindicado en pacientes con fobia a las agujas o con trombocitopenia.
• Erosión de la zona de acceso al uso continuo.
• Frecuente la flebitis post-inserción.
• Se debe regular la velocidad de infusión de la bomba para evitar la ruptura del
dispositivo.

Campana de catéter Port

Catéter Port y aguja angulada

Equipo de colocación de catéter Port

Mantenimiento de las vías de administración

Tipo de Catéter Vía Mantenimiento Volumen

1-2 cc cada vez que se
Catéter Venoso Periférico Vena periférica Suero .Fisiológico
utiliza o cada 48 horas

1 cc en cada luz cada

Vena periférica
Catéter Central Periférico Heparina 20 UI/ml vez que se utiliza o
central
cada 48 horas

Vena yugular 1 cc en cada luz cada

Catéter Central interna Vena Heparina 20 UI/ml vez que se utiliza o
subclavia cada 48 horas

Reservorio de
membrana 5 cc cada vez que se
Catéter Port Heparina 20 UI/ml
debajo de la piel utiliza o cada mes
Vena subclavia

Consideraciones para colocar un catéter Venoso Central:

• Evaluación y colocación por médico entrenado
• Elección de catéter que debe ser mono lúmen y de uso exclusivo en lo posible
• Evaluación anatómica:
• Accesibilidad de la zona de inserción
• Acceso vena yugular: Anterior y posterior
• Acceso vena subclavia
• La zona de colocación no debe tener signos de flogosis dérmica
• Evaluación de exámenes auxiliares:
o Tiempo de Pro trombina
o Tiempo de Tromboplastina
o Recuento de plaquetas
• Evaluación de factores patológicos y de tratamiento:
o Ventilación Mecánica con PEEP alto
o Trombosis venosa
• Uso de material adecuado: equipo de curación, ropa estéril.
• Monitoreo de funciones vitales durante la colocación.
• Radiografía de Tórax de control posterior al procedimiento.

Catéter Venoso Central en vena

subclavia izquierda
Colocación de Catéter Venoso Central.

Asepsia de la zona a colocar el CVC.

Colocación de campos estériles.

Administración de anestésico en región subclavia

Administración de anestésico en región subclavia

Localización de la vena subclavia

Paso de la guía por Técnica de Seldinger

Colocación de Catéter a través de la guía

Prueba del retorno venoso

Proceso de fijación del catéter

Catéter fijado

Curación final del catéter

XI. REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES PARA
NUTRICIÓN PARENTERAL
REQUERIMIENTO CALÓRICO NUTRICIONAL.

Distribución Calórica de Pacientes Sanos:

• Calorías de carbohidratos 50 a 60%
• Calorías de proteínas 15 a 20%
• Calorías de grasas 25 a 30%

Aporte Calórico.
El aporte nutricional busca minimizar el uso de reservas endógenas de energía para evitar
el “auto-canibalismo”; no logramos mayor beneficio indicando fórmulas hiperproteicas en
pacientes bajo estado de estrés porque el organismo se encuentra en fase catabólica.

Una forma práctica de estimar el aporte calórico de la nutrición parenteral es mediante

una cantidad fija de calorías en relación con el peso corporal y con los objetivos
nutricionales:
• Entre 25 y 30 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria o sepsis severa y falla múltiple.
• Entre 30 y 35 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria moderada o con pocas
alteraciones metabólicas.
• Mayor de 40 Kcal./Kg./día en pacientes con injuria leve y que requieren repleción
nutricional.

En cualquiera de las situaciones anteriores el aporte inicial se modificará de acuerdo con

la respuesta del paciente y el logro de los objetivos nutricionales. Es posible iniciar la
alimentación parenteral con el 50% de las calorías estimadas, evaluar la tolerancia y
luego incrementar el aporte en forma progresiva hasta cumplir el objetivo en 48 a 72 horas
como máximo.

Los pacientes obesos requieren el aporte calórico basado en su peso ideal más el 20% de
la diferencia calórica entre el peso actual menos el ideal.

CARBOHIDRATOS.
La glucosa es la fuente de carbohidratos suministrado por la NP proporcionando 3,4
Kcal./gr.; para prevenir la hiperglicemia durante la infusión de la NP se busca que la
velocidad de infusión de la glucosa no exceda los 5 mg./Kg./min. Se considera que la
velocidad de infusión de la glucosa se debe mantener en un rango de 2 a 5 mg/Kg./min.

El suministro de dosis mayores de 5 mg./Kg./min. no aumenta la oxidación de la glucosa

ni mejora la síntesis de proteínas; los aportes altos de glucosa se relacionan a
complicaciones relacionadas a incremento de la lipogénesis y aumento de producción de
CO2. Actualmente en los pacientes con problemas respiratorios se recomienda la
reducción del aporte calórico en general, sin modificar la proporción de carbohidratos en
relación con las proteínas y grasas.
Los pacientes que manejan controles de glicemia sérica mayores de 200 mg./dl presentan
deshidratación secundaria a diuresis osmótica, estados de hiperosmolaridad que
condicionan encefalopatía y alteraciones del sistema inmunitario por disfunción de los
neutrófilos para la fagocitosis.
El control de la glicemia durante la nutrición parenteral de un paciente crítico debe
mantenerse por debajo de 150 mg/dl para ello se puede hacer uso de la insulina en la
bolsa de nutrición parenteral; sin embargo se debe tener sumo cuidado en administrar
insulina cristalina en pacientes con disfunción renal por el riesgo de generar hipoglucemia.

Escala Subcutánea de Insulina para NP

Glucosa Sanguínea Insulina Cristalina
(mg/dl) (Unidades)

150 -199 1-2

200 - 249 2-4
250 - 299 3-6
300 - 350 4-8
> 350 5 - 10

PROTEÍNAS.

El aporte exógeno de calorías y aminoácidos no disminuye el nivel de hipercatabolismo

pero aumenta la síntesis proteica de los tejidos.
Los aminoácidos son la unidad de requerimiento calórico proteico; el requerimiento
proteico va desde 0,75 a 0,80 gr./Kg./día en adultos sanos; en el paciente séptico o
injuriado va desde 1,2 - 2 gr./Kg./día; la dosis promedio usada en los pacientes críticos es
de 1,5 gr./Kg./día.

El objetivo de la alimentación parenteral es evitar la depleción proteica. En el paciente

sano se espera un balance positivo de nitrógeno máximo de 4 a 6 gr. /día; si el paciente
tiene una injuria moderada o severa el objetivo es un balance de nitrógeno de -2 a +2 gr.
/día; el objetivo es disminuir en lo posible el balance negativo de nitrógeno.

La relación caloría-nitrógeno indica la proporción adecuada para administrar las calorías

proteicas y calorías no proteicas para que sean metabolizadas.

La relación caloría-nitrógeno es usualmente 150:1, pero en pacientes en estado de estrés

la razón del requerimiento es de 80:1 a 100:1.

El excesivo aporte de suplemento proteico puede empeorar la azoemia en pacientes con

insuficiencia renal y encefalopatía hepática.
Nivel de estrés y relación caloría/Nitrógeno

Patologías Relación caloría/ Nitrógeno

Estado Basal
Buen estado nutricional, quemaduras
>150
esofágicas.
Cirugía traqueo esofágica.

Agresión Leve
Desnutrición moderada, fístulas, anorexia 120 – 150
nervosa, síndrome de mal absorción.

Agresión Moderada
Desnutrición moderada post operatorio
100 – 120
cirugía mayor, enfermedad inflamatoria
intestinal, fístulas en neoplasias.

Agresión Severa
Politraumatizados, traumatismo cráneo- <100
encefálico, sepsis, quemados.

LÍPIDOS.
Los lípidos aportan 9 Kcal./Kg. Por gramo de lípido pero por el resto de componentes de
la mezcla 1 gramo de lípidos brinda 10 Kcal./kg.
Se administran por dos motivos: Aporte de ácidos grasos esenciales y para proveer
energía, en los adultos las dosis varían de 0,5 a 2 gr./Kg./día, no obstante en pacientes
críticos es de 1 gr./Kg./día.
Las emulsiones de grasas para uso intravenoso están compuestas por triglicéridos de
cadena larga o de una mezcla de triglicéridos de cadena larga y de cadena media, usan la
lecitina y el glicerol para estabilizar la mezcla.

Los lípidos manejan una osmolaridad cercana al medio interno por tanto puede
administrarse por una vía periférica; los lípidos deben administrarse en un periodo de 12 a
24 horas, esto evita los efectos colaterales de la administración rápida que es la
inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria; otro efecto colateral de la
administración de lípidos es la alteración de la adhesividad de las plaquetas; no se ha
evidenciado que disminuya el recuento de plaquetas.

En los sistemas 2:1 la infusión los lípidos deben ser administrados en un tiempo de 12 a
24 horas por una vía venosa exclusiva para disminuir el riesgo de infección; en caso de
utilizar bolsas de alimentación parenteral sistema 3:1 se administra en la mezcla única
durante 24 horas; los lípidos en las mezclas 3/1 disminuyen la osmolaridad del producto.

La utilización de los lípidos se monitorea mediante el dosaje de triglicéridos plasmáticos;

en las infusiones continuas se puede tolerar una trigliceridemia hasta de 250 mg/dl;
cuando la administración es intermitente, el dosaje debe ser normal luego de 12 horas de
finalizado el aporte. La heparina mejora la clarificación plasmática de los triglicéridos por
aumento de la lipoprotein-lipasa, su uso aún no se justifica en adultos (aumenta la
concentración plasmática de ácidos grasos, pero no mejora su tasa de oxidación).

En condiciones habituales las grasas deben de aportar del 25 al 30% de las calorías no
proteicas.
El uso de lípidos ricos en omega 3, arginina y ácidos ribonucleicos disminuyen la
incidencia de complicaciones infecciosas en el paciente crítico.
Requerimiento calórico
25-30 Kcal./Kg./día Injuria severa 50-60% CHO
15-20%
30-35 Kcal./Kg./día Injuria moderada
Proteínas
40 Kcal./Kg./día Injuria leve 25-30% Lípidos

Requerimiento de carbohidratos
% de calorías/carbohidratos 50-60% del requerimiento calórico
VIG 2-5 mg/Kg./min.

Requerimiento de Lípidos
% de Lípidos/calorías totales 25-30%
Lípidos/Peso Corporal 0.5-2.0 gr./Kg./día

ELECTROLITOS.
Se consideran como electrolitos el calcio, magnesio, fósforo, acetatos, cloruros, potasio y
sodio.
Las formas y cantidades se administran basándose en el estado metabólico, balance de
líquidos y electrolitos.
Debe tenerse en cuenta la solubilidad del calcio y del fósforo. Estos electrolitos forman
precipitados en la solución de la NPT. Entre más alto el pH, más baja es la solubilidad.
Los electrolitos deben ser administrados en la mezcla de nutrición parenteral en infusión
continua para que su aporte sea constante y prolongado para evitar las pérdidas urinarias.

