Ficha de Visita Familiar Practica - Trabajo Final

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de
Independencia”
TEMA:
FICHA FAMILIAR
INTEGRANTES:
CÓRDOVA GUTIÉRREZ DANA ELIZABETH
GARCÍA RODRÍGUEZ KEILA LIZBETH
JIBAJA ZAPATA MILAGROS MARIALI
QUIJANO MEDINA MARÍA EMILIA
SAAVEDRA LEÓN VÍCTOR MARTIN
VELASQUEZ ZAPATA JEAN PIERRE
DOCENTE:
ROSA ALICIA MEJÍAS RAMÍREZ
2021
CURSO:
ENFERMERÍA EN SALUD FAMILIAR
2021
FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°:
Córdova Gutiérrez Dana I.DATOS GENERALES FAMILIA: Adrianzen Rosales
Adolesce Adultos
Menor de 3 Niños Joven Adulto mayor
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: Cayetano Heredia nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
años (3-11 años) (18-29años) (>60 años)
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 1 2 3
Distrito: Castilla Sector: San Valentin III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 5 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Cordova Gutierrez Dana Elizabeth Ocupación: Lic. Enfermeria
Medio de transporte de mayor uso: auto Residencias Anteriores: - FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: San Valentin MZ O Lt 12 Teléfonos: 980424012 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Rosales Castillo Anayelli Danitsa 06-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): jueves y viernes (3-5pm) Correo: rosales05@hotmail.com
IV. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y DEL ENTORNO
Etnia/Raza: Idioma: Castellano TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
Religión: Católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE
(c) GRADO DE INSTRUCCION

GRUPOS DE RIESGO
(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP
Diabetes o Hipertensión
Menor de 3 años con

Sobrepeso u Obesidad
Gestante o puérpera
Mujer fértil sin PAP
FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) NACIMIENTO OCUPACIÓN
Sin seguro
ANEMIA
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Rodrigo Adrianzen Armijos x 02842705 18-05-1979 1 3 5 Vendedor 1 X 1

2 Anayelli Danitsa Rosales Castillo x 02850729 10-06-1981 2 3 7 Administradora 1 X 5
3 Sofia Mileny Adrianzen Rosales x 72703626 24-07-2013 3 1 4 Estudiante 5 X 1
4
5
6
7
8
GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso(1), Obesidad(2); Diabetes(1), Hipertensión(2); Trastornos de
(a) PARENTESCO: Padre (1), Madre (2), Hija/o (3), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin (d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL: salud mental: esquizofrenia(1), depresión(2), intento de suicidio(3), consumo excesivo de
Hija/o Adoptiva/o (4), Abuela/o (5), Tía/o (6), Instrucción (1), Inicial (2), Primaria Completa OCUPACION: Estable (1),
Soltera/o (1), Conviviente (2), alcohol/drogas(4), Violencia familiar (5), Otros (6). TBC (1), Sintomático respiratorio (2); Persona con
Nieta/o (7), Padrastro (8), Madrastra (9), Sobrina/o (3), Primaria Incompleta (4), Secundaria Eventual (2), Sin ocupación
Casada/o (3), Separada/a (4), Discapacidad: no camina (1), no habla (2), no ve (3), no oye (4), mixto (5), Otro (6). Cáncer: Mama (1),
(10), Prima/o (11), Bis-abuela/o (12), Amiga/o (13), Completa (5), Secundaria Incompleta (6) y (3) Jubilada/o (4),
Divorciada/o (5), Viuda/o (6), cuello uterino (2), pulmón (3), próstata (4), gástrico (5), otro (6). Mujer SIN PAP (1); Gestante (1),
Hermana/o (14), Yerno (15), Nuera (16). Otro (17) Superior Completo (7), Superior Incompleto (8). Estudiante (5) No aplica (6).
Gestante Adolescente (2), Puérpera (3); Anemia (1).
RIESGOS DE LA VIVIENDA, ENTORNO Y COMUNIDAD
Servicios básicos, marque “X” Vivienda: Vectores, marque “X” en caso: Canes, marque “X” en caso: Comunidad: marque “X” en caso:
en caso: Pared: NO material noble Presencia de zancudos Tiene perros Cantidad: Delincuencia SIN áreas recreativas
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes x
sin tapa SIN vacuna antirrábica 1 Basural cerca de viviendas
No tiene desagüe Personas por cuarto: más de 3 Observa inservibles en casa o entorno el último año Otro:________________________________
Personal NO dejo larvicida los últimos 3 meses
Página 01
Instrucciones: Colocar el número del miembro de la familia ( según Página N°01) que presente algún riesgo o problema, en caso no haya riesgos coloque una línea recta. Control de intervención (*)
Observ
RIESGOS POR CURSO DE VIDA N° persona(s) / / / / / / / /
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería) -
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud - a
c
3. MENORES de 6 meses SIN Lactancia Materna Exclusiva (explique técnica de lactancia y refiera a Enfermería) -
i
4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento) - o
- n
5. MENORES de 3 años que en los últimos 6 meses NO se ha realizado tamizaje de anemia (refiera a establecimiento para tamizaje)
e
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. - s
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). - :
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles) -
GESTANTE
9.PUERPERA NO recibe control de puerperio (el control es 7 y 30 días posparto) (refiera y reporte a obstetricia y medicina) -
10. ¿Tiene TOS con flema por más de 15 días? (referir al establecimiento como sintomático respiratorio para toma de muestra) -
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) -
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 3, 2
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” -
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) -
16.¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia) -
17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, 2
psicología, medicina para intervención).
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 3
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. -
21. Otro riesgo, especifique:
V. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Y SEGUIMIENTO

PADRE MADRE PADRE MADRE PADRE MADRE
ANTECEDENTES FAMILIARES 1. VIGILANCIA 2. CÁNCER 3. SALUD MENTAL
PA MA HER PA MA HER PA MA HER PA MA HER PA MA HER PA MA HER
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x x Mama Depresión
y pregunte: ¿Algún Familiar suyo: Padre, Madre o
Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes x Cuello uterino Esquizofrenia
problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo
Marque con aspa “X” en el recuadro que
Obesidad x Próstata Drogadicción
corresponda según antecedente.
VIH/Sida Gástrico Violencia familiar x x
OTROS Antecedentes:
.
(*)Control de Intervención: Se coloca la fecha de visita integral (a partir de la segunda visita familiar), y de acuerdo a cada riesgo identificado el personal de salud verifica el progreso de cumplimiento, colocando: SI (en caso CUMPLA recomendación); NO (en caso NO CUMPLIÓ
recomendación); PRO (la familia está EN PROCESO realizando las acciones necesarias para el cumplimiento de la recomendación). En Observaciones colocará datos que se requiera detallar o alertar
CONSEJERÍA INTEGRAL APP-VIVIENDA Y ENTORNO VISITA INTEGRAL EJECUTADA (escriba las fechas) PERSONA(S) QUE RECIBE(N) INTERVENCIÓN (N° de orden)
06/ RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN / / / / / / 06/ 10 /21 / / / / / /
10 /21
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 2
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* d
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f)
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)*
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) j

Enf. No transmisibles (k) Otros temas:

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Cruz Faya
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: Castilla Sector: La Primavera III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: La Primavera Etapa II Mz S Lt 16 Teléfonos: 974317635 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Faya Guerrero Gloria 07-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): jueves y viernes (3-5pm) Correo: FAYAgloria01@hotmail.com
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Pedro Cruz Corzo x 02875836 18-02-1975 1 3 7 Profesor 1 X 1 2

2 Gloria Faya Garcia x 02908967 28-02-1976 2 3 7 Profesora 1 X 2
3 Maika Takeshi Cruz Faya x 72345633 27-03-1999 3 1 8 Estudiante 5 X 2
4 Evita Yulisa Cruz Faya x 72893443 03-12-2000 3 1 8 Estudiante 5 X 1
5
6
7
8
9
Soltera/o (1), Conviviente (2), alcohol/drogas(4), Violencia familiar (5), Otros (6). TBC (1), Sintomático respiratorio (2); Persona
Casada/o (3), Separada/a (4), con Discapacidad: no camina (1), no habla (2), no ve (3), no oye (4), mixto (5), Otro (6). Cáncer:
Divorciada/o (5), Viuda/o (6), Mama (1), cuello uterino (2), pulmón (3), próstata (4), gástrico (5), otro (6). Mujer SIN PAP (1);
Gestante (1), Gestante Adolescente (2), Puérpera (3); Anemia (1).
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina x
Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Página 01
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x x x Mama Depresión
Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes Cuello uterino Esquizofrenia
VIH/Sida Gástrico Violencia familiar
OTROS Antecedentes:
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud -
-
NIÑO
4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento)
5. MENORES de 3 años que en los últimos 6 meses NO se ha realizado tamizaje de anemia (refiera a establecimiento para tamizaje) -
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. -
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). -
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación)
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 3, 4
06/ RESPONSABLES
10 /21
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1, 2, 3, 4

Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) j

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Farfan Guerrero
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: Piura Sector: Catacaos III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: URB. Las Palmeras De San Pablo Mz T Lt 10 Teléfonos: 991287465 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Farfan Arellano Arnaldo Andre 08-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): jueves y viernes (3-5pm) Correo: Fargue@hotmail.com
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Arnaldo Andre Farfan Arellano 02778466 08-08-1995 1 3 7 Policia 1 X 2

2 Maryuri Guerrero Livia 02908646 1-11-1995 2 3 7 Secretaria 1 X 1
3
4
5
6
7
8
9
sin tapa SIN vacuna antirrábica 3 Basural cerca de viviendas
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x x x Mama x Depresión
Obesidad Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles) 2
GESTANTE
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 1(A)
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). -
06/ RESPONSABLES
10 /21
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1, 2
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j)

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Umbo Gonzales
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 1 2 2 2 7
Distrito: Castilla Sector: La Primavera III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: La Primavera Etapa II Mz R Lt 20 Teléfonos: 95072481 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Umbo Garcia Fernando 09-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): sabado y domingo(3-5pm) Correo: gonzales@hotmail.com
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Fernando Umbo Garcia x 02842705 15-04-1979 1 3 7 Abogado 1 X 2

2 Ericka Gonzales Nuñes x 02850729 04-09-1980 2 3 7 Economista 1 X 2
3 Marian Eliane Umbo Gonzales x 72703626 27-09-2004 3 1 5 Estudiante 5 X
4 Juan Daniel Umbo Gonzales x 72703599 03-11-2006 3 1 6 Estudiante 5 X 1
5 Jesus Daniel Umbo Gonzales x 72704003 30-01-2010 3 1 6 Estudiante 5 X 1
6 Estefany Liliana Umbo Gonzales x 72638633 12-02-2015 3 1 4 Estudiante 5 X
7 Susana Umbo Gonzales x 72999379 06-06-2020 3 1 1 - 6 X X
8
9
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina x
Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x Mama Depresión
Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes x Cuello uterino x Esquizofrenia
OTROS Antecedentes:
7
NIÑO
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). 5, 6, 7
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2,
Observaciones:
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico).
P
O
B
L
A
CI
Ó
N 21. Otro riesgo, especifique:
G
E
N
E
R
A
L
06/ RESPONSABLES
10 /21
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1, 2
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)*

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Sanchez Mecca
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: Castilla Sector: Tacala III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: Tacala Mz S Lt 16 Teléfonos: 991827354 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Mecca Abreu Loana 10-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): domingo (3-5pm) Correo: Mecceu08@hotmail.com
Religión: Ateismo CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Loana Mecca Abreu x 02842705 10-03-1978 1 3 7 Abogada 1 X 1
2 Ana Patricia Sanchez Mecca x 02850729 24-08-2000 2 3 7 Estudiante 1 X 1
3
4
5
6
7
8
9
Servicios básicos, marque “X” Vectores, marque “X” en caso: Canes, marque “X” en caso: Comunidad: marque “X” en caso:
Vivienda:
en caso: Presencia de zancudos Tiene perros Cantidad: Delincuencia SIN áreas recreativas
Junta agua en recipientes x 1
Pared: NO material noble
No tiene agua No tiene luz sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Piso de TIERRA SIN baño o letrina
No tiene desagüe Observa inservibles en casa o entorno el último año Otro:________________________________
Personas por cuarto: más de 3 Personal NO dejo larvicida los últimos 3 meses
Página 01
Observaciones:
-
NIÑO
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud
4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento) -
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) -
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) -
POBLACIÓN GENERAL
17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, -
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. -
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x Mama Depresión
OTROS Antecedentes:
06/ RESPONSABLES
10 /21
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1

I.DATOS GENERALES FAMILIA:
Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: JORGE REATEGUI nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 2 5 3 10
Distrito: 26 DE OCTUBRE Sector: URB. SAN JOSE III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 55 AÑOS Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10min(auto) Nombre completo: Velasquez Zapata Jean Pierre Ocupación: Lic. De Enfermeria
Medio de transporte de mayor uso: Auto Residencias Anteriores: FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: URB. SAN JOSE CALLE 11 #530 Teléfonos: 964578322 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Zapata Saavedra Claudio 08/10/2021 Velasquez Zapata Jean Pierre
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): SABADO Y DOMINGO DE 4PM A 6PM Correo:
Etnia/Raza: Mestizos Idioma: Español TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
x
D.N.I./ SEGURO DE
NOMBRE(S) APELLIDO(S) EDAD Y SEXO FECHA OCUPACIÓN GRUPOS DE RIESGO
(a)
(b)
N°
Carnet de SALUD
ESSALUD/ FFAA / PNP

TBC o Sintomático
(d) CONDICION DE LA
Trastornos de Salud
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
(c) GRADO DE
INSTRUCCION
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
OCUPACIÓN
ANEMIA
Privado
Cáncer
NACIMIENTO
Mental
SIS
M F extranjería
(DD/MM/AA)
1 Claudio Zapata Saavedra 87A 02146519 30-09-1934 1 3 5 Conductor 4 x 1

2 Candelaria Correa Miranda 87A 02124546 02-09-1934 2 3 3 Ama de casa 2 x 6
3 Fernando Zapata Correa 61A 02495468 15-03-1960 3 1 7 Contador 1 x 2
4 Vladimiro Zapata Correa 51A 02836619 31-09-1970 3 1 7 Ing. Pesquero 2 x 1
5 Ernesto Zapata Correa 57A 02625894 23-06-1964 3 1 7 Ing. Electricista 2 x 6
6 Sonia Maria Zapata Correa 56A 02856994 14-01-1965 3 1 7 Docente 1 x 4
7 Wendy Zapata Correa 52A 02801562 04-06-1969 3 3 7 Ing. Zootecnista 1 x 1 5
8 Jorge Velasquez Guerrero 46A 02881083 24-06-1975 15 3 5 Conductor Profesional 1 x 1
9 Juan Pablo Velasquez Zapata 22A 76277615 02-05-1999 7 1 5 Estudiante 5 x 1
1
0
Jorge Ramiro Velasquez Zapata 20A 76277577 27-01-2001 7 1 5 Estudiante 5 x 1
GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso (1), Obesidad (2); Diabetes (1), Hipertensión (2); Trastornos de
(b) ESTADO CIVIL: salud mental: esquizofrenia (1), depresión (2), intento de suicidio (3), consumo excesivo de
Vivienda:
No tiene agua No tiene luz
Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica 2 Basural cerca de viviendas
Página 01

y pregunte: ¿Algún Familiar suyo: ¿Padre, Madre
o Hermano(a) tienen o han tenido algunos de Diabetes x Cuello uterino Esquizofrenia
estos problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo
OTROS Antecedentes:
Observaciones:
NI
-
Ñ 7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad).
O
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4 ,5, 6, 7, 8, 9, 10 x
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 3, 4 ,5, 6, 7, 8, 9, 10 x
POBLACIÓN GENERAL
16.¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia) 7, 8, 9, 10 x
17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, 7 x
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 7, 8, 9, 10 x
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 3 x
VISITA INTEGRAL EJECUTADA (escriba las
CONSEJERÍA INTEGRAL APP-VIVIENDA Y ENTORNO PERSONA(S) QUE RECIBE(N) INTERVENCIÓN (N° de orden)
fechas) RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 08/10/21 / / / / / / 08/10/21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)*
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) e, f 1, 2, 3, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* h 1, 2, 3, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) j 1, 2, 3, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: JORGE REATEGUI nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: PIURA Sector: URB. PIURA III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: URB. PIURA MZ. B LT56 Teléfonos: 956454969 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Zapata Correa Claudio 06/10/2021 Velasquez Zapata Jean Pierre
x
SEGURO DE

EDAD Y SEXO GRUPOS DE RIESGO

SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ FECHA

TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
Discapacidad
Persona con
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) Carnet de NACIMIENTO OCUPACIÓN
Sin seguro
ANEMIA
Privado
Cáncer
extranjería (DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Claudio Zapata Correa 46A 02886845 24-06-1975 1 3 7 Ing. Industrial 1 x 1

