NUTRICIÓN

PACIENTE CRITICO

MR. A. Héctor Ramos Bravo

UCI-H.N.E.R.M.
1
 GENERALIDADES
• Grupo de Trabajo de
Metabolismo y Nutrición
(GTMyN)
• Sociedad Española de Medicina
Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC)
• Sociedad Española de Nutrición
Parenteral y Enteral (SENPE)

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011 2
 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE
CRÍTICO
• Soporte nutricional especializado (SNE) anteponiéndose a
otros tratamientos

• Malnutrición, factor de riesgo

• Morbilidad, infecciones, estancia, días de VM, dificultad
para la cicatrización
• Aumento de la mortalidad

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011 3
PORQUE ES UNA PRIORIDAD EL
SOPORTE NUTRICIONAL?

4
 THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CELLULAR
IMMUNE RESPONSE AND THE SYSTEMIC
INFLAMMATORY RESPONSE

The relationship between the cellular immune response

(——) and the systemic inflammatory response (– – –) to multiple
insults (fl). + , Positive; - , negative.
IMMUNOLOGIC RESPONSE OF THREE
HYPOTHETICAL PATIENTS WITH SEPSIS.

Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis n engl j m
348;2 january 2003
 NPO-FUNCIÓN CELULAR SISTÉMICO
SIN ENFERMEDAD
Requerimiento solo de glucosa
En ayuno:
 S.N.C.
 Riñón 200 a 250 g.
 Hematies en glucosa
 Fibroblastos

En NPO : Depósito de glucógeno: 200 g de glucosa

se agotan en 12-24 horas
 NPO FUNCIÓN CELULAR SISTÉMICO
En enfermedad los depósitos de glucosa se agotan en
2-6 horas

CO2

Glucosa O2 ADN ATP

H2 O

¿De donde se extrae la glucosa?

 DE LAS PROTEÍNAS INTRACELULARES
PROTEOLISIS
Lipidos
aa Glucosa ATP
aa Glucosa ATP
aa Glucosa ATP
Lipidos

Shock Disfunción
Proteico Desnutrición Celular Sistémica

 Desnutrición Sistémica
 CONSECUENCIAS DE NPO
• Atrofia muscular (40% masa muscular)
•  surfactante
•  masa muscular diafragmatico el 45%
• La capacidad vital el 63%
•  filtración glomerular
• Infiltración grasa del hígado
•  Función enzimática
=  aclaramiento de fármacos
•  Síntesis de albúmina (50%)
•  masa cardiaca (% al peso) 10
 CONSECUENCIAS DE NPO
• Atrofia intestinal progresiva
• Rompe la barrera intestinal
• Translocación
• Cambio en la flora intestinal
Proliferación bacteriana:
estómago - intestino
•  tiempo de vaciamiento
gástrico
• Atrofia tejido inmune: Entero-
hepático
• Celular Linfocitos,
Macrófagos, Placas de
Peyer, C. Kuffer
• Mucosa gástrica
• Degeneración citoplasma y
nuclear
•  ácido gástrico
•  ulceras de estres 11
 NUTRICIÓN EN PACIENTE
CRITICO
• Aumento de residuo gástrico: 200 ml; oscila entre 100 y 500 ml

• Control glucémico. 110 y 150 mg/ dl

• Diarrea 5 o más deposiciones diarias o un volumen total

estimado en 24 h superior a 2.000 ml

• Nutrición enteral precoz. Administran al paciente en las primeras

24-48 h tras su ingreso
A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011 12
 NUTRICIÓN EN PACIENTE
CRITICO
• Nutrición parenteral complementaria (NPC): iniciar cuando no se
consiga el 60% REN al 4to día de ingreso, o durante al menos 2
días consecutivos.
• Nutrición parenteral periférica. nutrientes x vía periférica, con
Osmo < a NPT (por debajo de 600-900 mosm/l). no se alcanzan
REN, cortos períodos hasta NPT
• Nutrición parenteral total . Soluciones IV de sustratos
nutricionales (glucosa, lípidos y aminoácidos, vitaminas y
oligoelementos) y que reemplazan REN x via enteral.

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Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011 13
VALORACION NUTRICIONAL
Peso ideal (PI): fórmulas
- A) Metropolitan Life Insurance Company:
PIKg = (50+0.75)*(tallacm- 150)
- B) OMS 1985: en Kg + 10%
Hombre: Talla2 * 23 + 10 %
Mujer: Talla2 * 21.5 + 10%
- C) Peso ajustado (Wilkens . Para IMC de 26 a 35 (PAj)
PAj Kg = [(Peso actual-Peso ideal)*0.25]+Peso ideal
· Indice de masa corporal (IMC):
IMC= Peso actual/ Talla 2 14
 VALORACION NUTRICIONAL PACIENTE
CRITICO

Probable utilidad Parámetro

Valoración de malnutrición Pérdida de peso Índice de masa corporal

al ingreso Índice creatinina/altura Colesterol sérico
Valoración subjetiva global
Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado
Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Respuesta metabólica Excreción de urea
3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina
Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Pronóstico Balance nitrogenado
Albúmina
15
VALORACION NUTRICIONAL PACIENTE
CRITICO

16
VALORACION NUTRICIONAL PACIENTE CRITICO

17
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
Cantidad de nutrientes (hidratos de carbono, grasas
y proteínas) necesarios para mantener un
adecuado estado nutricional.

• Calorimetría indirecta, gold estandar.

• Harris y Benedit (HB), que mide el gasto

energét ico basal (GEB).

18
CALOLIMETRIA DIRECTA

19
CALOLIMETRIA INDIRECTA

GE (Kcal/día) = (3,941 x
VO2) + (1,1 x VCO2)
- 2,17 x Nu (g/día)

(Fórmula de Weir)

GE = Gasto energético (Kcal/unidad de

tiempo)
VO2 = Consumo de O2 (litro/unidad de
tiempo)
VCO2 = Producción de CO2 (litro/unidad
de tiempo)
Nu = Excreción de Nitrógeno urinario

20
CALOLIMETRIA INDIRECTA

21
 VSG

VALORACION
SUBJETIVA GLOBAL

• Utiliza interpretación clínica

y algunas variables
fisiológicas
• Es un buen indicador de
malnutrición. Recomendada
por FELANPE

22
REQUERIMIENTOS CALORICOS

Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

23
MACRONUTRIENTES
• Proteínas : 1 - 1.5 gr x Kgr peso

• Hidratos
de Carbono : 2 - 4 mgr x Kgr peso x ’ x 24 h

• Lípidos : 0.7 - 1.2 gr x Kgr peso

Calorías no Proteícas
OBJETIVO : = 80-100
gr N2
Dieta Hiperprotéica e Hipocalórica
25
FORMULA NUTRICIONAL

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 INDICACION SOPORTE NUTRICIONAL
• Los pacientes críticos que se espera que no vayan a recibir una dieta oral
completa durante 3 o más días
• Iniciada de forma precoz disminuye las complicaciones infecciosas y la estancia,
y muest ra una tendencia a la reducción de la mortalidad (A).
• Mayor precocidad en la administración enteral (antes de 24 h) disminuye
signiicativamente la mortalidad y la aparición de neumonías (A).
• Cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72 h del inicio del soporte enteral
(C).
• La nutrición parenteral se acompaña de mayor tasa de complicaciones
infecciosas que la nutrición enteral, pero no se han demost rado diferencias en la
mortalidad ni en losdías de ventilación mecánica (A).

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del
paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011
 SURVIVAL OF PATIENTS IN THE EARLY AND LATE ENTERAL
NUTRITION
GROUPS.

Imran Khalid, Pratik Doshi and Bruno DiGiovine Vasopressors and Mechanical Ventilation
Early Enteral Nutrition and Outcomes of Critically Ill Patients Treated With, Am J Crit Care 2010
• Conclusions: In mechanically ventilated patients with
mildly elevated gastric residual volumes and already
receiving nasogastric nutrition, early nasojejunal nutrition
did not increase energy delivery and did not appear to
reduce the frequency of pneumonia.
• The rate of minor gastrointestinal hemorrhage was
increased. Routine placement of a nasojejunal tube in such
patients is not recommended.
(Crit Care Med 2012; 40: 2342–2348)
 INDICACION SOPORTE NUTRICIONAL
• El retraso en alcanzar los objet ivos nutricionales con la nutrición enteral pudiera
acompañarse de complicaciones que superaran sus beneficios frente a la
nutrición parenteral (B).
• La nutrición parenteral complementaria se debería iniciar cuando no se consiga
el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso, o a lo largo
de la stancia durante al menos 2 días consecut ivos (C).
• El uso rutinario o habitual de la sonda nasoyeyunal en el paciente crítico no se
acompaña de mayor eicacia en el aporte de nut rición enteral ni de menor tasa
de complicaciones infecciosas (A).
• En situaciones de aumento persistente del débito gástrico con riesgo elevado de
broncoaspiración o de pancreatit is grave, puede plantearse su utilización (C).

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del
paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011
EARLY OR LATE PARENTERAL
NUTRITION: ASPEN VS ESPEN
Controversy exists about the timing of the initiation of
parenteral nutrition (PN) in critically ill adults in whom
caloric targets cannot be met by enteral nutrition (EN)
alone.
Conclusion
• Late-initiation of PN was associated with faster
recovery and fewer complications, when compared with
earlyinitiation
Critical care-2012
 NUTRICIÓN ENTERAL EN UCI
 Debe vigilarse el riesgo de aspiración
 Pacientes intubados: elevación de cabecera 30 – 45°
 Pacientes de alto riesgo de aspiración o intolerantes a sonda
gástrica deberían seguir un régimen de infusión continua
 Utilizar agentes procinéticos según criterio clínico
 Si existe diarrea y se han descartado causas como agentes
hiperosmolares, Clostridium difficile se puede beneficiar con
una fórmula semi elemental proteica

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del
paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología, Med Intensiva. 2011
FORMULAS

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 SEGÚN SU USO
• Estándares

• Especiales - patolgías específicas - diabéticos,

insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia
respiratoria, sepsis, SIDA, inmunológicas, etc.
 FÓRMULA ENTERALES-
PROTEÍNAS

• Poliméricas:
Proteinas intactas con o sin lactosa (caseína, soya ó
mezclas de estas).

Osmolaridad: 300 y 400 mosm.

Necesita buena absorción y digestión a nivel del tracto

gastrointestinal.
 FÓRMULA ENTERALES-
PROTEÍNAS
• Oligoméricas:
Proteínas hidrolizadas a dipéptidos, tripéptidos u
oligopéptidos

Osmolaridad: 450 a 650 mosm

Bajo residuo
Alteraciones de la absorción y digestión del T.G.I. Son
absorbidas directamente al torrente sanguíneo.
 FÓRMULA ENTERALES-
PROTEÍNAS
• Elementales:
Aminoácidos cristalinos
Osmolaridad entre 550 y 850 mOsm
No contienen residuos.
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
Vademécum de productos 2012 Nutricia - Bagó
HIPERGLICEMIA Y DIABETES
MELLITUS
 Preferible a la parenteral
 Sobrenutrición: favorece resistencia a insulina y disfunción
hepática
 ADA: Fórmula estándar (50%) o pobre en carbohidratos (33 –
40%)
 European Association for the Study of Diabetes: (45 – 60%)
 Carbohidratos de bajo índice glucémico (almidón) y los MUFA
(ácidos grasos monoinsaturados)

«Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso
SEMICYUC – SENPE”, Medicina Intensiva, 2011
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
“Guía de SEN nutrición en Enfermedad renal crónica avanzada”, Nefrología, 2008
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 Aporte proteico convencional
 Atención al aporte de potasio, fósforo, magnesio y
antioxidantes (Grado C)
 No están indicadas las fórmulas enterales específicas con
bajo contenido hidrocarbonado y elevado contenido en grasas
en la insuficiencia respiratoria crónica (Grado C)
 Una dieta enteral enriquecida en ácidos grasos omega – 3 y
antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en pacientes
con SDRA (Grado B)

«Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso
SEMICYUC – SENPE”, Medicina Intensiva, 2011
Vademécum 2013 Abbott Nutrition
INMUNOMODULADORES

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EPA + GLA Modulate
Inflammation

Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234

 POTENTIALLY BENEFICIAL EFFECTS OF
GLUTAMINE. HSP, HEAT SHOCK PROTEIN.

Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM Metabolic support in sepsis and multiple organ failure: More
questions than answers . . ., Crit Care Med 2007 Vol
 arginina:
INTERACTIONS DIMETHYLARGININE ADMA

ADMA competes with arginine by blocking the formation of nitric oxide from arginine by NOS directly
asymmetric dimethylarginine (ADMA) SDMA, symmetric dimethylarginine; PRMTs, protein arginine methyltransferases. dimethylarginine dimethylaminohydrolase(DDAH
Saskia J.H. Brinkmanna,b, Myrte C. de Boerb, Nikki Buijsb, and Paul A.M. van Leeuwen, Asymmetric dimethylarginine and critical
illness , Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014, 17
IN HUMANS, NITRIC OXIDE IS FORMED BY THREE ISOFORMS OF NOS BY USING ARGININE AS A SUBSTRATE
(ENDOTHELIAL, NEURONAL, AND INDUCIBLE NOS)
THE BENEFICIAL AND HARMFUL EFFECTS OF
ARGININE SUPPLEMENTATION. NO, NITRIC OXIDE.
 Supplementation with
Antioxidants in the Critically
Ill: systematic review and meta-
analysis
• Critical illness is characterized by oxidative stress, which is a
major promoter of systemic inflammation and organ failure due
to excessive free radical production, depletion of antioxidant
defenses, or both.
• Selenium, ―zinc‖, ―copper‖, ―manganese‖, ―vitamins A, C and E‖

• We hypothesized that exogenous supplementation of trace

elements and vitamins could restore antioxidant status,
improving clinical outcomes.
William Manzanares1, Rupinder Dhaliwal2, Xuran Jiang2, Lauren Murch2 and Daren K Heyland2,3cAntioxidant
micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis Critical Care 2012,
 Effect of Combined Antioxidant
Strategies in the Critically Ill
Effect on Mortality

William Manzanares1, Rupinder Dhaliwal2, Xuran Jiang2, Lauren Murch2 and Daren K Heyland2,3cAntioxidant
 Effect of Combined Antioxidant
Strategies in the Critically Ill
Effect of combined antioxidant therapy on
ventilation days (n = 4).

William Manzanares1, Rupinder Dhaliwal2, Xuran Jiang2, Lauren Murch2 and Daren K Heyland2,3cAntioxidant
micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis Critical Care 2012,
Hegazi and Wischmeyer Critical Care 2011, 15:234
GRACIAS
MR. A. Héctor Ramos Bravo
UCI-H.N.E.R.M.
59