MANEJO NUTRICIONAL DEL

POLITRAUMATIZADO Y GRAN
QUEMADO
MR EDWARD CARLO PAUCAR HOLGADO MR DIANA SALAS VILCA
 INTRODUCCION

• El politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan

a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida.
• Suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional, no obstante
afecta cada vez mas a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de
base.
• La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y
riesgo de malnutrición
• En países industrializados existe una prevalencia de desnutrición hospitalaria del 30-40 %, lo que
demuestra que no es un problema exclusivo de los países en vía de desarrollo

ASPEN board of directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.PEN 26 (supp1)
ALTERACIONES METABOLICAS EN EL
POLITRAUMATIZADO

• Metabolismo Proteico : Proteínas como

sustrato metabólico , Aumento de la
síntesis de proteínas de fase aguda ,
Híper catabolismo.( Nitrogenuria > 10
g/dia ) Hipoalbuminemia .
• Metabolismo Glucídico : Hiperglicemia
Resistencia insulínica periférica ,
gluconeogénesis por precursores no
glucídicos
• Metabolismo Lipídico :Lipólisis ,
Hipertrigliceridemia . Inhibición de
cetogénesis
MANEJO NUTRICIONAL

• Estado nutricional
• Cuando?
• Como? (Enteral o Parenteral?)
• Acceso
• Cantidad y composición
• Manejo en el tiempo
• Evaluación y control
ESTADO NUTRICIONAL

• Valoración global subjetiva.

• Información en la anamnesis indirecta
• Antropometria no es adecuada
• Marcadores bioquímicos: albúmina
CUANDO

• Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista hemodinámico

• Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto absortiva
• No iniciar: si PIA > 20 , acido láctico en aumento , dismotilidad severa
• Baja dosis inicial 20 ml/h , dietas isoosmolares
 COMO

• La nutrición enteral precoz es de elección en pacientes críticos

• Debe iniciarse en las primeras 24 hs .
• Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NTP antes del 7mo dia.
• Los pacientes que no toleren mas del 60 % de su nutrición en forma enteral
deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias superiores al 60% en
forma enteral .

Blesa, A., García, A., Robles, A. 2011. Recomendaciones para el soporte nutricional del paciente crítico. Rev Medicina intensiva. 35: 68-71 .
VIAS DE ADMINISTRACIÓN

• Enteral
• Gástrica ( sonda o gastrostomía )
• Post pilórica
• Yeyunal

• Parenteral
• Por CVC
 CANTIDAD Y COMPOSICION

• Determinación de requerimientos nutricionales

• Calorimetría Indirecta , Por fórmula: Harris Benedict .

• Por estimación kcal/kg/dia

• Pacientes relajados, hipotérmicos, con lesión medular un 85-100 % HB 20-22
Kcal/día

The metabolic stress response to burn trauma: Current understanding and therapies. Lancet., 388 (2016), pp. 1417-1426
 • Proteínas
• 20-25% del aporte calórico
• Debe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativo
• El aporte debe ser 1,5-2 g/k/día
• La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre 80-100 /1

• Hidratos de Carbono
• 50 -60% de los requerimientos totales
• No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa (4-7 mg/k/min)
• La administración excesiva de glucosa se asocia a estados hiperosmolares, producción aumentada de
CO2, esteatosis e hiperglicemia.
• La híper glicemia se asocia a un aumento de la morbi mortalidad.

Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care., 18 (2014), pp.
701
 • Lípidos
• 10-30% de calorías totales
• 2-4% de ácidos grasos esenciales
• Aporte de 1 a 1,5 g/k/día
• No superar 0,1 g/k/h TCM y TCL
• Reposición hidroelectrolítica
• Estricta monitorización de electrolitos (K, P y Mg)
• Vitaminas
• La reposición de vit E y C disminuye la incidencia de disfunción multiorgánica y la estadía
hospitalaria.

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine
(SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (ASPEN). JPEN. 2016;40(2):159–211
 CONCLUSIONES

• Nutricion enteral
• Precoz
• El gold estándar para la estimación de la demanda y el gasto energético es la calorimetría indirecta.
• Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/dia
• Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No superar 5 mg/kg/h
• Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre
80-100/1
• Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando 0,1 g/kg/hora
• La Glutamina favorece una disminución de la infección, acorta las estancias en el hospital y reduce la mortalidad
hospitalaria

Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE GRAN QUEMADO
QUEMADURA
FISIOPATOLOGÍA
 - Según estado nutricional
- Según la valoración de las lesiones: en
riesgo o sin riesgo
Intervención nutricional
Indicaciones de terapia nutricional
• Pacientes con ingresos energéticos documentados
por debajo de 65 % de las necesidades
• Estado hipercatabólico independientemente de la
extensión de la lesión
• Alteración del nivel de conciencia, en riesgo de
broncoaspiración
• Ventilado o en falla de órganos previa valoración de
los riesgos.
Necesidades energéticas y
nutricionales
– Determinar las necesidades energéticas (kcal/día de
energía proteica y no proteica).
– Determinar los requerimientos hídricos (mL/día).
– Determinar los requerimientos de electrólitos, vitaminas,
minerales y elementos traza.
Determinar necesidades energéticas y distribución de macronutrientes
Determinar requerimientos hídricos y de vitaminas/micronutrientes

Debe ser garantizado en alrededor de 1 mL/kcal

aportada (pudiendo llegar hasta 50-70 mL/kg de
peso en los pacientes hipercatabólicos).

Se suplementará en zinc (100 a 220 mg/día),

cobre (20 mg /kg/día), selenio (200 mg). Se
sugiere aumentar el aporte de vitaminas en el
triple de las reco- mendaciones para sujetos no
estresados metabólicamente, de acuerdo con las
recomendaciones dietéticas diarias
MODO DE ADMINISTRACION

¿Uso precoz de
la vía enteral?
MONITOREO

Evaluacion nutricional semanal

Luego del alta, evaluación mensual por un año
Si requiere de manejo qx, evaluación perioperatoria
BIBLIOGRAFÍA

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