2 Daniela Camacho Vargas 46A 02863181 28-09-1975 2 3 7 Ing. Civil 1 x 2
3 Ericka Zapata Camacho 26A 74521215 03-02-1995 3 1 7 Ing. Civil 1 x 1
4 Andres Zapata Camacho 25A 74256262 24-07-1996 3 2 7 Abogado 2 x 1
5 Stefany Medina Rugel 24A 74022566 19-11-1997 16 2 7 Estudiante 5 x 1
6 Renato Zapata Medina 2A 76955134 19-11-2019 7 1 1 - 6 x 1
7 Esther Zapata Medina 6A 79565156 14-02-2015 7 1 2 Estudiante 5 x 5
8
GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso (1), Obesidad(2); Diabetes(1), Hipertensión(2); Trastornos de
Vivienda:
No tiene agua No tiene luz Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas Otro:
No tiene desagüe Observa inservibles en casa o entorno el último año ________________________________
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión Mama Depresión
Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes x x x Cuello uterino Esquizofrenia
OTROS Antecedentes:
Observaciones:
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería) 6
NI
Ñ 4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento) 6
O
5. MENORES de 3 años que en los últimos 6 meses NO se ha realizado tamizaje de anemia (refiera a establecimiento para tamizaje) 6
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. 7
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). 6, 7
GESTANTE
9.PUERPERA NO recibe control de puerperio (el control es 7 y 30 días posparto) (refiera y reporte a obstetricia y medicina) 5
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5
POBLACIÓN GENERAL
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. 3
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 06/10 /21 / / / / / / 06/10/21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a, b 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) i, j 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
VI. INTERVENCIÓN INTEGRAL FAMILIAR

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD LOS ALGARROBOS nte (12- (30- TOTAL
Integrantes

N°
17años) 59años)
Distrito: PIURA Sector: URB. IGNACIO MERINO III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: URB. IGNACIO MERINO II ETAPA MZ. L LT 25 Teléfonos: 940225983 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Zapata Correa Jorge 15/09/2021 Velasquez Zapata Jean Pierre
x
SEGURO DE


SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
ANEMIA
Privado
Cáncer
Mental
SIS
M F
1 Jorge Zapata Correa 51A 02849729 25-07-1970 1 3 7 Medico 1 x 1

2 Carmen Querevalu Miranda 42A 02867349 23-04-1972 2 3 7 Medico 1 x 2 1
3 Henry Zapata Querevalu 31A 72465872 05-09-1990 3 3 7 Tec. de Enfermeria 1 x 1
4 Marco Zapata Querevalu 26A 71284573 23-06-1995 3 4 7 Arquitecto 1 x 4
5 Jorge Luis Zapata Querevalu 28A 71825875 23-04-1993 3 3 7 Psicólogo 1 x 2
6 Andrea Zapata Benítez 9A 78545244 12-12-2012 7 1 3 Estudiante 5 x 1 5
7 Ximena Zapata Benítez 2A 78796424 14-08-2019 7 1 1 - 6 x 1
8
GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso (1), Obesidad (2); Diabetes (1), Hipertensión(2); Trastornos de
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica 3 Basural cerca de viviendas Otro:
No tiene desagüe Personas por cuarto: más de 3 Observa inservibles en casa o entorno el último año ________________________________
Página 01

problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo x x
OTROS Antecedentes:
Ob
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería) 7 s
e
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud 7
r
3. MENORES de 6 meses SIN Lactancia Materna Exclusiva (explique técnica de lactancia y refiera a Enfermería) 7 v
7 a
NIÑO
c
5. MENORES de 3 años que en los últimos 6 meses NO se ha realizado tamizaje de anemia (refiera a establecimiento para tamizaje) - i
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. 7 o
n
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). 7
e
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles) - s
GESTANTE
:
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 4(A)
POBLACIÓN GENERAL
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 3, 5
RESPONSABLES
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) e, f 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL SANTA ROSA nte (12- (30- TOTAL
Integrantes

N°
17años) 59años)
Distrito: 26 DE OCTUBRE Sector: ENACE III. PERSONAL RESPONSABLE
Dirección: ENACE IV ETAPA MZ K LT 23 Teléfonos: 23-89-62 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Zapata Correa Eduardo 03/10/2021 Velasquez Zapata Jean Pierre
x
SEGURO DE


SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
ANEMIA
Privado
Cáncer
Mental
SIS
M F
1 Eduardo Zapata Correa 46A 02897462 15-16-1975 1 3 7 Contador 1 x 2 2

2 Rosa Bardales Ramírez 51A 02894317 24-05-1970 2 3 7 Docente 1 x 1 2
3 Eduardo Zapata Bardales 31A 45697977 28-08-1990 3 1 7 Administrador 1 x 2
4 Rosa Elizabeth Zapata Bardales 33A 49832658 24-06-1988 3 1 7 Docente 1 x 2
5 Fátima Zapata Bardales 30A 43266859 12-03-1991 3 1 7 Docente 1 x 1
6 Marco Zapata Bardales 29A 45968613 12-06-1992 3 2 7 Ing. Minas 1 x 1
7 Fernanda Cortez Herrera 29A 45961339 23-06-1992 16 2 7 Ing. Minas 1 x 1 5 1 1
8 Martha Zapata Cortez 1A 79635631 24-12-2020 7 1 1 - 6 x 6 1
9
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica 4 Basural cerca de viviendas
Página 01

Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes x Cuello uterino x Esquizofrenia
Obesidad x x x x x Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería) 8
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud 8
3. MENORES de 6 meses SIN Lactancia Materna Exclusiva (explique técnica de lactancia y refiera a Enfermería) 8
8
NIÑO
GESTANTE
10. ¿Tiene TOS con flema por más de 15 días? (referir al establecimiento como sintomático respiratorio para toma de muestra) 1
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) 5
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 3, 4, 5, 6, 7
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 2
RESPONSABLES
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* c, d 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* g, h 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: AA. HH SAN MARTIN nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: 26 DE OCTUBRE Sector: AA. HH SAN MARTIN III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: AA. HH SAN MARTIN I ETAPA MZ C LT12 Teléfonos: 956243767 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Del Risco Zapata Víctor 05/10/2021 Velasquez Zapata Jean Pierre
x
SEGURO DE


SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
ANEMIA
Privado
Cáncer
Mental
SIS
M F
1 Víctor Del Risco Zapata 33A 02979543 24-06-1988 1 3 5 Vigilante 2 x 2 4

2 Elena Zapata Correa 30A 02976176 12-03-1991 2 3 7 Administrador 2 x 1 5 1
3 Aldo Del Risco Zapata 29A 76249762 12-06-1992 3 1 7 Lic. de Enfermeria 1 x 1
4 Enrique Del Risco Zapata 29A 78646135 23-06-1992 3 1 7 Ing. Sistemas 1 x 1
5 Kathia Del Risco Zapata 28A 79641646 23-04-1993 3 1 7 Obstetra 1 x 3 1 1
6 Juan Del Risco Aramburú 87A 02678597 12-12-1934 1 3 3 Conductor 4 x 1 4
7 Maria Zapata Cabrera 89A 02575974 14-08-1932 2 3 3 Ama de casa 4 x 2 1 1
8
GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso (1), Obesidad (2); Diabetes (1), Hipertensión (2); Trastornos de
(b) ESTADO CIVIL: salud mental: esquizofrenia (1), depresión (2), intento de suicidio (3), consumo excesivo de
Soltera/o (1), Conviviente (2), alcohol/drogas (4), Violencia familiar (5), Otros (6). TBC (1), Sintomático respiratorio (2); Persona con
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión Mama x Depresión
o Hermano(a) tienen o han tenido algunos de Diabetes x x Cuello uterino Esquizofrenia
corresponda según antecedente. VIH/Sida Gástrico Violencia familiar
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
GESTANTE
11. ¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) -
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 3, 4, 5, 7
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “()” 1(A)
POBLACIÓN GENERAL
15. ¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) -
16. ¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia) -
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 2, 3, 4
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 6, 7
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. 2, 5
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a,b 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* d 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* g, h 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Milagros Jibaja Zapata

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: Hospital Jorge Reategui Delgado nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: Piura Sector: San Pedro III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 20 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 minutos Nombre completo: Milagros Jibaja Zapata Ocupación:Lic. En enfermería
Medio de transporte de mayor uso: moto taxi Residencias Anteriores: - FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: Av, Santiago de chille. San pedro calle 3 Teléfonos: 951435328 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Ingrid Liseth Miuller Zapata 6/10/21 Milagros Jibaja Zapata
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): miércoles y viernes (3-6pm) Correo: ingrlizapata-77@hotmail.com
Etnia/Raza: Mestiza Idioma: Castellano TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
Religión: CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Jorge Manuel Miuller Cordova 65 02619561 25-03-55 1 3 7 Contador 4 X 1 4