Requerimiento de Electrolitos Parenterales

Electrolitos Requerimiento
Sodio 1-2 mEq/Kg.
Potasio 1-2 mEq/Kg.
Calcio 10 - 15 meq/Kg.
Lo necesario para mantener estado ácido
Cloro
base

Magnesio 8 – 20 mEq/Kg.
Fósforo 20 – 40 mM
Lo necesario para mantener estado ácido
Acetato
base
VITAMINAS.
Las vitaminas son micronutrientes esenciales que mantienen el estado metabólico,
reproducción celular, reparación tisular y respuesta inmunológica.
Las vitaminas se agregan diariamente a la NP. Las enfermedades agudas, infecciosas,
desnutrición preexistente y pérdidas excesivas de líquidos aumentan las necesidades de
vitaminas.
Las soluciones vitamínicas deberían agregarse inmediatamente antes de iniciar la
nutrición parenteral para minimizar las pérdidas debidas a la luz e inestabilidad de la
mezcla.

Requerimientos de Vitaminas Parenterales

Hidrosolubles Liposolubles

Tiamina 1.1 – 1.2 mg Vitamina A 0.7 – 0.9 mg

Acido Fólico 0.4 mg Vitamina D 5 – 15 mcg
Riboflavina 1.1 – 1.3 mg Vitamina E 15 mg
Niacina 14 – 16 mg Vitamina K 0.9 – 1.2 mg
Acido Pantoténico 5 mg
Biotina 30 mcg
Colina No definido
Vitamina B6 1.3 – 1.7 mg
Vitamina B12 2.4 mcg
Acido Ascórbico 80 – 100 mg

OLIGOELEMENTOS.
El requerimiento de oligoelementos en pacientes críticos y personas sanas es la misma
debido a que los requerimientos no están claramente establecidos; los oligoelementos
son: Zinc, Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno.

El oligoelemento que merece ser administrado desde el principio es el Zinc por sus
grandes pérdidas por vía urinaria y secreción digestiva; cumple función importante en la
síntesis proteica, cicatrización de heridas y función inmunológica.

El Selenio cumple rol importante en el manejo del paciente crítico actuando como un
antioxidante disminuyendo la morbimortalidad.
El resto de oligoelementos pueden administrarse en función de la duración de la nutrición
parenteral; en términos generales, el cobre se debe incorporar de la segunda a tercera
semana; el cromo y selenio a partir de la quinta a sexta semana; el manganeso y
molibdeno varios meses después de iniciada la nutrición parenteral.

El aporte de hierro es discutible por la posibilidad de incrementar el crecimiento bacteriano

en los pacientes infectados.
Los oligoelementos se deben agregar a la bolsa de NP previo a su administración para
disminuir el riesgo de formar precipitados.

Requerimientos de Oligoelementos Parenterales

Elementos Traza Requerimiento

Cromo 0.01 – 0.15mg

Cobre 0.3 – 0.5 mg
Flúor No definido
Yodo No definido
Hierro No administración rutinaria
Manganeso 0.06 – 0.1 mg
Molibdeno 0.1 – 0.2 mg
Selenio 0.02 – 0.06 mg
Zinc 2.5 – 5 mg

AGUA.

La albúmina es una molécula proteica sintetizada por el hígado que mantiene el poder
oncótico del plasma (retiene agua en el espacio vascular), en los estados de desnutrición
el nivel de albúmina disminuye y condiciona que el agua no se retenga en el espacio
vascular y vaya al espacio intersticial; la acumulación de agua e este nivel forma los
edemas.

En las personas sin déficit nutricional la posibilidad de formar edemas es mínima por tener
valores adecuados de albúmina en sangre.

Si comparamos a un paciente desnutrido versus un paciente sin déficit nutricional ambos

sometidos a una agresiva hidratación observaremos que el paciente desnutrido tiene
mayor tendencia a edematizarse; la presencia de edema marcado (anasarca) se relaciona
a una mayor morbimortalidad.

Los pacientes con edema generalmente no tienen déficit de agua sino una mala
distribución del agua por tanto el aporte de líquidos debe ser restringido y ayudarlo a
redistribuir el exceso de agua haciendo un juicioso manejo de coloides, diuréticos y
restricción de agua.

Para determinar el requerimiento de líquido de una persona debe considerarse la edad, el

sexo, el estado nutricional y el estado metabólico.

En estado de ayuno el agua endógena liberada por la degradación tisular es de 200 a 300
ml día y en estado hipercatabólico es de 500 ml/día o más, se debe tener en cuenta que
en la etapa anabólica de post injuria se requiere de 300 a 500 ml/día de agua adicional
para la síntesis de nuevas proteínas.

Las necesidades basales de agua en un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y
3000 ml/día, o 30 ml/Kg/día o de 1,2 a 1,5 ml de agua por cada Kcal infundida.

Para calcular el volumen total que se ha de administrar en una nutrición parenteral se

debe tener en cuenta:

• Las necesidades basales de agua

• Los déficit o excesos previos
• Las limitaciones impuestas por falla de órganos (corazón, riñón, etc.)
• Las pérdidas anormales debido a la enfermedad de base.

Estimación del Requerimiento de Fluidos de acuerdo a la Edad.

16 a 30 años 40 ml / Kg.
31 a 55 años 35 ml / Kg.
56 a 75 años 30 ml / Kg.
76 años a más 25 ml / Kg.
XII. PREPARACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL.
FORMULACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
La solución base de la NPT se prepara combinando dextrosa hiperosmolar, aminoácidos,
lípidos, electrolitos, vitaminas, minerales y elementos traza.
La osmolaridad alcanzada por la solución de la NPT en la sangre es >1900 mOsm/Kg
(seis veces mayor a la sangre), por esto es necesario administrar la solución de la NPT
por vía central y no por periférica por el alto riesgo de generar flebitis y trombosis venosa.
La composición de la solución base de la NPT varía de acuerdo a la patología del
paciente (insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC descompensado, insuficiencia renal,
hepatopatías, pancreatitis aguda, quemados, pacientes geriátricos y oncológicos).

Nutrición Parenteral Periférica (NPP).

Es la infusión por una vena periférica requerida por un corto tiempo (menor de 1 semana)
y se caracteriza por que el aporte de macro nutrientes y de micro nutrientes está limitado
y no cubre las expectativas que requiere el paciente.
La limitación de cumplir con el requerimiento nutricional adecuado con las NPP para el
paciente guarda relación con la osmolaridad máxima que es tolerada por una vena
periférica (<800 mOsm/L).
Las mezclas de nutrición parenteral cuando manejan osmolaridad más alta tienen mayor
tendencia a generar flebitis.
Para incrementar el aporte calórico en la terapia nutricional parenteral periférica se
requiere incrementar el volumen de la misma para no incrementar la osmolaridad.
La NPP no busca corregir los trastornos electrolíticos; la corrección de trastornos
electrolíticos debe realizarlo por otras vías el médico tratante.
La NPP tiene por ventaja que la formulación es prácticamente única pero definitivamente
no aporta lo requerido por el paciente.

La NPP debe tener las siguientes características en su formulación:

Volumen máximo de preparación: 2500 ml

Osmolaridad de la mezcla < de 800 mosm
pH 6,0 – 7,4.

Indicaciones de NPP:
Ayuno > 7 días y de duración incierta
Relacionadas con CVC:
• Retirada de CVC por infección, sepsis o trombosis
• Dificultades técnicas para acceder a una vía central
• Trastorno de la coagulación
• Riesgo/beneficio en contra de la colocación del CVC
• Nutrición “puente” hasta colocar CVC
Íleo no quirúrgico
Pancreatitis
Cirugía Urgente:
• Estenosis pilóricas
• Obstrucciones intestinales
• Patología biliar
o Colecistitis
o Colecistopancreatitis
• Peritonitis agudas
Cirugía Programada:
• Gastrectomías
• Cirugía hepatobiliar
• Resecciones intestinales
• Intestino delgado
• Colon
Otras indicaciones:
• Soporte nutricional complementario en NE u oral insuficiente
• Imposibilidad de colocar SNG
• Imposibilidad de nutrición enteral por mucositis u obstrucción del tracto digestivo
alto
• Intolerancia a la NE total o parcial.

Nutrición Parenteral Total (NPT).

Es la infusión por una vena de gran calibre por un período largo de tiempo; esta nutrición
se caracteriza por tener una composición de acuerdo al requerimiento del paciente; su
carga osmolar es alta por tanto debe infundirse por una vía central; la forma de
administrar los nutrientes es a través de sistemas de bolsas 2/1 y bolsas 3/1.

Sistema 2/1:
Es un tipo de infusión continua de nutrición parenteral en la cual los carbohidratos,
proteínas, elementos traza, vitaminas y electrolitos son administrados como una solución
única a través de una vía central ó periférica, siendo administrados los lípidos en forma
independiente.

Las ventajas de los sistemas 2/1 son:

Las mezclas binarias se pueden inspeccionar de manera visual por que son transparentes
y se puede vigilar presencia de precipitados o cambios de coloración
Tienen mayor estabilidad y duración de la mezcla una vez preparada que las mezclas
terciarias
La presencia de precipitados y bacterias en las mezclas binarias se puede controlar con
filtros de 0,22 μ
El Sistema 2/1 es utilizado en la mayoría de los centros que preparan nutrición parenteral
por ser más factible garantizar la calidad de la mezcla.
Permiten administrar las emulsiones lipídicas en forma aislada a la velocidad que uno
desea; los lípidos administrados lentamente (12 a 24 horas), tienen menor riesgo de
generar inestabilidad hemodinámica.

Las desventajas de los sistemas 2/1 son:

El principal problema con respecto a las bolsas binarias es la compatibilidad del calcio y
fósforo.
Los lípidos no se pueden administrar rápido por lo siguiente:
• Tiene un efecto pro inflamatorio
• Produce hipotensión arterial
• Produce alteración del intercambio gaseoso
• La infusión de TCL puede alterar la función de los neutrófilos.
Drenaje pleural: Quilotórax.

Sistema 3/1:
Es un tipo de infusión continua de nutrición parenteral en la cual los carbohidratos,
proteínas, lípidos, elementos trazas, vitaminas y electrolitos son administrados como una
mezcla única.

Los centros especializados tienden a brindar este servicio pero el inconveniente es que no
existe una forma de asegurar que no se administran precipitados.

La utilización de lípidos en nutrición está ampliamente aceptada, ya que estas mezclas

ternarias presentan las siguientes ventajas:
• Garantiza el equilibrio de los procesos homeostáticos corporales
• Ofrece mayor facilidad para su administración
• Requiere menor tiempo de monitorización para la infusión
• Requiere menor número de equipos para su administración
• Brinda mayor comodidad para el paciente
• Reduce los costos del soporte nutricional
• Disminuye el riesgo de infección por manipulación de la vía
• Disminuye la osmolaridad inicial de la mezcla a ½ ó ¼
• Permite administración de mezclas por vía periférica
• Efecto protector del sistema venoso
• Facilita la administración de la NP domiciliaria.

Las consideraciones que deben tenerse en cuenta con respecto a la NP terciaria son:
• La preparación de estos nutrientes exigen sistemas adecuados y experiencia para
evitar problemas de inestabilidad de las soluciones
• Las mezclas ternarias tienen mayor posibilidad de contaminación que las binarias
• No puede utilizarse el sistema de filtración por membrana para asegurar el control
de su esterilidad
• Las emulsiones grasas IV pueden romperse por alteraciones en el pH, temperatura
o potencial Z de la emulsión, produciendo un mayor tamaño de partícula, con
posibilidad de embolismo graso pulmonar si se generan partículas superiores a las
6 micras.
Secuencia Lógica para Formular NP:

1. Evaluar el estado hemodinámico, metabólico, medio interno y patológico del

paciente.
2. Determinar el requerimiento calórico (25 a 30 Kcal/Kg).
3. Determinar el requerimiento de proteínas del paciente.
4. Determinar la relación caloría nitrógeno del paciente.
5. Cálculo de las calorías no proteicas.
6. Distribuir las calorías no proteicas entre los carbohidratos y lípidos.
7. Verificar una Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) adecuado.
8. Determinar el requerimiento de electrolitos (considerar el aporte de electrolitos que
traen los macro nutrientes).
9. Considerar el aporte de elementos trazas y vitaminas.
10. Considerar el volumen de fluidos de acuerdo al requerimiento del paciente.

