Facultad de Ciencias de la Salud

Medicina

CÁTEDRA DE CLÍNICA
QUIRÚRGICA
Dra. Gabriela Medina Dal Molin
Médica Cirujana
Especialista en Neurocirugía
Soporte nutricional del paciente quirúrgico
◦ Hasta el 25% de los pacientes que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico presentan
algún tipo de desnutrición por lo que una adecuada intervención nutricional determina mejoras
de la calidad de vida del paciente, disminuye las complicaciones quirúrgicas, mejora la
cicatrización lo que a su vez supone una reducción de la estancia hospitalaria.
◦ Un paciente desnutrido tiene más riesgo en cirugía que aquellos que enfrenta un sujeto
bien alimentado.
◦ Causas de una Inadecuada Nutrición:
◦ Ingesta oral imposible o dificultosa.
◦ Mantener en reposo el aparato digestivo.

◦ Inanición:
◦ Estado de desnutrición.
◦ Complica la evolución de las enfermedades.
Estado Nutricional en el Paciente Quirúrgico

◦ Desnutrición Hospitalaria:
◦ Causa más frecuente de desnutrición.

◦ Prevalencia:
◦ 20% - pacientes de cirugía general.

◦ 50% - pacientes con patología gastrointestinal.

◦ 50 – 70% - cuando la hospitalización se prolonga por

complicaciones quirúrgicas.
Desnutrición Calórico Proteica (DCP)
◦ Ingesta nutricional insuficiente o inadecuada.

◦ Alteraciones de la digestión/absorción.

◦ Alteración del metabolismo de los nutrientes.

◦ Aumento de los requerimientos nutricionales por:

◦ Hipermetabolismo:
◦ aumento de la producción/utilización de calorías.

◦ Hipercatabolismo:
◦ aumento de la degradación proteica y pérdida urinaria de
nitrógeno
 Desnutrición Calórico Proteica (DCP)

◦ Depleción de reservas energéticas y proteicas del

organismo.

◦ Alteraciones funcionales y/o cambios estructurales en

diversos órganos o sistemas.

◦ Gravedad depende de:

◦ Nivel de depleción
◦ Rapidez de la pérdida proteica
Desnutrición Calórico Proteica Severa
◦ Se alteran las funciones fisiológicas.

◦ Aumentan las complicaciones

postoperatorias.

◦ Se prolonga la internación.

◦ Se prolonga la convalecencia postquirúrgica

Desnutrición Calórico Proteica
Paciente Quirúrgico
◦ Alteraciones en el proceso de cicatrización:
◦ Mayor incidencia de dehiscencia de heridas
◦ Mayor frecuencia de dehiscencia de anastomosis
◦ Aparición de escaras de decúbito

◦ Disfunción inmunológica:
◦ Aumenta la incidencia de infecciones.

◦ Complicaciones respiratorias:
◦ Atelectasia – infecciones
◦ Insuficiencia respiratoria – ARM prolongada

◦ Alteración de la función de los músculos esqueléticos y viscerales:

◦ Dificultad para toser
◦ Dificultad para la movilización
◦ Disfunción motora gastrointestinal
◦ Se prolonga el tiempo de rehabilitación
Desnutrición Calórico Proteica
Paciente Quirúrgico

◦ Ayuno de 3 días –
◦ NO causa trastornos funcionales ni cambios de la composición corporal

◦ Ayuno de 15 días –
◦ Alteraciones funcionales y estructurales severas

◦ Ayuno de 60 a 70 días –
◦ Pérdida del 30 al 40% de la masa proteica total
◦ Óbito
Desnutrición Calórico Proteica
Paciente Quirúrgico
◦ Disfunción del aparato digestivo
◦ Hipotrofia de la mucosa intestinal
◦ Alteraciones en la absorción intestinal
◦ Translocación bacteriana

◦ Hipoalbuminemia:
◦ Disminuye la osmolaridad plasmática
◦ Intolerancia al aporte de sodio
Desnutrición Calórico Proteica
Paciente Quirúrgico
◦ PESO CORPORAL

◦ Pérdida del 10%

◦ NO afecta la funciones fisiológicas
◦ Generalmente no cambia el pronóstico de la enfermedad

◦ Pérdida del 20%

◦ Provoca una DCP clínicamente significativa
◦ Alteraciones severas funcionales de órganos y sistemas
 Metabolismo Proteico
◦ En el organismo NO existen depósitos proteicos.