2 Genoveva Gregoria Zapata Leon 60 02615463 18-02-60 2 3 2 Secretaria 4 X 1
3 Harry Wiston Miuller Zapata 28 49367261 11-12-93 3 2 5 Vendedor 1 X 1
4 Ingrid Liseth Miuller Zapata 45 45836097 15-10-77 3 1 4 Ama de casa 2 X 2 1 4
5 Yago Leonel Miuller Zapata 17 75525609 3-01-04 3 1 5 Estudiante 5 X 2
6 Mariela Luisa Jimenez Giron 31 47973567 9-08- 90 16 2 8 Sin ocupacion 3 X 2
7
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Página 01

Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes X Cuello uterino Esquizofrenia
Obesidad X Próstata X Drogadicción
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
GESTANTE
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 4 (A)
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3, 6
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 2,3,4,5
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. 4, 6
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 06/ 10 /21 / / / / / / / / / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A, b 1,2,3,4,5,6
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* - ----
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) e 1
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* g 3,6
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) i 6
Enf. No transmisibles (k) Otros temas: k 2,3,4,5

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: Hospital Jorge Reategui Delgado nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito:Piura Sector: Urbanización Piura III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia:15 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 minutos Nombre completo: Milagros Jibaja Zapata Ocupación: lic. En enfermeria
Medio de transporte de mayor uso: auto Residencias Anteriores: FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: avenida kenedi, II etapa 145 Teléfonos: 989078765 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Rosa Fiorella Ojeda Benites 9/10/21 Milagros Jibaja Zapata
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): sábado- 3-5pm Correo: rosaojed18@gmail.com
Religión: Evangelico CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Haydee Maria Zapata Navarro 63 02673930 11-02-58 5 3 8 Profesora 4 x 1

2 Roberto José Benites Giron 65 04682910 10-01- 56 5 3 8 Profesor 4 x 2
3 Roxanna Sofia Benites Zapata 49 45637292 21-05-63 3 4 7 Ama de casa 2 x 2
4 Rosa Fiorrella Ojeda Benites 31 46372864 18-09-90 7 1 8 Adm, de eventos 1 x 1
5 Richard Ojeda Benites 25 40986346 25-07-96 7 1 6 Sin ocupacion 3 x 6
6 Mercedes Lúcia Benites Zapata 49 45368941 27-11-63 3 3 7 administradora 1 x 5
7 Mariano Gabriel Jaramillo Chaves 52 02156542 20-08-69 15 3 7 Administrador 1 x 1
8 Pierina Sara Jaramillo Benites 31 45368793 09-04- 90 7 1 7 Ingeniera industrial 1 x 1
9
Página 01
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x Mama Depresión x x
OTROS Antecedentes:
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería) --
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud --
3. MENORES de 6 meses SIN Lactancia Materna Exclusiva (explique técnica de lactancia y refiera a Enfermería) --
--
NIÑO
5. MENORES de 3 años que en los últimos 6 meses NO se ha realizado tamizaje de anemia (refiera a establecimiento para tamizaje) ---
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. --
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). --
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles) --
GESTANTE
9.PUERPERA NO recibe control de puerperio (el control es 7 y 30 días posparto) (refiera y reporte a obstetricia y medicina) --
10. ¿Tiene TOS con flema por más de 15 días? (referir al establecimiento como sintomático respiratorio para toma de muestra) --
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) --
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) --
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) --
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 8,4
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 1,2,4,7,8
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 2
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. --
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 09/ 10 /21 / / / / / / 09/ 10 /21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a 4, 1, 2

Enf. No transmisibles (k) Otros temas: 1

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: Hospital Jorge Reategui Delgado nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: piura Sector: Piura III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 5 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 25 minutos Nombre completo: Milagros Jibaja Zapata Ocupación: Lic en Enfermeria
Medio de transporte de mayor uso: mototaxi Residencias Anteriores: urb, Ignacio Merino, piura FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: urb, los sauces mz Clote 19 Teléfonos: 962084397 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): German Jibaja Purizaca 07-10-21 Milagros Jibaja Zapata
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): jueves de 1 a 2 pm Correo: germanjibajazap.25@gmial.com
Religión: Testigos de Jeová CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 German Gilberto Jibaja Chira 59 02167876 11-10-65 1 3 8 Chofer de carros 2 x 1 1 4

2 Jhoanna Purizaca Lopez Purizaca Lopez 58 02585876 18-02-64 2 3 8 Ama de casa 3 x 2
3 German Guillermo Jibaja Purizaca 31 47652822 3-08-92 3 1 7 Ing, civil 1 x 1
4 Angelo Jose Jibaja Purizaca 29 47693674 1-11-90 3 3 7 Soldador 1 x 1
1
5 Ana Lucia Jibaja Purizaca 21 76534238 20-11-2000 3 1 5 Estudiante x 1
6
7
8
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión Mama Depresión x
VIH/Sida Gástrico Violencia familiar x x
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
GESTANTE
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 1 A
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3,4
Observaciones:
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 1,2, 3
21. Otro riesgo, especifique: -
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 07/ 09 /21 / / / / / / 07/ 09 /21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a 1,2,3,4,5
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) f 1,2,3,4,5
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* g 3,4,5
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) 1, 2, 3, 4,5

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: Hospital Regional José Cayetano Heredia nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: Castilla Sector: Miraflores III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 7 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 minutos Nombre completo: Milagros Jibaja Zapata Ocupación: Lic, en Enfermería
Medio de transporte de mayor uso: auto Residencias Anteriores: Pachitea- Piura FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: Urb, Miraflores, II etapa Teléfonos: 986524364 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Marina Antonella Vegas Espinoza 05-10-21 Milagros Jibaja Zapata
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): martes 10-11 am Correo: mariveges@gmail.com
Religión: Evangelica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Marina Antonella Vegas Espinoza 45 02137650 16-04-63 2 1 7 Docente de primaria 1 x 2

2 Kenyi Manuel Chuquihuanca Vegas 15 45382909 7-12-05 3 1 3 Estudiante 5 x 2
3 Sofia Marina Chuqihuanca Vegas 3 79864185 28-07- 2018 3 1 1 No aplica 6 x 2
4
5
6
7
8
9
Servicios básicos, marque “X” Vectores, marque “X” en caso: Comunidad: marque “X” en caso:
Vivienda: Canes, marque “X” en caso:
en caso: Presencia de zancudos Delincuencia SIN áreas recreativas
Pared: NO material noble Tiene perros Cantidad:
No tiene agua No tiene luz Junta agua en recipientes sin tapa Basural cerca de viviendas
Piso de TIERRA SIN baño o letrina SIN vacuna antirrábica
No tiene desagüe Observa inservibles en casa o entorno Otro:________________________________
el último año
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x Mama Depresión x
OTROS Antecedentes:
3
NIÑO
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 2
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 1
Observaciones:
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 05-10-21 / / / / / / 05-10-21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a 1,2,3
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) I, j 1

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD LOS ALGARROBOS nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 1 1 1 3 2 8
Distrito: 26 de octubre Sector: AA.HH Juan Valer III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 30 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Milagros Jibaja Zapata Ocupación: Lic, Enfermeria
Medio de transporte de mayor uso: moto taxi Residencias Anteriores:--- FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: Juan Valer Mz L, lote 15 Teléfonos: 987057698 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Lisbeth Reyes Garcia 06-10-21 Milagros Jibaja Zapata
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): miércoles 1-2pm Correo: lisreyesgarcia@gmail.com
Religión: Catolica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Santiago Reyes Castillo 65 02176382 23-08-55 1 3 8 Docente 4 x 1

2 Maria Guadalupe Garcia Gives 65 02836783 24-6-55 2 3 8 Docente 4 x 1
3 Fabricia Reyes Garcia 45 43638392 7-9-76 3 4 5 Vendedora 2 x 4
4 Maricielo Morales Reyes 2A 45638380 12-08-19 7 1 1 - 6 x 1
5 Jesus Morales Reyes 15 79565156 5-6-06 7 1 3 Estudiante 1 x
6 Sergio Morales Reyes 28 43528200 4-01-93 7 1 8 Técnico enfermeria 2 x 1
7 Lisbeth Reyes Garcia 30 43111222 27-03-91 3 2 8 Ama de casa 2 x 3
8 Rene Peralta Lopez 31 46778884 9- 8-92 15 2 7 enfermero 1 x 4
1
2
No tiene agua No tiene luz Junta agua en recipientes sin tapa Basural cerca de viviendas
el último año
Página 01

problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo x x
VIH/Sida Gástrico Violencia familiar x
OTROS Antecedentes:
4
NIÑO
GESTANTE
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) 7, 4
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 3 A, 8 A
Observaciones:
P
O 18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 1, 2
B
L 19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1, 2
A
CI 20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. -
Ó
N -
G
E
N
E 21. Otro riesgo, especifique:
R
A
L
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 06-10-21 / / / / / / 06-10-21 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A 1,2
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) I, j 1,2,3,4,5,6,7,8
Maria Quijano Medina
FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°: 1