La NP forma parte del

soporte en el paciente
crítico

Orden de la Mezcla

El orden de la mezcla se llevará a cabo teniendo en cuenta el siguiente orden para

garantizar la estabilidad de la misma.
Se considera que pueden existir varias formas alternativas de adición, respecto a
sistemas habituales, por ejemplo: el vacío, la gravedad. En este último caso, algunas de
las recomendaciones más aceptadas y que se consideran válidas son las siguientes:

MÉTODO A:
A.1.-Soluciones de Aminoácidos + Fuente de Fosfato
A.2.-Soluciones de Glucosa + Restos de Aportes por este orden:
• Glucosa + vitaminas
• Glucosa + Cationes Monovalentes (Na y K)
• Glucosa + Oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro la carga
trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podrían añadir
conjuntamente con las vitaminas)
• Glucosa + Cationes Divalentes (no introducir nunca oligoelementos y vitaminas en
el mismo frasco, añadir los cationes divalentes al final)
A.3.-Solución Multielectrolítica.
A.4.- Lípidos.
MÉTODO B:
Como norma primero el fosfato, segundo el magnesio y por último el calcio.
B.1.-Añadir el fosfato a la dextrosa (pH ácido que favorece la formación de especies
ácidas de fosfato y por lo tanto, la compatibilidad) y el calcio a los aminoácidos en primer
lugar complejación. Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.
B.2.-Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, después los micronutrientes excepto
las vitaminas y el calcio, agitando regularmente en forma suave para evitar precipitación
local y finalmente añadir el calcio. No añadir el fosfato y el calcio en forma secuencial,
agitar la solución y observar la posible aparición de precipitados.
B.3.-A continuación añadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por último
los opacos (la emulsión grasa), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la
homogeneidad de la mezcla.
Como se ve en ambos métodos se introducen los lípidos en último lugar, así se facilita la
inspección visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsión por los
cationes divalentes. La línea debe ser lavada entre la adición de cualquier componente
potencialmente incompatible.
La dextrosa por su pH ácido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la
emulsión por lo que no se deben añadir directamente a la emulsión lipídica.

Consideraciones para la preparación de la NP.

Preparación de las fórmulas de NP.

Una mezcla de NP puede contener más de 50 componentes con un alto potencial de
interacciones químicas y físico-químicas entre los ingredientes, la bolsa, el oxígeno, la
temperatura y la luz.
La FDA (Food and Drug Administration) brinda algunas sugerencias para mejorar la
calidad de las preparaciones de las bolsas.

Concentración final de Aminoácidos.

La concentración de aminoácidos debe ser > 2,5 por 100 y la composición debe guardar
una relación Aminoácidos básicos / Aminoácidos ácidos > 1,5, esto estabiliza la
preparación de mezclas y disminuye la posibilidad de formación de precipitados.
Las soluciones de aminoácidos poseen actividad tampón por la capacidad de actuar como
quelantes formando complejos con el calcio y fosfato ejerciendo un efecto protector
estabilizante de las emulsiones lipídicas dependientes del pH.

pH de la mezcla
El pH de la mezcla <5 (ácido); favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas
de fosfato esto es buscado en las mezclas binarias.
El pH de la mezcla entre 5 – 10; da mayor estabilidad a las mezclas terciarias que
contienen lípidos.
La posibilidad de generar precipitados en una bolsa 3/1 es alta por las diferencias que
requieren los lípidos en relación al calcio y el fósforo; este riesgo de precipitado lo evita
las soluciones de aminoácidos que actúan como solución buffer ó tampón.

Concentración de Electrolitos.
Las cantidades de calcio y fósforo a añadir a la mezcla de NP son críticas; la solubilidad
del calcio con las sales inorgánicas de fosfato es un pH (<5) y la relación calcio/magnesio
debe ser < 2.
Los aminoácidos actúan como buffer para estabilizar al calcio y al fósforo.
La concentración de calcio en mEq/l como sal de gluconato es < = 10 mEq/l y la
concentración de fosfato en mmol/l < = 30 para que la mezcla sea estable.
El cloruro de calcio es menos estable que el gluconato de calcio para la preparación de
las mezclas por que forman sales de calcio.
Si las cantidades de calcio y/o fosfato requeridas en la bolsa de mezcla, exceden las
concentraciones máximas o existe incertidumbre; se deben administrar por otra vía.

Estabilidad de la Emulsión.
Los aniones acetato y fosfato parecen tener efecto protector por su capacidad tampón.
Los cationes pueden desestabilizar la mezcla
La velocidad de agregación se incrementa de forma lineal con el aumento de
concentración de electrolitos.
El número de agregación crítica (CAN) establece que la concentración de electrolitos que
debe causar agregación de la emulsión disminuye con el incremento de la valencia:

CAN = a + 64 b + 729 c

Donde: a, b, y c son la suma de las concentraciones (mmol/L) de cationes mono, di y

trivalentes respectivamente; por lo tanto el CAN proporciona una guía para predecir
estados de agregación pero no debe olvidarse la importancia de vigilar las
concentraciones de macro nutrientes a la vez que la de cationes divalentes y
especialmente de los trivalentes.

Bolsa de NP:
Los contenedores o bolsas de PVC se pueden utilizar únicamente para mezclas de NP
Sistema 2:1, cuando las mezclas son Sistema 3:1 se debe usar bolsas de Etilen vinil
acetato (EVA).
Debe retirarse la presencia de aire de las bolsas por que el oxígeno inestabiliza las
mezclas; las bolsas EVA multicapa para evitar la permeabilidad del oxigeno.

Las bolsas deben estar etiquetadas conteniendo los siguientes datos: Nombres,
habitación/cama, macro y micro nutrientes, duración de la perfusión, velocidad de
administración, fecha y hora.

Deberá mantenerse un registro de las preparaciones así como el proceso de garantía de

calidad que debería ser establecido, un aspecto a protocolizar es la adición de
medicamentos a las bolsas que se apoyará en todo momento en la farmacocinética de los
mismos y de los que deberán haber datos concluyentes sobre sus respectivas
estabilidades.
Filtros de NP.
Los filtros permiten brindar al paciente una NP con menor interacción de medicamentos (precipitados); el
uso de los mismos es recomendado por la FDA aunque su uso no debe darnos un falso sentimiento de
seguridad por que estos se pueden bloquear.

Los filtros utilizados en NP son de dos tipos:

• Filtro 0,22 μ - Está indicado para las bolsas de mezcla 2/1 y tiene por función servir como filtro
contra el precipitado de la mezcla y antimicrobiano.
• Filtro 1,2 μ - Está indicado para las bolsas de mezcla 3/1 y tiene por función servir como filtro
contra los precipitados lipídicos los cuáles son moléculas grandes; éste filtro tiene la desventaja que
es incapaz de retener partículas pequeñas de precipitado ni usarse como antimicrobiano efectivo.

Osmolaridad de Las NP.

Para administrar una mezcla de nutrición por vía parenteral esta puede ser por una vena
periférica o una vena central.
Para realizar ello debe de tenerse en cuenta la osmolaridad que pueden tolerar las venas
y la forma de determinar la osmolaridad de las mezclas la cual se establece en mOsm/L.
La osmolaridad máxima que tolera una vena periférica es de 700 mOsm/L, por encima de
este valor existe gran posibilidad de generar flebitis.

Osmolaridad = W g/L/PM x 1000 x iones disociados

W peso de la muestra en gramos

L litro
PM peso molecular

Osmolaridad
de mezcla = Osm a V a + Osm b V b + ....... + Osm nVn
V total V total V total

Osmolaridad total = Osm a V a + Osm b V b + ...+ Osm n V n

V total
FASES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
La nutrición parenteral no es el soporte nutricional ideal de mantenimiento para un
paciente porque no es fisiológica, se relaciona a infecciones y es costosa; por tanto,
cuando está indicada se establece por un tiempo prudencial y posteriormente debe
buscarse llegar al soporte enteral.

El proceso de transición del soporte nutricional parenteral a enteral es gradual y presenta

las siguientes fases.

Primera Fase
• Nutrición parenteral hiperproteica e hipocalórica
• Intentar nutrición enteral en lo posible
Segunda Fase
• Nutrición parenteral hiperproteica e hipocalórica
• Agregar lípidos de acuerdo a evolución
• Incrementar nutrición enteral en lo posible
Tercera fase
• Nutrición parenteral hipercalórica
• Nutrición enteral infusión continua, en bolos o intermitentes
• Vía oral probar dieta semi blanda ó licuada
• Control de ingesta
Cuarta Fase
• Nutrición enteral
• Suplementación

Para llevar a cabo la preparación de la NP en una institución deben considerarse los

siguientes ÍTEMS:
• Protocolo de manejo y órdenes de trabajo.
• Normas para la desinfección del área de trabajo.
• Técnicas de asepsia.
• Medicamentos y material sanitario para su preparación.
• Establecer la forma de administración de macro nutrientes y micro nutrientes.
• Establecer el orden de administración de las soluciones.
• Compatibilidad calcio-fosfato.
• Conservación de bolsas y su estabilidad.

Control de la NP.
La nutrición enteral tiene la ventaja de la regulación intestinal y detoxificación hepática;
por lo tanto la nutrición parenteral requiere mayor monitoreo para evitar la toxicidad
debido al bypass al hígado e intestino.

El control metabólico de la NP involucra:

• Glucosa
• Balance de líquidos y electrolitos
• Funciones renal y hepática
• Colesterol y triglicéridos.
Los parámetros que son comunes de evaluar en el seguimiento de la NPT son:
• Peso corporal
• Balance de nitrógeno
• Parámetros de proteínas viscerales
• Índice de creatinina/talla
La frecuencia de toma de muestras de monitoreo puede disminuir si el paciente se ha
estabilizado.

Monitoreo de la Nutrición Parenteral

Controles\Frecuencia Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Semanal

Hemograma 1 1
Plaquetas 1 1
Glicemia 3 2 1 1 1
Na, K, Cl. 1 1 1
Ca, P, Mg 1 1
BUN, Creatinina 1 1 1
Pre-albúmina 1 1
Albúmina 1 1
Colesterol 1 1
TAG 1 1
Perfil hepático 1 1
Tiempo de Pro trombina 1 1
Peso Diario
Balance Hídrico Diario

Condiciones para conservar y administrar la NP:

La NP debe conservarse protegida de la luz (aminoácidos y vitaminas) y en frigorífico a

una temperatura de 4 a 8 grados centígrados; en caso de usar una bolsa refrigerada debe
retirarse 4 horas previas a su administración.

Los lípidos ejercen un efecto protector sobre la degradación por la luz de las vitaminas por
tanto no requieren protegerse de la luz
La NP una vez fuera de la nevera, a temperatura ambiente, se aconseja infundir la mezcla
en un período de 24 horas o descartarla.
El tiempo que puede esperar una bolsa de nutrición parenteral desde su preparación
hasta su administración depende del contenido de la misma:

Sin micro nutrientes 5 días en nevera (4 ºC)

Con vitaminas u oligoelementos 2-3 días en nevera (4 ºC)
Con vitaminas y oligoelementos. no se recomienda almacenar

La NP debe administrarse entre 4 a 25 ºC para mantener la estabilidad de la mezcla.