◦ Toda la proteína corporal es estructural, o sea, está cumpliendo alguna función

a nivel de órganos, tejidos o sistemas.

◦ Condiciones normales:
◦ La proteína corporal se mantiene constante debido a un equilibrio dinámico entre síntesis y
degradación.

◦ Degradación Proteica > Síntesis Proteica

◦ El balance nitrogenado es negativo
◦ Las proteínas corporales disminuyen.

◦ Pérdida > 5%
◦ Produce grados diversos de deterioro funcional.
Metabolismo Intermedio
◦ Respuesta metabólica al ayuno

◦ Respuesta metabólica a la injuria/infección

◦ Disminución del gasto energético de reposo
◦ Empleo de combustibles energéticos alternativos:
◦ Aumento de la producción hepática de cuerpos cetónicos
◦ Menor requerimiento de glucosa
◦ Disminuye la neoglucogénesis
◦ Disminuye la degradación proteica
Estado Nutricional de los Pacientes Quirúrgicos

◦ Evaluación Nutricional
◦ Procedimiento clínico, bioquímico y/o instrumental destinado a conocer
el estado de las reservas de calorías, proteínas y otros nutrientes
específicos del organismo.

◦ Riesgo Nutricional
◦ Grado de aumento de la morbimortalidad de la enfermedad actual
producido por la desnutrición caloricoproteica.
Nutrición perioperatoria
◦ Las alteraciones metabólicas no sólo son atribuibles al consumo insuficiente de alimentos,
sino que la respuesta orgánica del paciente al trauma quirúrgico depende de la acción
reguladora de los mediadores químicos.
◦ Es el apoyo nutricional brindado al paciente quirúrgico los días previos o post a la cirugía con
el fin de mantener o mejorar las condiciones nutricionales del enfermo y favorecer su pronta
recuperación.

15/02/2022
Catabolismo Proteico y Balance de Nitrógeno
Evaluación

◦ Los aminoácidos liberados en el catabolismo proteico

pueden seguir una de las siguientes vías metabólicas
◦ Reutilización para sintetizar nuevas proteínas
◦ Oxidación tisular directa para producir energía
◦ Síntesis de glucosa por vía de la neoglucogénesis

◦ La pérdida urinaria de nitrógeno es proporcional al

catabolismo proteico
Nutrición Perioperatoria
La decisión de iniciar el Apoyo Nutricional Perioperatorio y las características del mismo dependen de los
siguientes factores:

- situación de riesgo nutricional del paciente,

- características del acto quirúrgico (programada, urgencia, resección intestinal, infección
sobreagregada) y
- los días esperados de ingesta oral insuficiente.

15/02/2022
Nutrición Perioperatoria
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Evitar las complicaciones relacionadas a la desnutrición:
- enlentecimiento de la curación de las heridas,
- debilidad del sistema inmunitario,
- complicaciones infecciosas,
- prolongación de la estadía hospitalaria,
- retardo en la reinserción social y laboral del paciente

15/02/2022
Selección de pacientes
Preoperatorio: Se plantea en pacientes en Riesgo Nutricional.

Postoperatorio: Cirugía Programada - Pacientes en Riesgo Nutricional que haya recibido apoyo
nutricional preoperatorio.

Cirugía de Urgencias: Se incluyen en Programa de Apoyo Nutricional (PAN) a los pacientes

postoperados de cirugía abdominal mayor con sutura intestinal y a los que hayan presentado
complicaciones posquirúrgicas así como a todo otro paciente en riesgo nutricional
determinado por la herramienta aprobada.

15/02/2022
Soporte Nutricional
Momento del Inicio
◦ Pacientes bien nutridos:
◦ Entre en 7º y 10º día del pos quirúrgico

◦ Pacientes Desnutridos o Hipercatabólicos

◦ Entre el 5º y 7º día del pos quirúrgico

◦ Pacientes Desnutridos o Hipercatabólicos

moderados a severos
◦ Entre el 3º y 5º día del pos quirúrgico
15/02/2022
Nutrición Enteral
◦ Es toda alimentación suministrada
◦ al tubo digestivo a través de una sonda
◦ u ostomía.