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD PIURA nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS - - - 2 - 2 4
Distrito: veintiséis de octubre Sector: villa hermosa III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 20 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 min Nombre completo: Quijano Medina María Emilia Ocupación: Lic. De Enfermería
Medio de transporte de mayor uso: autobús Residencias Anteriores: castilla FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: villa hermosa Mz I Lote 21 Teléfonos: 981354850 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Medina Ruesta María Magdalena 06/10/2021 Quijano Medina María Emilia
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): viernes y sábados (3- 5 pm) Correo: medinaruestamaria@gmail.com
Religión: católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
D.N.I./ Carnet de SEGURO DE

NOMBRE(S) APELLIDO(S) EDAD Y SEXO FECHA OCUPACIÓN GRUPOS DE RIESGO
(a)
(b)
N°
extranjería SALUD
ESSALUD/ FFAA / PNP

TBC o Sintomático
(d) CONDICION DE LA
Trastornos de Salud
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
(c) GRADO DE
INSTRUCCION
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
OCUPACIÓN
Privado
Cáncer
NACIMIENTO
Mental
SIS
M F
(DD/MM/AA)
1 Juan Francisco Quijano Velasco 62A 02621412 24- 11-1958 1 3 7 Contador 2 X 2 2

2 Maria Magdalena Medina Ruesta 60A 02735085 27- 09- 1960 2 3 7 Técnica de enfermeira 1 X 1
Estudiante de
3 Javier Francisco Quijano Medina 22 A 73200740 10 – 07- 1998 3 1 8 5 2 1
agronomia
Estudiante de
4 Maria Emília Quijano Medina 20A 73200739 05 – 12- 2000 3 1 8 5
enfermeira
5
6
7
(b) ESTADO CIVIL: GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso(1), Obesidad(2); Diabetes(1), Hipertensión(2); Trastornos de
(a) PARENTESCO: Padre (1), Madre (2), Hija/o (3), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (1), (d) CONDICION DE LA
Soltera/o (1), Conviviente salud mental: esquizofrenia(1), depresión(2), intento de suicidio(3), consumo excesivo de
Hija/o Adoptiva/o (4), Abuela/o (5), Tía/o (6), Inicial (2), Primaria Completa (3), Primaria OCUPACION: Estable (1),
(2), Casada/o (3), alcohol/drogas(4), Violencia familiar (5), Otros (6). TBC (1), Sintomático respiratorio (2); Persona
Nieta/o (7), Padrastro (8), Madrastra (9), Sobrina/o Incompleta (4), Secundaria Completa (5), Eventual (2), Sin ocupación
Separada/a (4), con Discapacidad: no camina (1), no habla (2), no ve (3), no oye (4), mixto (5), Otro (6). Cáncer:
(10), Prima/o (11), Bis-abuela/o (12), Amiga/o (13), Secundaria Incompleta (6) y Superior Completo (7), (3) Jubilada/o (4),
Divorciada/o (5), Viuda/o Mama (1), cuello uterino (2), pulmón (3), próstata (4), gástrico (5), otro (6). Mujer SIN PAP (1);
Hermana/o (14), Yerno (15), Nuera (16). Otro (17) Superior Incompleto (8). Estudiante (5) No aplica (6).
(6), Gestante (1), Gestante Adolescente (2), Puérpera (3); Anemia (1).
en caso: Pared: NO material noble Presencia de zancudos Tiene perros Cantidad: 2 Delincuencia SIN áreas recreativas
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas Otro:
No tiene desagüe Personas por cuarto: más de 3 Observa inservibles en casa o entorno el último año ________________________________
Página 01

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión X X X Mama Depresión
o Hermano(a) tienen o han tenido algunos de Diabetes X X Cuello uterino Esquizofrenia
Obesidad X Próstata Drogadicción
VIH/Sida Gástrico X Violencia familiar
OTROS Antecedentes:
RIESGOS POR CURSO DE VIDA N° persona(s) 06/10 /2021 / / / / / /
-
NIÑO
Observaciones:
-
PUÉRPERA
GESTANTE
9.PUERPERA NO recibe control de puerperio (el control es 7 y 30 días posparto) (refiera y reporte a obstetricia y medicina)
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4 X
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4 X
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” 3 “(A)” X
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3 X
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1 X
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A, b 1,2,3,4
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* -
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) F 1,2,3,4
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* G 3y4
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) J 1,2,3,4
Enf. No transmisibles (k) Otros temas: enfermedades crónicas (l) l 1,2,3,4
(*) Actividades educativas priorizadas.

Adolesce Adultos
N° Integrantes
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD PIURA años (3-11 años)
nte (12-
(18-29años)
(30-
(>60 años)
TOTAL
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS - 1 - 1 2 1 5
Distrito: 26 de octubre Sector: villa hermosa III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 20 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 min Nombre completo: Quijano Medina Maria Emila Ocupación: Lic. De enfermería
Medio de transporte de mayor uso: autobús Residencias Anteriores: san José FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: villa hermosa Mz I Lote 22 Teléfonos: 912 551 665 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Gabriela Lozada Fiestas 06/10/2021 Quijano Medina Maria Emila
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Domingo (4 -6 Pm) Correo: Gabrielasolanol@gmail.com
Etnia/Raza: Mestizo Idioma: Castellano TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
Religión: Catolica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
SEGURO DE

SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
Trastornos de Salud

TBC o Sintomático
D.N.I./ Carnet de
NOMBRE(S) APELLIDO(S) NACIMIENTO OCUPACIÓN
Discapacidad
N°
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
M F
SIS
1 Luís Solano Reyes 62 A 02345678 23-05-1958 1 2 7 Técnico en mecânica 1 X 2 1
2 Nancy Lozada Fiestas 58A 02445577 06-12-1962 2 2 8 Costureira 1 X 2 2
3 July Solano Lozada 30 A 60889923 08-08-1990 3 1 8 Auxiliar de inicial 2 X 2 1
4 Gabriela Solano Lozada 23 A 72974568 19-05-1998 3 1 7 Administradora 1 X 1 1
5 Thiago Valentino Solano Lozada 5A 93456237 3 1 2 Estudiante de inicial 5 x
6
7
(b) ESTADO CIVIL: GRUPOS DE RIESGO: Sobrepeso (1), Obesidad (2); Diabetes (1), Hipertensión (2); Trastornos de
Soltera/o (1), Conviviente salud mental: esquizofrenia (1), depresión (2), intento de suicidio (3), consumo excesivo de
(2), Casada/o (3), alcohol/drogas (4), Violencia familiar (5), Otros (6). TBC (1), Sintomático respiratorio (2); Persona
Página 01
06/10/202
RIESGOS POR CURSO DE VIDA N° persona(s) / / / / / /
1
NIÑO
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad).
GESTANTE
Observaciones:
P
O 12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,5 X
B
L 13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,5 X
A
C 14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” -
I
Ó
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3,4 X
N
G 16.¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia) -
E
N 17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, -
E
R
A
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 3,4 X
L
20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. 3,4 X
RESPONSABLES
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN 06/10/2021 / / / / / / 06/10 /2021 / / / / / /
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* Ayb 1,2,3,4
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* D 1,2,3,4
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) EyF 1,2,3,4,5
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* G 3y4
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) Iyj 1,2,3,4
Enf. No transmisibles (k) Otros temas: k 1,2, 3 y 4

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Hipertensión X X X X Mama x Depresión
Madre) y pregunte: ¿Algún Familiar suyo:
¿Padre, Madre o Hermano(a) tienen o han Diabetes X Cuello uterino Esquizofrenia
tenido algunos de estos problemas de salud? Tuberculosis Pulmón x Alcoholismo x x
VIH/Sida Gástrico Violencia familiar x
OTROS Antecedentes:
.

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Vilela Viale
Adolesce Adultos
N° Integrantes
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: hospital privado Piura años (3-11 años)
nte (12-
(18-29años)
(30-
(>60 años)
TOTAL
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS - - 2 2 2 - 6
Distrito: Castilla Sector: La primavera III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 2 años Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 30 min Nombre completo: Ocupación:
Medio de transporte de mayor uso: Auto Residencias Anteriores: Urb. Piura Mz.J4 Lt.07 III etapa FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: Villa California Mz.O Lt.44 VI etapa - calle las flores Teléfonos: 992932374 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Vilela Viale Pedro Emilio 06/10/2021 Quijano Medina María Emilia
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Domingo(3pm-5pm) Correo: vilela.viale.pedro@gmail.com
Religión: Católica Apostólica Romana CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
SEGURO DE

SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
Trastornos de Salud

TBC o Sintomático
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
N°
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
M F
SIS
Director de promoción
de crianza- Ministerio
1 Rodolfo Vilela Vargas 58 A 02787875 08/10/1963 1 3 7 1 X 2 2
de agricultura
Lambayeque
2 Geraldine Viale Rojas 52 A 02794340 29/05/1969 2 3 5 Elaboración de yogurt 1 X 1
3 Eddy Rodolfo Vilela Viale 28 A 73762627 22/04/1993 3 1 7 Asesor de prestamos 1 X 1
4 Pedro Emilio Vilela Viale 20A 737626 11/05/2001 3 1 8 Anfitrión de servicio 2 X
5 Gloria Geraldine Vilela Viale 17 A 73762631 20/04/2004 3 1 8 Estudiante 6 X
6 Gabriela Isabel Vilela Viale 14A 70718331 13/07/2007 3 1 6 Estudiante 6 X
7
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica
2 Basural cerca de viviendas
No tiene desagüe Personas por cuarto: más de 3 Observa inservibles en casa o entorno el último año 2 Otro:________________________________
Página 01
RIESGOS POR CURSO DE VIDA N° persona(s) 06/10 /2021 / / / / / /
NIÑO
Observaciones:
GESTANTE
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros) 5,6 X
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,6 X
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,5,6 X
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3,4 X
POBLACIÓN GENERAL
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 1,2,3 X

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Hipertensión X Mama Depresión X X
Padre, Madre o Hermano(a) tienen o han tenido Diabetes X X Cuello uterino X Esquizofrenia X
algunos de estos problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo
VIH/Sida Gástrico X Violencia familiar
OTROS Antecedentes: Otros tipos de cáncer
.
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* Ayb 1,2,3,4,5,6
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* D 1,2,3,4,5,6
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) F 1,2,3,4,5,6
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* G 3,4
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) J 1,2,3,4,5,6
Enf. No transmisibles (k) Otros temas: k 1,2,3,4,5,6

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Lagos portilla
Adolesce Adultos
N° Integrantes
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD PNP años (3-11 años)
nte (12-
(18-29años)
(30-
(>60 años)
TOTAL
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS - - - 2 3 - 5
Distrito:PIURA Sector: PRIVADO III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 5 AÑOS Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Nombre completo: JUAN CARLOS LAGOS ESLAVA Ocupación: PNP
Medio de transporte de mayor uso: MOTO LINEAL Residencias Anteriores: NINGUNA FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: A.H.LAS MALVINAS MZ A LT 4 Teléfonos: 985568975 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): LAGOS PORTILLA CLAUDIO STEFANO 06/10/2021 Quijano Medina Maria Emilia
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): LUNES A SABADOS DE 8 A
Correo:claudiostefanolagosportilla@gmail.com
12AM
Etnia/Raza: mestiza Idioma: castellano TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
SEGURO DE

SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
Trastornos de Salud

TBC o Sintomático
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
N°
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
M F
SIS
1 JUAN CALOS LAGOS ESLAVA 52 A 03890115 30/12/1969 P 3 7 PNP A X
2 MIRTHA ANTONIETA PORTILLA CAMPOS 54 A 16736641 10/11/1967 M 3 5 AMA DE CASA A X
3 CHRISTIAN BRAYAN LAGOS PORTILLA 32 A 79996765 01/05/1991 H 1 8 ADMINISTRADOR A X
4 PATRICK DIEGO LAGOS PORTILLA 22 A 76962259 13/02/1999 H 1 8 PNP A X
5 CAUDIO SEFANO LAGOS PORTILLA 20 A 74816249 08/05/2001 Y 1 8 ADMINISTRADOR A X
6
7
8
No tiene agua No tiene luz Piso de TIERRA SIN baño o letrina Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica
1 Basural cerca de viviendas
No tiene desagüeX Personas por cuarto: más de 3 Observa inservibles en casa o entorno el último año Otro:________________________________
Página 01
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Hipertensión X Mama X Depresión X X
Madre) y pregunte: ¿Algún Familiar suyo: Diabetes X X Cuello uterino Esquizofrenia
Padre, Madre o Hermano(a) tienen o han tenido
Marque con aspa “X” en el recuadro que Obesidad X Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes: Otros tipos de cáncer
.
NIÑO
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,5
ANT13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,5
ECE14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )” -
DEN 3,4
TES15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia)
16.¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia)
FAMI -
Observaciones:
LIAR
ESpsicología, medicina para intervención).
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. 3,4,5
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 1,2
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* AYB 1,2,3,4,5
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* D 1,2,3,4,5
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) F 1,2,3,4,5
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* G 3,4,5
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) J 1,2,3,4,5

Enf. No transmisibles (k) Otros temas: K 1,2,3,4,5
(*) Actividades educativas priorizadas.

Adolesce Adultos
N° Integrantes
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS PIURA ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL PRIVADO años (3-11 años)
nte (12-
(18-29años)
(30-
(>60 años)
TOTAL
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS - - - 2 2 - 4
Distrito: CASTILLA Sector: CASTILLA III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 7 AÑOS Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 min Nombre completo: Ocupación:
Medio de transporte de mayor uso: AUTO Residencias Anteriores: CUSCO DE CASTILLA FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: Amazonas 501 castilla, Piura Teléfonos: 961071124 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Chiara Castro Peña 06/10/2021 Quijano Medina Maria Emilia
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Lunes y martes(9-12 am) Correo: chiaracastropeña123@gmail.com
Etnia/Raza: mestiza Idioma: español TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
SEGURO DE

SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
Trastornos de Salud

TBC o Sintomático
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
N°
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
M F
SIS
1 Arturo Danilo Castro Galarza 51 A 09622419 21-05-1970 1 3 8 Tec. Administracion 1 X 2 2
2 Cruz Maria Peña Ruesta 48 A 02853503 28-12-1973 2 3 8 Tec. Contabilidade 2 X 1
Estudiante de
3 Renzo Alonso Castro Peña 21 A 74048765 06-06-2000 3 1 7 5 X 1
contabilidade
Estudiante
4 Chiara Fernanda Castro Peña 19 A 74048764 04-01-2002 3 1 7 5 X 1
administracion
5
6
7
en caso: Pared: NO material noble Presencia de zancudos Tiene perros Cantidad: 1 Delincuencia SIN áreas recreativas
Página 01
Observa
2. MENOR de 6 meses que nació prematuro (menos de 7 meses de gestación) o bajo peso al nacer (menor a 2,500 g.) SIN control de salud - ci
o
n
4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento) - e
- s:
GESTANTE
12.De 3 años de edad a más SIN evaluación visual el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2.,3
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia) 3

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Hipertensión X X X Mama Depresión
Padre, Madre o Hermano(a) tienen o han tenido Diabetes X Cuello uterino Esquizofrenia
algunos de estos problemas de salud? Tuberculosis Pulmón Alcoholismo X
Obesidad X Próstata X Drogadicción
OTROS Antecedentes:
.
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* AYB 1,2,3,4
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* - 1,2,3,4
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) F 1,2,3,4
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* G 1,2,3,4
Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) J

Enf. No transmisibles (k) Otros temas: K

Adolesce Adultos
N° Integrantes
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: SANTA ROSA años (3-11 años)
nte (12-
(18-29años)
(30-
(>60 años)
TOTAL
17años) 59años)
Distrito: 26 DE OCTUBRE Sector: SAN MATIN III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 10 AÑOS Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Nombre completo: Ocupación:
Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI Residencias Anteriores: - FECHA DE PRIMERA VISITA FAMILIAR:
Dirección: San Martin mz L lote 04 Teléfonos: 95436821 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): CARDOZA VERA MARTIN 05-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): MARTES Y JUEVES ( 4 A 6 PM) Correo: CARDOZA_1998@HOTMAIL.COM
Etnia/Raza: MESTISA Idioma: CASTELLANO TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENDIDA AMPLIADA RECONSTITUIDA EQUIVALENTE FAM. PERSONA SOLA
Religión: EVANGELICOS CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN
EDAD Y SEGURO DE
GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
Trastornos de Salud