El uso de filtros en la vía de administración de la NP disminuye el riesgo de administración
accidental de precipitados
Se debe vigilar la separación de fases ó formación de precipitados en la NP;
suspendiendo la infusión de la misma a la menor sospecha
En caso de retraso de colocar la siguiente bolsa de NP ó suspensión de la misma se debe
indicar la infusión de una solución glucosada al 10% por la misma vía para evitar
hipoglicemia debido a la suspensión brusca de la NP

Si los pacientes con hemodinamia estable presentan síntomas de distrés respiratorio,

embolia pulmonar o neumonitis intersticial sin otra causa que lo justifique se recomienda
detener la infusión de la NP y comprobar la ausencia de precipitados.
La infusión de la NP se llevará a cabo protegiendo a la misma de los rayos ultravioletas
sobre todo en las mezclas 2/1 porque ésta desnaturaliza a las proteínas y vitaminas; lo
mismo no es necesario llevarlo a cabo con las mezclas 3/1 porque los lípidos protegen y
evitan la desnaturalización de estos productos.

No se recomienda la mezcla de la NP con fármacos; en caso muy prioritario en mezclas

ternarias se pueden adicionar fármacos como insulina, antagonistas H2, aminofilina,
somatostatina, albúmina, heparina sódica y otros, siempre que su estabilidad esté bien
documentada.

COMPLICACIONES DE LA NP.

Para la administración de NP las probables complicaciones van de la mano de los

procesos que se requieren para administrar el nutriente y de las caracteres mórbidos que
tiene el paciente.

Complicaciones relacionadas con la inserción de catéteres.

• Neumotórax
• Hemotórax
• Quilotórax
• Embolismo aéreo
• Punción de la arteria
• Lesión del nervio.

Complicaciones mecánicas de los catéteres.

• Mala ubicación
• Oclusión
• Ruptura del catéter
• Flebitis
• Trombosis.

Complicaciones infecciosas de los catéteres.

• Contaminación infecciosa extraluminal
• Contaminación infecciosa intraluminal.

Complicaciones infecciosas de los catéteres.

• Infección en el sitio de salida
• Infección del reservorio
 • Infección del túnel
• Colonización del catéter
• Infección del catéter
• Bacteriemia relacionada con el catéter.

Complicaciones metabólicas de la NP.

• Hiperglicemia
• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Hiperkalemia
• Hipofosfatemia
• Hipomagnesemia
• Hipercapnia
• Azoemia prerrenal
• Trastornos acido-básicos.

Complicaciones gastrointestinales de la NP.

• Gastritis y úlceras
• Disfunción hepática
• Atrofia gastrointestinal.
XIII. CONDICIONES PARA PREPARAR NUTRICIÓN
PARENTERAL
UNIDAD DE PREPARACIÓN DE NP (UPNP).
Estas unidades permiten una distribución racional de las drogas y nutrientes en una
institución hospitalaria, mejorando así la CALIDAD, SEGURIDAD y GARANTÍA del
producto.

El sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria se fundamenta en los

principios:
• Seguridad
• Rapidez
• Control.

La necesidad de preparar mezclas de nutrición parenteral con los principios referidos

obliga a formar una unidad de nutrición parenteral con infraestructura, equipo y personal
debidamente entrenado.
OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE PREPARACIÓN DE NP (UPNP):

• Disminución de error en la preparación

• Racionalizar el uso de insumos
• Control sistemático y registro de la mezcla de nutrición
• Evitar precipitación de la mezcla
• Dosis correctas de las mezclas de nutrientes
• Prevenir interacción con otros medicamentos
• Registrar, minimizar o evitar efectos secundarios
• Disminuir costos
• Mayor garantía para los pacientes
• Disminuir la contaminación bacteriana.

Para que la UPNP cumpla sus funciones debe cumplir las especificaciones de los CAPS
(Centralized Admixture Pharmacy Service).
• Personal capacitado en la preparación de nutrición parenteral
• Manejo de equipo y materiales por clínico farmacéutico
• Conocer normas que sirvan como guías de calidad.

ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE PREPARACIÓN DE NP (UPNP).

La Unidad de Preparación de Mezclas de NP es una dependencia del Departamento de

Farmacia que trabaja en coordinación con la USMNO.

La UPNP puede ser un centro de preparación de mezclas exclusiva para nutrición

parenteral o en su defecto un centro de preparación multifuncional para la preparación de
otras mezclas como son:

• Preparación de mezclas para oncología (quimioterapia)

• Reconstitución y fraccionamiento de inyectables
• Fluidoterapia

Elaboración de NP en la cabina.

Mesa de trabajo
Preparación de NP en la cabina

Manipulación de productos en la cabina

CONDICIONES PARA LA PREPARACIÓN DE NP.

Las mezclas de nutrición parenteral tienen un alto de riesgo de contaminación por ofrecer
un excelente medio de desarrollo para los agentes infecciosos; por tanto existen medidas
de control de la preparación en tres principales niveles:
• Protección del producto
• Protección del operador
• Protección del medio ambiente.

Protección del producto.

• Para proteger el producto el área física debe brindar condiciones adecuadas para
que la NP se encuentren en condiciones óptimas para su uso.
• Para ello se requiere una Cabina de Flujo Laminar Horizontal que nos brinde
condiciones de una preparación de mezclas exenta de contaminantes
• La cabina brinda un flujo de aire unidireccional, evitando turbulencias por que esto
contaminaría el ambiente de preparación de mezclas.
• La cabina además cuenta con filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) el cual
asegura un mínimo de partículas en el área de preparación de mezclas
• Las áreas de preparación de mezclas deben manejar presión positiva en relación
de otras áreas para evitar el ingreso de gérmenes por arrastre físico de gérmenes
 CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN
INTERNA POR EL PROCESO
Corrientes de aire en la cabina de abajo Operador, temperatura, flujo de aire local
hacia arriba

PRODUCTO
CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN
CRUZADA EXTERNA
Flujo de aire inapropiado, características y Presión positiva de la sala
diseño del producto y tipo de planta

Protección del operador.

• Los productos usados en la preparación de NP no son tóxicos ni volátiles por tanto no se requiere
proteger al operador del proceso de preparación de mezcla; sino a la mezcla de la posible
contaminación del operador
• La Cabina de Flujo Laminar tiene por función proteger a la mezcla del operador por tanto es lo
requerido para preparación de mezclas parenterales; las Cabinas de Flujo Laminar Vertical se
reservan para aquellos productos cuya manipulación generan toxicidad al operador
• La indumentaria usada para la preparación de mezclas consiste en mandil, gorro, guantes y
máscara y tienen por objetivo disminuir la posibilidad de que el operador contamine el área de
trabajo

PRODUCTO
Barrera física y control
del flujo de aire

MANTENIMIENTO
OPERADOR Evaluación periódica de los
equipos de oficina

GASES
Infrecuente en
Nutrición Parenteral

Protección del medio ambiente.

• Las áreas de preparación de mezclas deben cumplir las recomendaciones de la

FDA con respecto a la limpieza de las áreas de preparación
• El uso y cuidado de las áreas de preparación así como de la Cabina del Flujo
Laminar deben ser normadas
• Se deben tomar cultivos microbiológicos periódicos de las áreas de preparación de
mezclas parenterales
Control microbiológico de la cabina

Normas de la FDA sobre Zonas Limpias.

La FDA, mediante la norma US STANDARD 209, establece los parámetros de limpieza de

las áreas limpias que deben tener los ambientes para la preparación de nutrición
parenteral.

ZONA CLASE 100.

Contaminante: < 100 partículas/m3 de 0,5 – 5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 99,995% de partículas del ambiente de la zona en general.
Retiene el 99,997% de partículas de la zona de dosificación.

ZONA CLASE 10000.

Contaminante: > 1000 partículas/ m3 de 0,5 – 5 micras
65 partículas / m3 > 5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 99,95% de partículas del ambiente.

ZONA CLASE 100000.

Contaminante: > 100000 partículas/ m3 de 0,5 – 5 micras
3
700 partículas/ m >5 micras
Filtro HEPA: Retiene el 95% de partículas del ambiente.

Requisitos de las Instalaciones Internas según la FDA.

(Según norma US Federal Standard 209)
• Las paredes de los ambientes deben ser lisas y cubiertas con pintura epóxica.
• Las superficies de los equipos deben ser lisas, impermeables y sin fisuras
• Las paredes deben formar un ángulo convexo a 7 cm. del piso a la pared.
• El ambiente debe tener el mínimo de mobiliario.
• Humedad relativa de la sala: 40% +/- 5
• Temperatura: 72 º Fahrenheit +/- 10% (de 20 a 22 º C aproximadamente)
 • Debe existir una diferencia de presiones entre la sala de mayor esterilidad con
respecto a la contigua de 15 Pa para evitar el ingreso de partículas y bacterias por
arrastre.
• El nivel de iluminación de los ambientes debe ser de 1000 a 1500 lux.

EQUIPOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA PREPARAR NP.

Los productos utilizados en NP no son tóxicos para el operador; por tanto su preparación
se debe establecer en una cabina de flujo laminar la cual vela por la integridad de la
mezcla preparada

Equipos:

• Cabina de flujo laminar.

La cabina de flujo laminar reduce la contaminación de los insumos de nutrición parenteral

por el uso de un filtro que retiene las partículas del aire con alta eficacia. Este filtro de alta
eficacia se le denomina HEPA (High Efficiency Particulate Air).
La campana de flujo para filtrar el aire utiliza un PRE FILTRO que atrapa partículas
grandes como hilos y polvo, posteriormente el aire es comprimido y pasa al filtro HEPA
que retiene hasta el 99.97% de partículas mayores a 3 micras.
El aire purificado fluye por la superficie de trabajo en líneas paralelas a una velocidad
uniforme.

• Mezcladora para macro y micro nutrientes.

Son equipos que facilitan la preparación de mezclas parenterales y que constan de un

software que permiten programar cada bolsa los macro y micro nutrientes de NP.
Esto sistema disminuye la carga de trabajo del Químico Farmacéutico

• Bomba de perfusión intravenosa y bomba de jeringa.

Son equipos que permiten administrar volúmenes exactos de fluidos en tiempos

determinados para la preparación de las bolsas.

• Mesa de trabajo.

Permite agrupar los insumos necesarios para preparar NP, esta mesa es de acero
inoxidable de estructura simple y sencilla de limpiar

Materiales:
• Agujas, jeringas, buretroles, equipos de infusión
• Alcohol al 70% y gasas
• Recipientes de acero inoxidable.
• Bolsas EVA, macro nutrientes y micro nutrientes.
 Cámara de Flujo Laminar

Sala principal Estante

Mesa de Trabajo

Mezclas Lavadero
preparadas

Baño Vestidor Almacén

Leyenda
Zona estéril:
Campana de Flujo Laminar
Mesa de Trabajo
Puertas:
XIV. PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL.

PROTOCOLO DE CUIDADOS Y MANEJOS DE SONDAS ENTERALES.

Objetivo.
Asegurar el uso adecuado de las sondas enterales, su cuidado y administración de los
nutrientes enterales.

Forma de colocar sondas enterales:

• Manual a ciegas
• Guía ecográfica
• Radioscopia.
• Endoscopia
• Quirúrgica.