15/02/2022
15/02/2022
15/02/2022
CUIDADOS DE LOS TUBOS DE ALIMENTACIÓN

SONDAS
CONTROL DE POSICIÓN
CUIDADOS DE NARIZ Y BOCA
IRRIGACIÓN DEL TUBO
REEMPLAZOS
CUIDADOS DE LOS TUBOS DE ALIMENTACIÓN

OSTOMÍAS
CONTROL DE POSICIÓN
ORIFICIO DE INCERSIÓN
FIJACIÓN DEL TUBO
IRRIGACIÓN
REEMPLAZO
ADMINISTRACIÓN
 BOLOS

 INFUSION INTERMITENTE POR GRAVEDAD

INFUSION CONTINUA POR BOMBA INFUSORA

FORMULACIÓN: COMPOSICIÓN Y
CARACTERISTICAS DE LAS FÓRMULAS ENTERALES
HIDRATOS DE CARBONO
GRASAS
PROTEÍNAS
AGUA
FIBRA
MICRONUTRIENTES
 Soporte Nutricional
Requerimientos Calóricos (Energéticos)

◦ Pacientes
◦ Normonutridos – Normometabólicos
◦ Normonutridos – Hipermetabólicos
◦ Deplecionados – Normometabólicos
◦ Repleción de la Masa Proteica

◦ Requerimientos Calóricos
◦ Entre 25 y 40 kcal/kg/día
NE: IMPLEMENTACIÓN Y MANEJO
BENEFICIOS
ES MAS FISIOLÓGICO.
FAVORECE EL TROFISMO INTESTINAL.
EVITA LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA.
SEGURIDAD.
COSTOS.
NUTRICIÓN ENTERAL: POSIBLES
CONTRAINDICACIONES
ENFERMEDAD TERMINAL
INTESTINO CORTO
OBSTRUCCIÓN
SANGRADO GASTROINTESTINAL
VÓMITO / DIARREA
FÍSTULAS
ÍLEO
INFLAMACIÓN INTESTINAL
COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
GASTROPARESIA
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
REFLUJO DUODENOGÁSTRICO
DIARREA
CONSTIPACIÓN
MALABSORCIÓN CON DIARREA
COMPLICACIONES METABÓLICAS

◦ HIPERGLUCEMIA

◦ DEFICIENCIAS ELECTROLÍTICAS
(SODIO, POTASIO, CALCIO, FÓSFORO)

◦ DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS

◦ DESHIDRATACIÓN
Continuamos atentos?
 NUTRICIÓN PARENTERAL

◦ TODO PACIENTE QUE NO CUBRA SUS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Y PROTEICOS POR

VÍA DIGESTIVA ES UN CANDIDATO A RECIBIR ALIMENTACIÓN PARENTERAL.

◦ Es toda alimentación suministrada a través de una vena.

Vía Parenteral - Indicaciones

◦ Intolerancia digestiva
◦ Íleo alto – Distensión

◦ Complicaciones
◦ Fístula – Hemorragia – Diarrea

◦ Reposo funcional
◦ Pancreatitis – Enfermedad Inflamatoria

◦ Imposibilidad de colocar una sonda

nasogástrica u ostomía
 INDICACIONES
◦ Incapacidad absortiva intestinal.
◦ Pancreatitis aguda grave.
◦ Desnutrición severa con aparato digestivo no funcionante por 5 – 7 días.
◦ Cirugía mayor.
◦ Fístula y enfermedad inflamatoria intestinal.
◦ Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos
médicos intensivos .
◦ Incapacidad de usar la vía digestiva por 7 a 10 días.
INDICACIONES
Según objetivos buscados

◦ SUSTITUCION DE LA VIA
DIGESTIVA

◦ COMPLEMENTO DE LA VIA
◦ DIGESTIVA
Alimentación Parenteral (AP)
Vías de Administración
◦ Catéter Venoso Central
◦ Subclavia o Yugular Interna

◦ Vena periférica
◦ NO recomendado

◦ Catéter Central por Punción Periférica

◦ Vena Cefálica o Basílica

◦ Catéter Femoral
◦ Poco frecuente
Sonda Nasogástrica.

15/02/2022
15/02/2022
Sonda transpilórica.

15/02/2022
Gastrostomía percutánea.

15/02/2022
15/02/2022
Gastrostomía percutánea.

15/02/2022
Nutrición Parenteral.

15/02/2022
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN!