Paciente critico

Nut. Msc Constanza Riveros y Valeria urtubia

2023.
Los efectos de la lesión grave o
de la enfermedad sobre el
metabolismo energético, de PACIENTE
proteínas, carbohidratos y
lípidos, se combinan para influir CRÍTICO
sobre los requerimientos
nutricionales de estos pacientes.
 La respuesta metabólica al estrés es una situación compleja e implica
múltiples sistemas de órganos QUE GENERAN UNA RESPUESTA
ADAPTATIVA CUYO OBJETIVO ES SOBREVIVIR A UNA ENFERMEDAD
CRITICA

RESPUESTA
METABÓLICA
AL ESTRÉS

NutrClinPract.2017 Jun;32(3):310-317.
RESPUESTA
METABÓLICA
AL ESTRÉS
La gravedad de la lesión y el estado nutricional previo influyen
en estas fases.
FASES DE LA RESPUESTA METABOLICA AL
ESTRÉS
Disminución de la tasa metabólica en fase de
shock temprano
Catabolismo utilización y
Desarrollo de SIRS
movilización de sustratos
Síntesis o recuperación
EBB ( 0-48 horas)
Estabilización hemodinámica, resucitación de
Restauración del transporte de O2
fluidos
FLOW ( 2d –1 sem.)
Hipercatabolismo, hiperglicemia,
Inicio del soporte Nutricional
Terapia antiinflamatoria
ANABOLICA (sem.-meses)
SOPORTE NUTRICIONAL ANABOLICO –RECUPERACION
RESPUESTA
METABÓLICA AL
ESTRÉS:
fase Ebb
Estado hipermetabólico, estado cardiovascular
hiperdinámico y exagerada circulación de
sustratos exógenos con acelerada producción
de glucosa a expensas de aminoácidos.

RESPUESTA
METABÓLICA AL
ESTRÉS:
fase flow
POLITRAUMATIZADO
POLITRAUMATIZADO
• En el paciente PTM es el
traumatismo craneo-encefalico (TEC)
lo que modula la intensidad de la
respuesta sistémica.
• Puede ser cerrada (TEC Cerrado), la
que suele complicarse por aumento
de la presión intracraneal (PIC)
 En general se observa un aumento de los
requerimientos de energía en TEC, propios
del trauma y la respuesta metabólica

Factores que incrementan el GET: presencia

ALTERACIONES de convulsiones, actividad muscular
patologica, movilizaciones y cuidados de
METABÓLICAS Rutina

Factores que disminuyen el GET: paraplejia o

tetraplejia, tto con sedantes, relajantes
musculares o barbituricos

McCall M, Jeejeebhoy K, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 27, 27–

35. 2003
 Se ha observado una perdida de hasta 30
g/N/día

ALTERACIONES En las primeras dos semanas es casi imposible

lograr un balance nitrogenado en equilibrio o
METABÓLICAS positivo

En términos prácticos se utiliza el NUU 24 hrs

para evaluar progresión de catabolismo y luego
para determinar requerimiento de proteinas

McCall M, Jeejeebhoy K, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 27, 27–

35. 2003
 El Nitrógeno uréico de 24 horas
permite medir el catabolismo protéico:

ALTERACIONES
METABÓLICAS

McCall M, Jeejeebhoy K, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 27, 27–

35. 2003
ALTERACIONES
METABÓLICAS
 Aumenta la lesión cerebral postisquémica
por acumulación de lactatos y acidosis intra y
extracelular con aumento de radicales libres
de oxígeno, de la permeabilidad
mitocondrial y del nivel extracelular de
glutamato

HIPERGLICEMIA
En un conocido y amplio estudio hecho en
1.548 pacientes críticos, en su mayoría
posquirúrgicos, se evidenció que el
mantenimiento de glucemia inferior a 110
mg/dl se asociaba a una reducción de la
morbimortalidad.

Van der Berghe, N Engl J Med 2001; 345:1359-1367. 2001

 Energía: 120 a 140% del GER calculado por la
ecuación de H&B o 25 a 30 kcal/kg/dia.