Materiales necesarios para colocar sondas enterales:

• Sonda digestiva y repuesto
• Guantes estériles
• Jeringa de 20 ó 50 cc
• Lubricante hidrosoluble
• Batea para vómito o secreciones
• Gasas
• Vaso de agua y pajita para sorber
• Estetoscopio
• Esparadrapo hipoalérgico
• Marcador
• Cinta de pH.

Procedimiento de colocación de sondas enterales:

• Las sondas deben ser colocadas en un ambiente de privacidad por un profesional
médico o enfermera con experiencia y se debe explicar al paciente y/o familiar el
tipo de procedimiento a que será sometido, acerca de sus beneficios y solicitar
autorización al paciente y/o familiares (consentimiento informado).
• Se debe limpiar la boca y las fosas nasales antes de colocar la sonda; además se
debe indagar si tuviera prótesis dental, en ese caso se retira antes de la
colocación; evaluar la fosa nasal más competente para introducir la sonda enteral.
• Colocar 20 mg de Metoclopramida endovenosos 10 minutos antes de realizar el
procedimiento si es una sonda transpilórica y elevar la cabecera de la cama a 45
grados en decúbito dorsal; si el paciente no coopera, se le coloca en decúbito
lateral o simplemente le flexionamos la cabeza.
• Medir la longitud de la sonda a introducir y marcarlo; para el estómago se mide la
longitud desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis
xifoides; si es naso duodenal se añade a esa medida 20-30 cm. y si es yeyunal 40
cms.
• Lubricar los primeros 40 cm. de la sonda con lidocaína gel ó humedecerla con
solución fisiológica para facilitar el paso mecánico por las fosas nasales y colocar
lidocaína en spray en la faringe posterior para facilitar el paso de la sonda.
• Colocar lentamente la sonda explicando el procedimiento, evitando producir
movimientos violentos del paciente, la sonda debe pasar fácilmente sin mayor
 resistencia hasta la medida definida; si el paciente es capaz de cooperar; al llegar a
la faringe se le pide que degluta agua o realice movimientos deglutorios al
momento que se avanza la sonda para facilitar su paso y flexione la cabeza hacia
delante para cerrar la vía aérea.
• Si el paciente comienza a toser retiramos la sonda hasta la nasofaringe e
intentamos nuevamente; se debe inspeccionar la faringe para comprobar que la
sonda se encuentre recta y no enrollada en la boca y tener la precaución de signos
que nos hagan sospechar que la sonda haya pasado a la vía respiratoria: Tos,
desaturación en la pulsoximetría y cianosis.
• Una vez la sonda se encuentre en el estómago poner al paciente sobre el costado
derecho y avanzar la sonda lentamente a través del píloro y avanzar la sonda hasta
la medida indicada; se debe irrigar la sonda con la guía puesta, para facilitar el
retiro posterior de la guía metálica.
• Asegurar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalergénico y señalizar el sitio de
salida e irrigar nuevamente la sonda con la guía puesta posteriormente retirar la
guía y guardarla en la habitación del paciente; registrar el procedimiento y
ubicación de la sonda en la historia clínica.
• Una vez se verifique la posición distal de la sonda, las verificaciones posteriores de
la sonda en el intestino se realizarán con control de pH; este procedimiento es
realizado en general a pacientes de áreas críticas debido a la dificultad para
movilizarlos.
• Iniciar la infusión de la dieta 1 a 2 horas después de colocada la sonda con la
finalidad de que se reduzcan o desaparezcan los reflejos nauseosos y la sensación
de cuerpo extraño en la laringe.

Cuidados del paciente con sonda.

• Señalar la posición de la sonda en cada cambio de turno de enfermería para evitar
su desplazamiento y asegurar la administración en el lugar correcto.
• Mantener la cabecera elevada en lo posible 30 ó 45 grados para disminuir el riesgo
de aspiración por reflujo gastro esofágico.
• Si hay sospecha de movilización de la sonda por arcadas o vómitos presentados
por el paciente; verificar la posición de la sonda mediante un control de pH del
lúmen distal (pH < 4, estómago ó pH >4, intestino delgado) ó control radiográfico.
• No es recomendable administrar medicamentos a través de las sondas de
alimentación enteral; si es muy necesario pasar un medicamento tipo capsula o
tableta por sonda enteral previa preparación por el servicio de farmacia debe
cambiar su presentación teniendo en cuenta si el fármaco se pasará a estómago ó
intestino delgado, se debe tener el cuidado de permeabilizar la sonda para evitar su
obstrucción.
• Se debe medir el residuo gástrico antes de reiniciar una infusión de nutrición
enteral o siguiente toma de una nutrición enteral intermitente ó en bolos.
• Si el paciente va a ser sometido a un procedimiento que requiera ayuno; si tiene
sonda naso gástrica suspender la nutrición enteral en pacientes seis horas antes
del procedimiento y si tiene sonda transpilórica suspender una hora antes.
• Cambiar la sonda siempre que esté ennegrecida, obstruida, si presenta grietas u
orificios, en caso de extracción voluntaria o accidental y siempre como máximo
cada 3 meses.
Limpieza de la sonda.
• Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón suave.
• Limpiar el interior de la sonda inyectando de 30 cc de agua con la jeringa, después
de cada toma si la alimentación es discontinua y cada 6 a 8 horas si es continua,
para evitar que se depositen residuos de fórmula que puedan obstruir la sonda.

Cuidados de la nariz y la boca.

• Limpiar los orificios nasales a diario con un palito de algodón mojado con agua
caliente; puede lubricarse el orificio nasal con un lubricante hidrosoluble; lo ideal es
que el paciente respire por la nariz en lo posible.
• Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de dientes dos veces al día.
Enjuagarse con agua y algún antiséptico o elixir. Si el paciente está inconciente o
no puede realizar estos cuidados, aplicar una torunda empapada con estos.
• Aliviar la irritación nasofaríngea, puede usarse anestésicos tópicos y
descongestionantes.
• Evitar que los labios se resequen y utilizar crema hidratante o vaselina siempre que
sea necesario. Si a pesar de la correcta utilización aparecen excoriaciones o
sangrado en la nariz, proceder a cambiar la localización de la sonda.

Fijación de la sonda.
• La sonda se fijará con esparadrapo hipoalérgico al ala de la nariz y debe
cambiarse diariamente.
• Al cambiar el esparadrapo se debe desprender suavemente el esparadrapo viejo y
luego lavar la piel con agua caliente y jabón suave, aclararla y secarla.
• Al cambiar la fijación de la sonda se debe comprobar su correcta situación.
• Es conveniente fijar el esparadrapo con cierta holgura, para prevenir lesiones en la
piel y evitar irritaciones.
• La fijación con esparadrapo hipoalérgico se realiza de la siguiente forma:
1. Se corta un esparadrapo de unos 7 cms a lo largo por el centro
2. Se fija la parte ancha en la nariz y se enrolla las partes estrechas sobre la
sonda.

Modo de verificar la posición de la sonda naso gástrica.

• Inyectar 10 a 20 ml de aire mediante una jeringa conectada a la sonda y
auscultando con el estetoscopio aplicado sobre el epigastrio la turbulencia
producida por el paso del aire a su paso por el estómago
• Aspirar suavemente con una jeringa de 20 ml conectada a la sonda y comprobar la
salida de contenido gástrico
• Midiendo el pH del aspirado; si el valor es < de 4 se considera aspirado gástrico; el
contenido aspirado debe devolverse al estómago para evitar desórdenes
electrolíticos
• La radiografía de abdomen nos ayuda a visualizar el cabo distal de la sonda
enteral.

Modos de verificar la posición de la sonda transpilórica.

• Midiendo el pH del aspirado obtenido a través de la sonda; si el de pH > 4 puede
indicar que el extremo de la sonda se encuentra en el duodeno.
• Solicitar una radiografía simple de abdomen con el fin de verificar la ubicación de la
sonda.
• Administrar una pequeña cantidad de medio de contraste hidrosoluble (con jeringa
de 20 ml) para verificar la posición de la sonda mediante una radiografía de
 abdomen simple (Instilar 50 ml de agua a través de la sonda con la guía puesta con
el fin de evitar que se obstruya con el medio de contraste).

Modo de des-obstruir las sondas enterales.

• En caso de obstrucción de la sonda, ésta se debe retirar y cambiar por otra; sin
embargo, se puede usar los siguientes productos para intentar permeabilizar la
sonda de alimentación:
o Agua caliente
o Bicarbonato
o Coca Cola o una solución de ácido Clorhídrico 1N
o Suspensión de enzimas pancreáticas.
• El producto elegido se administra suavemente hasta sentir no poder avanzar la
sonda sin generar mayor presión; el líquido administrado permanecerá por un lapso
de 15 minutos después de lo cual se intentará permeabilizarlas con movimientos
suaves.

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE LAS GASTROSTOMÍAS.

Objetivo.
Asegurar el mantenimiento, uso y cuidados adecuados de los pacientes con gastrostomía.

Material necesario.
• Gasas estériles
• Bastoncillos de algodón
• Agua tibia
• Solución antiséptica
• Esparadrapo hipoalérgico.

Cuidados sobre la curación de la Gastrostomía.

• Durante los primeros 15 días, a diario; a partir de la tercera semana, de 1 a 2 veces
por semana; si existiesen irritaciones, los cuidados deben realizarse con más
frecuencia.
• Previa medidas de asepsia se retira con cuidado los apósitos de la ostomía
manteniendo fija la sonda.
• Evaluar signos de alarma de la ostomía:
o Irritación cutánea
o Inflamación
o Secreción.
• Lavar la piel con agua caliente y jabón suave de forma circular de adentro hacia
fuera; se pueden usar hisopos de algodón para limpiar zonas de difícil acceso.
• Luego de lavar la piel se procede a secarla empezando por el punto más próximo
al orificio a la periferia.
• Los primeros días después de la colocación de la sonda es aconsejable pintar la
piel con algún antiséptico.
• Comprobar y reportar la correcta situación de las sonda midiendo el segmento
exterior; si la sonda se ha desplazado se debe intentar colocar en su lugar sino hay
riesgos; en caso contrario debe ser evaluado por el médico.
• Cortar las gasas desde un lado hasta el centro; disponer alrededor de la sonda y
fijarlas con esparadrapo hipoalérgico.
 • Fijar la sonda a la piel del abdomen con esparadrapo hipoalérgico, aprovechando
la flexión natural de la sonda que sobresale, para evitar acodaduras.

Cuidados sobre el uso de la Gastrostomía.

• Infundir 30 a 50 cc de agua con jeringa después de cada administración de
medicamento o nutrición ó cada 4 – 6 horas si la alimentación es continua.
• Mantener los tapones cerrados cuando no se utilizan.
• En las gastrostomías quirúrgicas no se recomienda el uso de sonda de Foley por
cuanto el balón obstruye parcial o totalmente la luz del intestino y estimula el
peristaltismo, “arrastrando” con ello la sonda, por tanto no es segura y debe
cambiarse cada 30 días.

PROTOCOLO SOBRE LOS CUIDADOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN

ENTERAL

Objetivo.
Asegurar que los nutrientes sean administrados en forma adecuada al paciente.