TBC o Sintomático
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
N°
Persona con
Sin seguro
extranjería
ANEMIA
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
M F
SIS
1 Martin Alfonso Cardoza Vera x 02888453 10-03-1968 1 3 4 Albañil 2 x 1
2 Flavia Avendaño Tineo x 02744125 08-05-1969 2 3 4 Ama de Casa 6 x 1
3 Carlos Cardoza Rumiche x 02488223 07-’09-1930 5 6 3 Ex Militar 6 x 1 3
4 Luis Cardoza Avendaño x 72730261 03-04-2004 3 1 5 Universitario 5 x
5 Ana Lucia Cardoza Avendaño x 72000664 17-01-2016 3 1 2 Estudiantes 5 x 1
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Vivienda:
No tiene agua No tiene luz
Pared: NO material noble Junta agua en recipientes sin tapa SIN vacuna antirrábica 1 Basural cerca de viviendas
Página 01
1.Recién nacido que no ha recibido control de salud a los 2 y 7 días de nacido (refiera y reporte a establecimiento: medicina y enfermería)
3. MENORES de 6 meses SIN Lactancia Materna Exclusiva (explique técnica de lactancia y refiera a Enfermería)
NIÑO
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles)
GESTANTE
10. ¿Tiene TOS con flema por más de 15 días? (referir al establecimiento como sintomático respiratorio para toma de muestra)
11.¿Tiene FIEBRE en los últimos 15 días? (pregunte factores de riesgo y siga definición de caso: Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, otros)
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,,5
14. ¿Consume drogas (D), alcohol(A), tabaco (T) y afecta sus actividades diarias? Escriba el N° de la persona y la letra de la sustancia en “( )”
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia)
Observaciones:
17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social,
18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado.

Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Hipertensión Mama Depresión
Padre, Madre o Hermano(a) tienen o han tenido Diabetes Cuello uterino Esquizofrenia
Obesidad 1 Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
.
CONSEJERÍA INTEGRAL APP-VIVIENDA Y ENTORNO VISITAVI. INTERVENCIÓN

INTEGRAL INTEGRAL
EJECUTADA (escriba FAMILIAR
las fechas) PERSONA(S) QUE RECIBE(N) INTERVENCIÓN (N° de orden) RESPONSABLES
05/ 10
EJE DE INTERVENCIÓN EJE DE INTERVENCIÓN / / / / / / / / / / / / / /
/2021
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a-5
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* e-2
Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f) f-4
Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)* h-1,2
Enf. No transmisibles (k) Otros temas:Paciente con enfermedad

3
crónica

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: POSTA DE TACALA nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 1 1 1 2 1 6
Distrito: CASTILLA Sector: TACALA III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: San Martin mz L lote 04 Teléfonos: 98343646 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): GARCIA CORDOVA LILIANA CONSUELO 06-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): MARTES Y JUEVES ( 4 A 6 PM) Correo: lili1994_virgo@hotmail.com
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Alan Ramos Urbina x 02556433 12-08-1984 1 3 4 Tegnico Farmaceutico 2 x 1

2 Liliana Consuelo Garcia Cordova x 33453211 25-10-1988 2 3 4 Ingeniera em Sistema 6 x 1
3 Darber Stuard Ramos Garcia x 56437890 11-’11-2002 3 1 5 Universitario 5 x
4 Lia Sofia Ramos Garcia x 73567890 07-07-2018 3 1 2 Estudiante 5 x
5 Joaquin Andree Ramos Garcia x 73224581 05-01-2020 3 1 1 No aplica 6 x 1
6 Rosario Cordova Nuñez x 04567890 30-09-1944 5 6 6 Sin ocupacion 6 x 1
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Página 01

Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos Diabetes 1 Cuello uterino Esquizofrenia
Obesidad 1 Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
.
5
NIÑO
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal. 4,5
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad). 4,5
GESTANTE
Observaciones:
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,,6
P
O 15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia)
B
L 16.¿Se identifica persona con conducta sexual de riesgo (ver instructivo)? (refiera a servicio de Obstetricia)
A
CI 17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, 2
Ó
N psicología, medicina para intervención).
G
E
N
E 19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). 6
R
A 20. Mujer de 25 a 64 años SIN PAPANICOLAOU. Refiera a obstetricia. 2
L
06/ 10 RESPONSABLES
/2021
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a-5
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* h,1,2

6
crónica

Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: DIRIS-PIURA ESTABLECIMIENTO: CAYETANO HEREDIA nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
Distrito: CASTILLA Sector: CAYETANO HEREDIA III. PERSONAL RESPONSABLE

Dirección: Los medanos mz r lote 20 Teléfonos: 980345627 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Sayri Tineo Reyes 07-10-2021
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): MARTES Y JUEVES ( 7 A 8 PM) Correo: tineo2000@hotmail.com
EDAD Y D.N.I./ Carnet de SEGURO DE

NOMBRE(S) APELLIDO(S) FECHA OCUPACIÓN GRUPOS DE RIESGO
(a)
(b)
N°
SEXO extranjería SALUD
ESSALUD/ FFAA / PNP

TBC o Sintomático
(d) CONDICION DE LA
Trastornos de Salud
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
(c) GRADO DE
INSTRUCCION
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
OCUPACIÓN
Privado
Cáncer
NACIMIENTO
Mental
SIS
M F
(DD/MM/AA)
1 Giamber Granadino Tavara x 44435679 19-08-1988 1 3 4 Ingeniero 1 x

2 Sayri Tineo Reyes x 55643271 25-10-1990 2 3 4 Ama de Casa 6 x 1
3 Yaspierd Granadino Tineo x 767547329 11-’11-2005 3 1 5 Estudiante 5 x 2
4 Dominic Granadino Tineo x 745643452 15-06-2007 3 1 2 Estudiantte 5 x 2
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Página 01
Obesidad 3-4 Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
Observaciones:
NI
Ñ 4. MENORES de 3 años que a la fecha NO recibe mensualmente los Micronutrientes y/o Suplementos de Hierro (refiera a establecimiento)
O
6. MENORES de 11 años SIN CRED completo para su edad NI descarte de parasitosis intestinal.
7. SIN VACUNAS completas para su edad (en menores de 5 años revisar carnet, verifique el esquema de vacunas según edad).
8. GESTANTE NO recibe atención prenatal (1er trimestre tener mínimo 1 control y en toda la gestación tener mínimo 6 controles)
GESTANTE
13.Persona mayor de 6 meses SIN examen odontológico el último año (recomiende acudir al establecimiento para evaluación) 1,2,3,4,
POBLACIÓN GENERAL
15.¿En edad reproductiva, con pareja sexual y SIN métodos de PLANIFICACION FAMILIAR? (refiera a servicio de Obstetricia)
17. Existe situación de VIOLENCIA física, psicológica, sexual o verbal en la familia, especifique a la víctima. (Coordine referencia a servicio social, 3,4
19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico).
07/ 10 RESPONSABLES
/2021
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a-3,4
Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* h

1,2,3,4
crónica

I.DATOS GENERALES FAMILIA: SAAVEDRA LEON
Adolesce Adultos
DIRECCIÓN DE RED: ESTABLECIMIENTO: nte (12- (30- TOTAL
Integrantes
N°
17años) 59años)
vvII. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 1 1 1 3
Distrito: La Brea – Negritos Sector: Los Pinos III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 31 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Saavedra Ruiz Triksi Ocupación: Lic. Enfermera
Dirección: Los Pinos F-8 Teléfonos: 947204515 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Leon Ruiz Mariana 01-10-2021 Saavedra Ruiz Triksi
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): jueves 4 -6 pm Correo: -
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Arcadio Saavedra Pacherres x 03858801 12/01/1961 1 3 5 Pintor / Arenador 2 X

2 Mariana Leon Ruiz x 03567064 01/06/1966 2 3 8 Ama de Casa 3 X 2
3 Victor Saavedra Leon x 72556990 04/11/1995 3 1 7 Tec. Enfermeria 1 X 1
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Instrucciones: Colocar el número del miembro de la familia (según Página N°01) que presente algún riesgo o problema, en caso no haya riesgos coloque una línea recta. Control de intervención (*)
-
NIÑO
GESTANTE
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:

VIH/Sida Gástrico x Violencia familiar
OTROS Antecedentes:
.
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* a,b 1,2,3

(*) Actividades educativas priorizadas. Página 02

I.DATOS GENERALES FAMILIA: SAAVEDRA HURTADO
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 4 4
Distrito: La Brea – Negritos Sector: La Draga III. PERSONAL RESPONSABLE