En el caso de pacientes hipotérmicos, con

farmacoterapia asociada a barbituricos y
relajantes musculares se considera 86 a 100%
del GER calculado por H-B o 20-22 kcal/kg/dia
Requerimientos
nutricionales Proteínas: 1,5 g/kg/dia, entre 15 al 20% del
VCT (principalmente aa ramificados)

Según NUU desde la segda. semana post-

traumatismo
Requerimientos nutricionales
Requerimientos nutricionales
Requerimientos nutricionales Precisión

Clin Nutr Res. 2018 Apr;7(2):81-90.

Requerimientos
nutricionales:
guías clínicas

Régimen
hipocalórico
 Calorias

Journal of Critical Care 35 (2016) 110–114

NutrClinPract.2018 jun; 33 (3): 388-396.
 • Pacientes con IMC ( <30): Aportar 1,2-2 grs/kg/día.
• Trauma severo: Aportar > 1,5-2,0 grs/kg./día
• Cx Gastrointestinal: Aportar > 1,5 grs/ kg/día logra normaliza el
recambio proteico

• ESPEN recomienda 1.2-1.5 g / kg / día.

• Algunos expertos sugieren que hasta 2.0-2.5 g / kg / día de
proteína, e incluso dosis más altas en pacientes con
quemaduras y traumatismos graves, es seguro y podría
considerarse una dosis óptima
Proteinas

Clin Nutr. Abril de 2019; 38 (2): 883-890.

Proteinas
La ingesta baja en proteínas (<0,8g/kg/día) antes del día 3 y la
ingesta alta de proteínas (>0,8g/kg/día) después del día 3 se
asoció con una menor mortalidad a los 6 meses.
Se encontró una mortalidad más baja a los 6 meses cuando se
aumentaba la ingesta de proteína de <0.8g/kg/día el día 1-2 a
0.8-1.2g/kg/día el día 3-5 y >1.2g/kg/día después del día 5.
Por otra parte, la ingesta baja en proteínas general se asoció
con la UCI más alta, mortalidad intrahospitalaria y de 6 meses.

Proteinas

Clin Nutr.2019 Apr;38(2):883-890.

 Lipidos y
CHO

Nutrients2019, 11, 106; doi:10.3390/nu1101010

 La enfermedad critica se asocia con muchas
complicaciones que afectan aspectos médicos y
nutricionales en los pacientes

Nutricion L–a alimentación enteral temprana es el método preferido

para los pacientes críticos.

enteral en el
paciente S–in embargo estos pacientes están en riesgo de presentar
complicaciones de la nutrición enteral que pueden

critico asociarse al uso de vasopresores utilizados habitualmente

en el contexto de la estabilidad hemodinámica.

E–l equipo medico a menudo se enfrenta a la decisión de

cuando iniciar NE en pacientes en estado critico que
requieres vasopresores.
 EFECTO DE LAS DROGAS VASOACTIVAS EN EL
PACIENTE CRITICO
Diversas intervenciones
realizadas como
Son usados para minimizar Regulan NEGATIVAMENTE el
VENTILACION MECANICA,
el tiempo de hipoperfusión flujo sanguíneo
DROGAS VASOACTIVAS
tisular gastrointestinal
actúan sobre la circulación
esplanica

Aumenta la presión arterial

mediante la sensibilidad del
intestino a la
Vasodilatadores Endógenos
vasoconstricción lo que
aumenta el riesgo de
ISQUEMIA y FMO.
Med Intensiva.2015 Jan-Feb;39(1):40-8.
Nutr Clin Pract.2012;27:335-339
Am J CritCare.2010 May;19(3):261-8.
 VASOPRESORES
y NE EN EL
PACIENTE
CRITICO

Revista argentina de terapia intensiva -2018 -35 nº 1

Am J CritCare.2010 May;19(3):261-8
 La NE TROFICA Se define como el inicio de la NE en pequeños
volúmenes de 10-20 ml hora con una administración calórica
promedio de 10-20kcal/kg/dia.

Aportes beneficiosos para preservar el epitelio

intestinal, mucosa, uniones estrechas, altura de las
NE TROFICA v/s microvellosidades y prevenir la translocación bacteriana.

SUBALIMENTACION
PERMISIVA La SUBALIMENTACION PERMISIVA se describe como la
provisión del 40 - 70 % de los requerimientos
energéticos.

Ambas han mostrado resultados clínicos favorables en

disminuir mortalidad, estancia hospitalaria, infecciones y
duración de la VM.

NutrClinPract.2018 Jun;33(3):388-396
Journal of Critical Care 35 (2016) 110–114
 NE trófica

Evidencia respalda la importancia de nutrir al intestino,

con el objetivo de atenuarla respuesta inflamatoria,
mediante la disminución de los marcadores de la
inflamación (IL-6 y FNTα) así como también minimizar
los criterios de gravedad según score APACHEII.

La ruta de la NE (Gástrico a Yeyuno muestran

similares resultados)

Asia Pac J Clin Nutr 2015;24(1):51-57

Gran quemado
Paciente gran quemado

La quemadura es una lesión, primariamente de la piel, la cual se produce por las

aplicación de energía (térmica, eléctrica o química) a un tejido, a una velocidad
mayor de la cual esta puede ser disipada.

Tiene como resultado la destrucción celular, desequilibrio proteico, edema y pérdida

de volumen intravascular normal debido a un aumento de la permeabilidad vascular,
en grado variable de acuerdo a la magnitud de la o las lesiones.

Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consultas en

Servicios de Urgencia
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 849 - 859]
 Respuesta a exposición
a altas temperaturas.
Térmica Agua, objetos calientes
y el fuego.

Clasificación Las quemaduras

químicas son debido a la

tipo de Química exposición a ácidos

cáusticos o a bases
cáusticas.
quemaduras
Las quemaduras
eléctricas ocurren en el
3.6% de los casos y el
Eléctrica 9% restantes son
secundarios a otras
causas.
Clasificación
según
profundidad
Clasificación: EXTENSIÓN

a) En adultos o >15 años, la regla de los nueve, junto con la regla de la palma
de la mano (equivale a un 1% de la superficie).
Clasificación: EDAD

• El pronóstico del paciente quemado es menos

favorable en los extremos de edad:

• Pacientes < 2 años

• Pacientes > 60 años
Clasificación:
GRAVEDAD
• Se recomienda que los
pacientes quemados sean
calificados en términos de
su gravedad, como
aproximación pronóstica
(aunque a escala
individual su valor es
relativo), para orientar el
manejo terapéutico.
Clasificación:
GRAVEDAD
Clasificación: SCQ
Leve Moderada

< 10% SCQ en 10-20% SCQ en adultos

adultos 5-10% SCQ en niños y ancianos
< 5% SCQ en niños y 2-5% SCQ grosor total
ancianos • Quemadura eléctrica de bajo voltaje
< 2% SCQ Grosor • Sospecha de inhalación de humos
total • Patologías asociadas
 • Grave

Clasificación: • > 20% SCQ en adultos

• >10% SCQ en niños y ancianos
SCQ • > 5% SCQ grosor total
• Quemadura eléctrica de alto voltaje
• Inhalación de humos
• Quemadura en ojos, cara, genitales,
articulaciones
• Politraumatizados.
PACIENTE • Quemadura de espesor parcial mayor de
CRÍTICO 20% en el niño y mayor de 25% en el adulto
QUEMADO O • Quemadura de espesor total mayor de 10%
• Lesiones por inhalación
GRAN • Quemaduras eléctricas
QUEMADO • Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enf.
asociadas, etc.)
• Quemaduras en zonas especiales
 • La medición de la albúmina o transferrina
sérica indicarán el estrés metabólico y no son
indicativos del estado nutricional. Se
recomienda medir una de las dos
semanalmente.
EVALUACIÓN • La antropometría es muy difícil en estos
pacientes. Se recomienda utilizar el peso
usual y a partir de eso se evalúan los
DEL ESTADO cambios de peso y cálculo de
requerimientos. De no saberlo utilizar peso
NUTRICIONAL ideal para el cálculo de requerimientos.
• Cambios con variación de 50 gr/día
provienen de trastornos de líquidos y no
aumento de tejidos.
• La glicemia debe controlarse diariamente en
nutrición parenteral y en el período agudo o
post quemadura inmediato
 Proteínas: 2-2.5 g/kg/día (solo las dos
primeras semanas posquemadura) luego
1,5-2 g/kg/día (glutamina y aporte
suplementario de prolina)
Idealmente utilizar NUT

RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES CHO: 50-60% VCT

Lípidos: 20-30% del VCT (mezclas de

MCT y acido oleico)

Suplementar Vit. C y E para evitar daño

oxidativo

Oligoelementos: Zinc
 • SUMAR en el cálculo
del BN las Pérdidas de
Proteínas por la o las
QUEMADURA(S):

RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES

• BN = NUU (grs/día) + P. Ins

(grs/día) + P. %SCQ (mg/día)
RECOMENDACIONES • Lípidos • Hidratos de carbono
NUTRICIONALES • El aporte no debe • La hiperglicemia propia del
sobrepasar como máximo el estrés metabólico complica
35% VCT. De ser necesario la utilización libre de CHO.
usar MCT para facilitar • En general no se
absorción y dar sustrato recomienda sobrepasar del
energético. 50-60% del VCT.
• Aporte de AGPICL n3 • El uso de insulina puede ser
contribuye a disminuir la necesario si no tolera estas
inflamación y AOX. cantidades.
 Vitaminas y minerales
• Se suplementa con hierro, ácido fólico,
RECOMENDACIONES complejo B, Vitaminas C y E, zinc y cobre en
NUTRICIONALES dosis más altas que lo habitual, basado más
en lo teórico (participación en procesos de
cicatrización, epitelización y regeneración
del tejido colágeno y AOX)
 Vía oral
• Régimen: Consistencia y digestibilidad según
tolerancia, hipercalórico, hiperproteico (>80% AVB),
normoglucídico (con selección CHO complejos) sin
sacarosa (según grado de estrés y glicemias),
normograso o hiper (MCT – w-3).
DIETOTERAPIA • Nutrición enteral
• Vía: se recomienda utilizar vías mixtas (oral + NE o
NE + NP) por el alto requerimiento cuando sea
posible.
• Velocidad: a tolerancia, alcanzar volúmenes máximos
tolerados en el menor tiempo posible.
• Método: de infusión: BIC
 Vía: Nasoyeyunal (ideal), en GQ se
ASISTENCIA recomienda utilizar vías mixtas por el alto
NUTRICIONAL requerimiento.
INTENSIVA EN
Velocidad: 80-100 ml/hora
PACIENTE CRÍTICO
Método de infusión: BIC
 • Según el estado del paciente y la gravedad de la lesión,
pudiendo seleccionarse fórmulas oligoméricas
hiperprpoteicas, hipograsas especialmente si hay
compromiso GI o fórmulas poliméricas isotónicas
hiperproteicas en caso de no haber copromiso GI
FÓRMULAS • Considerar inclusión de Aa semiesenciales (Glutamina;
ENTERALES Arginina, prolina), MCT.
RECOMENDADAS
EN EL PACIENTE Ejemplos:
CRÍTICO F. Poliméricas: Fresubin HP Energy, Osmolite
F. Oligoméricas: Reconvan, Perative.
F. Específicas para pacientes con hiperglicemias a repetición:
Glucalbott1.0 ò 1,5, Diben, diben 1,5, Pulmocare, etc.
• Requerimiento de soporte nutricional precoz
• Se sugiere la via enteral en desmedro de la parenteral
En un elevado porcentaje de pacientes con TEC grave
existe intolerancia a la via enteral por retardo del
vaciamiento gástrico broncoaspiración, en esos casos
SNY o NPT.
VÍAS DE
• En algunos casos una buena alternativa es la NPT o
parcial lo que permite no postergar el inicio del apoyo
ACCESO Y
nutricional cuando no está disponible la vía enteral o
es insuficiente. MODO DE
• La enterostomía estaría indicada tras la necesidad de
NE mayor a 4- 6 semanas (10 semanas). NUTRICIÓN
• Pacientes con hipertensión intracraneal y severo
retardo de movimiento GI se ven beneficiados con
sondas de doble luz (transpiraría y gástrica)
 Stress metabólico

Curación de la noxa (injuria)

Monitoreo Balance nitrogenado

Perdida de masa muscular y grasa