Con respecto a la administración de la dieta enteral:

• La cabecera del paciente debe mantenerse en un ángulo de 30 a 45 grados al
administrar la nutrición enteral y mantenerla hasta media hora después de
administrada; los pacientes que reciben nutrición enteral continua deben mantener
la cabecera elevada para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar
• La dieta ha administrar debe guardar estrictas medidas de higiene y limpieza
rigurosa; se debe comprobar la velocidad de infusión y el volumen a administrar; no
se debe administrar más cantidad de dieta ni a mayor velocidad
• Observar la presentación de respuestas indeseadas (náuseas, vómitos o diarreas)
• Si el residuo en una ostomía intestinal o sonda transpilórica es > 100 ml considerar
desplazamiento de la sonda; por tanto descartar desplazamiento de la sonda con
una radiografía de abdomen
• Suspender la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria, física o
actividades que requieran poner al paciente en posición horizontal hasta que
terminen

Con respecto a las fórmulas:

• Almacenar los productos no utilizados en sitio seco y protegidos de la luz;
comprobar la fecha de caducidad
• Anotar la fecha y hora de apertura del envase y administrar la fórmula a
temperatura ambiente
• Los envases una vez abiertos, deben administrarse inmediatamente o conservarse
e frigorífico no más de 24 horas
• Mantenga refrigerada (4 grados centígrados) la fórmula que no esté siendo
utilizada y retirarla de la nevera 15 - 30 minutos antes de iniciar su administración
• No mantener abierta y conectada la botella o el envase nutricional al sistema más
de 24 horas, ya que existe el riesgo de contaminación bacteriana
• Suspenda la administración de la fórmula enteral bajo sospecha de contaminación,
tomar cultivos de control y evaluación por infectología
• El contenedor de NE debe contar con un dispositivo especial para su
administración en el cual debe constar:
 o Nombre del paciente
o Tipo de dieta
o Componente y concentración (calorías totales)
o Relación Calorías no proteicas/gramo Nitrógeno
o Densidad calórica
o Volumen total a administrar en 24 horas o el número de frascos comerciales
necesarios
o Tipo de administración: Continua o intermitente y la velocidad de
administración (ml/h)
o Fecha de preparación y caducidad
o Temperatura de almacenamiento.

Con respecto al equipo.

• Mantener una rigurosa higiene al manipular los sistemas, la sonda y los
contenedores
• Comprobar la permeabilidad de la sonda periódicamente
• Lavar la sonda con 10 a 20 ml de agua después de administrar la dieta o
medicamentos
• Tapar la sonda después de la administración y mantenerla cerrada

Medición del residuo gástrico administrado por bolos.

• El residuo gástrico administrado por bolos debe ser medido antes de administrar la
siguiente toma y éste no debe ser mayor de 200 ml.
• Si el residuo gástrico es mayor de 200 ml existe riesgo de bronco aspiración; de
100 a 150 ml se observa estrechamente y menor de 50 ml se devuelve al paciente.
• Si fuese mayor aspiramos el contenido gástrico por que existe riesgo de bronco
aspiración y reiniciamos con el 50% del volumen indicado.
• Si el residuo gástrico no disminuye se suspenderá la nutrición enteral.
• Luego medimos previo a la siguiente toma. La medición se debe realizar cada 8
horas los dos primeros días y luego cada 24 horas.

Medición del residuo en infusión continua

• Medir el residuo cada 8 horas durante el primer día; posteriormente medir cada 12
horas.
• Para medir el residuo gástrico en infusión continua se siguen los siguientes pasos:
• Apagar la bomba de infusión
• Desconectar la sonda del equipo de infusión
• Aspirar con una jeringa de 50 ml con cuidado el contenido enteral
• Una vez medido, reintroducirlo por la sonda
• Si el residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen por hora se considera una
buena tolerancia.
• La enfermera debe consignar el procedimiento, las características del residuo y el
volumen aspirado.
• Si el residuo se mantiene elevado, se debe avisar a la Unidad de Soporte
Metabólico Nutricional (USMNO).
PROTOCOLO SOBRE EL MANEJO DE LAS VÍAS ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA.

MANTENIMIENTO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.

(Yugular, Subclavía, Basílica y Femoral)

Objetivo.
• Mantener el Catéter venoso central permeable y aséptico para: Administración
terapéutica, medición de presión venosa central y extracción de sangre para
análisis.

Material/equipo.
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Antiséptico (Clorhexidina ó povidona yodada)
• Esparadrapo
• Jeringas:10 cc
• Agujas: 25x8 IV.
• Suero Fisiológico::de 10cc ó 100cc
• Heparina Na al 1%
• Obturador
• Llave de tres vías.

Procedimiento.
1. Uso
2. Sellado
3. Extracción de sangre
4. Cambio de apósito.

1. Uso.
• Informar al paciente.
• Lavado de manos.
• Preparar campo y material estéril.
• Comprobar permeabilidad del catéter con solución salina.
• Conectar sistema de perfusión.
• Cambiar sistemas de perfusión c/48 h.y los de alimentación parenteral c/24h.
• Anotar en registro de enfermería el procedimiento realizado.

2. Sellado.
• Lavado de manos.
• Retirar gasas de protección de los obturadores si las hubiese
• Preparación de suero heparinizado::9cc de suero fisiológico y 1cc de heparina Na
al 1%.
• Poner guantes estériles.
• Limpiar con antiséptico el obturador o el terminal del catéter
• Introducir 5cc de la solución de salino heparinizado por cada vía del catéter.
• Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo
sanguíneo y la formación de coágulos.
• Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
• El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo.
• Si la vía sellada no se utiliza,,repetir el « sellado » semanalmente.
• Anotar procedimiento realizado en registro de enfermería.
3. Extracción de sangre.
• Informar al paciente.
• Lavado de manos.
• Preparar campo y material estéril.
• Poner guantes estériles.
• Desechar 5 ó 10 cc de sangre.
• Extraer volumen de sangre deseado.
• Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción, con 5 cc de solución
heparinizada.
• Es imprescindible hacer la extracción de la vía del catéter por donde no pasa
medicación, pues según qué tipo, puede ser contaminante del catéter (Ciclosporina
y Methotrexate)
• Anotar procedimiento en registro de enfermería.

4. Cambio de apósito.
• Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada
• Lavado de manos.
• Preparar campo y material estéril.
• Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento, inflamación, dolor o supuración;
son síntomas de infección y debe consultarse con el facultativo.
• Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto a la piel
con puntos de sutura, para evitar su movilización.
• Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suero fisiológico,
desde dentro hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias etc...
• Limpiar con antiséptico la zona de punción y tapar con apósito limpio.
• Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método mas cómodo para el paciente
y más seguro para el catéter
• Evitar acodamiento y estiramiento del catéter.
• En caso de salida involuntaria de parte del catéter «no volver a introducir » y
comunicar al facultativo.

Observaciones
• Si encuentra resistencia al infundir la solución de heparina no intente forzar la
infusión.
• Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fiebre tras el lavado, informe
al facultativo.
• Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión, utilice siempre la llave de tres
vías o la zona indicada para ello.
• Vigile que «siempre» el catéter este cerrado con obturador o llave de tres vías con
«tapones».
• Ante fuga en el catéter, suspender la perfusión y comunicar al facultativo y/o
proceder a cambiar dicho catéter.
• En el área de Pediatría o en catéteres de luz muy pequeña mantener una perfusión
continua de suero heparinizado (por cada 100cc de suero, 1cc de heparina Na al
1%).

MANTENIMIENTO DE CATÉTER DE HICKMAN (TUNELIZADO).

Objetivo.
• Mantener el Catéter de Hickman permeable y aséptico.
Material/equipo.
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Antiséptico ((povidona yodada o clorhexidina)
• Esparadrapo
• Jeringas::10 cc
• Agujas::25x8 IV
• Suero Fisiológico::de 10 cc ó 100 cc
• Heparina Na..al 1%
• Obturador.

Procedimiento.

1. Cambio de apósito:
• Debe realizarse a diario por el propio paciente.
• Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con toalla limpia, que será distinta
de la del resto del cuerpo.
• Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento, inflamación, dolor o supuración
(son síntomas de infección y deben consultarse con el facultativo).
• Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro
hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudado etc...
• Limpiar con antiséptico el lugar de salida y tapar con apósito limpio (gasas y
esparadrapo hipoalérgico).
• Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método mas cómodo para el paciente.

2. Sellado del catéter:

• Se hará semanalmente por el personal de enfermería.
• Lavado de manos.
• Retirar gasas de protección de los obturadores.
• Lavado de manos (agua, jabón y cepillo).
• Preparación de suero heparinizado: 9 cc de suero fisiológico y 1cc de heparina Na
al 1%.
• Poner guantes estériles.
• Limpiar con antiséptico el obturador.
• Introducir 5 cc de la solución de salino heparinizado por cada vía del catéter.
• Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo
sanguíneo y la formación de coágulos.
• Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
• Cambiar el obturador una vez al mes o cada 4 punciones.
• Anotar en registro de enfermería el procedimiento realizado si el paciente está
ingresado y en cartilla personalizada si el paciente es tratado de forma ambulatoria.

Observaciones.
• Si encuentra resistencia al infundir la solución de heparina no intente forzar la
infusión.
• Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fiebre tras el lavado informe
al facultativo.
MANTENIMIENTO DE CATÉTER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO
(PORT).

Objetivo.
• Mantener el Acceso venoso central e interno permeable y aséptico.

Material/equipo.
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Paño estéril
• Antiséptico (clorhexidina ó povidona yodada)
• Esparadrapo
• Jeringas: 10 cc
• Agujas: 25x8 IV y Gripper o Huber
• Suero Fisiológico: de 10cc ó 100cc
• Heparina Na..al 1%
• Apósitos estériles
• Obturador (con o sin látex).

PROCEDIMIENTO.
1. Acceso
2. Uso
3. Sellado
4. Extracción de sangre

1. Acceso.
• Informar al paciente del procedimiento
• Lavado de manos (agua jabón y cepillo)
• Preparar campo y material estéril
• Localizar y palpar zona de punción
• Poner guantes estériles
• Desinfectar la zona de punción (en sentido circular de dentro hacia fuera)
• Esperar a que se seque la zona
• Purgar el equipo de extensión y la aguja Gripper
• Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante
• Introducir la aguja a través de la piel y perpendicular al reservorio, hasta tocar el
fondo de la cámara
• Comprobar permeabilidad, aspirando
• Si es permeable, lavar con 10 cc de suero fisiológico heparinizado
• Clampar el equipo de extensión y conectar el obturador
• Asegurar la aguja Gripper a la piel con apósito estéril.

2. Uso.
• Examine y palpe el reservorio y el conducto del catéter
• Vigile síntomas de eritema, hinchazón o hipersensibilidad (Indicación de fugas)
• Limpie el obturador con antiséptico
• Conecte el sistema de administración del fluido
• Fije con esparadrapo y gasas las conexiones
• Inicie la infusión
 • Cuando inyecte o infunda medicamentos, irrigue minuciosamente con una solución
adecuada, antes y después de cada infusión
• Al terminar la infusión, clampe el equipo de extensión, desconecte el sistema y
coloque obturador
• Coloque jeringa, abra pinza e irrigue con 5 cc de suero fisiológico
• Infunda 10 cc. de solución heparinizada
• Cierre la pinza del equipo de extensión mientras inyecta los últimos 0,5 ml, para
establecer una barrera de heparina
• Cambie aguja Gripper o Huber semanalmente
• Cambie apósito según protocolo, o si está sucio o húmedo.

3. Sellado.
• Explique el procedimiento al paciente
• Lávese las manos
• Póngase guantes estériles
• Limpie el obturador con antiséptico y espere a que se seque
• Infunda 20 cc. de suero fisiológico en emboladas, luego infunda 5 cc de solución
heparinizada. Mantenga una presión positiva, sujetando con pinzas el tubo del
equipo de extensión mientras inyecta los últimos 0,5 ml.
• Extraiga la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio para evitar su
movilización
• Anote en el registro de enfermería el procedimiento realizado
• Se recomienda usar sólo jeringas de 10 ó 20 cc. para evitar hacer presión
excesiva.

4. Extracción de sangre.
• Seguir instrucciones de acceso
• Desechar 5 cc. de sangre
• Extraer volumen de sangre deseado
• Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción con 5 cc de suero
salino
• Sellar el catéter con suero salino heparinizado

Observaciones.

1. Complicaciones.
2. Localización y resolución de problemas

1. Complicaciones.
• Formación de una vaina de fibrina en la punta
• Oclusión
• Extravasación del medicamento
• Infección --Bacteriemia -Sepsis
• Rotación del catéter
• Rechazo del implante
• Embolismo aéreo
• Punción de arteria o vena
• Fístula arteriovenosa
• Lesión del plexo braquial
 • Arritmias cardíacas
• Taponamiento cardíaco
• Rotura de catéter
• Hematoma
• Hemotórax
• Daño del nervio periférico
• Neumotórax
• Lesión del Ducto Torácico
• Tromboembolismo
• Tromboflebitis
• Trombosis

2. Localización y resolución de problemas.

a) Dificultad para purgar el portal

b) Dificultad para aspirar sangre
c) Se siente dolor durante la palpación del portal
d) Alarma de oclusión o de alta presión
e) Humedad en o alrededor del lugar de punción

a) Dificultad para purgar el portal.

Signos y síntomas.
• Se siente resistencia cuando se empuja el émbolo de la jeringa
• No se puede purgar ni infundir fluidos a través del portal
• Infusiones lentas

Causas posibles.
• Las pinzas de los tubos y//o del equipo de extensión pueden estar cerradas
• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño o contra la pared del vaso
• El catéter puede estar doblado
• La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy corta
• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento, una
formación de fibrina en la punta del catéter o un coagulo intraluminal

Soluciones posibles.
• Abra las pinzas de los tubos
• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición
• Considere realizar control radiológico
• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a acceder
• con una aguja de longitud adecuada
• Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con solución salina
normal, alternando entre irrigación y aspiración
• Considere la administración de urokinasa por prescripción facultativa

b) Dificultad para aspirar sangre.

Signos y síntomas.
• Se siente alta resistencia cuando se aspira
• El fluido de aspiración adquiere un tinte rosado
 • No se puede extraer sangre del catéter, pero puede o no ser posible la irrigación

Causas posibles.
• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño, o contra la pared de un
vaso
• El catéter puede estar doblado
• La aguja puede no estar insertada completamente o ser muy corta
• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento, una
formación de fibrina en la punta del catéter o un coágulo intraluminal

Soluciones posibles.
• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición
• Considere realizar control radiológico
• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a hacer el
acceso con una aguja de longitud adecuada
• Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con solución salina normal,
alternando entre irrigación y aspiración
• Considere la administración de urokinasa por prescripción facultativa

c) Se siente dolor durante la palpación del portal.

Signos y síntomas.
• Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazón en o alrededor del sitio del portal o a
lo largo de la región donde está colocado el catéter
• La piel está caliente al tacto
• Puede haber o no drenaje en el sitio de introducción

Causas posibles.
• Infección en la bolsa del portal o en el sitio de introducción del catéter
• Irritación de la vena
• La aguja se puede haber salido del septum; el fluido puede estar infundiéndose en
el tejido

Soluciones posibles.
• Revise si hay drenaje o descarga en el sitio de introducción, si es así, notifíquelo al
facultativo.
• Revise si el paciente presenta otros signos o síntomas de infección, como fiebre y
escalofrío; si es así, notifíquelo al facultativo.
• Vuelva a evaluar el régimen de cuidado del sitio y el procedimiento de
implantación.

d) Alarma de oclusión o de alta presión

Signos y síntomas.
• Cuando se usa bomba de infusión se activa la alarma de alta presión durante la
administración de la terapia IV.
• El dispositivo elastomérico o el sistema de gravedad no muestra reducción del
volumen inicial, o esta reducción es más lenta de lo normal.
Causas posibles.
• Las pinzas de los tubos y/o del equipo de extensión pueden estar cerradas.
• El catéter puede estar atorado en un vaso mas pequeño o contra la pared de un
vaso.
• El catéter puede estar doblado.
• La aguja puede no estar insertada completamente o es muy corta.
• El catéter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento una
formación de fibrina en la punta del catéter o un coagulo intraluminal.

Soluciones posibles.
• Abra las pinzas de los tubos.
• Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posición.
• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a hacer el
acceso con una aguja de longitud adecuada.
• Considere el cambio de la bomba de infusión, el tubo o el dispositivo elastomérico.
• Con una jeringa de 10 ml o de mayor capacidad, irrigue con solución salina normal,
alternando entre irrigación y aspiración.
• Considere la administración de urokinasa.
• Considere realizar control radiológico.

e) Humedad en o alrededor del lugar de introducción

Signos y síntomas.
• Apósito húmedo.
• Notable acumulación de líquido debajo del apósito.
• Hinchazón debajo del apósito.
• Fuga de fluido en el sitio del portal durante la palpación.

Causas posibles.
• El apósito está expuesto a humedad excesiva.
• La conexión entre el tapón de inyección y el conector Luer puede estar flojo.
• Se puede haber desplazado la aguja.
• Se puede haber introducido la aguja en el tejido circundante en el lugar del septum.
• Se pudo dañar la integridad del septum y hay una fuga de fluido en el portal.

Soluciones posibles.
• Pregunte al paciente sobre sus actividades mas recientes.
• Apriete la conexión entre el tapón de inyección y el conector Luer.
• Verifique que la aguja sea no siliconada.
• Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a acceder
usando una aguja de la longitud adecuada.
• Aspire sangre para determinar si la aguja está bien colocada
• Considere realizar control radiológico con contraste.
PROTOCOLO SOBRE LOS CUIDADOS DE LAS BOLSAS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL.

Objetivo:

Asegurar que la bolsa de NP se encuentre en óptimas condiciones para poder ser

administra al paciente

Identificación de las Bolsas de NP:

• Nombre del enfermo
• Nº de cama
• Tipo de mezcla: Binaria o terciaria
• Componentes y cantidades
• Relación Caloría/N y VIG
• Volumen total
• Osmolaridad
• Velocidad de administración
• Fecha de preparación y caducidad

Control microbiológico de las bolsas de NP:

• El control microbiológico busca monitorizar que el servicio en general que se brinda
sea eficiente libre de contaminantes; el control microbiológico de las bolsas de NP
se obtienen después de 48 horas.
• No es necesario para el control microbiológico cultivar cada bolsa por separado; se
recomienda utilizar el método de las bolsas acumuladas a partir de enumerar las
bolsas que se preparen y analizar las bolsas a partir de números aleatorios con una
frecuencia estudiada.
• El mejor método y más rápido para el control microbiológico y para evitar falsos
positivos es el de filtración y cultivo con placa agar sangre; se recomienda entregar
la bolsa de nutrición parenteral preparada sin equipo de infusión insertado y que
sea enfermería quien lo coloque en la bolsa de NP.
• Si se entrega desde farmacia con el equipo de infusión insertado, la bolsa de
protección ha de ser estéril.
• La bolsa de NP preparada estará protegida por otra bolsa que la proteja de la luz y
que sea transparente para poder observar la identificación de la misma; esta bolsa
de protección debe mantenerse durante la administración.

• Se llevará un registro de cada preparación por enfermo, donde deberá constar las
firmas del Q F preparador; el Q F debe conocer el funcionamiento de las diferentes
bombas de infusión utilizadas para la administración de la NP

Cuidados higiénicos del operador y paciente:

• Las personas que manipulan las bolsas de NP y sus líneas deben cuidar de cumplir
normas de aseo personal básico al igual que el paciente que recibe la infusión;
tanto las bolsas como sus accesorios de administración no deben estar en contacto
con el suelo, heces, heridas o bolsas de drenajes ó fístulas.

Cuidados y manejo de la bomba de infusión y de la vía de administración de la NP.

• La programación del volumen total será la misma que consta en la etiqueta de la
bolsa de NP, así como los ml/hora.
 • Se debe prever que la bomba de infusión se encuentre cargada y que se cuente
con el cable de alimentación eléctrica.
• Medir la perfusión de la NP en ml/hora, conocimiento del volumen a perfundir en 24
horas, alarmas de interrupción del flujo, obstrucción, acodamiento y otros.
• No debe administrarse la NP a goteo; el modo adecuado es usando una bomba de
infusión.
• No debe utilizarse líneas de infusión de NP inadecuadas para la bomba de infusión
porque puede alterar el volumen a administrar y el flujo.
• No se debe incrementar la velocidad de infusión para cumplir con el volumen de
NP a administrar por que puede generar trastornos metabólicos como
hiperglicemia.
• Las vías de administración de NP deben ser cambiadas en un tiempo no mayor de
48 horas.

Cuidados del personal que prepara NP.

• Las bolsas de NP deben ser preparadas por el Químico Farmacéutico del equipo
• Tomar en cuenta las medidas de asepsia previo a ingresar a la cabina de flujo.
• Las personas que laboran en la cabina deben contar con indumentaria adecuada
(gorro, máscara, guantes, mandil y botas).
• La indumentaria diseñada para la trabajar en la cabina es exclusiva para dicho fin y
no debe ser usada en otras áreas
• No se debe introducir a la cabina ningún objeto personal ajeno a la preparación de
la mezcla de nutrición parenteral.
• Las manipulaciones de los insumos deben realizarse a 15 cm. por dentro del borde
delantero de la cabina.
• Deben evitarse movimientos bruscos en la manipulación de los insumos en la
cabina de flujo para evitar turbulencia del flujo de aire.
• Debe evitarse toser, estornudar y hablar en lo posible durante la elaboración para
disminuir el riesgo de contaminación.
• Las personas con procesos respiratorios o con lesiones infectadas en las manos no
deben laborar en la preparación de las mezclas.

PROTOCOLO DE TRABAJO PARA LA PREPARACIÓN DE NP.

Objetivo.
Asegurar que se lleven a cabo los pasos adecuados y necesarios para la preparación de
la NP
• La luz ultravioleta debe aplicarse al ambiente de preparación de mezclas una hora
previa a su uso.
• El flujo laminar debe funcionar media hora previo a su uso.
• Apagar la luz ultravioleta al iniciar la preparación de mezclas
• Lavado de manos con jabón antiséptico y escobilla; al finalizar el lavado aplicar
alcohol en las manos.
• Por ningún motivo se debe exponer los insumos de la nutrición parenteral a la luz
ultravioleta.
• El personal que labora en la cabina debe usar la indumentaria adecuada.
• Debe verificarse contar con las indicaciones y material adecuado para iniciar la
preparación de mezclas.
• Los insumos a usar se colocarán sobre una bandeja próxima al operador.
 • Preparación y revisión de las bandejas con la etiqueta y el contenido necesario
para cada paciente.
• Nunca se colocarán las bandejas dentro del área de trabajo de la Cabina de Flujo
Laminar Horizontal (CFLH).
• Se someterán los insumos a alcohol al 70% excepto jeringas y agujas; se esperará
que el alcohol se seque para su uso en la cabina
• Las agujas a usar deben mantener su cubierta protectora.
• La manipulación de los insumos se realizará en la cabina evitando en lo posible
obstáculos al flujo.
• Se aplicará alcohol al 70% para la apertura de las ampollas inyectables rompiendo
el cuello en dirección al flujo de la cabina.
• Los equipos deben ser rotulados con el nombre del componente que contiene para
evitar confusiones.
• Una vez preparados todos los componentes y el material, se introducirá la bolsa de
NP en la bomba de vacío con todas las conexiones cerradas.
• Los desechos de los productos usados se eliminarán en contenedores de
biocontaminantes.
• El personal que labora las bolsas de nutrición parenteral firmará la prescripción de
las mismas y almacenarán la información en la base de datos.
• Todas las peticiones de NP son revisadas por el farmacéutico para realizar los
cálculos necesarios con el fin de pautar la NP en la hoja de elaboración, utilizando
para ello el programa informático y elaborando 2 etiquetas, una de elaboración y
otra de composición.
• Deben existir protocolos ya establecidos para el desarrollo de la dinámica: petición
- recepción - elaboración y envío de la bolsa a las unidades de hospitalización, con
un horario de recepción de la prescripción y un impreso diseñado para este fin.
• Llevar a cabo la limpieza de la cabina al finalizar el trabajo del día
• Retirarse la indumentaria de trabajo al finalizar el trabajo del día.

PROTOCOLO DE LIMPIEZA DE LAS ÁREAS DE PREPARACIÓN DE NP.

Objetivo.
Asegurar que las áreas de preparación de NP se limpien de manera óptima para la
preparación de NP.

Limpieza de la Cabina de flujo laminar horizontal.

• El personal encargado de la limpieza de la cabina debe contar con indumentaria
adecuada (gorro, máscara guantes, mandil y botas).
• Los guantes deberán colocarse por encima de los puños del mandilón para no
dejar las muñecas sin proteger
• La cabina debe limpiarse una vez al día con desinfectante y luego con un paño de
alcohol al 70% siguiendo una sola dirección
• Se debe dar una pasada de alcohol entre cada preparación excepto el frontal de
metacrilato que se limpiará con solución desinfectante y agua
• La limpieza de la cabina se establece de atrás hacia delante y de arriba hacia
abajo.
• Las campanas de flujo laminar se debe inspeccionar y certificar cada seis meses.

Limpieza de las Áreas de Preparación de NP.

• No se debe de barrer el piso para no dañar los filtros y prefiltros
• Lavar las paredes con agua y jabón de arriba hacia abajo, con un equipo propio
para cada ambiente.
• Las exclusas se limpiarán a diario con equipos independientes
• El piso se limpiará con detergentes de áreas estériles de la parte interna a las
externas usando felpas.
• La limpieza de los ambientes se realizaran al finalizar el trabajo del día, sin
postergación alguna para el día siguiente.
• El personal de limpieza debe de contar con mandil descartable, mascarilla, gorra y
botas.
• Los contenedores de desechos deben de estar limpios al iniciar el día.
• Las áreas que no requieren medidas de esterilización deben ser limpiadas de
acuerdo a las pautas generales de la institución.
XV. USMNO.
UNIDAD DE SOPORTE METABÓLICO NUTRICIONAL ONCOLÓGICO (USMNO).

El soporte nutricional artificial de una institución debe ser brindado a los pacientes y
administrado bajo la supervisión de la USMNO.
La USMNO reúne a un equipo multidisciplinario que garantiza una preparación y
administración adecuada de la nutrición artificial.
Los nutrientes artificiales son aquellos preparados por un laboratorio para NE y NP que
brindan nutrientes en composición y mezcla determinada los cuáles deben ser
manipulados de manera óptima para bien de los pacientes.
La manipulación y cuidados ineficientes, genera un alto riesgo de contaminación e
infección por que es un caldo de cultivo ideal para los gérmenes sino se establecen
estrategias de manejo adecuadas.
Cada profesional del equipo debe mostrar actitudes de líder y cumplir sus funciones en el
grupo de manera eficiente.

Función del Médico:

• Evaluar los pacientes a los cuáles se solicita NP y NE
• Formular el modo de soporte más beneficioso para el paciente.
• Supervisar la participación eficiente de los miembros del equipo de soporte y
mantener el programa base actualizado.
• Docencia e investigación en conjunto con el equipo multidisciplinario.
• Participar en las actividades académicas programadas por la unidad.
• Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluación de los pacientes.
• Participar en la docencia e investigación dentro del equipo.

Funciones del Químico Farmacéutico:

• Selección de los insumos para los esquemas de nutrición parenteral.
• Vigilar el almacenamiento y control de las existencias de los insumos
(medicamentos).
• Evaluación de la interacción fármaco - nutriente.
• Docencia e investigación en conjunto con el equipo multidisciplinario.
• Preparación de las mezclas de nutrición parenteral.
• Mantener el programa base actualizado.
• Monitoreo de los parámetros control de la NP.
• Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluación de los pacientes.
• Vigilar el mantenimiento adecuado del área de preparación de nutrición parenteral.
• Realizar controles de calidad de la nutrición parenteral y controles microbiológicos
del área.

Función del personal de Enfermería:

• Cuidados de la administración de la NP y NE.
• Participación activa en colocación de vías exclusivas para NP y sondas enterales
para NE
• Mantener el programa base actualizado.
• Docencia e investigación en conjunto con el equipo multidisciplinario.
• Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluación de los pacientes.
• Participar en las actividades académicas programadas por la unidad.
• Participar en los trabajos clínicos de estudio del equipo.
La administración de la nutrición enteral es responsabilidad de la enfermera y el éxito de
la misma depende en un 90% del cuidado del personal de enfermería.

Función de la Nutricionista:
• Monitoreo de los parámetros nutricionales de los pacientes con NE y NP.
• Mantener el programa base actualizado.
• Monitoreo de los parámetros de control de la NE y NP.
• Control y monitoreo del área de preparación de nutrición enteral artificial.
• Docencia e investigación en conjunto con el equipo multidisciplinario.
• Participar en las actividades académicas programadas por la unidad.
• Participar con el equipo multidisciplinario en la evaluación de pacientes.

METODOLOGÍA DE TRABAJO DE LA USMNO.

• Evaluar las consultas recibidas por la mañana antes de iniciar la ronda.
• Visita conjunta con el personal que conforma la unidad de soporte nutricional.
• Cuidados de las vías de administración de la NE y NP.
• Realizar cambios de la formulación de la NE y NP de acuerdo a los controles.
• Participación del personal en la actividad académica programada.
• Evaluación de pacientes oncológicos con riesgo de desnutrición en etapa
diagnóstica.

EQUIPAMIENTO DE LA USMNO.

Material de Oficina.
• Computadora conectada a internet e impresora, para mantener el programa base
actualizado
• Escritorios y otros.

Material.
• Coche de procedimientos
• Catéteres Venosos Centrales y Centrales Periféricos
• Bombas de infusión de NP
• Equipo para bombas infusión endovenosa
• Equipo para mantenimiento de los productos de la NP
• Bombas infusión de NE
• Sondas naso gástricas y transpilóricas

Material e Insumos.
• Anaqueles para almacenamiento y protección de los medicamentos.
• Tablas relacionadas con los productos a usar.
• Refrigerador

Programa Base.
• Permite tener datos actualizados para valorar eficacia del soporte nutricional
• Permite vigilar parámetros de calidad del soporte nutricional
• Facilita el seguimiento de los pacientes.
 FICHA DE SOPORTE NUTRICIONAL

UNIDAD DE SOPORTE METABÓLICO - NUTRICIONAL FICHA Nº

Nombre: Edad Sexo Cama FI INEN FI USMN FEUSMN

Dx Oncológico Departamento Transferencia

Dx Asociado

Dx Nutricional

Tratamiento

Quimioterapia Cirugía Radioterapia Braquiterapia Otros

VALORACIÓN OBJETIVA

Peso Calculado Talla Tallímetro Circunferencia de brazo Nivel de edema Tobillo Abdómen

Balanza metabólica Brazada Pliegue tricipital Muslo Anasarca

VALORACIÓN SUBJETIVA

Bien nutrido

Nutrido en riesgo

Desnutrido
 S E M A N A 1 S E M A N A 2
Exámenes V.N.
Leucocitos 4500-10000

Linfocitos 25-40%

Hb. 13-16

Rto. Plaq. 150-450000

TP 11-13 seg.

Sodio 135-145 mmol/L

Potasio 3.5-5.5 mmol/L

Calcio ión. 1.12-1.32 mmol/L

Fósforo 1-1,6 mmol/L

Magnesio 0,7-1,2 mmol/L

Glicemia 3,8-6,4 mMol/L

Glicemia
Glicemia
Glicemia
Urea 3,8-6,4 mmol/L

Creatinina 53-97 mmol/L

Albúmina 38-50 g/L

Bal. Nitrog.
Colesterol T 3,64-5,2 mmol/L

Triglicéridos <1,8 mmol/L

Balance Nitrogenado
Balance hídrico acumulado
Peso

TIPO DE NUTRICIÓN S E M A N A 1 S E M A N A 2
Enteral vía oral
SNG
SNY
Gastrostomia
Yeyunostomia
Polimérica
Semielemental
Módulos
Bolos
Intermitente
infusión contínua
Parenteral NPT 2/1 sin lípidos
NPT 2/1con lípidos
NPT 3/1
NPP
CVC exclusivo
CVC no exclusivo
Catéter Port
Flebotomía
Volúmen
Req calórico
HOJA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL

1 2 3 4 5 6 7
ESQUEMA NUTRICIONAL
vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq vol(ml) g/mEq
Dextrosa%
Agua Destilada
Sol.Aminoácidos
Lípidos 20%
Cloruro K
Cloruro Sodio 20%
Acetato de Sodio
Sulfato de Magnesio
Gluconato de Calcio 10%
Fosfato de Potasio 15%
Insulina 40UI total ml.
Solución Multivitamínicos
Solución Oligoelementos
Agua
VIG
Proteínas g/kg/d
Na mEq/kg/d
K mEg/kg/d
Ca mEg/kg/d
PO4-3mEg/kg/d
Lípidos g/kg/d
Calorías g/kg/d
Relación cal/N
Nitrógeno g
Volumen total
Peso kg
Observaciones
DIAGNÓSTICO AL EGRESO
Dx Nutricional Motivo de suspensión
Dx problemas asociados

MONITOREO ENFERMERIA
Catéter venoso Nº Fecha
monolúmen multilúmen exclusivo no exclusivo
Tipos
flebotomía abocath CVC PORT periférico central
Fecha de colocaciòn Fecha de retiro
Procedimiento
por residente por asistente
Posición Vena yugular Vena SC Vena femoral
Curación
Complicaciones posición neumotórax hemotórax quilotórax infección Ninguna

Sonda enteral Nº Fecha

nasogástrica orogástrica duodenal yeyunal
Tipos polivinilo silicona poliuretano
Fecha de colocación Fecha de retiro
procedimiento
colocación residente asistente enfermera
complicaciones OMA sinusitis obstrucción posición aspiración Ninguna
cambios de sonda
administración bolos intermitente contínua

Ostomia Nº Fecha
Tipos gastrostomia yeyunostomia
Complicaciones infecciosas mecánicas Ninguna
Dispositivo Adecuado No adecuado
Curaciòn de Ostomia
Cambios de dispositivo
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