Tiempo de residencia: 25 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Saavedra Leon Victor Ocupación: Lic. Enfermera
Dirección: Calle amazonas L-14 La draga Teléfonos: 948093282 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Saavedra Pacherres Mercedes 01-10-2021 Saavedra Leon Victor
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): miercoles 5 -6 pm Correo: -
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Carlos Hurtado Mogollon x 03857643 11/05/1963 1 3 5 Chofer 2 X 1

2 Mercedes Saavedra Pacherres x 08542689 09/10/1966 2 3 8 Ama de Casa 3 X 2
3 Kirby Saavedra Hurtado x 02896690 04/09/1988 3 1 7 Soldador 2 X
4 Betza Saavedra Hurtado x 04567841 03/06/1990 3 1 7 Secretaria 2 X
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Junta agua en recipientes x
No tiene agua No tiene luz sin tapa Basural cerca de viviendas
el último año
Página 01
Diríjase a los JEFES DE FAMILIA (Padre y Madre) Hipertensión x x x Mama Depresión
OTROS Antecedentes:
Instrucciones: Colocar el número del miembro de la familia (según Página N°01) que presente algún riesgo o problema, en caso no haya riesgos coloque una línea recta. Control de intervención (*)
-
NIÑO
GESTANTE
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1,2,3,4

I.DATOS GENERALES FAMILIA: SAAVEDRA ZAPATA
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)

Tiempo de residencia: 11 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Yarleque Juarez Marlin Ocupación: Lic. Enfermera
Dirección: Calle Los Algarrobos F-11 Teléfonos: 967245674 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Zapata Chuica Maria 01-10-2021 Yarleque Juarez Marlin
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Lunes 4 -6 pm Correo: -
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Edwin Saavedra Leon X 02743675 26/09/1985 1 3 7 Mecanico 1 X 1

2 Maria Zapata Chuica X 72412378 01/06/1985 2 3 8 Ama de Casa 3 X 1
3 Kimberli Saavedra Zapata X 78562841 04/11/1999 3 1 8 Estudiante 5 X
4 Sazumi Saavedra Zapata X 72556431 02/02/2001 3 1 8 Estudiante 5 X
5 Yosaris Saavedra Zapata x 76528417 16/04/2004 3 1 5 Estudiante 5 X
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
el último año
Página 01
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
GESTANTE
Observaciones:
P
O
B psicología, medicina para intervención).
L
A 18. Presenta RIESGO (ver instructivo) de enfermedades como diabetes, hipertensión o cáncer y NO se ha chequeado. -
CI
Ó 19. Padece de una enfermedad crónica (HTA, Diabetes, Cáncer) y NO acude a su control de salud (refiera para control médico). -
N
G
E
N
E -
R 21. Otro riesgo, especifique:
A
L
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1,2,3,4,5

I.DATOS GENERALES FAMILIA: SAAVEDRA OLAYA
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)

Tiempo de residencia: 10 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Pulache Leon Rosy Ocupación: Lic. Enfermera
Dirección: Calle Los Claveles F-8 Teléfonos: 967218525 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Olaya Requena Eri 01-10-2021 Pulache Leon Rosy
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Martes 4 -6 pm Correo: -
EDAD Y D.N.I./ Carnet de SEGURO DE

NOMBRE(S) APELLIDO(S) FECHA OCUPACIÓN GRUPOS DE RIESGO
(a)
(b)
N°
SEXO extranjería SALUD

ESSALUD/ FFAA / PNP

TBC o Sintomático
(d) CONDICION DE LA
Trastornos de Salud
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
(c) GRADO DE
INSTRUCCION
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
OCUPACIÓN
Privado
Cáncer
NACIMIENTO
Mental
SIS
M F
(DD/MM/AA)
1 Rafael Saavedra Leon x 45278620 12/01/1987 1 3 7 Soldador 2 X 1

2 Eri Olaya Requena x 46837242 01/06/1987 2 3 5 Ama de Casa 3 X 2
3 Mariel Saavedra Olaya x 72656988 04/11/2003 3 1 8 Estudiante 5 X
4
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sin tapa SIN vacuna antirrábica Basural cerca de viviendas
Página 01
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1,2,3

y pregunte: ¿Algún Familiar suyo: Padre, Madre o Diabetes Cuello uterino Esquizofrenia
Hermano(a) tienen o han tenido algunos de estos
Marque con aspa “X” en el recuadro que Obesidad x X Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:

I.DATOS GENERALES FAMILIA: PULACHE ROJAS
Adolesce Adultos
Integrantes
N°
17años) 59años)

Tiempo de residencia: 20 Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos Nombre completo: Saavedra Leon Mariana Ocupación: Lic. Enfermera
Dirección: Calle Los Manglares A-12 Teléfonos: 940328544 Fecha Responsable Fecha Responsable
Apellidos y nombres de la(s) o los(s) informante(s): Pulache Leon Victoria 01-10-2021 Saavedra Leon Mariana
Disponibilidad para visitas (DIAS Y HORA): Viernes 4 -6 pm Correo: -
EDAD Y SEGURO DE

GRUPOS DE RIESGO

SEXO SALUD
(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA
TBC o Sintomático
Trastornos de Salud
D.N.I./ Carnet de
Discapacidad
Persona con
Sin seguro
extranjería
Privado
Cáncer
(DD/MM/AA)
Mental
SIS
M F
1 Juan Rojas Quevedo x 41958805 06/03/1987 1 3 7 Profesor 1 X 1

2 Victoria Pulache Leon x 49067064 01/05/1986 2 3 8 Ama de Casa 3 X 1
3 Angel Pulache Rojas x 72883890 06/11/1998 3 1 8 Estudiante 5 X
4 Enrrique Pulache Rojas x 74562901 05/02/2007 3 1 6 Estudiante 5 X 1
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el último año
Página 01

Obesidad x X Próstata Drogadicción
OTROS Antecedentes:
-
NIÑO
GESTANTE
POBLACIÓN GENERAL
Observaciones:
RESPONSABLES
Alimentación y nutrición (a)* Agua segura (b)* A,b 1,2,3,4
(*) Actividades educativas priorizadas. Página

Ficha de Visita Familiar Practica - Trabajo Final

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“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Distrito: Castilla Sector: San Valentin III. PERSONAL RESPONSABLE

Religión: Católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN

(c) GRADO DE INSTRUCCION

(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

Menor de 3 años con

1 Rodrigo Adrianzen Armijos x 02842705 18-05-1979 1 3 5 Vendedor 1 X 1

V. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Y SEGUIMIENTO

Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* d

Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f)

Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)*

Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) j

FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°:

Distrito: Castilla Sector: La Primavera III. PERSONAL RESPONSABLE

Religión: Católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN

(c) GRADO DE INSTRUCCION

(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

Menor de 3 años con

1 Pedro Cruz Corzo x 02875836 18-02-1975 1 3 7 Profesor 1 X 1 2

Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* d

Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f)

Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j) j

Enf. No transmisibles (k) Otros temas:

FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°:

Distrito: Piura Sector: Catacaos III. PERSONAL RESPONSABLE

Religión: Católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN

(c) GRADO DE INSTRUCCION

(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

Menor de 3 años con

1 Arnaldo Andre Farfan Arellano 02778466 08-08-1995 1 3 7 Policia 1 X 2

PADRE MADRE PADRE MADRE PADRE MADRE

Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)* d

Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f)

Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)*

Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j)

Enf. No transmisibles (k) Otros temas:

FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°:

Distrito: Castilla Sector: La Primavera III. PERSONAL RESPONSABLE

Religión: Católica CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN

(c) GRADO DE INSTRUCCION

(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

Menor de 3 años con

1 Fernando Umbo Garcia x 02842705 15-04-1979 1 3 7 Abogado 1 X 2

PADRE MADRE PADRE MADRE PADRE MADRE

Prevención TBC (c)* Disposición adecuada de residuos (d)*

Prevención cáncer (e) Tenencia responsable de animales (f)

Salud sexual y reproductiva (g)* Eliminación de criaderos de vectores (h)*

Salud Mental (i) Funciones de la familia y comunicación (j)

Enf. No transmisibles (k) Otros temas:

FICHA DE VISITA INTEGRAL DE LA FAMILIA N°:

Distrito: Castilla Sector: Tacala III. PERSONAL RESPONSABLE

Religión: Ateismo CICLO VITAL: EN FORMACIÓN EN EXTENSIÓN EN DISPERSIÓN EN CONTRACCIÓN

(c) GRADO DE INSTRUCCION

(d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

Menor de 3 años con